Ultraschallgeführte infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis

Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte und Ana M. Lopez

FACTS

• Indikationen: Arm-, Ellbogen-, Unterarm- und Handchirurgie (Figure 1)
• Schallkopfposition: ungefähr parasagittal, gerade medial des Processus coracoideus, unterhalb des Schlüsselbeins
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um die Arteria axillaris
• Volumen des Lokalanästhetikums: 20–30 ml

ABBILDUNG 1. Verteilung der sensorischen Blockade der Nervenblockade des infraklavikulären Plexus brachialis.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Ultraschall (US)-geführte infraklavikuläre Nervenblockade des Plexus brachialis ist in gewisser Weise sowohl einfach als auch herausfordernd. Es ist insofern einfach, als die Identifizierung des arteriellen Pulses auf dem sonographischen Bild ein einfaches primäres Ziel bei der Festlegung der Landmarke ist. Allerdings liegt der Plexus auf dieser Ebene tiefer und der Zugangswinkel ist spitzer, was die gleichzeitige Visualisierung der Nadel und der relevanten Anatomie schwieriger macht. Obwohl es nicht immer möglich ist, die drei Stränge des Plexus zuverlässig zu identifizieren, kann glücklicherweise eine ausreichende Nervenblockade erreicht werden, indem das Lokalanästhetikum einfach U-förmig um die Arterie gelegt wird. Die infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis eignet sich gut für die Kathetertechnik, da die Muskulatur der Brustwand hilft, den Katheter zu stabilisieren und seine Dislokation im Vergleich zu der oberflächlicheren Lokalisation zu verhindern, die bei der verwendet wird interskalenär und supraklavikulär Ansätze zur Blockade des Plexus brachialis.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Die A. axillaris kann tief unter den M. pectoralis major und minor identifiziert werden. Es muss eine Anstrengung unternommen werden, um eine klare Sicht auf beide Brustmuskeln und ihre jeweiligen Faszien zu erhalten. Dies ist wichtig, da der interessierende Bereich unter der Faszie des Musculus pectoralis minor liegt. Um die Arterie herum befinden sich die drei Stränge des Plexus brachialis: der laterale, der hintere und der mediale Strang. Diese sind nach ihrer üblichen Position relativ zur A. axillaris benannt, obwohl es große anatomische Unterschiede gibt. Wenn die linke Seite des Bildschirms dem kranialen Aspekt entspricht, können die Stränge oft als runde echoreiche Strukturen an den Positionen von ungefähr 9 Uhr (seitlicher Strang), 7 Uhr (hinterer Strang) und 5 Uhr gesehen werden. Uhr (mediales Kabel) (Figuren 2 und 3). Die Axillarvene wird als komprimierbare echoarme Struktur gesehen, die medial der A. axillaris liegt. Oft sind auch mehrere andere, kleinere Gefäße (z. B. die V. cephalica) vorhanden. Der Schallkopf wird in kranial-kaudaler und medial-lateraler Richtung bewegt, bis die Arterie im Querschnitt identifiziert wird. Abhängig von der gewählten Tiefe und der Ebene, auf der das Scannen durchgeführt wird, können die Brustwand und die Pleura im medialen und kaudalen Aspekt des Bildes gesehen werden. Die A. axillaris und/oder der Plexus brachialis werden bei durchschnittlich großen Patienten typischerweise in einer Tiefe von 3–5 cm identifiziert.

ABBILDUNG 2. Anatomie des infraklavikulären Plexus brachialis (BP) und die Position des Wandlers. Paramediane Sagittalebene auf Höhe des Processus coracoideus. Der BP umgibt die A. axillaris (AA) unterhalb des Processus coracoideus und des Musculus pectoralis minor (PMiM). Beachten Sie, dass die Injektion des Lokalanästhetikums unterhalb der Faszie des PMiM erfolgen sollte, um sich um die AA herum auszubreiten.

ABBILDUNG 3. Ultraschallbild des Plexus brachialis (BP) distal des Schlüsselbeins. Beachten Sie, dass sich BP, Achselarterie (AA) und Achselvene (AV) unterhalb der Faszie (rote Linie) des M. pectoralis minor (PMiM) befinden. LC, seitliche Schnur; MC, mediale Schnur; PC, hintere Schnur; PMaM, Musculus pectoralis major.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für einen infraklavikulären Plexus brachialis.

Für eine umfassendere Übersicht über den Plexus brachialis siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Der infraklavikuläre Zugang zur Blockade des Plexus brachialis führt zu einer Anästhesie der oberen Extremität unterhalb der Schulter. Bei Bedarf kann die Haut der medialen Seite des Oberarms (N. intercostobrachialis, T2) durch eine zusätzliche subkutane Injektion an der medialen Seite des Arms unmittelbar distal der Achselhöhle blockiert werden. Ein einfacherer Ansatz besteht darin, dass der Chirurg bei Bedarf das Lokalanästhetikum direkt über der Schnittlinie in die Haut infiltriert.

AUSRÜSTUNG

Die für eine infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• 20–30 ml Lokalanästhetikum in Spritzen aufziehen
• 8- bis 10-cm, 21- bis 22-Gauge, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachungssystem öffnen
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Jede Position, die eine bequeme Platzierung des Ultraschallwandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht, ist geeignet. Die Nervenblockade wird typischerweise in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei der Kopf von der zu blockierenden Seite abgewandt ist (Figure 4). Der Arm wird um 90 Grad abduziert und der Ellbogen gebeugt. Dieses Manöver hebt das Schlüsselbein an, reduziert die Tiefe von der Haut zum Plexus und erleichtert die Visualisierung der Brustmuskeln sowie der Stränge des Plexus brachialis und der Nadel erheblich. Der Processus coracoideus ist ein wichtiger Orientierungspunkt und kann leicht identifiziert werden, indem der knöcherne Vorsprung unmittelbar medial der Schulter bei angehobenem und abgesenktem Arm palpiert wird. Beim Absenken des Arms trifft der Processus coracoideus auf die Finger der palpierenden Hand. Das Scannen beginnt normalerweise direkt medial des Processus coracoideus und unterhalb des Schlüsselbeins. Halten Sie die Sonde in einer parasagittalen Ebene und scannen Sie medial und lateral, um die Brustwand und die Pleura zu lokalisieren (Figure 5). Die Nervenblockade sollte mit der Sonde lateral der Pleura durchgeführt werden, um das Risiko eines Pneumothorax zu minimieren.

ABBILDUNG 4. Patientenposition für das Einführen der infraklavikulären N. brachialis-Nervenblocknadel. Der Schallkopf wird parasagittal direkt medial des Processus coracoideus und unterhalb des Schlüsselbeins positioniert.

ABBILDUNG 5. Ultraschallgeführte infraklavikuläre Nervenblockade: Eine Sondenbewegung von medial nach lateral wird verwendet, um den Bereich zu vermeiden, in dem die in der parasagittalen Ebene vorgeschobene Nadel in die Pleura eindringen könnte. (A) Parasagittale Seitenansicht: Der Serratus anterior ist zwischen dem neurovaskulären Bündel und der Pleura zu sehen. (B) In dieser Sondenposition liegt die Pleura näher am Plexus brachialis.

ZIEL

Ziel der Technik ist es, ein Lokalanästhetikum zu injizieren, bis die Ausbreitung um die Arterie durch Ultraschall verifiziert ist. Es ist nicht erforderlich, einzelne Schnüre zu identifizieren und anzuvisieren. Stattdessen reicht die Injektion eines Lokalanästhetikums, um die Arterie in einem U-förmigen Muster (kranial, kaudal und posterior) zu umgeben, um die Nervenblockade aller drei Stränge zu erreichen.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für einen infraklavikulären Plexus-brachialis-Block mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). AA, Axillararterie; AV, Achselvene; LC, seitliche Schnur; MC, mediale Schnur; PC, hintere Schnur.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf in der parasagittalen Ebene positioniert, um die A. axillaris zu identifizieren (siehe Abb Figure 3 und 4). Dies kann eine Anpassung der erforderlich machen Tiefe, abhängig von der Dicke der Brustwandmuskulatur des Patienten. Die A. axillaris ist typischerweise zwischen 3 und 5 cm zu sehen. Sobald die Arterie identifiziert wurde, wird versucht, die echoreichen Stränge des Plexus brachialis und ihre entsprechenden Positionen relativ zur Arterie zu identifizieren, obwohl diese möglicherweise nicht immer identifizierbar sind. Glücklicherweise ist eine Visualisierung der Schnüre für eine erfolgreiche Blockade nicht erforderlich. Die Nadel wird in der gleichen Ebene vom kranialen Ende der Sonde eingeführt, wobei der Einstichpunkt knapp unterhalb des Schlüsselbeins liegt (siehe Figure 4). Die Nadel wird auf den posterioren Aspekt der A. axillaris gerichtet und verläuft durch die Musculus pectoralis major und minor. Wenn Nervenstimulation gleichzeitig verwendet wird (0.5–0.8 mA, 0.1 ms), kommt die erste motorische Reaktion oft vom lateralen Strang (entweder Ellbogenflexion oder Fingerflexion). Wenn die Nadel weiter unter die Arterie vorgeschoben wird, kann eine motorische Reaktion des hinteren Rückenmarks auftreten (Finger- und Handgelenkstreckung). Nach sorgfältiger Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die korrekte Platzierung und Ausbreitung der Nadel zu bestätigen. Das Injektat sollte sich kranial und kaudal ausbreiten, um die lateralen bzw. medialen Stränge zu bedecken (Figure 6).

ABBILDUNG 6. Ultraschallbild, das einen idealen Nadelweg für die infraklavikuläre Nervenblockade des Plexus brachialis zeigt. Der blau schattierte Bereich imitiert eine ideale Ausbreitung des Lokalanästhetikums um die A. axillaris (AA) und erreicht alle drei Stränge des Plexus brachialis (seitlicher Strang [LC], hinterer Strang [PC] und medialer Strang [MC]) darunter die Faszie (rote Linie) des Musculus pectoralis minor (PMiM), des Musculus pectoralis major (PMaM) und der Achselvene (AV).

ABBILDUNG 7. Ultraschallansicht des Plexus brachialis am Kostoklavikularraum. Die lateralen (LC), medialen (MC) und posterioren (PC) Stränge sind lateral der oberflächlicher liegenden Axillararterie gebündelt. Auf dieser Ebene ist der kleine Brustmuskel nicht tief bis zum großen Brustmuskel zu sehen.

TIPPS

• Ein Artefakt hinter der Arterie wird oft als hinterer Strang fehlinterpretiert. Figure 6.
• Ein „Heel-up“-Manöver (Schaukeln der Sonde in Richtung des Kopfes des Patienten in einer parasagittalen Ebene, Herunterdrücken des Gewebes kaudal zur Sonde) macht es einfacher, den Winkel der Nadel nach Bedarf zu ändern (siehe Figure 4).
• Um das Risiko von Komplikationen zu verringern, halten Sie sich an die folgenden Richtlinien:
• Aspirieren Sie intermittierend alle 5 ml, um das Risiko einer intravaskulären Injektion zu verringern.
• Injizieren Sie nicht, wenn die Injektionswiderstand hoch ist (> 15 psi).

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE INFRAKLAVIKULÄRE NERVENBLOCKIERUNG

Das Ziel der kontinuierlichen infraklavikulären Nervenblockade ist ähnlich wie bei den nicht-ultraschallbasierten Techniken: die Platzierung des Katheter in der Nähe der Stränge des Plexus brachialis unter den Brustmuskeln. Das Verfahren besteht aus drei Phasen: (1) Nadelplatzierung; (2) Kathetervorschub; und (3) Sichern des Katheters. In den ersten beiden Phasen des Verfahrens kann Ultraschall verwendet werden, um bei den meisten Patienten die Genauigkeit zu gewährleisten. Die Nadel wird typischerweise in einer Ebene von kranial nach kaudal eingeführt, ähnlich wie bei der Einzelinjektionstechnik (Abbildung 8). Wie bei der Einzelinjektionstechnik sollte die Nadelspitze vor der Injektion und dem Vorschieben des Katheters hinter der Achselarterie platziert werden. Die richtige Platzierung der Nadel kann auch durch eine motorische Reaktion des hinteren Rückenmarks (Finger- oder Handgelenksverlängerung) bestätigt werden, an welcher Stelle 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert werden. Die restliche Technik, das Vorschieben und Sichern des Katheters, ist die gleiche wie zuvor beschrieben (Abschnitt mit kontinuierlicher Nervenblockade, Ultraschallgeführte interskalenäre Nervenblockade des Plexus brachialis). Ein typischer Start Hanftee Behandlungsschema ist 5 ml/h, gefolgt von 8 ml patientenkontrollierten Boli jede Stunde. Das größere Bolusvolumen ist für die adäquate Ausbreitung des Injektats um die Arterie erforderlich, damit alle Stränge des Plexus brachialis erreicht werden.

ABBILDUNG 8. Die Patientenposition, Bildgebung und Nadelplatzierung für die kontinuierliche infraklavikuläre Plexusnervenblockade sind ähnlich wie bei einer Einzelinjektionstechnik. Sobald die richtige Platzierung der Nadelspitze durch die Injektion einer kleinen Menge Lokalanästhetikum bestimmt ist, wird der Katheter 2–4 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt.

Folgen Sie dem Link zu Kontinuierliche periphere Nervenblockaden für weitere Informationen.

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• Tran DQ, Dugani S, Dyachenko A, Correa JA, Finlayson RJ: Minimales wirksames Volumen von Lidocain für die ultraschallgeführte infraklavikuläre Blockade. Reg Anesth Pain Med 2011;36:190–194.
• Tran DQ, Russo G, Muñoz L, Zaouter C, Finlayson RJ: Ein prospektiver, randomisierter Vergleich zwischen ultraschallgeführten supraklavikulären, infraklavikulären und axillären Plexus-Blöcken. Reg Anesth Pain Med 2009;34:366–371.
• Yazer MS, Finlayson RJ, Tran DQ: Ein randomisierter Vergleich zwischen infraklavikulärer Blockade und gezielter intraclusterinjektions-supraklavikulärer Blockade. Reg Anesth Pain Med 2015;40:11–15.

Zusätzliche Lektüre: Infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik