Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets und Jerry D. Vloka
EINFÜHRUNG
Strauss lieferte die erste Beschreibung des digitalen Blocks im Jahr 1889 für den Zustand eines eingewachsenen Zehennagels unter Verwendung von 20% Kokain an der Basis und unter dem Nagel. 1905 berichtete Heinrich Braun über den synergistischen Vorteil der Zugabe von Epinephrin zu Lokalanästhetika. Die Verwendung von Epinephrin in der digitalen Blockanästhesie wurde jedoch aufgrund des theoretischen Risikos einer Ischämie und einer möglichen Gangrän vermieden. Bradon Wilhelmi und Kollegen demonstrierten jedoch die Sicherheit und Wirksamkeit von Epinephrin-haltigen Lokalanästhetika für die digitale Blockade.
Die digitale Blockade ist eine der häufigsten Techniken zur Nervenblockade. Es wird häufig in der Notaufnahme und in der Primärversorgung für verschiedene Eingriffe wie Schnittwunden an Fingern oder Zehen, Nagelentfernung, Nagelbettreparatur, Paronychie-Drainage, Entfernung von Fremdkörpern und anderen schmerzhaften Eingriffen an den Fingern verwendet.
1990, fast ein Jahrhundert nach der ersten Veröffentlichung über die traditionelle Digitalblockade, beschrieb David Chiu eine Technik der Digitalblockade, die eine vollständige Fingeranästhesie mit einer einzigen Injektion in die Beugesehnenscheide auf Höhe der distalen Palmarfalte erzeugte. In anatomischen Untersuchungen zeigte er, dass nach Injektion von Methylenblau in die Beugesehnenscheide „eine vollständige Färbung der gesamten Beugesehnenscheide und eine zentrifugale Diffusion des blauen Farbstoffs, der den gesamten Umfang der proximalen Phalanx umschreibt“ (siehe Transthekaler digitaler Block) .
Die Vorteile dieser Technik sind (1) schneller Wirkungseintritt, (2) es wird nur ein geringes Volumen an Anästhesielösung benötigt, (3) es ist nur eine einzige Injektion erforderlich und (4) das Fehlen des Risikos eines direkten Traumas für das Nervengefäß Bündel.
Obwohl Chevaleraud und Mitarbeiter nicht in allen Fällen eine Anästhesie des Fingerrückens fanden, halten einige Forscher die transthekale Methode für genauso wirksam wie eine herkömmliche digitale Nervenblockade. Andere haben herausgefunden, dass es sowohl in experimentellen als auch in klinischen Situationen zu einer Anästhesie führt, die mit den neueren subkutanen digitalen Blockaden mit Einzelinjektion vergleichbar ist.
Die transthekale Anästhesie scheint sicher und wirksam zu sein, ohne die Sehnenscheide langfristig zu schädigen. Es stehen mehrere verschiedene Techniken des digitalen Blocks und ihrer Modifikationen zur Verfügung: In diesem Kapitel beschreiben wir die beiden, die in unserer Institution am häufigsten verwendet werden.
REGIONALE ANÄSTHESIE ANATOMIE
Die gemeinsamen Fingernerven werden von den N. medianus und ulnaris abgeleitet und teilen sich in der distalen Handfläche in den volaren Aspekt, die Spitze und den Nagelbettbereich (Figure 1). Die zentralen Fingernerven, begleitet von Fingergefäßen, verlaufen auf der ventrolateralen Seite des Fingers unmittelbar lateral der Beugesehnenscheide (Figure 2). Auf der dorsolateralen Seite des Fingers verlaufen kleine dorsale Fingernerven, die den Fingerrücken bis zum proximalen Gelenk innervieren.
Abbildung 1. Ursprung und Verbreitung der Fingernerven
Figure 2. Querschnittsansicht der Anatomie der Phalanx.
AUSRÜSTUNG
Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:
- Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gazekompressen
- Eine kontrollierte 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
- Eine 1.5 Zoll, 25-Gauge-Nadel
Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.
TECHNISCH
Block der volaren und dorsalen digitalen Nerven an der Basis des Fingers
Ein 25-Gauge, 1.5 Zoll. Die Nadel wird an einem Punkt auf der dorsolateralen Seite der Fingerbasis eingeführt und eine kleine Hautquaddel wird angehoben. Die Nadel wird dann nach anterior zur Basis der Phalanx gerichtet (Figuren 3 und 4 ). Die Nadel wird vorgeschoben, bis sie die Phalanx berührt, während der Anästhesist auf jegliche Vorwölbung der palmaren Dermis direkt gegenüber dem Nadelweg achtet (Abbildung 5 A. und B). Ein Milliliter Lösung wird injiziert, während die Nadel 1–2 mm vom Knochenkontakt entfernt wird. Beim Zurückziehen der Nadel auf die Haut wird kontinuierlich 1 ml zusätzlich injiziert.
ABBILDUNG 3. Nadeleinstichwinkel für transthekalen digitalen Block.
ABBILDUNG 4. Die Nadel wird an der Basis der proximalen Phalanx eingesetzt gezeigt, um den medialen Fingernerv zu blockieren.
ABBILDUNG 5. Während die Nadel eingeführt wird und die Injektion durchgeführt wird, beobachtet der Operateur den palmaren Bereich, um das Vorschieben der Nadel zu stoppen, falls ein Vorsprung von der palmaren Dermis gegenüber der Nervenspitze zu sehen ist.
Das gleiche Verfahren wird auf jeder Seite der Fingerbasis wiederholt, um eine Anästhesie des gesamten Fingers zu erreichen (Abbildung 6 A. und B).
ABBILDUNG 6. A und B: Das gleiche Verfahren wird auf der radialen Seite des proximalen Phalanx wiederholt, um den radialen Ast des Nervus digitalis zu blockieren.
Transthekaler digitaler Block
Die transthekale digitale Blockade wird unter Verwendung der Beugesehnenscheide zur Lokalanästhesieinjektion platziert. Bei dieser Technik wird die Hand des Patienten supiniert und die Beugesehne lokalisiert. Mit einem 25- bis 27-Gauge, 1-in. Kanüle werden 2 ml Lokalanästhetikum in die Beugesehnenscheide in Höhe der distalen Handflächenfalte injiziert (Figuren 3 und 7). Die Nadel sollte die Haut in einem 45-Grad-Winkel durchstechen. Der Widerstand gegen die Injektion deutet darauf hin, dass die Nadelspitze an der Beugesehne anliegt. Das vorsichtige Zurückziehen der Nadel führt zu einem freien Medikamentenfluss, wenn der potenzielle Raum zwischen Sehne und Scheide betreten wird. Dann wird für die Dauer der Injektion proximaler Druck auf die volare Oberfläche ausgeübt, um das Medikament durch die Synovialhülle zu verteilen
NYSORA-Tipps
- Der Vorteil dieses Ansatzes ist die Bereitstellung einer Anästhesie für den gesamten Finger mit einer einzigen Injektion und einer Berichten zufolge höheren Erfolgsrate.
- Bei ausgedehnteren Eingriffen am Finger kann es vorteilhaft sein, beide in diesem Kapitel besprochenen Ansätze zu kombinieren, um eine höhere Erfolgsrate und eine umfassendere Verteilung der Anästhesie zu erreichen.
ABBILDUNG 7. Transthekaler digitaler Block. Die Nadel wird in die Beugesehnenscheide eingeführt. Um die korrekte Platzierung der Nadel in der Sehnenscheide zu bestätigen, kann die Nadel ohne die Spritze platziert werden, wobei der Bediener in diesem Fall den Finger beugt und beugt. Dies sollte zu einem freien und kräftigen Schwingen der Nadel führen.
BLOCKDYNAMIK UND PERIOPERATIVES MANAGEMENT
Eine Hautquaddel an der Einstichstelle der Nadel reduziert die Beschwerden beim Platzieren des Blocks erheblich. Eine digitale Blockade erfordert eine kleine Dosis eines Beruhigungsmittels oder eines Narkotikums während der Platzierung. Die typische Wirkungszeit für diese Blockade beträgt 10–20 min, abhängig von der Konzentration und dem Volumen des verwendeten Lokalanästhetikums.
WAHL DES LOKALEN ANÄSTHETIKES
Die Wahl der Art und Konzentration des Lokalanästhetikums für eine digitale Blockade richtet sich nach der gewünschten Dauer der Blockade (Tabelle 1).
TABELLE 1. Beginnzeiten und Dauer der Anästhesie für einige häufig verwendete Mischungen von Lokalanästhetika.
| Beginn (Min.) | Anästhesie (h) | Analgesie (h) | |
|---|---|---|---|
| 1.5 % Mepivacain (+HCO3 -) | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 2 % Lidocain (+ HCO3 -) | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5 % Ropivacain | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75 % Ropivacain | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 % Bupivacain (oder L-Bupivacain) | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN
Eine spezifische Komplikation digitaler Blockaden ist Gefäßinsuffizienz und Gangrän. Diese Katastrophe ist das Ergebnis eines digitalen Arterienverschlusses zusammen mit einer Kollateralkreislaufinsuffizienz. Eine Reihe von ursächlichen Faktoren ist oft beteiligt, um diese seltene, aber schwerwiegende Komplikation hervorzurufen (Tabelle 2).
TABELLE 2. Komplikationen digitaler Blöcke.
| Infektion | Dies sollte bei Verwendung einer aseptischen Technik sehr selten sein. |
| Hämatom | Vermeiden Sie mehrere Nadeleinstiche. Verwenden Sie eine 25-Gauge-Nadel (oder kleiner) und vermeiden Sie es, oberflächliche Venen zu punktieren. |
| Andere | Weisen Sie den Patienten auf die Pflege des gefühllosen Fingers hin. |
| Gangrän der Ziffer(n) | Die Verwendung von Epinephrin-haltigen Lösungen für diesen Block wird von vielen vermieden; die Sicherheit seiner Verwendung ist umstritten. Begrenzen Sie das Injektionsvolumen auf 3 ml auf jeder Seite. Die mechanischen Druckeffekte beim Injizieren von Lösung in einen möglicherweise begrenzten Raum sollten immer beachtet werden, besonders bei Blöcken am Ziffernfuß. Bei Patienten mit Erkrankungen der kleinen Gefäße sollte vielleicht nach einer alternativen Methode gesucht werden zusätzlich zur Vermeidung von digitalem Tourniquet. |
| Nervenverletzung | Restparästhesien sind selten und können auf eine versehentliche intraneuronale Injektion zurückzuführen sein. Eine systemische Toxizität ist aufgrund der distalen Lage des Blocks und der geringen lokalen Dosis selten Anästhetikum verwendet. Nicht injizieren, wenn der Patient über Schmerzen klagt oder wenn ein hoher Injektionswiderstand besteht angetroffen. |
REFERENZEN
- Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. [Antrittsdissertation]. Berlin, Deutschland: G. Schade, 1910.
- Braun H: Zur Anwendung des Adrenalins bei anästhesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
- Geddes IC: Eine Überprüfung der Lokalanästhetika. Br. J. Anaesth 1954;26:208.
- Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: Verwenden Sie kein Epinephrin in Digitale Blöcke: Mythos oder Wahrheit? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
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