Interkostalnervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine und Manoj K. Karmakar

EINFÜHRUNG

Die Interkostalnerven (ICNs) innervieren die Hauptteile der Haut und Muskulatur der Brust- und Bauchdecke. Die Blockade dieser Nerven wurde erstmals 1907 von Braun im Lehrbuch Die Lokalanastesie beschrieben. In den 1940er Jahren bemerkten Ärzte, dass Interkostalnervenblockaden (ICNBs) pulmonale Komplikationen und den Opioidbedarf nach Oberbauchoperationen reduzieren können. 1981 wurde die kontinuierliche ICNB eingeführt, um die Probleme zu überwinden, die mit wiederholten Mehrfachinjektionen verbunden sind. Heute wird ICNB bei einer Vielzahl von akuten und chronischen Schmerzzuständen eingesetzt, die den Brustkorb und den Oberbauch betreffen, einschließlich Brust- und Brustwandoperationen. Die Einführung einer Ultraschallführung in die Praxis der Regionalanästhesie erleichtert ihre Praxis weiter. Zu den Nachteilen des Interkostalblocks gehören jedoch das Erfordernis technischer Fachkenntnisse, Risiken eines Pneumothorax und Toxizität von Lokalanästhetika mit mehreren Blockebenen.

INDIKATIONEN

ICNB bietet eine hervorragende Analgesie bei Patienten mit Rippenfrakturen und bei postoperativen Schmerzen nach Brust- und Oberbauchoperationen wie Thorakotomie, Thorakostomie, Mastektomie, Gastrostomie und Cholezystektomie. Atmungsparameter zeigen typischerweise beeindruckende Verbesserungen bei der Schmerzlinderung. Blockierung der beiden Dermatome oberhalb und der beiden unterhalb der Ebene der chirurgischen Inzision ist erforderlich. ICNB blockiert keine viszeralen Bauchschmerzen, für die eine Blockade des Plexus coeliacus erforderlich ist. Neurolytisches ICNB wird verwendet, um chronische Schmerzzustände wie Postmastektomie-Schmerz (T2) und Postthorakotomie-Schmerz zu behandeln.

KONTRA

1. Störungen von Gerinnung, obwohl dies keine absolute Kontraindikation ist
2. Lokale Infektion, Mangel an Fachwissen und Reanimationsausrüstung

FUNKTIONELLE ANATOMIE

Wenn die Brustnerven T1 bis T12 aus ihren jeweiligen Foramina intervertebrale austreten, teilen sie sich in die folgenden Äste (Figure 1):

1. Die gepaarten grauen und weißen vorderen Rami communicantes, die anterior zum sympathischen Ganglion und zur Kette verlaufen.
2. Der hintere Hautast, versorgt Haut und Muskulatur in der paravertebralen Region.
3. Der ventrale Ast (ICN, der Schwerpunkt dieses Kapitels).

Figure 1. Anatomie des Spinalnervs.

T1 und T2 senden Nervenfasern zu den oberen Gliedmaßen und zum oberen Thorax, T3 bis T6 versorgen den Thorax, T7 bis T11 versorgen den unteren Thorax und das Abdomen, und T12 innerviert die Bauchwand und die Haut des vorderen Teils der Glutealregion (Figure 2).

Figure 2. Dermatomale Verteilung der Interkostalnerven.

Der ICN, der sowohl sensorische als auch motorische Fasern trägt, durchdringt die hintere Zwischenrippenmembran etwa 3 cm (bei Erwachsenen) distal des Foramen intervertebrale, um in den subkostalen Hain einzudringen, wo er zum größten Teil weiterhin parallel zur Rippe verläuft, obwohl es Verzweigungen geben kann oft irgendwo zwischen benachbarten Rippen zu finden. Sein Verlauf innerhalb des Brustkorbs ist eingeklemmt zwischen der parietalen Pleura und den innersten Zwischenrippenmuskeln (Intercostalis intimus) sowie den äußeren und inneren Zwischenrippenmuskeln (Figuren 3 und 4). Unmittelbar vor der Mittelachsenlinie gibt er den seitlichen Hautast ab. Wenn sich der ICN der Mittellinie nähert, dreht er sich nach anterior und durchbohrt die darüber liegenden Muskeln und die Haut, um als vorderer Hautast zu enden.

Figure 3 Interkostalnerven (begleitet von Interkostalarterie und -vene), die im Sulcus intercostalis gezeigt werden, wie sie von der offenen Brusthöhle einer Leiche aus gesehen werden. Der rote Farbstoff veranschaulicht die Ausbreitung von Lösungen, die während der interkostalen Blockade in den interkostalen Sulcus injiziert wurden. 1. Interkostalnerv. 2. Verteilung des Farbstoffs nach Injektion in den intrakostalen Sulcus.

Es gibt jedoch viele anatomische Variationen. Der erste Brustnerv (T1) hat keinen vorderen Hautast, normalerweise keinen seitlichen Hautast, und die meisten seiner Fasern verlassen den Interkostalraum, indem sie den Hals der ersten Rippe kreuzen, um sich mit denen von C8 zu verbinden, während ein kleineres Bündel auf a weitergeht echter Zwischenrippenverlauf zur Versorgung der Muskulatur des Zwischenrippenraums. Einige Fasern von T2 und T3 bilden den Nervus intercostobrachia, der die Achselhöhle und die Haut der medialen Seite des Oberarms bis zum Ellbogen innerviert. Darüber hinaus ähnelt der ventrale Ast von T12 den anderen ICNs, wird jedoch als subkostaler Nerv bezeichnet, da er nicht zwischen zwei Rippen positioniert ist.

Figure 4. Anatomie des Interkostalnervs.

Seitlicher Hautast

Die seitlichen Hautäste von T2 bis T11 durchbohren die inneren und äußeren Interkostalmuskeln schräg, bevor sie sich in den vorderen und hinteren Ast teilen (siehe Figure 4). Diese Äste versorgen die Muskeln und die Haut des seitlichen Rumpfes. Die Versorgung der vorderen Äste von T7–T11 innerviert die Haut bis zum lateralen Rand des M. rectus abdominis. Die hinteren Äste von T7–T11 versorgen die Haut, die über dem Latissimus dorsi liegt. Der seitliche Hautast von T12 teilt sich nicht. Der größte Teil des ventralen Astes von T12 verbindet sich mit dem von L1, um die iliohypogastric, ilioinguinalen und genitofemoralen Nerven zu bilden; der Rest durchbohrt den transversalen Bauchmuskel (TAM), um sich zwischen TAM und dem M. obliquus internus zu bewegen.

Vorderer Hautast

Die vorderen Hautäste von T2 bis T6 durchbohren die äußeren Interkostalen und die Pectoralis major-Muskeln, um in die oberflächliche Faszie nahe der seitlichen Grenze des Brustbeins einzudringen, um die Haut des vorderen Teils des Thorax nahe der Mittellinie und etwas darüber hinaus zu versorgen (siehe Figure 4). Kleinere Äste (T1 bis T6) versorgen die Interkostalmuskeln und die parietale Pleura, und diese Äste können in angrenzende Interkostalräume übergehen. Die vorderen Hautäste von T7 bis T12 durchstechen die hintere Rektusscheide, um den Rektusmuskel mit motorischen Nerven und die Haut der vorderen Bauchwand mit sensorischen Fasern zu versorgen. Einige Endäste von T7 bis T12 setzen sich nach anterior fort und innervieren zusammen mit L1 das parietale Peritoneum der Bauchdecke. Ihr vorderer Verlauf setzt sich fort und wird in der Nähe der Linea alba oberflächlich, um eine kutane Innervation bis zur Mittellinie des Abdomens und einige Zentimeter darüber hinaus bereitzustellen. Weitere Informationen finden Sie unter Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

MECHANISMUS DER BLOCK UND VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

ICNB blockiert die ipsilateralen sensorischen und motorischen Fasern der ICNs. Lokalanästhesielösung, die in die Subkostalrinne injiziert wird, breitet sich sowohl distal als auch proximal aus; ein Teil des Injektats kann auch in den paravertebralen Raum gelangen. (sehen Figure 3).

TECHNISCH

Es sollte ein intravenöser Zugang eingerichtet werden und Reanimationsmedikamente sollten leicht verfügbar sein. Sedierung und Analgesie werden immer mit Bedacht eingesetzt. ICNB kann jedoch bei einem anästhesierten Patienten durchgeführt werden Spinalanästhesie wurde bei Patienten berichtet, bei denen ICNB unter Vollnarkose durchgeführt wurde, und es besteht die Sorge, dass das Risiko eines Pneumothorax bei einem Patienten unter positiver Druckbeatmung erhöht sein könnte. Nach der Blockade sollte der Patient auf mögliche Komplikationen überwacht werden, insbesondere verzögerter Pneumothorax, lokalanästhetische Toxizität, Bluterguss, und Auftreten einer Spinalanästhesie (selten).

Die ICN kann überall proximal der Mittelaxillarlinie blockiert werden, wo der seitliche Hautast abgeht. Bei Kindern wird die Blockade üblicherweise an der hinteren Axillarlinie oder alternativ direkt lateral der paraspinalen Muskulatur im Rippenwinkel durchgeführt. Bei Erwachsenen liegt die häufigste Stelle für ICNB im Rippenwinkel (6–8 cm von den Dornfortsätzen entfernt; Figure 5). Am Winkel der Rippe ist die Rippe relativ oberflächlich und leicht zu palpieren, und die subkostale Furche ist am breitesten. Der Nerv liegt unterhalb der A. intercostalis posterior, die unterhalb der V. intercostalis liegt (Figure 6) (Mnemonik: VAN [Vene/Arterie/Nerv]). VAN sind von Fettgewebe umgeben und zwischen den inneren Zwischenrippenmuskeln und den inneren Zwischenrippenmuskeln (Intercostalis intimus) eingeklemmt. Der Nerv verläuft oft in drei oder vier getrennten Bündeln ohne umschließende endoneurale Hülle, wodurch er für eine Blockade leicht zugänglich ist. Das Blockieren der Interkostalnerven medial des Rippenwinkels wird nicht empfohlen, da die Nerven tief unter der hinteren Interkostalmembran liegen und nur sehr wenig Gewebe zwischen ihr und der parietalen Pleura liegt und der darüber liegende M. sacrospinalis die Palpation der Rippe erschwert. Dagegen ist eine Blockade distal der vorderen Axillarlinie schwieriger, da der Nerv die Subkostalrinne verlassen hat und wieder in den Interkostalraum eingetreten ist und in der Substanz des M. intercostalis intercostalis liegt.

Figure 5. Der sitzende Patient sollte sich leicht nach vorne lehnen und gestützt werden. Die Arme sollten die Schulterblätter seitlich ziehen, um den Zugang zu den hinteren Rippenwinkeln über T7 zu erleichtern. Die Unterkanten der zu blockierenden Rippen werden direkt lateral der lateralen Begrenzung der M. sacrospinalis (paraspinale) Muskelgruppe entsprechend den Winkeln der Rippen markiert. Die Nadeleintrittspunkte sind bei den meisten Erwachsenen 6–8 cm von der Mittellinie entfernt markiert.

ICNB kann mit dem Patienten in Bauch-, Sitz- oder Seitenlage (Blockseite nach oben) durchgeführt werden. In Bauchlage sollte ein Kissen unter den Oberbauch des Patienten gelegt werden und die Arme seitlich herunterhängen. Der sitzende Patient sollte sich leicht nach vorne lehnen, ein Kissen halten und gestützt werden. Die Arme sollten nach vorne zeigen. Die Position des Arms in beiden Positionen besteht darin, die Schulterblätter seitlich zu ziehen und den Zugang zu den hinteren Rippenwinkeln über Th7 zu erleichtern (siehe Figure 5). Unter aseptischen Bedingungen werden die Blockstellen identifiziert.

Figure 6. Erforderlicher Nadelwinkel zum Eindringen in den interkostalen Sulcus. Beachten Sie die Beziehung der Interkostalgefäße zum Nerv.

Die unteren Ränder der zu blockierenden Rippen werden palpiert und markiert (vgl Figure 5). Die Nadeleinstichstellen werden mit Lidocain 1–2 % infiltriert. Eine Eintrittsstelle ist gut platziert, wenn eine Nadel in einem Winkel von 20 Grad kopfwärts (sagittale Ebene) eingeführt wird; s Figure 6) kratzt unter dem unteren Rand der Rippe und erreicht die subkostale Furche. Die Haut wird zunächst mit der palpierenden Hand etwa 1 cm nach kranial gezogen, und eine 4–5 cm lange, 22–24-Gauge-Nadel (für Single-Shot-Injektion) wird durch die gewählte Eintrittsstelle in einem 20-Grad-Winkel eingeführt kranialer Winkel, wobei die Abschrägung nach kranial zeigt. Die Nadel wird vorgeschoben, bis sie bei den meisten Patienten die Rippe in einer Tiefe von weniger als 1 cm berührt. Zur Betäubung des Periosts kann eine kleine Menge Lokalanästhetikum injiziert werden. Während die palpierende Hand die Nadel fest hält und sicher auf dem Rücken des Patienten ruht, führt die injizierende Hand die Nadel sanft nach kaudal, während die Haut sich wieder über die Rippe bewegen kann (Figure 7).

Figure 7. Während die palpierende Hand die Nadel fest hält und sicher auf dem Rücken des Patienten ruht, um das Vorschieben der Nadel zu kontrollieren, führt die injizierende Hand die Nadel sanft nach kaudal, während sich die Haut über die Rippe zurückbewegen kann.

Die Nadel wird nun einige mm weiter vorgeschoben, während der Neigungswinkel von 20 Grad nach kranial beibehalten wird (selbst ein leichter nach kaudal gerichteter Winkel der Nadel verringert die Erfolgschancen erheblich). Ein subtiles „Nachgeben“ oder „Knallen“ der Faszie des inneren Interkostalmuskels kann zu spüren sein, insbesondere wenn eine kurz abgeschrägte Nadel verwendet wird. Da der durchschnittliche Abstand von der hinteren Seite der Rippe zur Pleura durchschnittlich 8 mm beträgt, erhöht ein Vorschieben der Nadel weit über einige mm hinaus das Risiko eines Pneumothorax. Parästhesien, obwohl nicht aktiv gesucht, treten gelegentlich als zusätzliche Bestätigung der korrekten Nadelplatzierung auf. Bei neurolytischen Blockaden wird eine radiologische Führung empfohlen. Zu diesem Zeitpunkt werden bei negativer Blutaspiration 3–5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Bei einem einzelnen ICNB ist es wünschenswert, mindestens einen kranialen und einen kaudalen ICN zu blockieren, da ein gewisses Maß an überlappender Innervation von benachbarten ICNs üblich ist. Um sicherzustellen, dass die Nadelspitze an der optimalen Stelle bleibt, unbeeinflusst von Hand- und Brustbewegungen, ziehen es einige Kliniker vor, einen Verlängerungsschlauch zwischen der Nadel und der Spritze anzuschließen und die Aspiration und Injektion von einem Assistenten durchführen zu lassen.

Der Block von T1 bis T7 ist aufgrund der Schulterblätter und der Rautenmuskeln technisch anspruchsvoller. Aus diesem Grund führen wir lieber a thorakaler paravertebraler Block oder Epiduralblock wenn ein hoher Thoraxblock erforderlich ist.

AUSRÜSTUNG

• Nadel: Einzelschuss: 20- bis 22-Gauge 4- bis 5-cm-Nadel (Erwachsene)
• Katheterplatzierung: 18- bis 20-Gauge-Tuohy-Nadel (Erwachsene)
• Spritze und Nadel zur lokalen Infiltration
• Spritze mit Verlängerungsschlauch
• Sterilisations- und Wiederbelebungsausrüstung und Medikamente, Abdecktücher, Markierungsstift, Kissen, tragbares Fluoroskop (für neurolytische Blockaden)

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden.

WAHL DES LOKALEN ANÄSTHETIKES

Die Wahl des lokale Betäubung für Single-Shot-ICNB umfasst Bupivacain 0.25–0.5 %, Lidocain 1–2 % mit Epinephrin 1/200,000–1/400,000 und Ropivacain 0.5 %. Drei bis 5 ml Lokalanästhetikum werden während einer Mehrfachinjektions-ICNB auf jeder Ebene injiziert. Die Wirkungsdauer beträgt in der Regel 12 ± 6 h. Die Zugabe von Epinephrin zu Bupivacain oder Ropivacain verlängert die Dauer der Blockade nicht signifikant, kann aber die systemische Resorption verlangsamen und die maximal zulässige Dosis mit einer einzigen Injektion um 30 % erhöhen. Die maximale Bupivacain-Dosis beträgt 2 (für einfache Lösung) bis 3 (mit Epinephrin) mg/kg/Injektion (insgesamt auf einmal)7 und 7–10 mg/kg/Tag. Die maximale Lidocain-Dosis beträgt bis zu 5–7 (mit Epinephrin) mg/kg/Injektion7 und 20 mg/kg/Tag. Berichten zufolge können Freiwillige 30 % mehr Ropivacain als Bupivacain vertragen, bevor sich neurologische Symptome entwickeln. Die maximale Einzelinjektionsdosis für Ropivacain beträgt 2.5 mg/kg und 4 mg/kg mit Epinephrin, während die maximale Tagesdosis 9–12 mg/kg/24 h beträgt. Die maximale Einzelinjektion von Epinephrin als Zusatzstoff beträgt 4 mcg/kg. Gefäßstellen begünstigen eine schnellere Absorption von Lokalanästhetika, und die Blutspiegel von Lokalanästhetika nach ICNB sind höher als bei den meisten anderen Regionalanästhesieverfahren. Daher ist es ratsam, einen Sicherheitsabstand zwischen den verabreichten Dosen und den empfohlenen Höchstdosen zu lassen, insbesondere bei kleinen Kindern; die Älteren; geschwächte Patienten; und solche mit zugrunde liegender Herz-, Leber- oder Nierenfunktionsstörung. Für Dauer Hanftee, tolerieren Patienten in der Regel einen allmählichen Anstieg des Lokalanästhetikumspiegels im Plasma besser als akute Anstiege. Ein empfohlenes Behandlungsschema ist eine Aufsättigungsdosis von 0.3 ml/kg, gefolgt von einer Infusion von 0.1 ml/kg/h entweder Bupivacain 0.25 % oder Lidocain 1 %.

KOMPLIKATIONEN

Die größte Sorge ist ein Pneumothorax, der bei etwa 1% auftreten kann. Ein Spannungspneumothorax und die anschließende Notwendigkeit einer Tubusthorakostomie sind jedoch selten. Wenn ein asymptomatischer Pneumothorax festgestellt wird, besteht die beste Behandlung in Beobachtung, Beruhigung und, falls erforderlich, zusätzlicher Sauerstoffzufuhr. Das Peritoneum und die abdominalen Eingeweide sind durchdringungsgefährdet, wenn untere ICNs blockiert sind. Die Resorption des Lokalanästhetikums aus dem Interkostalraum erfolgt schnell; die arterielle Plasmakonzentration erreicht nach 5-10 Minuten ihren Höhepunkt und die venöse Plasmakonzentration einige Minuten später ihren Höhepunkt.

ZUSAMMENFASSUNG

ICNB ist eine nützliche Regionalanästhesietechnik; die sehr effektiv bei der Kontrolle von Schmerzen im Thorax und Oberbauch ist. Es besteht zwar die Gefahr eines Pneumothorax u Toxizität von Lokalanästhetika, können diese mit der richtigen Technik und unter Berücksichtigung der maximal zulässigen Medikamentendosis reduziert werden. Die richtige Verwendung von ICNB beinhaltet das Abwägen seiner Vor- und Nachteile gegenüber denen alternativer Techniken wie z Epidural und paravertebrale Blockade. Bei entsprechender Expertise und entsprechender Indikation kann die Interkostalnervenblockade eine besonders geeignete Anästhesieoption für Patienten darstellen, bei denen die Wahlmöglichkeiten für allgemeine oder andere Regionalanästhesien eingeschränkt sein können.

REFERENZEN

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Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine und Manoj K. Karmakar