Ultraschallgeführte supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez und Catherine Vandepitte

FACTS

• Indikationen: Arm-, Ellbogen-, Unterarm-, Handchirurgie; Anästhesie für Schulteroperationen ist ebenfalls möglich (Figure 1).
• Schallkopfposition: Quer am Hals, oberhalb des Schlüsselbeins in der Mitte (Figure 1)
• Ziel: Verteilung des Lokalanästhetikums um den Plexus brachialis, posterior und oberflächlich zur A. subclavia
• Lokalanästhetikum: 20–25 ml

ABBILDUNG 1. Erwartete sensorische Verteilung der Nervenblockade des supraklavikulären Plexus brachialis.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

An diesem Standort ist die Nähe des Plexus brachialis zur Brusthöhle und Pleura war von Belang (Figure 2), bis die Ultraschallführung (US) das Interesse am supraklavikulären Zugang zur Nervenblockade des Plexus brachialis wiedererweckte. Die Fähigkeit, den Plexus, die Rippe, die Pleura und die Arteria subclavia abzubilden US hat eine erhöhte Sicherheit aufgrund einer verbesserten Überwachung der Anatomie und der Nadelplatzierung. Da die Stämme und Teilungen des Plexus brachialis beim Übergang über die erste Rippe relativ nahe beieinander liegen, sind Ausdehnung und Qualität der Anästhesie günstig. Aus diesen Gründen ist die supraklavikuläre Nervenblockade eine weit verbreitete Technik für Operationen an der oberen Extremität distal zur Schulter geworden.

ABBILDUNG 2. Anatomie des supraklavikulären Plexus brachialis mit korrekter Schallkopfplatzierung leicht schräg über dem Schlüsselbein (Cl). Gelber Pfeil: Plexus brachialis (BP). SA, A. subclavia.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Die A. subclavia überquert die erste Rippe zwischen den Ansätzen der vorderen und mittleren Skalenusmuskulatur, hinter dem Mittelpunkt des Schlüsselbeins. Die A. subclavia ist als echofreie runde Struktur gut erkennbar, während die parietale Pleura und die erste Rippe als lineare echoreiche Struktur unmittelbar lateral und tief zur A. subclavia zu sehen sind (Figure 3). Die Rippe wirft einen akustischen Schatten, sodass das Bildfeld tief unter der Rippe echofrei erscheint.2 Der Plexus brachialis ist als ein Bündel echoarmer runder Knötchen direkt hinter und oberflächlich der Arterie zu sehen (Figuren 3 und 4). Oft ist die Faszienhülle der den Plexus brachialis umgebenden Muskulatur sichtbar. Durch Anpassen der Schallkopfausrichtung können der obere, mittlere und untere Stamm des Plexus brachialis einzeln identifiziert werden, da sie sich im Costoklavikularraum verbinden. Um den unteren Rumpf sichtbar zu machen, wird der Schallkopf in der Sagittalebene ausgerichtet, bis die erste Rippe tief im Plexus und in der Arterie zu sehen ist. (Figure 4). Anterior oder posterior der ersten Rippe befindet sich die echoreiche Pleura mit Lungengewebe tief darunter. Diese Struktur kann durch Beobachtung eines „gleitend” Bewegung der Pleura viscera synchron mit der Atmung des Patienten. Der Plexus brachialis wird an dieser Stelle typischerweise in einer Tiefe von 1 bis 2 cm dargestellt. Das Vorhandensein von zwei getrennten Clustern von Elementen des Plexus brachialis kann mehr oder weniger offensichtlich sein, manchmal mit Trennung durch ein Blutgefäß (Figure 4). Die A. dorsalis scapularis verläuft üblicherweise durch oder in der Nähe des Plexus brachialis. Es ist wichtig zu erkennen, dass die oberflächlicheren und seitlicheren Äste von C5–C7 (Schulter, seitlicher Teil des Arms und Unterarm) kommen und bis zum Bereich zwischen den Skalenus verfolgt werden können, während die tieferen und medialeren Äste Äste von C8 und C1 sind TXNUMX (Hand und medialer Aspekt des Unterarms). Eine ausreichende Verteilung des Lokalanästhetikums in beiden Bereichen ist für eine erfolgreiche Nervenblockade des Arms und der Hand erforderlich. Weitere Informationen siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

ABBILDUNG 3. Supraklavikulärer Plexus brachialis (BP; gelbe Pfeile) gesehen leicht oberflächlich und posterolateral zur A. subclavia (SA). Der Plexus brachialis ist von einer bindegewebigen Hülle umhüllt. Beachten Sie die enge Lage von Pleura und Lunge zum Plexus brachialis und zur A. subclavia. MSM, mittlerer Skalenmuskel.

ABBILDUNG 4. Ultraschallbilder des Plexus brachialis kopfwärts des Schlüsselbeins. (A) Sagittalansicht: Die oberen (UT), mittleren (MT) und unteren (LT) Stämme des Plexus brachialis sind hinter der A. subclavia (SA) und oberflächlich der ersten Rippe zu sehen. (B) Schrägansicht: Der obere Rumpf (UT) befindet sich zwischen den vorderen (ASM) und mittleren (MSM) Skalenusmuskeln. Der untere Stamm (LT) und die A. subclavia liegen oberflächlich zur Pleura.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine supraklavikuläre Plexus-Brachialis-Blockade. 

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VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Der supraklavikuläre Zugang zum Plexus brachialis führt zu einer Anästhesie der oberen Extremität, häufig einschließlich der Schulter, da alle Stämme und Unterteilungen von dieser Stelle aus anästhesiert werden können. Die Haut des proximalen Teils der medialen Seite des Arms (Nerv intercostobrachialis, T2) wird jedoch niemals durch irgendeine Technik der N. brachialis-Nervenblockade anästhesiert und kann bei Bedarf durch eine zusätzliche subkutane Injektion unmittelbar distal davon blockiert werden die Achsel (Figure 1). Für eine umfassendere Übersicht über die Anatomie und Verteilung des Plexus brachialis siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

AUSRÜSTUNG

Die für eine supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis erforderliche Ausrüstung umfasst Folgendes:
• Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel (oder einem anderen akustischen Kopplungsmittel; z. B. Kochsalzlösung)
• Standardschublade für Nervenblockaden
• 20–25 ml Lokalanästhetikum
• 5 cm, 22 Gauge, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachungssystem öffnen
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden hier.

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Geeignet ist jede Position, die eine bequeme Platzierung des Ultraschallwandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht. Das Nervenblockade kann in Rückenlage, halbsitzender oder leichter Seitenlage des Patienten durchgeführt werden, wobei der Kopf des Patienten von der zu blockierenden Seite abgewandt ist. Wenn der Patient nach Möglichkeit gebeten wird, nach dem ipsilateralen Knie zu greifen, wird das Schlüsselbein leicht abgesenkt und ein besserer Zugang zu den Strukturen des anterolateralen Halses ermöglicht. Für den Erfolg und die Sicherheit der Technik ist die Kenntnis der zugrunde liegenden Anatomie und der Position des Plexus brachialis im Verhältnis zur Arteria subclavia, der ersten Rippe und der Pleura wichtig. Der Scanvorgang beginnt in der Regel direkt oberhalb des Schlüsselbeins, etwa in der Mitte.

ZIEL

Das Ziel dieser Nervenblockade besteht darin, die Nadel in der Scheide des Plexus brachialis hinter der A. subclavia zu platzieren und Lokalanästhetikum zu injizieren, um die Stämme und Unterteilungen des Plexus brachialis auf dieser Ebene zu umgeben.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine Blockade des supraklavikulären Plexus brachialis mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). SCM, M. sternocleidomastoideus; ASM, vorderer Skalenusmuskel; SA, A. subclavia; MSM, mittlerer Skalenmuskel.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf in der transversalen Ebene unmittelbar proximal zum Schlüsselbein positioniert, etwas hinter dessen Mittelpunkt. Der Schallkopf wird nach kaudal geneigt, als wollte er den Brustinhalt abbilden, um eine Querschnittsansicht der A. subclavia zu erhalten (Figure 5). Der Plexus brachialis wird als eine Ansammlung echoarmer ovaler Strukturen hinter und oberflächlich der Arterie gesehen. Farbdoppler sollte routinemäßig vor dem Einführen der Nadel verwendet werden, um den Durchtritt großer Gefäße (dh A. dorsalis scapularis, A. cervicalis transversum, A. suprascapularis) in der erwarteten Bahn der Nadel auszuschließen.

NYSORA-Tipps

ABBILDUNG 5. Supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis: Position des Schallkopfs direkt proximal des Schlüsselbeins und Einführen der Nadel. Der Plexus brachialis ist an dieser Stelle sehr flach, typischerweise 1–3 cm; daher sollte die Neigung der Nadel gleich flach sein. Das Bild zeigt auch die kaudale Neigung, die nützlich ist, um das beste Bild des Plexus zu erhalten

• Um die bestmögliche Sicht zu erzielen, muss der Schallkopf häufig leicht nach unten geneigt werden (siehe Pfeile in Figure 5). Ziel ist es, die A. subclavia in der transversalen Ansicht und den Plexus brachialis nur oberflächlich und hinter der A. subclavia, eingeschlossen in der Hülle des Plexus brachialis, zu sehen. Die Drehung des Wandlers im Uhrzeigersinn erleichtert oft die beste Bildgebung des Geweberaums (Hülle), der den Plexus enthält.

ABBILDUNG 6. Supraklavikuläre Nervenblockade des Plexus brachialis: Nadelweg und zwei separate Injektionen für die Nervenblockade des Plexus brachialis erforderlich. Zwei Nadelpositionen (1 und 2) werden verwendet, um Lokalanästhetikum innerhalb der Bindegewebshülle (Pfeile) zu injizieren, die den Plexus brachialis (BP) enthält.

Nervenstimulation (0.5 mA, 0.1 ms), ist oft mit einer motorischen Reaktion des Arms, Unterarms oder der Hand verbunden. Beachten Sie jedoch, dass die motorische Reaktion trotz genauer Nadelplatzierung ausbleiben kann. Das Einführen der Nadel in die Schleuse ist oft mit einem fühlbaren „Plopp“ verbunden. Nach sorgfältiger Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen. Wenn der Plexus brachialis durch die Injektion von der Nadel weg verschoben wird, kann ein zusätzliches Vorschieben der Nadel um 1–2 mm näher an den Plexus erforderlich sein, um eine ausreichende Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu erreichen (Abbildungen 7, 8, und 9). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer Ausbreitung um den Plexus brachialis führt, kann eine Neupositionierung der Nadel erforderlich sein. Typischerweise werden 20–25 ml Lokalanästhetikum für eine adäquate Nervenblockade benötigt. Es wurde vorgeschlagen, dass bei älteren Patienten niedrigere Volumina verwendet werden können. (sehen Figure 7). Ein ergänzendes Video zu dieser Nervenblockade finden Sie unter Video zur ultraschallgeführten supraklavikulären Blockade des Plexus brachialis.

ABBILDUNG 7. Die gewünschte Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierte Bereiche) in zwei verschiedenen Nadelpositionen, um eine Nervenblockade des Plexus brachialis (BP) zu erreichen. Das Lokalanästhetikum sollte sich innerhalb der Bindegewebshülle ausbreiten, was zu einer Trennung der Plexus-Brachialstämme hinter der A. subclavia (SCA) führt.

ABBILDUNG 8. Ultraschallbild, das den Nadelweg und die erwartete Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach einer einzigen Injektion innerhalb der den Plexus brachialis umgebenden Bindegewebshülle simuliert. Eine zusätzliche Überwachung (z. B. Nervenstimulation und Injektionsdruck) wird empfohlen, um das Risiko einer intrafaszikulären Injektion zu verringern.

ABBILDUNG 9. Ultraschallgeführte supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis, die eine einzelne Injektion zwischen der A. subclavia (SA) und der ersten Rippe simuliert.

TIPPS

• Eine motorische Reaktion auf die Nervenstimulation ist nicht erforderlich, wenn der Plexus, die Nadel und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums gut sichtbar sind.
• Der Hals ist ein stark vaskulärer Bereich, und es muss darauf geachtet werden, dass keine Nadel platziert oder in die vaskulären Strukturen injiziert wird. Von besonderer Bedeutung ist die Beachtung der eng liegenden A. subclavia und A. dorsalis scapularis, die auf dieser Höhe häufig den Plexus brachialis kreuzen. Andere Gefäße können in der Nähe des Plexus brachialis gefunden werden, wie die A. suprascapularis und die A. cervicalis transversus. Die Verwendung von Farbdoppler vor der Nadelplatzierung und Injektion wird dringend empfohlen.
• Pneumothorax (Das Vorhandensein von Luft oder Gas im Hohlraum zwischen Lunge und Brustwand, was zum Zusammenbruch der Lunge führt) ist auch eine seltene, aber mögliche Komplikation, die typischerweise eher verzögert als sofort auftritt, daher ist es von größter Bedeutung, die Nadelspitze jederzeit sichtbar zu halten.
• Niemals gegen hohen Injektionswiderstand injizieren. Die Unfähigkeit, eine Injektion mit einem einzuleiten Einspritzdruck öffnen von weniger als 15 psi kann eine intrafaszikuläre Injektion signalisieren.
• Mehrfachinjektionen
• Kann die Geschwindigkeit des Einsetzens und die Erfolgsrate erhöhen.
• Kann eine Verringerung der erforderlichen Menge an Lokalanästhetikum ermöglichen.
• Kann ein höheres Risiko für Nervenverletzungen bergen.

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE SUPRACLAVIKULÄRE NERVENBLOCKIERUNG

Die ultraschallgesteuerte kontinuierliche Supraklavikularnervenblockade ähnelt in vielerlei Hinsicht der Technik, die für verwendet wird Platzieren des interskalenären Katheters. Ziel ist es, den Katheter in der Nähe der Stämme und Abschnitte des Plexus brachialis neben der Arteria subclavia zu platzieren. Das Verfahren besteht aus drei Phasen: (1) Nadelplatzierung; (2) Kathetervorschub; und (3) Sichern des Katheters. Für die ersten beiden Schritte des Verfahrens gilt: Ultraschall kann verwendet werden, um bei den meisten Patienten die Genauigkeit sicherzustellen. Die Nadel wird typischerweise in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt, sodass sich die Spitze direkt hinter der Hülle des Plexus brachialis befindet. Anschließend wird die Nadel vorgeschoben, um die Hülle zu durchstechen, und anschließend wird der Katheter platziert. Weitere Informationen finden Sie unter Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Lokalanästhetische Lösungen und Infusionsstrategien.

Zwei Hauptnachteile des Tunnelns sind das Risiko einer Dislokation des Katheters während des Tunnelns und die Möglichkeit einer Narbenbildung. Eine Reihe von Vorrichtungen sind im Handel erhältlich, um dabei zu helfen, den Katheter zu sichern. Das anfängliche Infusionsschema beträgt typischerweise 5–8 ml/h von 0.2 % Ropivacain oder 0.125 % Bupivacain mit 3–5 ml patientenkontrollierten Boli pro Stunde. Eine Katheter-über-Nadel-Technik wurde ebenfalls beschrieben.

Um mehr über diese Nervenblockade zu erfahren, siehe Supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

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Zusätzliche Lektüre

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• Hebbard PD: Artifactual verspiegelte A. subclavia in der Ultraschallbildgebung bei supraklavikulärer Nervenblockade. Can J Anaesth 2009;56:537–538
• Abrahams MS, Panzer O, Atchabahian A, Horn JL, Brown AR: Fallbericht: Begrenzung der Ausbreitung des Lokalanästhetikums während einer ultraschallgeführten interskalenären Nervenblockade. Beschreibung einer anatomischen Variante mit klinischer Korrelation. Reg Anesth Pain Med 2008;33:357–359.
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