Perioperative Nervenverletzung, die nichts mit einer Nervenblockade zu tun hat – NYSORA | NYSORA

Perioperative Nervenverletzung, die nichts mit einer Nervenblockade zu tun hat

Steven L. Orebaugh

EINFÜHRUNG

Eine Verletzung des peripheren Nervs ist eine relativ seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation der Regionalanästhesie. Die Angst vor neurologischen Verletzungen durch Nervenblockaden kann einige Ärzte und Patienten dazu veranlassen, periphere Nervenblockaden zu vermeiden. Die Mechanismen, durch die Nervenblockaden neurale Verletzungen verursachen können, werden zusammen mit der Bewertung und dem Management in separaten Kapiteln erörtert. Stattdessen werden in diesem Kapitel andere mögliche Ursachen für Nervenverletzungen erörtert, da eine Reihe möglicher Faktoren zu neurologischen Symptomen in der perioperativen Phase führen können.

Um zu verstehen, wie die perioperative Phase die Nerven in den Extremitäten sogar auf subtile Weise nachteilig beeinflussen kann, werden Ulnarisverletzungen diskutiert, über die vor über einem Jahrzehnt in der anästhesiologischen Literatur berichtet wurde. Eine Verletzung des Nervus ulnaris kann die häufigste Nervenverletzung im Zusammenhang mit einer Vollnarkose und eine bedeutende Quelle für Rechtsstreitigkeiten sein. Diese Verletzungen scheinen ohne offensichtliches Trauma an der betroffenen Extremität aufzutreten und treten oft erst mit Verzögerung klinisch auf. Die Kompression, der Druck und die Dehnung auf Höhe des Ellbogens spielen wahrscheinlich alle eine Rolle in der Pathophysiologie, und eine bereits bestehende neurale Beeinträchtigung kann ebenfalls in Betracht gezogen werden. Die schädlichen Wirkungen von Dehnung oder Druck auf den N. ulnaris bei einem anästhesierten Patienten können durch einfache Manöver verhindert werden; Beispielsweise wurde festgestellt, dass das Platzieren des gestreckten Unterarms in Supination statt in Pronation einen bewusstlosen Patienten vor einer Verletzung des N. ulnaris schützt.

Wenn jedoch eine Extremität selbst der Ort des chirurgischen Eingriffs ist, können viele weitere zusätzliche Faktoren zusammenspielen, um zu einer Nervenverletzung zu führen. Zunächst wird die Haut nach dem Scheren oder Rasieren aggressiven antimikrobiellen Lösungen ausgesetzt. Bei diesen Operationen wird häufig ein pneumatisches Tourniquet angelegt, was zu einer distalen Ischämie und hohem Druck auf die Nerven der proximalen Extremität führt. Die Operation selbst bietet die Möglichkeit eines scharfen, stumpfen oder thermischen Traumas, das die Nerven beeinträchtigen könnte, sowohl auf der Ebene kleiner lokaler Hautäste in der Nähe der Einschnitte als auch auf der Ebene peripherer Nervenstämme. Es kann zu einer unphysiologischen Körperhaltung kommen, die über lange Zeiträume gehalten wird, typischerweise an der operierten Extremität, manchmal aber auch an der nicht-chirurgischen Extremität. In der postoperativen Phase können lange Zeiträume der Immobilisierung in unphysiologischen Positionen eine Nervendehnung oder -kompression verursachen, ebenso wie die Immobilisierungsvorrichtungen, insbesondere bei Vorhandensein eines unvermeidlichen abhängigen posttraumatischen Ödems. In Kombination mit der fehlenden Wahrnehmung aufgrund einer Vollnarkose oder postoperativen Opioid-Analgetika sowie einem durch Lokalanästhetika verursachten Gefühlsverlust besteht das Risiko einer neuralen Dysfunktion oder Verletzung oder einer Veränderung der sensorischen Funktion (1 Tabellen und 2).

CHIRURGISCHE TOURNIQUES

Die Verwendung des pneumatischen Tourniquets für die Extremitätenchirurgie hat mehrere Vorteile, darunter die Kontrolle des Blutverlusts und verbesserte Operationsbedingungen für Chirurgen (Abbildung 1). Der von diesen Geräten erzeugte Druck kann jedoch zu Muskel- oder Nervenverletzungen führen, und die Empfehlungen für eine sichere Verwendung (und sichere Technologie) entwickeln sich weiter. Die berichtete Inzidenz von Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung eines Tourniquets betrug in einem Bericht bis zu 0.15 %. Andere große Datenbanken haben jedoch ein geringeres Verletzungsrisiko gemeldet. Wenn elektrophysiologische, subklinische Anomalien als Kriterium für die Inzidenz neurologischer Störungen verwendet werden, könnte die Inzidenz viel höher sein, insbesondere bei hohen Tourniquet-Drücken. Beispielsweise stellten Saunders et al. Elektromyographie (EMG)-Veränderungen fest, die im Durchschnitt 51 Tage anhielten, bei 62.5 % der Knie-Arthrotomie-Patienten, die einem auf 350 bis 450 mm Hg eingestellten Tourniquet-Druck ausgesetzt wurden. In einer randomisierten, kontrollierten Studie mit 48 Patienten, die sich einer Kniearthroskopie unterzogen, stellten Dobner et al. bei EMG in 71 % der Fälle mit Tourniquets eine Denervation fest, die einen mittleren Manschettendruck von 393 mm Hg aufwiesen, im Vergleich zu keinen derartigen Veränderungen in der Kontrollgruppe, die dies hatte kein Tourniquet für die Operation. Diese elektrophysiologischen Anomalien korrelierten mit einer verzögerten Rückkehr der Funktion und dauerten mehrere Monate.

TABELLE 1. Mögliche intraoperative Ursachen von Nervenverletzungen.

Chirurgisches Tourniquet (Druck, Dauer, Manschettengröße/Passform)
Positionierung der operativen Extremität
Positionierung der Extremitäten
Inzision/scharfe Dissektion
Zusammenziehen/Dehnung/Druck auf die Nerven
Thermische Verletzung durch Elektrokauterisation
Einsetzen von Fixateuren oder anderen scharfen Instrumenten
Extremitäten-/Gelenküberdehnung oder -fehlstellung

Während eine Ischämie mit Tourniquets zu einer Nervenverletzung beitragen kann, kann die tatsächliche physische Kompression des Gewebes unter der Manschette die vorherrschende Verletzung sein. In Primatenstudien wurde die Verletzung des Nervs hauptsächlich tief und an den Rändern der Manschette gefunden. Solche Nervenverletzungen sind durch mikrovaskuläre Verletzung, Ödembildung, Myelinstörung und axonale Degeneration gekennzeichnet.

Der Aufblasdruck, die Dauer des Aufblasens der Manschette und die Form und Größe der Manschette sind alles wichtige Variablen im Zusammenhang mit Gewebeverletzungen mit pneumatischen Tourniquets. Die vorhandenen Beweise reichen nicht aus, um genaue Empfehlungen für die Dauer des Aufblasens zu geben, um sicherzustellen, dass keine Nervenschäden auftreten. Im Allgemeinen scheinen längere Inflationsdauern zu einer höheren Häufigkeit von Nervenverletzungen zu prädisponieren; Die meisten Tierstudien legten nahe, dass 2 Stunden eine Schwelle sind, ab der eine Zellschädigung irreversibel werden kann. Über diesen Zeitraum hinaus wird eine regelmäßige Deflation und Wiederinflation empfohlen, obwohl es keine klinischen Beweise gibt, die dies mit verbesserten Ergebnissen in Verbindung bringen.

Tourniquet-Manschettendrücke werden häufig auf 150 mm Hg über dem systolischen Druck für die untere Extremität und 100 mm Hg über dem systolischen Druck für die obere Extremität eingestellt. Es ist jedoch schwierig, absolut sichere Werte zu bestimmen. Einfache Vorschriften zum Aufpumpen auf 250 mmHg für die untere Extremität und etwas niedrigere Werte für die obere Extremität für bis zu 2 Stunden berücksichtigen nicht alle potenziellen Gefahren dieser Geräte. Bei falscher falscher Anwendung, unangemessener Größe oder Verwendung über längere Zeit können Tourniquets zu Neuropraxie führen.

TABELLE 2. Mögliche postoperative Ursachen für Nervenverletzungen.

Entzündliche Veränderungen/postoperative entzündliche Neuropathie
Ruhigstellungshilfen, wie z. B. Verbände/Klammern, mit direkter Kompression
Positionierung der Extremitäten
Längere Ruhigstellung in unphysiologischer Extremitätenposition
Ödem der Extremität, innerhalb einer Immobilisierungsvorrichtung
Fehlende Schmerz- oder Druckwahrnehmung aufgrund von Opioiden oder taube Extremität

ABBILDUNG 1. Die Anwendung und Verwendung eines chirurgischen Tourniquets sollte die Gliedmaßengröße, Manschettengröße und -form sowie den arteriellen Druck berücksichtigen. Wenn möglich, sollte ein Extremitätenokklusionsdruck erreicht werden, der niedrigere intraoperative Manschettendrücke ermöglicht, während ein blutleeres Feld aufrechterhalten wird.

Die Erkenntnis, dass höhere Drücke mehr Gewebeschäden verursachen und das Risiko von Nervenverletzungen erhöhen, hat in den letzten zwei Jahrzehnten zu einer Empfehlung für die Verwendung niedrigerer Tourniquet-Drücke geführt, sowie zu einem Interesse daran, Wege zu finden, um den Blutfluss zur Operationsstelle währenddessen zu verringern Manschettendruck niedrig halten. Das Aufhören des Blutflusses zu einer Extremität ist tatsächlich eher eine Funktion des Extremitätenokklusionsdrucks (LOP) als einfach des systolischen arteriellen Drucks; Der LOP wird durch die Form und Größe der Extremität und die Stelle und Konformation des Tourniquets zusammen mit dem arteriellen Zuflussdruck bestimmt. Interessanterweise ändert sich LOP nicht direkt mit dem arteriellen Druck. Daher ist es für jeden Patienten und jede Extremität einzigartig, was darauf hindeutet, dass es schwierig ist, allgemeine Empfehlungen für die Einstellung des Manschettendrucks auf der Grundlage des systolischen Blutdrucks zu verschreiben.

Vorhandene pneumatische Tourniquets können modifiziert werden, um LOP zu bestimmen. Einige neuere Tourniquet-Systeme verfügen auch über eine integrierte Methode zur Bestimmung des LOP sowie auf der Grundlage dieses Parameters Empfehlungen zur Einstellung des optimalen Tourniquet-Manschettendrucks. Breitere, konturierte Manschetten ermöglichen auch niedrigere Drücke, was zur Patientensicherheit beitragen kann.

Während orthopädische Fachgesellschaften keine spezifischen Richtlinien für das Tourniquet-Management vorschlagen, haben andere Fachgesellschaften Empfehlungen für die sichere Verwendung dieser Geräte herausgegeben. Tabelle 3 fasst bestehende Richtlinien und Empfehlungen aus der Literatur zusammen. Die Association of Surgical Technicians empfiehlt, Tourniquets an der unteren Extremität nicht höher als 100 mm Hg über dem systolischen arteriellen Druck für die untere Extremität und 50 mm Hg über dem systolischen Druck für die obere Extremität aufzublasen – deutlich niedriger als die vorherrschende Meinung vermuten lässt.

TABELLE 3. Empfehlungen für Tourniquet-Aufblasdrücke.

AST25 UE: ​​50 mm Hg über dem systolischen Druck
LE: 100 mm Hg über dem systolischen Druck
AORN27 Bestimme LOP; 40 mm Hg über LOP bei einem LOP unter 130 mm Hg, 60 mm Hg über LOP bei LOP zwischen 130 und 190 mm Hg, 80 mm Hg über LOP bei LOP über 190 mm Hg
Crenshaw57 50-75 mm Hg über dem systolischen Druck für UE 100-150 mm Hg über dem systolischen Druck für LE
Noordin22 LOP bestimmen; Basieren Sie den Manschettendruck auf dem LOP-Niveau
Estersohn58 90-100 mm Hg über dem systolischen Druck für LE

Einige Richtlinien für das Tourniquet-Management verlassen sich speziell auf die Bestimmung des LOP. Die Einstellung des Tourniquets auf dieses Druckniveau mit zusätzlichem Sicherheitsfaktor (im Falle einer Blutdruckerhöhung während des Falls) ermöglicht einen insgesamt niedrigeren Manschettendruck zur Kontrolle des Blutflusses, was sich möglicherweise positiv auf die Patientensicherheit auswirkt. In einer Serie, als LOP bei Patienten verwendet wurde, die sich einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes unterzogen, sank der Druck der Tourniquet-Manschette um mehr als die Hälfte im Vergleich zur Verwendung von Standard-Aufblasdrücken, die ausschließlich auf systolischen Blutdruckwerten basierten. Die American Society of OP Nurses (AORN) empfiehlt die Bestimmung des LOP, mit Zugabe eines variablen Druckgrades, abhängig vom systolischen Blutdruck des Patienten (größere Drücke werden für höhere Patientenblutdrücke hinzugefügt). Einige Autoren in der orthopädischen Literatur haben auch die Verwendung von LOPs vorgeschlagen, um die Patientenergebnisse günstig zu beeinflussen (Tabelle 3).

Da die Druckübertragung auf tiefliegende Gewebe von der direkt unter der Manschette befindlichen Gewebemenge abhängt, wird die Druck-/Scherwirkung des Tourniquets durch eine größere Gewebedicke zwischen Manschette und Nerv gemildert. Dies erklärt die Notwendigkeit höherer Manschettendrücke bei größeren Extremitäten zur Kontrolle des Blutflusses in das Operationsfeld und die Empfehlung zur Verwendung niedrigerer Manschettendrücke am Arm von Erwachsenen (im Vergleich zum Bein) und bei pädiatrischen Patienten. Im Allgemeinen sind die niedrigsten Drücke, die zur Kontrolle des Blutflusses wirksam sind, zusammen mit der kürzestmöglichen Dauer wahrscheinlich am sichersten für den Patienten. Die Verwendung von LOPs, die die Gliedmaßengröße und -form sowie den vorherrschenden arteriellen Zuflussdruck berücksichtigen, ermöglicht dies.

Tourniquet-bedingte Nervenverletzungen aufgrund des Drucks, der direkt von der Manschette auf den darunter liegenden Nerv ausgeübt wird (im Gegensatz zum distalen ischämischen Insult), führen häufig zu einem größeren Grad an motorischem Verlust als zu sensorischem Verlust, daher der historische Begriff Tourniquet-Lähmung. An der unteren Extremität betrifft eine Tourniquet-Verletzung am häufigsten den Ischiasnerv, während am Arm der Radialnerv am anfälligsten zu sein scheint.

Glücklicherweise heilen viele dieser Verletzungen im Laufe der Zeit ab, und bleibende Verletzungen sind selten. Es sollte auch beachtet werden, dass, obwohl die Verwendung von pneumatischen Tourniquets Gegenstand vieler Forschungen war, die Kombination von Scherbeanspruchung und Ischämie durch die Tourniquets, verbunden mit einer vorübergehenden Störung der normalen Nervenphysiologie durch die Verabreichung von Lokalanästhetika, nicht ausreichend untersucht wurde.

POSTCHIRURGISCHE ENTZÜNDLICHE NEUROPATHIE

Eine weitere mögliche Ursache für Nervenverletzungen, die nach einer Operation auftreten können, ohne offensichtlichen Zusammenhang mit einer peripheren Nervenblockade, ist die postoperative entzündliche Neuropathie (PSIN). Bei dieser pathologischen Entität führt ein chirurgisches Trauma mit Gewebeschädigung zu einer Immunstimulation, die sich hauptsächlich als Entzündung von neuralem Gewebe äußert. Diese entzündliche Nervenfunktionsstörung kann im Bereich der Operation, an einer entfernten Stelle in derselben Extremität oder an einer völlig entfernten Stelle im Körper auftreten.

PSIN kann sich sogar diffus an mehreren Stellen entwickeln. Betroffene Nerven zeigen Anzeichen von Ödemen, mikrovaskulären Störungen, Myelinverletzungen und -verlusten und Axonverletzungen mit Einströmen akuter Entzündungszellen. Für die endgültige Diagnose von PSIN ist eine Biopsie erforderlich; Die Magnetresonanztomographie unterstützt jedoch die Diagnose und kann zusammen mit klinischen Beweisen eine präsumtive Diagnose und Therapie ermöglichen (Figuren 2 und 3). Die Behandlung mit Kortikosteroiden ist in vielen Fällen hilfreich, und während sich die meisten PSIN-Episoden im Laufe der Zeit allmählich bessern, wurden dauerhafte Folgen berichtet. Im Jahr 2011 stellten Staff et al. die bisher umfangreichste Datenbank von PSIN-Fällen zusammengefasst. Eine Vielzahl verschiedener chirurgischer Arten war beteiligt, einschließlich orthopädischer Eingriffe, allgemeiner Chirurgie und sogar zahnärztlicher Fälle. Keiner der 33 Patienten hatte eine periphere Nervenblockade erhalten. Das typische Erscheinungsbild war Schmerz und Schwäche im Bereich der betroffenen Nerven; sensorische Veränderungen waren ebenfalls üblich. Einundzwanzig der Fälle wurden durch Biopsie bestätigt.

ABBILDUNG 2. Magnetresonanztomographie-Eigenschaften der postoperativen entzündlichen Neuropathie. A: T2-Hyperintensität und leichte Vergrößerung der bilateralen Ischiasnerven, rechts mehr als links (Pfeile). B: T2-Hyperintensität und leichte Vergrößerung der linken C8-Wurzel und des unteren Stamms (Pfeil). C: T2-Hyperintensität und mäßige Vergrößerung der bilateralen Oberschenkelnerven (Pfeilspitzen) und leichte Vergrößerung der Ischiasnerven (Pfeile). D: T2-Hyperintensität und starke Vergrößerung des linken Ischiasnervs (eingekreist).

ABBILDUNG 3. Axonale Degeneration und fokaler Faserverlust bei postoperativer entzündlicher Neuropathie. A: Zerrissenes Faserpräparat, das mehrere Stränge mit fulminanter später axonaler Degeneration zeigt. B: Zerrissenes Faserpräparat, das mehrere eng ausgerichtete Stränge von fulminanter früher axonaler Degeneration zeigt. C: Methylenblau-Epoxy-Schnitt eines Nervs mit geringer Vergrößerung, der den Verlust multifokaler Fasern veranschaulicht. D: Hochleistungs-Methylenblau-Epoxy-Schnitte, die eine deutliche axonale Degeneration großer myelinisierter Fasern zeigen.

Die Autoren stellten fest, dass Nervenverletzungen manchmal fälschlicherweise mechanischen Ursachen während einer Operation zugeschrieben werden können, wenn Immunmechanismen tatsächlich die unvermutete Ursache sind, und dass PSINs solchen Symptomen einer neuronalen Beeinträchtigung viel häufiger zugrunde liegen können, als angenommen wird. Angesichts dieses Potenzials sollten schwere Nervenverletzungen wahrscheinlich nicht nur mit EMG- und Nervenleitungsstudien bewertet werden, die relativ unspezifisch sind, es sei denn, ein Grad der Verletzung kann eindeutig festgestellt werden, sondern auch mit Magnetresonanzneurographie, die zusätzliche Informationen über den Schweregrad liefern kann , Ausmaß und Ort der neuralen Verletzung(en). Wenn keine Diagnose gestellt werden kann, sollte eine Nervenbiopsie in Betracht gezogen werden.

 

CHIRURGISCHE URSACHEN VON NERVENVERLETZUNGEN

Angesichts der invasiven Natur chirurgischer Eingriffe sind unbeabsichtigte Verletzungen anatomischer Strukturen nicht überraschend. Eine Verletzung von Nerven durch ein chirurgisches Trauma, sei es durch eine scharfe Dissektion oder das Einführen von chirurgischen oder Fixierungsvorrichtungen, ist ein potenzielles Risiko bei vielen Arten von Eingriffen. Beispielsweise können bei der Schulterchirurgie Verletzungen an den supraskapularen, axillären, muskulokutanen, subskapularen oder spinalen Hilfsnerven entweder durch offene oder arthroskopische Verfahren auftreten. Verletzungen des N. femoralis in der perioperativen Phase stehen häufig im Zusammenhang mit einer Ischämie durch Dehnung oder Retraktion, die während Bauch- oder Beckeneingriffen auftritt. Während einer Hüftarthroskopie kann es zu einer Verletzung des Ischiasnervs kommen, die am engsten mit der Distraktionskraft auf das operierte Bein verbunden ist40 (Abbildung 4). Während der Sehnenentnahme der Kniesehne zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit Autotransplantat kommt es bei bis zu 74 % der Patienten zu einer Verletzung des infrapatellaren oder sartorialen Astes des N. saphenus mit daraus resultierenden sensorischen Defiziten. Fixationsvorrichtungen wie K-Drähte können auch unbeabsichtigt Nerventraumata verursachen. Eine abweichende Anatomie kann zu unvorhersehbaren Positionen von Nerven führen und sie bei ansonsten routinemäßigen Verfahren gefährden.

ABBILDUNG 4. Eine Hüftarthroskopie-Operation erfordert eine kräftige Distraktion des zu operierenden Beins, was ein Risiko für eine Verletzung des Ischiasnervs darstellt.

Positionierung für die Chirurgie

Die chirurgische Positionierung im Operationssaal kann bei Nervenverletzungen eine entscheidende Rolle spielen und sollte in Betracht gezogen werden, wenn neue Nervensymptome gemeldet werden, insbesondere wenn andere Positionen als die Rückenlage verwendet werden. Bauchlage, Lithotomie und schwere Grade von Trendelenburg sind alle dafür bekannt, dass sie für Nervenverletzungen prädisponieren. Darüber hinaus führt die seitliche Position eher zu einer Verletzung des Plexus brachialis als die Beach-Chair-Position bei Schultereingriffen (Abbildung 5). In sitzender Position haben längere Fälle zu Neuropraxie an einem oder beiden Ischiasnerven geführt, einschließlich Sensibilitätsverlust und behindernder motorischer Schwäche (Abbildung 6). Das seitliche Neigen des Kopfes in der Sitzposition kann zu einer Dehnung des Plexus brachialis führen, was auch zu einer Gefährdung der Nerven führen kann.

ABBILDUNG 5. Die Seitenlage bei Schulteroperationen ist mit einer höheren Inzidenz von Nervenverletzungen verbunden.

 

ABBILDUNG 6. Die Liegestuhlposition kann, wenn sie über einen längeren Zeitraum eingenommen wird, zu einer Kompressionsverletzung des Ischiasnervs führen.

Postoperative Ruhigstellung

Auch die Positionierung der Extremität nach einer Operation kann zu Nervenschädigungen beitragen. Während bei Eingriffen an der unteren Extremität eine Ruhigstellung in relativ neutraler Position an Hüfte, Knie und Sprunggelenk üblich ist, ist dies bei der oberen Extremität nicht der Fall. Bei orthopädischen Eingriffen bei Hand-, Handgelenk-, Schulter- und einigen Ellbogenerkrankungen hilft das Halten der Extremität in Flexion am Ellbogen für längere Zeit in einer Schlinge oder Schulterimmobilisierung, die verletzte Extremität zu schützen und die Schwere des postoperativen Ödems zu verringern. Eine längere Immobilisierung in Flexion, manchmal über Wochen, kann jedoch schädlich für den N. ulnaris sein, der in einem gewissen Grad gedehnt wird (Abbildung 7).

Die Kombination dieser Position mit relativer Immobilität und dem unvermeidlichen postoperativen Ödem, das auftritt, kann zu Ulnareinklemmung, Kompression und Sulcus-ulnaris-Syndrom führen. Ein weiteres Problem in der postoperativen Phase ist die Immobilisierungsvorrichtung selbst. Schienen, Verbände und Zahnspangen können eine Gefahr darstellen, wenn sie ohne Rücksicht auf die darunter liegenden Nerven angelegt werden. Selbst wenn mit Bedacht auf möglichen Druck oder Einengung platziert, kann das unvermeidliche Ödem, das nach einem chirurgischen Trauma auftritt, insbesondere bei Abhängigkeit, dazu dienen, ein bequemes Gerät ziemlich eng zu machen (Abbildung 8). Ein Kompartmentsyndrom kann entstehen, wenn solche Vorrichtungen den Blutfluss zu den darunter liegenden Geweben vollständig unterdrücken, und dies wird ausführlicher in Acute Compartment Syndome of the Limb: Implications for Regional Anästhesie diskutiert.

Aber auch ohne eine solche schwere Kreislaufstörung kann Druck auf einen Nerv mit daraus resultierender Lähmung auftreten. Ein Beispiel ist die Möglichkeit, dass eine nach der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes eingesetzte Knieorthese auf den N. peroneus über dem Wadenbeinhals stößt, was zu Taubheitsgefühl über dem Fußrücken und einer Schwäche der Dorsalflexion führt (Abbildung 9). Schulterimmobilisierungsvorrichtungen mit eng anliegenden Riemen über der distalen Extremität oder kreisförmigen Ausschnitten, die an der Basis des Daumens liegen, können zu sensorischen Veränderungen an der Spitze eines Fingers führen, die sich normalerweise schnell auflösen, wenn diese Verengung behoben wird, wie ich selbst erlebt habe trainieren

ABBILDUNG 7. Schulteroperationen und andere Eingriffe an den oberen Extremitäten erfordern normalerweise eine längere Zeit der Ruhigstellung in Beugung am Ellbogen, in Schlingen oder anderen Vorrichtungen. Dies kann zu einer Dysfunktion oder Verletzung des N. ulnaris führen.

ABBILDUNG 8. Postoperative Verbände oder Schienen sollten mit Vorsicht angelegt werden, um ein festes Anliegen an der Haut oder Druck auf Knochenvorsprünge oder oberflächliche Nerven zu vermeiden, wobei ein wahrscheinliches Ödem der betroffenen Extremität zu berücksichtigen ist.

ABBILDUNG 9. Beim Einsetzen einer Knieorthese nach der Operation sollte darauf geachtet werden, dass ein enger Sitz oder Druck direkt über dem N. peroneus communis vermieden wird, was zu einem sensorischen oder motorischen Verlust im Fuß führen kann.

Längerer Hautdruck

Druck auf einen digitalen oder stärkeren Nerv kann zu sensorischen oder motorischen Defiziten im Bereich dieses Nervs führen. Längerer Kontakt mit einem Fleck darunterliegender Haut, der durch eine immobilisierende Schiene, ein Korsett oder einen Gipsverband verursacht wird, kann jedoch zu sensorischen Defiziten in dieser Region führen, einfach als Ergebnis einer langfristigen Kompression von sensorischen Rezeptoren in der Haut. Es ist nicht zu erwarten, dass solche Anomalien der Empfindung Veränderungen in EMG- oder Nervenleitungsstudien verursachen. Während diese Auswirkungen auf die Nervenfunktion an sich nicht mit Anästhesieeingriffen zusammenhängen, kann das bloße Vorhandensein einer langanhaltenden Periode sensorischer Veränderungen aufgrund einer peripheren Nervenblockade (ob durch den Anästhesisten oder den Chirurgen angewendet) es für den Patienten schwierig machen nehmen den Druck wahr, der über der Haut oder einem subkutanen Nerv verursacht wird, was zu einer möglichen Verletzung oder vorübergehenden Funktionsstörung dieser winzigen Nerven beiträgt. Besonders besorgniserregend sind Ischämie und Ulzeration der Ferse nach längerer Fersenruhe bei Patienten, die eine Ischiasnervenblockade erhalten haben. Daher ist eine sorgfältige Heimkehrinstruktion und Nachsorge solcher Patienten unerlässlich.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) nach einer Operation ist in der Regel die Folge des traumatischen Ereignisses selbst, kann aber auch als Folge einer Nervenverletzung, dem so genannten Typ-2-CRPS, auftreten. Während sich diese Entität normalerweise mit Schmerzen und Funktionsstörungen der Gliedmaßen manifestiert, können sensorische Störungen zu Beginn ihres Verlaufs primäre Symptome sein. Schwere Fälle können auch zu Atrophie und Schwäche führen. Die Unterscheidung eines frühen CRPS von einer Nervenverletzung kann durch eine sorgfältige neurologische Untersuchung, quantitative sensorische Tests, den quantitativen sudomotorischen Axonreflextest (QSART) und die Einschätzung anderer Veränderungen, die mit dieser Krankheit einhergehen, erreicht werden. Sensibilitätsstörungen bei CRPS werden wahrscheinlich nicht auf das Gebiet eines einzelnen peripheren Nervs beschränkt sein, wie es bei einer peripheren Nervenverletzung zu erwarten ist.

POSSTOPERATIVE BEWERTUNG

Die Bestimmung der Ätiologie einer Nervenverletzung erfordert die Integration der körperlichen Untersuchung, der Elektrophysiologie oder der Bildgebung. Wenn alle diagnostischen Modalitäten sorgfältig geprüft werden, werden die meisten postoperativen Nervenverletzungen tatsächlich durch andere Faktoren als die regionale Technik verursacht. Der Nutzen von EMG als Test hängt sowohl von der Patientenverträglichkeit des Verfahrens als auch von den Fähigkeiten und der Erfahrung des Untersuchers ab. Körperliche Befunde können weitere spezifische Informationen über die Höhe der tatsächlichen Nervenläsion hinzufügen.

Beispielsweise kann bei einer Verletzung des N. femoralis die Höhe der Läsion zuverlässig bestimmt werden, ob sie über oder unter dem Leistenband liegt, indem beurteilt wird, ob die Hüftbeugermuskeln (Iliacus- und Psoas-Muskeln), die hoch im Becken innerviert sind, betroffen sind. zusammen mit den Kniestreckern, die im Oberschenkel selbst innerviert sind, unterhalb der Verzweigungsebene des Nervs. Eine Läsion, die proximal im Becken auftritt – wie eine entzündliche lumbale Plexopathie – mit einer Schwäche der Hüftflexion sowie der Knieextension, kann nicht mit einer strukturellen Schädigung des N. femoralis durch eine periphere Blockade auf Höhe der Oberschenkelfalte in Verbindung gebracht werden. Ebenso konnte eine Verletzung des Ischiasnervs mit Verlust der Hamstring-Innervation nicht auf ein Trauma durch eine Popliteal-/Ischiasblockade zurückgeführt werden, die in einem signifikanten Abstand unterhalb der Freisetzung von Ästen zu diesen Muskeln auftritt.

ZUSAMMENFASSUNG

Es gibt zahlreiche mögliche Ursachen für neurologische Verletzungen oder Funktionsstörungen in der perioperativen Phase. Anästhesisten sollten die führende Rolle bei der Feststellung der Ursache einer postoperativen neurologischen Verletzung übernehmen, um die Therapie zu leiten sowie aus medizinrechtlichen Gründen. Dies erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit detaillierter motorischer und sensorischer Untersuchung, neurologischer oder physikalisch-medizinischer Überweisung, geeigneten elektrophysiologischen Tests sowie bildgebenden Verfahren, wie in Bewertung der neurologischen Komplikationen der Regionalanästhesie beschrieben.

REFERENZEN

  • Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ulnare Neuropathie: Inzidenz, Ergebnis, Risikofaktoren bei sedierten oder anästhesierten Patienten. Anästhesiologie 1994;81:1332–1340.
  • Warner MA, Warner DO, Matsumoto JY, et al: Ulnare Neuropathie in
    chirurgische Patienten. Anästhesiologie 1999;90:54.
  • Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, et al: Nervenverletzung im Zusammenhang mit Anästhesie. Anesthesiology 1999;90:1062.
  • O'Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, et al: Der Kubitaltunnel und die ulnare Neuropathie. J Bone Joint Surg Am 1991;73:613.
  • Macnicol MF. Extraneuraler Druck auf den N. ulnaris am Ellbogen. J Hand Surg Eur 1982;14:5.
  • Alvine FG, Schürrer ME. Posoperative Ulnarnervenparese: Gibt es prädisponierende Faktoren? J Bone Joint Surg Am 1987;69:255.
  • Prielipp RC, Morell RC, Walker FO, et al: Ulnarisdruck: Einfluss der Armposition und Beziehung zu somatosensorisch evozierten Potentialen. Anesthesiology 1999;91:345.
  • McEwen JA: Komplikationen und Verbesserungen in der Pneumatik Tourniquet zur Verwendung in der Chirurgie. Med Instrument 1981;15:253.
  • Odinsson A, Finson V: Tourniquet-Gebrauch und seine Komplikationen in Norwegen. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1090.
  • Middleton RWD, Varian JPW: Tourniquet-Lähmung. Aust NZJ Surg 1974;44:124.
  • Saunders KC, Louis DL, Weingarden SI, et al: Wirkung der Tourniquet-Zeit auf die postoperative Quadrizepsfunktion. Clin Orthoped Relat Res 1979;143:194.
  • Dobner JJ, Nitz AJ: Tourniquente Parese nach Postmeniskektomie und funktionelle Folgen. Am J Sports Med 1982;10:211.
  • Ochoa J, Danta G, Fowler TJ, et al: Art der Nervenläsion, die durch ein pneumatisches Tourniquet verursacht wird. Nature 1971;233:265.
  • Ochoa J, Fowler TJ, Rudge P, et al: Anatomische Veränderungen in peripheren Nerven, die durch ein pneumatisches Tourniquet komprimiert werden. J Anat 1972; 113 (Pkt. 3): 433.
  • Rydevik B, Lundborg G, Bagge U: Auswirkungen abgestufter Kompression auf den intraneuralen Blutfluss. J Hand Surg Am 1981;6:3.
  • Wakai A, Winter DC, Street JT, et al: Pneumatische Tourniquets in der Extremitätenchirurgie. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:345.
  • Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C: Pathophysiologic effects distal to a tourniquet in the dog. J Trauma 1979;19:234.
  • Klenerman L, Biswas M, Hulands GH, et al: Systemische und lokale Auswirkungen der Anwendung eines Tourniquets. J Bone Joint Surg Br 1980;62:385.
  • Nitz AJ, Dobner JJ, Matulionis DH. Pneumatische Tourniquet-Anwendung und Nervenintegrität: Motorik und Elektrophysiologie. Exp Neurol 1986;94:264.
  • Rorabeck CH: Tourniquet-induzierte Nervenischämie. Ein Experimental Ermittlung. J Trauma 1980;20:280.
  • Pedowitz RA. Tourniquet-induzierte neuromuskuläre Verletzung: eine Übersicht über Kaninchen- und klinische Experimente. Acta Orthoped Scand 1991;Suppl 245:1.
  • Noordin S, McEwen JA, Kragh JF Jr, et al: Chirurgische Tourniquets in der Orthopädie. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2958.
  • Kam PCA, Kavanaugh R, Yoong FFY: Das Tourniquet: pathophysiologische Folgen und anästhetische Implikationen. Anästhesie 2001;56:534.
  • Ishii Y, Noguchi H, Matsuda Y, et al: Ein neues Tourniquet-System, das den Druck synchron mit dem systolischen Blutdruck bestimmt. Arch Orthop Traum Surg 2008;128:297.
  • Association of Surgical Technologists: Empfohlene Praxisstandards für die sichere Verwendung pneumatischer Tourniquets. 2007. http://www.ast.org//pdf/Standards_of_Practice/RSOP_Pneumatic_Tourniquets.pdf. Abgerufen am 28. Juni 2015.
  • Reilly CW, McEwen JA, Leveille L, et al: Minimierung des Tourniquet-Drucks bei der rekonstruktiven Chirurgie des vorderen Kreuzbands bei Kindern. J Pediatr Orthop 2009;29:275.
  • Conner R., Blanchard J., Burlingame B., Chard R., Denholm B., Downing D.: AORN. Empfohlene Praktiken für die Verwendung der Pneumatik Tourniquet. In perioperativen Standards und empfohlenen Praktiken. AORN, 2009, p. 373.
  • Shaw JA, Murray DG: Die Beziehung zwischen dem Tourniquet-Druck und dem zugrunde liegenden Weichteildruck im Oberschenkel. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1148.
  • Lieberman JR, Staneli CT, Dales MC: Tourniquet-Druck bei pädiatrischen Patienten: eine klinische Studie. Orthopädie 1997;20:1143.
  • Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, et al: Anästhesie-, Patienten- und chirurgische Risikofaktoren für neurologische Komplikationen nach verlängerter Gesamt-Tourniquet-Zeit während einer Knie-Totalendoprothetik. Anesth Analg 2006;102:950.
  • Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, et al: Postoperative entzündliche Neuropathie. Gehirn 2010;133:2866.
  • Malamut RI, Marques W, England JD, et al: Postoperative idiopathische Neuritis brachialis. Muscle Nerve 1994;17:320.
  • Ahn KS, Kopp SL, Watson JC, et al: Postoperative Entzündung Neuropathie. Reg Anesth Pain Med 2011;36:403.
  • Barrington MJ, Morrison W, Sutherland T, et al: Fallbeispiel: postoperative brachiale Plexopathie in Verbindung mit infraklavikulärem Plexus brachialis. Anästhesiologie 2014;121:383.
  • Sully WF, Wilson DJ, Parada SA, et al: Iatrogene Nervenverletzungen in der Schulterchirurgie. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:717.
  • Rhee PC, Spinner RJ, Bishop AT, et al. Iatrogene Verletzungen des Plexus brachialis im Zusammenhang mit einer offenen subpektoralen Bizepstenodese. Am J Sports Med 2013;41:2048.
  • Carofino BC, Brogan DM, Kircher MF, et al: Iatrogene Nervenverletzungen bei Schulteroperationen. J Bone Joint Surg 2013;95:1667.
  • Yoo JC, Lee YS, Ahn JH, et al: Isolierte Verletzung des N. suprascapularis unterhalb der Spinoglenoid-Kerbe nach SLAP-Reparatur. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:e27.
  • Moore AE, Stringer MD: Iatrogene Verletzung des N. femoralis. Surg Radiol Anat 2011;33:649.
  • Telleria JJ, Safran MR, Harris AH, et al: Risiko einer Ischiasnerv-Traktionsverletzung während der Hüftarthroskopie – ist es die Menge oder die Dauer? J Bone Joint Surg Am 2012;94:2025.
  • Sanders B, Rolf R, McClelland W, et al: Prävalenz von Verletzungen des N. saphenus nach autogener Hamstringentnahme. Arthroscopy 2007;23:956.
  • Glanvill R, Boon JM, Birkholtz F, et al: Oberflächliche radiale Nervenverletzung während der Standard-K-Draht-Fixation einer unkomplizierten distalen Radiusfraktur. Orthopädie 2006;29:639.
  • Jou IM, Lai KA. Akute N. medianusverletzung durch Migration eines Kirschnerdrahtes. J Hand Surg Br 1998;23:112.
  • Jeon IH, Kim PT, Park IH, et al.: Hohe Verzweigung des N. medianus am Handgelenk, die eine häufige Verletzung des digitalen Nervs bei der endoskopischen Freisetzung des Karpaltunnels verursacht. J Hand Surg Br 2002;27:580.
  • Warner ME: Patientenpositionierung. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Hrsg.): Clinical Anästhesie, 7. Aufl. Lipincott, Williams und Wilkins, 2013, S. 803.
  • Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ: Pathomechanismen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Patientenpositionierung und Anästhesie während der Schulterarthroskopie. Arthroskopie 2011;27:532.
  • Wang JC, Wong TT, Chen HH, et al: Bilaterale Ischiasneuropathie als Komplikation der Kraniotomie in sitzender Position. Childs Nerv Syst 2012;28:159.
  • Lowdon IMR: Neurozirkulatorische Störungen der Extremitäten. In Duthie RB, Bentley G (Hrsg.): Mercer's Orthopaedic Surgery. Oxford University Press, 1996, S. 881.
  • Coppieters MW, Van De Velde M, Stappaerts KH: Positionierung in der Anästhesiologie. Anästhesiologie 2002;97:75.
  • Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, et al: Akute und nicht akute Komplikationen im Zusammenhang mit interskalenären Blockaden und Schulteroperationen. Anästhesiologie 2001;97:1274.
  • Arnold WD, Elsheikh BH: Entrapment-Neuropathien. Neurol Clin 2013;31:405.
  • Mauser N., Gissel H., Henderson C. et al.: Akute Unterschenkelkompartmentsyndrom. Orthopädie 2013;36:619.
  • Flanigan RM, DiGiovanni BF: Periphere Nerveneinklemmungen des Unterschenkels, Knöchels und Fußes. Foot Ankle Clin N Am 2011;16:255.
  • Guzelkucuk U, Skempes D, Kumnerddee W: Gemeinsame Peroneuslähmung durch Kompressionsstrümpfe nach einer Operation. Am J Phys Med Rehab 2014;93:609.
  • Todkar M: Ischiasnervenblockade verursacht Fersengeschwür nach totalem Kniegelenkersatz bei 36 Patienten. Acta Orthop Belg 2005;71(6):724–725.
  • Rockett M: Diagnose, Mechanismen und Behandlung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms. Curr Opin Anesthesiol 2014;27:494–500.
  • Gierthmühlen J, Maier C, Baron R, et al: Sensorische Zeichen bei komplexem regionalen Schmerzsyndrom und peripherer Nervenverletzung. Schmerz 2012; 153:765.
  • Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al.: Vorläufiger Bericht der Australasian Regional Anästhesie-Kollaboration. Reg Anesth Pain Med 2009;34:534.
  • Preston DC, Shapiro BE: Elektromyographie und neuromuskuläre Störungen, 2. Aufl. Elsevier, 2005, S. 3.
  • Preston DC, Shapiro BE: Elektromyographie und neuromuskuläre Störungen, 2. Aufl. Elsevier, 2005, S. 355.
  • Laughlin RS, Dyck P: Elektrodiagnostische Tests bei lumbosakralen Plexopathien. Phys Med Rehab Clinic N Am 2013;24:93, 2013.