Infraklavikulärer Plexus-Brachialblock - Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik - NYSORA | NYSORA

Infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Laura Clark

EINFÜHRUNG

Der infraklavikuläre Plexus brachialis blockiert den Arm unterhalb der Schulter. im Gegensatz zu den axillärer Ansatz, es kann ohne Abduktion des Arms durchgeführt werden, was es für Patienten mit eingeschränkter Schultermobilität nützlich macht. Es ist für eine kontinuierliche Katheterplatzierung zugänglich, da es für einen Katheter zugänglicher und bequemer ist als die Achselhöhle. Georg Hirschel gilt 1911 als erster perkutaner Axillarblock, da er sich dem Plexus von der Axilla her näherte. Sein Ziel war es, das Lokalanästhetikum über die Achselhöhle auf die erste Rippe zu platzieren. Er entdeckte nach seinen eigenen Sektionen des Plexus den Grund für die Unvollständigkeit des axillären Blocks und beschrieb als erster, dass die axillären und muskulokutanen Nerven viel höher vom Plexus getrennt waren als in der Achselhöhle. Die Nadeln in den frühen 1900er Jahren waren jedoch nicht lang genug, um diesen Bereich zu erreichen und diese Nerven zu blockieren.

Abhilfe schaffte 1911 Diedrich Kulenkampffs supraklavikulär Beschreibung folgte bald. Er hielt seine Technik für sicherer und genauer als die von Hirschel, aber nach anfänglichem Erfolg folgten die Berichte über Komplikationen des Pneumothorax. 1914 beschrieb Bazy die Injektion unterhalb des Schlüsselbeins gerade medial des Processus coracoideus entlang einer Verbindungslinie mit dem Tuberculum Chassaignac. Die Nadelbahn war von der Axilla weg gerichtet, nahe dem Schlüsselbein, und es wurde angenommen, dass sie nur eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Pleuraschädigung darstellt. In den folgenden 8 Jahren wurden mehrere Änderungen vorgenommen. Babitszky sagte, dass „es überflüssig wäre, die anatomischen Beziehungen und die Technik ausführlicher zu diskutieren, da es üblich ist, sich mit der Anatomie des betreffenden Feldes am Leichnam vertraut zu machen, wenn man dazu neigt, eine unbekannte Technik anzuwenden.“ Gaston Labat beschrieb 1922 Bazys Technik in seinem Lehrbuch Regionalanästhesie im Wesentlichen neu, ebenso wie Achille Dogliotti 1939. Die Technik schien jedoch in Vergessenheit zu geraten. Zum Beispiel wurde der infraklavikuläre Block nicht in Daniel Moores Regional Block im Jahr 1981 oder Michael Cousins ​​und Phillip Bridenbaughs Neural Block in Clinical Anästhesie und Schmerzmanagement aufgenommen.

Prithvi Raj wird die Wiedereinführung des Ansatzes im Jahr 1973 mit Änderungen gegenüber den früheren Beschreibungen zugeschrieben. Er beschrieb den anfänglichen Eintrittspunkt in der Mitte des Schlüsselbeins und richtete die Nadel mit a seitlich zur Achselhöhle Nervenstimulator. Seine Daten deuten darauf hin, dass bei dieser Technik praktisch kein Pneumothoraxrisiko besteht. und eine vollständigere Blockade der muskulokutanen und der ulnaren Nerven. Diese Ergebnisse waren jedoch in der klinischen Praxis anderer Ärzte nicht reproduzierbar. Kurt Whiffler beschrieb 1981 das, was heute allgemein als Coracoidblock bezeichnet wird. Die Injektionsstelle war der von Sims beschriebenen sehr ähnlich, aber Whiffler war der Meinung, dass die Schulter gedrückt werden sollte, wobei der Kopf zur gegenüberliegenden Seite gedreht und der Arm um 45 Grad von der Brustwand abduziert werden sollte, um den Plexus näher an den Processus coracoideus zu bringen. Um die Tiefe des Plexus abzuschätzen, identifiziert man zwei Punkte. Einer ist der Punkt hinter dem Mittelpunkt des Schlüsselbeins, wo der subklavische Puls verschwindet. Der zweite Punkt wird gefunden, indem der höchste Puls der Arterie in der Achselhöhle bestimmt wird und der Daumen derselben Hand auf die vordere Fläche der Brustwand gelegt wird, die diesem Punkt entspricht. Diese Punkte werden verbunden, und die Nadel wird dann unterhalb und medial des Processus coracoideus auf dieser Linie bis zu der geschätzten Tiefe des Plexus eingeführt. Whiffler verwendete keinen Nervenstimulator, weil er der Meinung war, dass „dieser einfachere Ansatz keinen Nervenstimulator erfordert“. Inkrementelle Injektionen wurden bis zu einem Gesamtvolumen von 40 ml verwendet, wobei die Nadel ein- bis zweimal 1 cm zurückgezogen wurde.

1983 beschreibt Alon Winnies Buch Plexus Anästhesie mehrere infraklavikuläre Ansätze, einschließlich der Techniken von Raj (1973), Sims (1977) und Whiffler (1981), obwohl es keinen Abschnitt der infraklavikulären Blockade widmet. Er stellt fest, dass „keine der infraklavikulären Techniken signifikante Vorteile gegenüber den etablierteren perivaskulären Techniken zu bieten scheint …“, und dokumentiert erneut, dass die Schleuse auf jeder Höhe eingeführt werden kann. Der infraklavikuläre Block gewann in den 1990er Jahren zusammen mit dem Aufschwung der Regionalanästhesie an Popularität. Oivind Klaastad führte 1999 eine Magnetresonanztomographie (MRT)-Studie durch und stellte fest, dass sich die Nadel nicht in unmittelbarer Nähe der Nabelschnur befand, wenn sie genau wie beschrieben befolgt wurde. In einer signifikanten Anzahl von Fällen waren die Stränge kaudal und hinter dem Ziel. Darüber hinaus betrug die kürzeste Distanz der Nadelbahn zur Pleura nur 10 mm und traf in einem Fall die Pleura. Klaastad kam zu dem Schluss, dass ein seitlicherer Zugang die Untersuchung präziser machen und das Risiko von Komplikationen verringern würde. Dies war tatsächlich das, was Raj klinisch herausgefunden und in Vorträgen vorgeschlagen, aber nicht veröffentlicht hatte. Er hatte den Einstichpunkt der Nadel so geändert, dass er auf einer Linie zwischen der Pulsation der A. subclavia und der A. brachialis und 2.5 cm von dieser Linie entfernt lag und sich mit dem unteren Rand des Schlüsselbeins kreuzte. Dies wird gemeinhin als modifizierter Raj-Zugang bezeichnet. In diesem Kapitel werden vier Zugangswege beschrieben: (1) vertikaler infraklavikulärer Block, wie von Kilka und Kollegen beschrieben, (2) der von Whiffler beschriebene Coracoid-Zugang11 und modifiziert von Wilson und Mitarbeitern, (3) der modifizierte Raj-Ansatz und (4) der von Klaastad und Mitarbeitern beschriebene laterale und sagittale Zugang, der häufig für Ultraschall verwendet wird.

INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN

NYSORA-Tipps

  • Die Verteilung der Anästhesie umfasst die Hand, das Handgelenk, den Unterarm, den Ellbogen und den größten Teil des Oberarms.
  • Die Indikationen ähneln denen für den Axillarblock; Hand-, Unterarm-, Ellbogen- und arteriovenöse Fistelnchirurgie.
  • Dieser Ansatz bietet eine größere Anwendbarkeit aufgrund einer größeren Abdeckung und vermeidet die Notwendigkeit einer speziellen Armpositionierung (Abduktion).

Die Indikationen für den infraklavikulären Block sind die gleichen wie für Achselblock Eine vollständige Anästhesie des Arms wird jedoch von der unteren Schulter bis zur Hand erreicht, wodurch sie für alle Operationen bis einschließlich der Schulter anwendbar ist. Ein Tourniquet wird ohne Supplementierung des N. intercostobrachialis gut vertragen. Bilaterale Blockaden können ohne Angst vor einer Blockade des Zwerchfellnervs durchgeführt werden. Der Processus coracoideus und die Orientierungspunkte des Schlüsselbeins sind auch bei adipösen Patienten gut tastbar. Die Technik eignet sich auch für eine kontinuierliche Katheterplatzierung und eine Langzeitinfusion. Abgesehen von den obligatorischen Kontraindikationen einer Infektion an oder in der Nähe der Stelle oder einer bestehenden Koagulopathie gibt es keine blockspezifischen Kontraindikationen für eine infraklavikuläre Blockade. Koagulopathie ist eine relative Kontraindikation und basiert auf dem Nutzen-Risiko-Verhältnis.

FUNKTIONELLE ANATOMIE

NYSORA-Tipps

  • Der Block tritt auf der Höhe der Stränge des Plexus brachialis unterhalb des Schlüsselbeins auf.
  • Drei Stränge umgeben die A. axillaris.
  • Die Anatomie des Plexus brachialis ist in diesem Bereich komplex und es besteht Variabilität.
  • Der laterale Strang ist der oberflächlichste, der hintere Strang wird als nächstes angetroffen, der mediale Strang ist der tiefste und befindet sich unterhalb der A. axillaris.
  • Der laterale Strang und der mediale Strang enthalten jeweils die Hälfte des Nervus medianus.
  • Das hintere Rückenmark enthält den gesamten N. radialis.
  • Der Nervus musculocutaneus liegt oft außerhalb, aber sehr nahe am lateralen Strang.

Die zugehörige Anatomie ist in dargestellt Abbildung 1. Divisionen existieren als die Plexus brachialis überquert die erste Rippe in den Infraklavikularbereich. Sie stammen aus den Stämmen und teilen sich in vordere und hintere Abteilungen, daher der Ursprung des Namens Abteilung. Die vorderen Abteilungen versorgen normalerweise die Beugemuskeln (die am häufigsten anterior positioniert sind), und die hinteren Abteilungen versorgen normalerweise die Streckmuskeln (die im Allgemeinen hinten liegen). Das Plexus brachialis macht die meisten seiner großen Veränderungen im infraklavikulären Bereich in nur wenigen Zentimetern, während er sich von einem parallelen Verlauf im Hals windet und windet, um die A. axillaris im infraklavikulären Bereich umlaufend zu umgeben und als Endnerven in die Achselhöhle fortschreitet. Es kommt zu einer Vermischung der Nerven, und ihre Organisation kann ziemlich komplex sein. Abbildung 2 zeigt den Verlauf des Plexus brachialis vom Interskalenus zum Infraklavikularbereich. Die anatomischen Begriffe für die Schnüre basieren auf dem Körper in anatomischer Position und relativ zu seinem Zentrum; so begegnet man dem Plexus brachialis klinisch nicht. Viele Lehrbücher enthalten eher zweidimensionale als dreidimensionale Diagramme des Plexus in diesem Bereich, was zur Verwirrung beiträgt. Ein solides Verständnis der dreidimensionalen Organisation des Plexus ist jedoch vielleicht der wichtigste Faktor für seine erfolgreiche Blockade.

ABBILDUNG 1. Organisation des Plexus brachialis.

ABBILDUNG 2. Beziehung zwischen Plexus brachialis, Clavicula und Processus coracoideus.

Abteilungen, Äste, Schnüre und Endnerven

Die vorderen Abschnitte des oberen (C5 und C6) und des mittleren Rumpfes (C7) vereinigen sich zum lateralen Strang, der lateral der A. axillaris und am oberflächlichsten der vorderen Brust liegt. Die vorderen Abschnitte des unteren Rumpfes (C8 und T1) bilden das mediale Rückenmark. Sie liegt medial der A. axillaris und ist von der Brustwand aus am tiefsten. Das hintere Rückenmark wird aus allen hinteren Abschnitten (C5 bis T1) gebildet und liegt hinter der Arterie direkt unter dem seitlichen Rückenmark. Die Stränge enden in Endästen, die gemischte Nerven sind, die sowohl sensorische als auch motorische Komponenten enthalten. Sie sind die muskulokutanen, ulnaren, medianen, axillären und radialen Äste. Andere Äste verlassen den Plexus ebenfalls vor der Bildung der Endnerven. Sie sind nicht gemischt und insofern einzigartig, als sie entweder sensorische oder motorische Nerven sind. Diese Nerven werden oft nicht angesprochen, sind aber wichtig, da die motorischen Äste während der Ausführung einer Blockade stimuliert werden können und das Wissen, wo sie ihren Ursprung haben, dabei hilft, zu bestimmen, wo die Spitze der Nadel zu lokalisieren ist. 1 Tabellen und 2 Listen Sie die Äste des Plexus brachialis und ihre Innervation auf.

TABELLE 1. Äste des Plexus brachialis.

 Motorische Innervation Bewegung beobachtet Sensorische Innervation
Seitlich
Seitlicher Brustnerv
Pectoralis Major Kontraktion des Brustmuskels
N. scapularis dorsal Rhomboid-Dur und
unerheblich; levator scapulae
Addukte und rotiert Schulter,
hebt das Schulterblatt
später
Oberes Subkapular

subscapularis
(superomedialer Teil)
Mediale Rotation oder Arm
Thorakodorsal latissimus dorsi Abduktion des Arms
Unteres Subkapular Subscapularis (seitlicher Teil),
Teres Major
Innenrotation, Adduktion
der Schulter
Achsel Deltamuskel, Teres Moll Anheben des Oberarms Haut des seitlichen Oberarms
Medial
Medialer Brustmuskel Kleiner und großer Brustmuskel Kontraktion des Brustmuskels
Mediale Haut
Nerv des Armes
Haut der medialen Seite oder
Arm
N. cutaneus medialis des Unterarms
Haut der medialen Seite oder
Unterarm

TABELLE 2. Endnerven des Plexus brachialis.

 Motorische Innervation Bewegung beobachtet Sensorische Innervation
Seitlich
Muskulokutan Coracobrachialis, Bizeps brachii,
Brachialis
Beugung des Ellbogens
Haut der lateralen Seite des Unterarms
Median Flexor digitorum superficialis—
alle, Pronator teres, Flexor carpi
radialis palmaris longus
Flexion der ersten Finger,
Widerstand des Daumens
Haut der radialen Hälfte der Handfläche und
palmer Seite von radial drei und a
halbe Ziffern
später
Radial Brachioradialis, Entführer pollicis
Longus, Streckmuskeln von
Handgelenk und Finger
Abduktion des Daumens,
Verlängerung des Handgelenks u
Finger
Haut des hinteren Arms, Unterarms u
Pflege
Medial
Ulnar Entführer pollicis interossei
Eigenmuskeln der Hand
Kontraktion des 4. und
5. Finger und Daumen
Entführung
Haut der medialen Seite des Handgelenks und
Hand und Ulner anderthalb
Ziffern
Median Flexor digitorum superficialis—
alle, Pronator leres, Flexor carpi
radialis palmaris longus
Flexion der ersten 31/2 Finger,
Widerstand des Daumens
Haut der radialen Hälfte der Handfläche und
palmer Seite von radial drei und a
halbe Ziffern

Hinweis: Alle Äste des medialen Rückenmarks tragen C8- und T1-Fasern, und die der höheren Wirbelsäulensegmente im Plexus brachialis (C5 bis C6) neigen dazu, die Muskeln proximaler an der oberen Extremität zu innervieren, während die unteren Segmente (C8, T1) dazu neigen innervieren mehr distale Muskeln, wie die in der Hand (T1). Anatomische Variationen und das Vermischen von Fasern sowohl von lateralen als auch von medialen Strängen machen es unmöglich, mit Sicherheit zu sagen, welcher Strang mit der Reaktion des distalen Medianusnervs stimuliert wird.

KLINISCHE ANATOMIE

Ein vereinfachtes schematisches Diagramm des Plexus ist in gezeigt Abbildung 1. Dieses Diagramm zeigt den Plexus so, wie er tatsächlich existiert, und eine klinischere Darstellung dessen, wie er bei der Durchführung einer infraklavikulären Blockade vorkommt. Wie gezeigt, ist der hintere Strang nicht wirklich der hinterste Strang, sondern liegt stattdessen zwischen dem lateralen und dem medialen Strang. Das hilfreichste anatomische Bild befindet sich in der Sagittalebene, wie in gezeigt Abbildung 3. Diese Figur zeigt den Plexus brachialis auf der Ebene des infraklavikulären Blocks, um diese Beziehung zu zeigen. Die Beziehung, die in gezeigt wird Abbildung 3 ist hilfreich, um die Nadelplatzierung während der Durchführung dieses Blocks zu steuern. Die hier gezeigte sagittale Ansicht zeigt die Schnüre in einer Nahaufnahme, die die Arterie umgibt.

ABBILDUNG 3. Nahaufnahme der Beziehung der Stränge des Plexus brachialis auf der Ebene des infraklavikulären Blocks zur A. subclavia/axillaris.

Sobald diese Beziehung erlernt ist, basiert die Möglichkeit, die Nadelrichtungen für eine korrekte Positionierung zu ändern, auf der Anatomie, und die Notwendigkeit für nachfolgende Durchgänge, um eine erfolgreiche Platzierung zu erreichen, verringert sich. Der Strang, der bei der Durchführung des infraklavikulären Blocks am häufigsten zuerst angetroffen wird, ist der laterale Strang, da er am oberflächlichsten ist. Unmittelbar hinter dem lateralen Strang befindet sich der hintere Strang, der in unmittelbarer Nähe, aber etwas tiefer als der laterale Strang liegt. Der mediale Strang befindet sich tatsächlich kaudal oder unterhalb der A. axillaris, wie in der sagittalen Ansicht in zu sehen ist Abbildung 3. Das schematische Diagramm des Kabels in gezeigt Abbildung 4 zeigt den 90-Grad-Winkel der Nadeleinführung für das laterale und hintere Rückenmark. Diese Figur veranschaulicht auch die Nähe der Arterie und das Risiko, die Arterie zu punktieren, wenn versucht wird, auf das mediale Rückenmark zu treffen. Die Anatomie des Plexus ist individuell sehr unterschiedlich. Die MRT-Untersuchung von Sauter ergab, dass die Stränge innerhalb von 2 cm von der Mitte der Arterie entfernt sind, ungefähr innerhalb von zwei Dritteln eines Kreises Abbildung 5.

ABBILDUNG 4. Schematische Darstellung der Beziehung der Stränge des Plexus brachialis zur A. subclavia/axillaris.

ABBILDUNG 5. Anatomische Variationen des infraklavikulären Plexus brachialis bei Individuen.

Die seitliche Schnur

Der laterale Strang versorgt die laterale Hälfte des Nervus medianus sowie die Äste des Musculokutan- und des Brustnervs (vgl 1 Tabellen und 2). Dieser seitliche Teil des N. medianus ist die motorische Innervation der Beugemuskeln im Unterarm, des Flexor carpi radialis, des Pronator teres (Pronation des Unterarms) und des Thenarmuskels des Daumens. Es bietet eine sensorische Innervation für den Daumen bis zur lateralen Hälfte des vierten Fingers einschließlich der dorsalen Spitzen. Die distalste motorische Reaktion wäre die Flexion der Finger oder die Flexion und Opposition des Daumens. Der Daumen hat auch eine motorische Innervation vom N. ulnaris, was verwirrend sein kann, wenn man versucht, isolierte Daumenzuckungen zu interpretieren. Der N. ulnaris versorgt den M. adductor pollicis, den M. flexor pollicis brevis und den ersten dorsalen M. interosseus. Diese Muskeln addieren den Daumen radial. Der Flexor pollicis brevis hilft gegen den Daumen. Die Innervation des N. medianus des M. flexor pollicis longus, des M. abductor pollicis brevis und des M. opponens pollicis sind die Hauptbeuger für die Opposition des Daumens.

Der N. musculocutaneus hat oberhalb des Ellbogens nur muskuläre Äste und ist unterhalb des Ellbogens rein sensorisch, da er zum N. cutaneus antebrachialis lateralis wird. Die motorische Reaktion ist eine Beugung des Ellbogens durch Kontraktion des Bizeps und eine Empfindung im mittleren bis mittleren Teil des Unterarms. Die anatomische Beziehung des N. musculocutaneus zu den Schnüren und dem Processus coracoideus ist für den infraklavikulären Block relevant. Er könnte als Ast betrachtet werden, weil er früh austritt, aber er ist eher wie ein Endnerv, weil er sensorische und motorische Innervationen hat. Variationen in der Anatomie des Plexus brachialis sind häufig. Da der Nervus musculocutaneus meistens ziemlich früh aus dem Seitenstrang austritt, wird die Stimulation dieses Nervs als unzuverlässiger Indikator für eine Stimulation des Seitenstrangs empfunden. Es liegt oft über dem lateralen Strang, der durch tieferes Vorschieben der Nadel stimuliert wird, wenn sie den Punkt der muskulokutanen Nervenstimulation passiert. Abbildung 6 zeigt das Seitenband mit seiner stimulierten Handmotorik.

ABBILDUNG 6. Organisation und motorische Reaktion des Seitenstrangs.

Die hintere Schnur

Das hintere Rückenmark ist gerade tief oder unterhalb des seitlichen Rückenmarks. Die Axillar-, die Thoracodorsal- und die oberen und unteren Subskapularnerven sind die Äste des hinteren Rückenmarks. Sie sind an Oberarmbewegungen und Schulterbewegungen und -rotationen sowie an der Adduktion der Schulter und der Abduktion des Arms beteiligt. Der am häufigsten anzutreffende Ast ist der N. axillaris, da er sich oft vor dem Processus coracoideus vom Rückenmark getrennt hat. Der N. axillaris zum Deltamuskel hebt den Oberarm an. Der hintere Strang ist neben seinen Ästen für den gesamten N. radialis zuständig. Die distalen Reaktionen auf die Stimulation sind eine Abduktion des Daumens und eine Streckung des Handgelenks und der Finger (Abbildung 7). Der Musculus brachioradialis wird vom N. radialis innerviert und wird als Strecker klassifiziert. Seine Stimulation sollte charakterisiert werden, da sie mit einer medianen Nervenreaktion verwechselt werden kann, da sie tatsächlich das Ellbogengelenk beugt. Die Ellbogenflexion mit radialer Abweichung des Handgelenks repräsentiert eine Stimulation des Brachioradialis-Muskels und eine Reaktion des hinteren Rückenmarks. Die Nadel sollte neu eingestellt werden, um eine distalere Reaktion des N. radialis zu erzielen.

ABBILDUNG 7. Organisation und motorische Reaktion des hinteren Rückenmarks.

Die mediale Schnur

Der mediale Strang verzweigt sich in den N. ulnaris und die mediale Hälfte des N. medianus. Zu den Ästen gehören der mediale Pektoralnerv, der mediale Brachialkutannerv und der mediale Antebrachialkutannerv. Diese Äste innervieren die Haut der vorderen und medialen Oberflächen des Unterarms bis zum Handgelenk. Der N. ulnaris innerviert die Hälfte des vierten und fünften Fingers, den Adductor pollicis und alle Interossei, was zur Kontraktion des vierten und fünften Fingers und zur Adduktion des Daumens führt. Die Stimulation des N. medianus führt zu einer Beugung und Empfindung der ersten dreieinhalb Finger, einer Opposition des Daumens und einer Empfindung der Handfläche (Abbildung 8). Anders als bei der axillären Blockade könnten Reaktionen auf die Stimulation des N. medianus während einer infraklavikulären Blockade möglicherweise entweder vom lateralen oder vom medialen Rückenmark ausgehen.

ABBILDUNG 8. Organisation und motorische Reaktion des medialen Rückenmarks.

Klassische Studien zur Fasertopographie des Nervus medianus von Sunderland identifizierten Pronator-teres-Fasern und Flexor carpi radialis in der lateralen Wurzel, zusammen mit Nerven zum Flexor digitorum profundus, Flexor pollicis longus und intrinsischen Thenarmuskeln in der medialen Wurzel. Studien zu Nervenverletzungen deuten auch darauf hin, dass Medianfasern zu den Fingerbeugern höchstwahrscheinlich im medialen Strang und in der medialen Wurzel des Nervus medianus zu finden sind. Bei der am häufigsten vorkommenden Plexusanatomie identifiziert die Fingerbeugung höchstwahrscheinlich die Stimulation des medialen Rückenmarks (oder der Wurzel), aber die Handgelenksbeugung kann entweder aus der Stimulation des medianen oder lateralen Rückenmarks (oder der Wurzel) resultieren. 1 Tabellen und 2 Fassen Sie die Stränge, Äste, Endnerven und ihre motorische Reizantwort zusammen. Aufgrund der anatomischen Variabilität und der Vermischung des N. medianus zwischen den medialen und lateralen Stränge werden die gleichen Reaktionen für beide Nerven aufgeführt. Außer in seltenen Varianten wird der N. ulnaris innerhalb des medialen Rückenmarks geführt. Erfahren Sie mehr über die Verteilung des Plexus brachialis in Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie. 

WAHRZEICHEN UND TECHNIK

Generelle Richtlinien

Die knöchernen Orientierungspunkte, die bei den meisten Zugängen verwendet werden, sind das Schlüsselbein, die Jugularfossa oder Kerbe, das Akromioklavikulargelenk und der Processus coracoideus, dargestellt in Abbildung 9.

ABBILDUNG 9. Beziehung zwischen jugularer (sternaler) Kerbe, Schlüsselbein und Processus coracoideus.

MODIFIZIERTER RAJ-ANSATZ

Für die Haut und das Unterhautgewebe wird eine kleine Menge, etwa 5 ml oder weniger, Lokalanästhetikum benötigt. Es muss darauf geachtet werden, die Pleura zu vermeiden, indem die Nadel niemals in eine mediale Richtung gerichtet wird. Wenn der Plexus nicht erreicht wird, sollte die Nadel zurückgezogen und nacheinander um einen Faktor von 10 Grad entweder in kranialer oder kaudaler Richtung umgelenkt werden. Wenn diese Manöver nicht erfolgreich sind, sollten die Orientierungspunkte neu bewertet werden, bevor ein weiterer Durchgang versucht wird. Anfangseinstellungen auf der Nervenstimulator betragen 1.5 mA, wobei eine akzeptable Reaktion bei weniger als 0.5 mA auftritt. Distale motorische Reaktionen (unterhalb des Ellbogens) sind vorzuziehen. Der infraklavikuläre Block ist ein großvolumiger Block, und 30 ml Lokalanästhetikum sind erforderlich, um den gesamten Plexus brachialis zu blockieren. Einige häufig verwendete Lokalanästhesielösungen sind in aufgeführt Tabelle 3.

TABELLE 3. Lokalanästhetische Lösungen für den infraklavikulären Block.

Dauer Narkose 
Short
(1.5–3.0 Std.)
3 % Chlorprocain
1.5% Lidocain
Nicht injizieren, wenn der Patient
klagt über Schmerzen oder 1.0 %–1.5 %
Mepivacain
Mittel
(4–5 Std.)
2% Lidocain +
Adrenalin
1.0% -1.5%
Mepivacain
Lange andauernd
(10–14 Std.)
0.25% -0.50%
Bupivacain
(0.0625 %–0.1 %
zum Aufguss)
0.50 % Ropivacain 0.1 %–0.2 % für
Infusion)

Der Patient befindet sich in liegender Position mit abgewandtem Kopf. Die A. subclavia wird dort palpiert, wo sie das Schlüsselbein kreuzt, oder es wird der Mittelpunkt des Schlüsselbeins markiert. Die A. brachialis wird palpiert und am lateralen Rand des M. pectoralis markiert. Eine Linie, die diese beiden Punkte verbindet, wird durch Einstechen der Nadel 2.5–3.0 cm unterhalb der Mitte des Schlüsselbeins in einem Winkel von 45 bis 65 Grad zur A. axillaris gezogen (Abbildung 10). Der Bediener steht auf der gegenüberliegenden Seite der Stelle, an der die Blöcke platziert werden. Die Haut wird mit Lokalanästhetikum in die Haut und den Brustmuskel infiltriert. Die ersten beiden Finger der palpierenden Hand verankern die Haut am Einstichpunkt, und die Nadel wird in einem 45- bis 65-Grad-Winkel zum Punkt der Brachialpulsation oder parallel zu einer Linie vorgeschoben, die den medialen Schlüsselbeinkopf mit dem Korakoid verbindet Verfahren, wenn keine Pulsation zu spüren ist (Abbildung 11). Wenn der Plexus nicht erreicht wird, sollte die Nadel zurückgezogen und um 10 Grad nach kranial oder kaudal umgelenkt werden, je nach ursprünglichem Einstichwinkel. Die Nadel darf zu keinem Zeitpunkt medial oder posterior auf die Lunge gerichtet sein.

ABBILDUNG 10. Raj-Ansatz: Orientierungspunkte und Nadeleinstichebene.

ABBILDUNG 11. Raj-Ansatz: Nadeleinführung und -orientierung.

VERTIKAL INFRAKLAVIKULÄRER BLOCK

Der vertikale infraklavikuläre Block wurde 1995 von Kilka und Mitarbeitern beschrieben.Abbildung 12). Der Patient liegt in Rückenlage mit entspanntem Unterarm auf der Brust und leicht zur Seite gedrehtem Kopf.

  • Die Nadel wird in der Mitte der Linie von der Fossa jugularis zum Akromioklavikulargelenk eingeführt.
  • Die Einführung erfolgt direkt unter dem Schlüsselbein.
  • Die Nadel geht von einem 90-Grad-Nadelwinkel aus.
  • Es wird eine 50-mm-Nadel verwendet

ABBILDUNG 12. A UND B. Vertikaler Ansatz: Einführen und Ausrichtung der Nadel.

Eine 50-mm-Nadel wird nahe dem Schlüsselbein in einem Winkel von 90 Grad eingeführt (s Abbildung 12). Lokalanästhetikum wird injiziert, nachdem ein distaler Stimulus bei oder unter 0.5 mA erhalten wurde. Wenn die Nadel beim ersten Durchgang nicht auf den Plexus trifft, wird nur der Winkel geändert, während die gleiche Ebene um 10 Grad kaudal oder kranial gehalten wird. Die Nadel wird nie nach medial gerichtet.

NYSORA-Tipps

Die drei häufigsten Fehler, die das Risiko eines Pneumothorax erhöhen, sind:

  • Zu medialer Einstich der Nadel
  • Einstichtiefe der Nadel >6 cm
  • Mediale Richtung der Nadel

Adams beschrieb eine verbesserte Erfolgsrate durch seitliches Verschieben der Punktionsstelle um 1 cm. Die Rate erfolgloser Blockaden (definiert als Bedarf an zusätzlichen Analgetika oder Sedierungen) wurde auf 8.3 % reduziert, obwohl dies von der Patientengröße abhängen kann. Mittels Ultraschallbeurteilung demonstrierten Greher und Kollegen die topografische Anatomie bei Freiwilligen und verglichen den klassischen Ansatz mit einer Punktionsstelle, die durch hochauflösende Ultraschalllokalisierung des Plexus bestimmt wurde. Vor allem bei Frauen zeigte sich ein deutlicher Trend zu einer seitlicheren Punktionsstelle. Sie fanden heraus, dass, wenn die Linie von der Fossa jugularis zum Schulterdach 22.0–22.5 cm maß, die Punktionsstelle genau in der Mitte dieser Linie lag. Jedoch bewegte sich die Punktionsstelle für jede Abnahme der Länge dieser Linie um 1 cm um 2 mm lateral von der Mitte und für jede Zunahme um 1 cm bewegte sich die Punktionsstelle um 2 mm medial.

CORACOID-TECHNIK (BLOCK)

Der Korakoidblock, wie er 11 von Whiffler1981 beschrieben wurde, verwendete eine Nadeleintrittsstelle, die meistens unterhalb und medial des Korakoidfortsatzes liegt. 1998 überprüfte Wilson MRTs und lokalisierte einen Punkt 2 cm medial des Processus coracoideus und 2 cm kaudal. An dieser Hauteintrittsstelle berührt die direkte posteriore Einführung der Nadel die Stränge in einem mittleren Bereich von 4.24 cm ± 1.49 (2.25–7.75 cm) bei Männern und 4.01 ± 1.29 cm (2.25–6.5 cm) bei Frauen. Wie gezeigt in Abbildung 13, palpiert wird die laterale Spitze des Processus coracoideus (nicht der mediale Rand). Kapral,19 im Jahr 1999, beschrieb einen seitlichen Zugang mit dem Patienten in der gleichen Position. Der Einstichpunkt der Nadel liegt lateral zum lateralen Punkt des Processus coracoideus. Nachdem der Processus coracoideus durch Berühren des Knochens identifiziert wurde, wird die 7-cm-Nadel 2–3 mm zurückgezogen und 2–3 cm unter dem Processus coracoideus umgelenkt, bis der Plexus brachialis erreicht ist. Der übliche Abstand betrug 5.5–6.5 cm. Rodriguez beschrieb seine Reihe von Coracoidblöcken als näher am Coracoidfortsatz, indem er seine Punktionsstelle 1 cm unterhalb und 1 cm medial zum Coracoidfortsatz machte. Er berichtete von einer ähnlichen Erfolgsquote.

FIGUR 13. Coracoid-Annäherung: Orientierungspunkte.

DIE LATERALEN UND SAGITTALEN TECHNIK WEGWEISER

2004 beschrieben Klaastad und Mitarbeiter diese Technik und testeten sie in einem MRT-Modell. Der Einstichpunkt der Nadel ist der Schnittpunkt zwischen Klavikula und Processus coracoideus (vgl Abbildung 2). Die Nadel wird um 15 Grad nach posterior vorgeschoben, immer genau in der Sagittalebene neben dem Processus coracoideus, während sie an der anteroinferioren Kante der Klavikula anliegt. Alle Nadelrichtungen bei dieser Methode halten sich durch diese Coracoid-Protuberanz streng an die Sagittalebene. Das hintere und das mediale Rückenmark wurden häufiger erreicht als das laterale Rückenmark. Die Einführtiefe sollte nicht größer als 6.5 cm sein. Obwohl die Stränge normalerweise vor der A. und V. axillaris erreicht werden, ist eine Punktion dieser Gefäße sowie der V. cephalica immer möglich.

Klaastad und Mitarbeiter berichteten, dass sie gelegentlich die Nadel mehr als 6.5 cm (ihre geschätzte maximale sichere Tiefe) einführen mussten, um einen zufriedenstellenden Nervenkontakt zu erhalten, und hatten keinen Fall von Pneumothorax. Die Nadel kann auf ein Gefäß treffen. Obwohl ursprünglich mit a verwendet Nervenstimulatorhat sich diese Technik zur bevorzugten Methode zur Verwendung bei der Ultraschalllokalisierung der Plexus-Brachialstränge entwickelt. Die Stränge liegen oberhalb und hinter der A. axillaris, am häufigsten in einer Tiefe von 4–6 cm. Obwohl es immer möglich ist, die Arterie zu punktieren, scheint die Trajektorie dieses Zugangs eine Punktion der Achselgefäße zu vermeiden, da die Stränge kranial zur Arterie und 2–3 cm kranial zur Pleurahöhle angetroffen werden. Die Verwendung von Ultraschall kann den Blockierungserfolg verbessern und die Morbidität im Vergleich zu einem Nervenstimulator allein verringern.

EINZELINJEKTION GEGEN MEHRFACHINJEKTION UND KONTINUIERLICHE TECHNIK

Es wurde berichtet, dass eine einzelne Stimulation Erfolgsraten von 82 % bis 100 % aufweist. Gaertner und Kollegen verglichen die Einzelstimulation mit der Stimulation aller drei Stränge. Multistimulation dauerte etwas länger (9.0 vs. 7.5 min); 2 der 40 Patienten in der Multistimulationsgruppe wurden jedoch ausgeschlossen, da drei Stränge nicht innerhalb von 15 Minuten lokalisiert werden konnten. Eine distale Reaktion in der Hand oder im Handgelenk wurde als ausreichend erachtet, wenn 10 ml Lokalanästhetikum an jeder Stelle injiziert wurden. In der Einzelstimulationsgruppe wurden 30 ml Lokalanästhetikum injiziert, nachdem eine einzelne Reaktion von einem beliebigen Strang identifiziert wurde (Abbildung 14). Obwohl ihre Gesamterfolgsrate für beide Techniken niedrig war (40.0 % für Einzelstimulation und 72.5 % für Mehrfachstimulation), berichteten Gaertner und Kollegen, dass Mehrfachstimulation signifikant erfolgreicher war als Einzelstimulation. Die Menge an Lokalanästhetikum, 30 ml, könnte zu der insgesamt verringerten Erfolgsrate beigetragen haben. Diese Forscher führten jedoch den Großteil des Unterschieds im Gesamterfolg auf die unterschiedliche Definition von Erfolg in der Literatur zurück.

ABBILDUNG 14. Verteilung des Lokalanästhetikums nach Injektion durch einen Verweilkatheter.

Handchirurgie macht einen großen Teil der Operationen in diesen Studien aus. Die meisten Handoperationen können mit zwei oder drei blockierten Handnerven durchgeführt werden, wenn sie in der richtigen Verteilung der Operation liegen. Gaertner und Kollegen waren der Meinung, dass strengere Kriterien verwendet werden sollten. Eine vollständige motorische und sensorische Blockade aller Nerven war für ihr Erfolgskriterium erforderlich, verglichen mit dem Erfolg, der als Abschluss des Verfahrens ohne Supplementierung oder die Notwendigkeit einer Vollnarkose definiert ist. Ein Beispiel für dieses Kriterium wird von Rodriguez und Mitarbeitern21 in einer randomisierten kontrollierten Studie demonstriert, in der die Injektion von 42 ml Mepivacain mit einer einfachen, doppelten oder dreifachen Injektionstechnik verglichen wurde. Eine signifikant weniger vollständige motorische Blockierung wurde bei der Einzelinjektion im Vergleich zur Doppel- oder Dreifachinjektion gefunden. Es wurde kein signifikanter Unterschied in den Gruppen mit zweifacher oder dreifacher Injektion gefunden. In einer anderen Studie, in der Einzel- und Doppelstimulation verglichen wurden, zeigten 22 % der Einzelstimulationsgruppe eine muskulokutane oder axilläre Reaktion.

Die Ermittler geben an, dass die Empfehlungen, diese Antworten nicht zu akzeptieren, auf einem veröffentlichten Einzelbericht über einen nicht-korakoiden Ansatz beruhen. Die Doppelinjektion wurde als das beste Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Komfort für Patienten vorgeschlagen und führte zu kürzeren Blockierungszeiten und geringeren Gefäßpunktionsraten im Vergleich zu der Dreifach-Stimulationsinjektion. Deluze und Mitarbeiter fanden eine ähnliche effektive Rate, als sie eine Einzelstimulation mit einer Dreifachstimulation verglichen, indem sie 40 ml 0.75 % Ropivacain verwendeten.

Kontinuierliche Technik

Die infraklavikuläre Blockade eignet sich gut zur kontinuierlichen Nervenblockade. Patientenkomfort u Katheter Die Sicherung ist mit einem Infraklavikularkatheter einfacher zu bewerkstelligen als mit einem Verband Achsel Bereich. Wenn die Schmerzausbreitung in den Achselnerv oder in muskulokutane Bereiche erfolgt, ist die Wahrscheinlichkeit einer konstanten sensorischen Blockade dieser Bereiche und einer Schmerzlinderung größer.

Alle Ansätze wurden erfolgreich mit einer kontinuierlichen Technik verwendet, und es gibt keine überwältigenden Beweise, die einen bestimmten Ansatz begünstigen.

NYSORA-Tipps

  • Der Processus coracoideus ist auch bei adipösen Patienten leicht zu finden. Der Mittelfinger wird knapp unterhalb des Schlüsselbeins platziert und die Hand seitlich zur Schulter bewegt. Der erste Knochenvorsprung, den man mit dem Zeigefinger spürt, ist der Processus coracoideus. Der Kopf des Patienten sollte auf die gegenüberliegende Seite gedreht werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Der infraklavikuläre Block ist eine sinnvolle Alternative zum axillären Block bei Operationen am Arm. Der Block ist zuverlässig für die Chirurgie und für die Ultraschalltechnik zugänglich und kann sowohl für kontinuierliche als auch für Single-Shot-Techniken verwendet werden.

Für eine umfassendere Übersicht über den infraklavikulären Block siehe Ultraschallgesteuerter infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block.

 

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