Bindegewebe peripherer Nerven - NYSORA | NYSORA

Bindegewebe der peripheren Nerven

Miguel A. Reina, Xavier Sala-Blanch, Fabiola Machés, Riánsares Arriazu und Alberto Prats-Galino

EINFÜHRUNG

Ein besseres Verständnis einiger Merkmale der Feinstruktur peripherer Nerven kann uns wesentliche Informationen liefern, die in der klinischen Praxis der Anästhesie hilfreich sein können. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Ultrastruktur des Bindegewebes peripherer Nerven, um das Verständnis ihrer Rolle als perineurale Diffusionsbarriere und ihrer Bedeutung für die Regionalanästhesie zu erleichtern.

FASZIKEL

Nerven und ihre Hauptäste (Figuren 1 zu 3) bestehen aus parallelen Bündeln von Nervenfasern (Nervenfaszikel, Fasciculi). Die Größe, Anzahl und das Muster der Faszikuli variieren zwischen den Nerven und in unterschiedlichen Abständen von ihrem Ursprung. Wenn das Bindegewebe des peripheren Nervs entfernt wird, sind typischerweise 20 oder mehr röhrenförmige Strukturen oder Faszikel zu sehen.

ABBILDUNG 1. Ischiasnerv auf Höhe der Kniekehle. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×25. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of clinicalrelevant to the practice of nerve blocks.
Eine strukturelle und ultrastrukturelle Überprüfung basierend auf originalen Versuchs- und Labordaten, Rev. Esp Anestesiol Reanim. Dezember 2013;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 2. Rasterelektronenmikroskopisches Bild der menschlichen Schienbeinnervenfaszikel und des Fettgewebes zwischen den Faszikeln.
Vergrößerung ×75. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Wikinski J, Reina MA, Bollini C, et al: Diagnóstico, prevención y tratamiento de las complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia regional periférica y central. Buenos Aires: Panamericana Ed; 2011.)

ABBILDUNG 3. Ischiasnerv auf Höhe der Kniekehle. Hämatoxylin-Eosin. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, De Andres JA, Hernández JM, et al: Sukzessive Veränderungen in extraneuralen Strukturen von den subarachnoidalen Nervenwurzeln bis zum peripheren Nerv, Beeinflussung der Anästhesieblockade und Behandlung akuter postoperativer Schmerzen. Eur J Pain. Suppl 2011 ;5(2):377-385.)

Innerhalb jedes Nervs bilden die Axone einen intraneuralen Plexus, so dass ein Axon zu verschiedenen Faszikeln entlang der Nervenlänge beitragen kann (Abbildung 4). Mit anderen Worten, ein Axon kann von einer peripheren Position zu einer zentraleren Position wandern sowie die Faszikel insgesamt entlang seines mehr peripheren Abstiegs tauschen. Tatsächlich zeigt die Querschnittsanatomie von Nerven in geringem Abstand voneinander, dass die Lage und Anzahl der Faszikel innerhalb der Nerven sehr variabel sind (vgl Abbildung 3) mit Vorhandensein von intraneuralen Plexus (Figuren 5 und 6). Die Anzahl, Größe und Position von Faszikeln in peripheren Nerven sind auch innerhalb eines einzelnen Nervs variabel und können entlang einer Länge von 4 bis 5 cm des Nervs mehrmals variieren.

FIGUR 4. Diagramm des intraneuralen Plexus, der in einem peripheren Nerv eingeschlossen ist. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von De Andrés JA, Reina MA,
López A, et al: Blocs nerveux périphériques, paresthésies et injections intraneurales, Le Practicien en Anesthésie Réanimation 2010;14:213-221.)

ABBILDUNG 5. Intraneuraler Plexus innerhalb eines peripheren Nervs, ausgehend vom Plexus brachialis. Hämatoxylin-Eosin. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of clinicalrelevant to the practice of nerve blocks. Eine strukturelle und ultrastrukturelle Übersicht basierend auf originalen Versuchs- und Labordaten, Rev. Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 6. Intraneuraler Plexus in einem peripheren Nerv. Interfaszikuläre Verbindung von Axonen zwischen zwei Faszikeln, erhalten aus dem Plexus brachialis. Hämatoxylin-Eosin. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

NYSORA-Tipps

Innerhalb jedes Nervs bilden die Axone einen intraneuralen Plexus, so dass ein Axon verschiedene Faszikel besetzen kann.

In einem Querschnitt eines Ischiasnervs machen Faszikel 25–75 % der Querschnittsfläche aus (vgl Figuren 1 und 3). Dieser Anteil variiert in verschiedenen Nerven und auf verschiedenen Ebenen desselben Nervs. Bis zu 50 % der Querschnittsfläche bestehen aus nicht neuralem Gewebe, einschließlich endoneuraler Flüssigkeit und Bindegewebe. Die Anzahl der Faszikel nimmt auf der Ebene der Nervenverzweigung zu. In der Nähe von Gelenken sind die Faszikel dünner, zahlreicher und haben ein dickeres Perineurium, was einen besseren Schutz gegen Druck und Dehnung verleihen kann.

BINDEGEWEBE-HÜLLEN DER PERIPHEREN NERVEN

Das Bindegewebe im Inneren der Nerven dient der Unterstützung und dem Schutz von Nerven, Blut und Lymphgefäßen (vgl Abbildung 1 und 2). Das Bindegewebe peripherer Nerven hat je nach Lage unterschiedliche Namen. An der Außenseite jedes peripheren Nervs befindet sich kollagenes Gewebe: Epineurium. Das Perineurium umgibt jeden Faszikel innerhalb des Nervs. Einzelne Nervenfasern innerhalb der Faszikel sind in das Endoneurium eingebettet, das den vom Perineurium begrenzten Raum ausfüllt. Wenn sich der periphere Nerv teilt und die Anzahl der Faszikel abnimmt, werden die Bindegewebshüllen immer dünner. Beispielsweise fehlt bei monofaszikulären Nerven das Epineurium, ist unregelmäßig verteilt oder scheint mit dem Perineurium integriert zu sein. Bindegewebe, das Nerven mit den umgebenden Strukturen verbindet, ist dünner und zerstreut und verliert oft jedes unterscheidbare Merkmal von dem des allgemeinen Bindegewebes.

ENDONEURIUM

Das Endoneurium (Figuren 7 und 8) umgibt eng die Schwann-Zellen und füllt den Raum aus, der nach außen durch das Perineurium begrenzt ist. Endoneurium enthält Kollagenfasern, Fibroblasten, Kapillaren und einige Mastzellen und Makrophagen. Kollagenfasern sind durchlässig und konzentrieren sich in einer Zone unterhalb des Perineuriums und um Nervenfasern und Blutgefäße herum. Die Kollagenfasern umgeben sowohl myelinisierte als auch nicht myelinisierte Nervenfasern. Die endoneuralen Hüllen um kleinere myelinisierte Fasern und um einige nicht myelinisierte Axone sind jedoch weniger gut organisiert (Abbildung 9).

ABBILDUNG 7. Endoneurium in Form mehrerer Kanälchen, die Faszikel des N. tibialis umschließen. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×900. (Reproduziert mit freundlicher Genehmigung von Reina
MA: Atlas der funktionellen Anatomie für Regionalanästhesie und Schmerzmedizin. New York: Springer; 2015.)

ABBILDUNG 8. Endoneurium umhüllt myelinisierte Axone in Faszikeln in einem peripheren Nerv. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×3300. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 9. Nicht myelinisierte und myelinisierte Axone, die von Endoneurium eingeschlossen sind. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×20000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.

Fibroblasten gehören zu den am häufigsten vorkommenden Zelltypen des Endoneuriums. Sie sind für die Faserbildung und die Produktion von Grundsubstanz verantwortlich. Wenn sie quer geschnitten werden, haben endoneurale Fibroblasten dreieckige oder rechteckige Perikarien. Das Erscheinungsbild von Fibroblasten variiert in Abhängigkeit von ihrer funktionellen Aktivität. Wenn die Zelle metabolisch aktiv ist, wie es beim Wachstum und bei der Geweberegeneration nach einer Verletzung der Fall ist, ist der Zellkern größer und die Nukleolen sind prominenter. Das Zytoplasma färbt sich auch tiefer und ist im Gegensatz zu dem leicht färbenden, leicht acidophilen Zytoplasma einer relativ inaktiven Zelle basophil. Wie denen im Epineurium fehlt den Fibroblasten im Endoneurium eine Basallamina.

Mastzellen sind besonders zahlreich entlang des Verlaufs von Blutgefäßen. Mastzellgranula sind wasserlöslich und daher in Schnitten, die routinemäßig mit Hämatoxylin und Eosin angefärbt werden, nicht leicht sichtbar. Nach ausreichender Fixierung färben sich die Körner mit den meisten basischen Farbstoffen und werden nach bestimmten Farbstoffen, wie Toluidinblau, metachromatisch. Elektronenmikroskopische Aufnahmen zeigen, dass die sekretorischen Körnchen membrangebunden sind und die Körnchenmatrizen unterschiedliche Dichten und charakteristische spiralförmige Muster aufweisen (Abbildung 10). Makrophagen werden auch häufig um das perivaskuläre Endoneurium herum gefunden (Abbildung 11). Das Endoneurium trägt zur Stabilität des inneren Mediums bei, in dem sich die Schwann-Zellen und Axone befinden. Das Endoneurium von Hautnerven enthält mehr Kollagenfasern als tiefe Nerven; Dies hängt wahrscheinlich mit seiner Schutzfunktion zusammen. Es wird angenommen, dass das endoneurale Kollagen aus den Schwann-Zellen stammt, die 9:1 stärker hervortreten als Fibroblasten. Schwann-Zellen machen 90 % der intrafaszikulären Zellen aus, während Fibroblasten weniger als 5 % der restlichen Zahl ausmachen. Das Endoneurium trägt zusammen mit Epineurium und Perineurium zum Nervenschutz gegen Dehnung unter Belastung bei. Die gewundenen Trajektorien der Axone verleihen den Nerven zusätzlichen Schutz. Endoneuriale Hüllen um Axone werden in demonstriert Abbildungen 7, 8 und 9. Anstelle von individuell geformten endoneuralen Schichten erscheint das Endoneurium eher als ein Kontinuum, das mehrere Canaliculi bildet, in die Axone eingebettet sind.

ABBILDUNG 10. Mastozyten in Faszikeln des Schienbeinnervs. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×7000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional AnAesthetic and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

ABBILDUNG 11. Makrophagen innerhalb von Faszikeln, wie sie im Transmissionselektronenmikroskop zu sehen sind. Vergrößerung ×7000.

NYSORA-Tipps

Das Endoneurium umgibt die Schwann-Zellen und füllt den Raum innerhalb des Perineuriums aus.

PERINEURIUM

Jeder Faszikel ist von einer bindegewebigen Hülle, dem Perineurium, umgeben. Das Perineurium besteht aus konzentrischen Schichten abgeflachter Zellen, die durch Kollagenschichten getrennt sind (Figuren 12 zu 16). Die Anzahl der perineuralen Zellschichten hängt von der Größe des Faszikels ab. Um große Nervenfaszikel können bis zu 8–16 konzentrische Schichten vorhanden sein, aber eine einzelne Schicht perineuraler Zellen umgibt kleine distale Faszikel. In größeren peripheren Nerven wechseln sich konzentrische Zellschichten mit längs angeordneten Schichten von Kollagenfasern ab, ähnlich denen des Epineuriums. Kollagenfasern sind dünner als die des Epineuriums, und nur wenige elastische Fasern sind zwischen ihnen verstreut. Perineuralzellen haben auf jeder Seite eine Basallamina, die beträchtlich dicht sein kann. An Stellen, die als Hemidesmosomen bekannt sind, haftet die Plasmamembran der perineuralen Zellen fest an der Basallamina.

ABBILDUNG 12. Konzentrische perineurale Schichten. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×30,000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 13. Perineurale Schichten und spezialisierte Verbindungen. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×20,000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 14. Kollagenfasern zwischen perineuralen Schichten. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×30,000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional AnAesthetic and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

ABBILDUNG 15. Perineurium und Faszikel: dreidimensionale Merkmale der perineuralen Schichten. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×150. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 16. Dreidimensionales Bild perineuraler Schichten. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×500. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

Mit der Elektronenmikroskopie werden perineurale Zellen als dünne Schichten von Zytoplasma gesehen, die kleine Mengen von endoplasmatischem Retikulum, Filamenten und zahlreichen endozytischen Vesikeln enthalten. Tight Junctions und Gap Junctions zwischen benachbarten Zellen innerhalb derselben Perineuriumschicht werden ebenfalls beobachtet. Ähnliche Tight Junctions können auch zwischen aufeinanderfolgenden Schichten des Perineuriums auftreten, wenn sich ihre Zellen in unmittelbarer Nähe befinden. Tight Junctions in den inneren Schichten des Perineuriums und Tight Junctions in endoneuralen Kapillaren bilden eine Blut-Nerven-Barrierestruktur (Figuren 17 und 18). Die Blut-Nerven-Schranke ist nicht gleichbedeutend mit der Blut-Hirn-Schranke, da die Astrozyten der Blut-Hirn-Schranke helfen, den Fluss von Verbindungen zwischen Blut und Gehirn zu regulieren. Die perineuralen Zellen sind metabolisch aktiv und ihr Zytoplasma enthält Enzyme wie ATPase (Adenosintriphosphatase), 5-Nukleotidase und so weiter. Diese Zellen spielen wahrscheinlich eine Rolle bei der Aufrechterhaltung des Elektrolyt- und Glukosegleichgewichts um die Nervenzellen herum.

ABBILDUNG 17. Endoneurium und Kapillaren in Faszikeln peripherer Nerven. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×3000. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 18. Endothelzelle aus intrafaszikulärer Kapillare. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×20,000. (Wiedergegeben mit Genehmigung von Reina MA, López A, Villanueva MC, et al: The blood-nerve barrier in peripheren Nerven. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Feb;50(2):80-86.)

Das Perineurium bildet eine röhrenförmige Hülle, die eine gewisse axonale Bewegung innerhalb der Faszikel ermöglicht. Die Dicke des Epineuriums variiert zwischen 1 und 100 μm. Wenn die Anzahl der Faszikel innerhalb eines Nervs zunimmt, nimmt die Dicke des Perineuriums im Allgemeinen ab. Beispielsweise erscheint das Epineurium entlang der Trajektorie des N. medianus im Handgelenk proportional dicker als in der Achselhöhle. Es gibt drei Bereiche, in denen das Perineurium fehlt und das Epineurium mit dem Endoneurium in Kontakt kommt: Nervenenden, um Blutgefäße herum und in Bereichen, in denen retikuläre Fasern das Perineurium durchdringen.

Die Rolle des Perineuriums besteht darin, den intrafaszikulären Druck aufrechtzuerhalten und zum Barriereeffekt beizutragen. Der auf das Perineurium ausgeübte Druck wird auf das Endoneurium und schließlich auf die Nervenfasern (Axone) übertragen. Das Perineurium nimmt an Nervenverzweigungspunkten an Dicke zu, um zusätzlichen Schutz zu bieten. Das Perineurium kann auch schützend sein, indem es die Ausbreitung von Infektionen und Entzündungsreaktionen begrenzt. Wenn beispielsweise ein Nerv mit intaktem Perineurium einen infizierten Bereich kreuzt, reagiert der Nerv im Allgemeinen mit einer Verdickung seiner perineuralen Schicht. Umgekehrt, wenn das Perineurium nicht intakt ist, breitet sich die Infektion leicht über Nervenfaszikel aus. Eine Verletzung des Epineuriums beeinträchtigt die axonale Sicherheit jedoch nicht im gleichen Maße. Söderfelt zeigte, dass die Barrierewirkung des Epineuriums bei Ischämie bis zu 22 Stunden postmortal erhalten bleibt. Olsson hat den Verlust der Nervenbarrierenwirkung in vivo nach einer Nervenläsion untersucht. Er hat auch eine Wiederherstellung der Wirkung zwischen 2 und 30 Tagen nach der Verletzung gezeigt.

NYSORA-Tipps

  • Faszikel innerhalb des Nervs sind von Perineurium umgeben, das strukturellen Schutz gegen Penetration und Überdehnungsverletzung verleiht.
  • Eine Blut-Nerven-Schranke wird durch Tight Junctions in den inneren Schichten des Perineuriums und Tight Junctions in endoneuralen Kapillaren gebildet.

Epineurium

Die äußerste Hülle des Epineuriums besteht aus mäßig dichtem Bindegewebe, das Nervenbündel bindet (Figuren 3, 19und 20). Epineurium verschmilzt mit Fettgewebe, das periphere Nerven umgibt, insbesondere im subkutanen Gewebe. Die Menge an epineurialem Gewebe variiert entlang eines Nervs und ist häufiger um Gelenke herum vorhanden. Die Dicke des Epineuriums variiert in verschiedenen Nerven und an verschiedenen Stellen desselben Nervs. Beispielsweise beträgt die durchschnittliche Dicke des Epineuriums 22 % des N. ulnaris auf Höhe des Ellbogens und 88 % des Ischiasnervs auf Höhe des Gesäßes.

ABBILDUNG 19. Epineurium im menschlichen Schienbeinnerv. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×20. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

ABBILDUNG 20. Epineurium im menschlichen Schienbeinnerv. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×180. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periphery nerves of Clinical Relevance to the Practice of Nerv Blocks. A Structural and Ultrastructural Review based on original Experimental and Laboratory Data. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dez;60(10):552-562.)

Im Allgemeinen macht das Epineurium zwischen 30 % und 75 % der Querschnittsfläche eines Nervs aus. Der Anteil des Epineuriums ist bei größeren Nerven mit zunehmender Anzahl von Nervenfaszikeln höher. Das Epineurium fehlt jedoch um monofaszikuläre Nerven und an Nervenenden. Das Epineurium enthält Adipozyten, Fibroblasten, Bindegewebsfasern, Mastzellen, kleine Blut- und Lymphgefäße und kleine Nervenfasern, die die Gefäße innervieren. Epineurium ist eine durchlässige Struktur, und seine Fibroblasten sind ultrastrukturell identisch mit Fibroblasten anderswo im Körper. Über das Epineurium verstreut bilden Fibroblasten das epineuriale Kollagen, den prominentesten Bestandteil dieser Schicht. Da Kollagen ein Protein ist, das von den meisten Säurefarbstoffen gefärbt wird, färben sich Kollagenfasern mit Eosin in mit Hämatoxylin-Eosin gefärbten Präparaten schwach rosa. Unter dem Elektronenmikroskop weisen Fasern aus reifem Kollagen häufige Querstreifen auf. Auch elastische Fasern sind vorhanden, die wesentlich kompakter sind als Kollagenfasern. Sie färben sich in Abschnitten, die mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt wurden, schwach rosa, bei Orcein braun und bei Resorcin-Fuchsin blauviolett. In elektronenmikroskopischen Aufnahmen erscheinen Elastinfasern typischerweise stärker gefärbt (dunkler) an der Peripherie und sind in eine Substanz eingebettet, die dünnere Elastinfilamente enthält. Das Epineurium einiger Nerven enthält eine beträchtliche Menge Fett, wie dies beim Ischiasnerv der Fall ist. Die N. peroneus und tibialis gemein enthalten jedoch weniger Fett als der Ischiasnerv, und gewöhnlich enthält ersterer weniger Fett als letzterer.

Unter dem Mikroskop betrachtet ähneln intraneurale Fettzellen Waben mit leeren Vakuolen aufgrund der Fettauflösung während des Fixierungsprozesses (Abbildung 21). Mastzellen sind im gesamten Bindegewebe verteilt und befinden sich oft in der Nähe kleiner Blutgefäße. Vasa nervorum, die periphere Nerven versorgen, entspringen Ästen regionaler Arterien. Äste dieser Arterien treten in das Epineurium ein und bilden einen Gefäßplexus (Figuren 22 und 23). Vom Plexus durchdringen Gefäße das Perineurium und treten als Arteriolen und Kapillaren in das Endoneurium ein. Bei Nerven, die aus mehreren Faszikeln bestehen, verlaufen Arterien, Venen und Lymphbahnen längs und parallel zu den Nervenfaszikeln.

Das Epineurium projiziert auch längsgerichtete „Wellen“ entlang seiner Bahn, die insbesondere den Nerven, die die Extremitäten mit Innervation versorgen, Elastizität verleiht.

ABBILDUNG 21. Adipozyten im interfaszikulären Gewebe des Ischiasnervs. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×400. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, López A, De Andrés JA: Adipöses Gewebe innerhalb peripherer Nerven. Studie des menschlichen Ischiasnervs. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

ABBILDUNG 22. Interfaszikuläres Gewebe und Gefäße im Ischiasnerv. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×50. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, López A, De Andrés JA: Adipöses Gewebe innerhalb peripherer Nerven. Studie des menschlichen Ischiasnervs. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

ABBILDUNG 23. Blutgefäß im interfaszikulären Gewebe des Ischiasnervs. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung ×7000. (Verwendet mit Genehmigung von Miguel Angel Reina, MD.)

NYSORA-Tipps

  • Epineurium ist die äußerste Hülle der peripheren Nerven.
  • Epineurium ist durchlässig und besteht aus mäßig dichtem Bindegewebe, das Nervenfaszikel bindet.
  • Das Epineurium enthält Adipozyten, Fibroblasten, Bindegewebsfasern, Mastzellen, kleine Lymphgefäße sowie Blutgefäße und kleine Nervenfasern, die die Gefäße innervieren.

PARANEURALE HÜLLEN UND GEMEINSAME EPINEEURALE HÜLLE

Während grobanatomische Beschreibungen der distalen peripheren Nerven jede Bindeschicht, die Axone (Endoneurium), Nervenfaszikel oder Bündel von Axonen (Perineurium) und einzelne periphere Nerven (Epineurium) umschließt, genau identifizieren, wird dies komplexer, wenn das Bindegewebe mehr als einen Nerv bindet . Ein Beispiel hierfür ist der Ischiasnerv an der Kniekehle. Verschiedene Begriffe wie Paraneurium, paraneurale Hüllen, gewöhnliche epineurale Hülle, Conjuctiva nervorum oder Adventitia werden austauschbar verwendet, um sich auf dasselbe Bindegewebe zu beziehen. Kleine Nerven, die von einer einzigen Gruppe von Faszikeln gebildet werden, weisen eine Perineuriumschicht auf, die jeden Faszikel zusammen mit knappen Mengen an Fettgewebe umschließt. Ein als Epineurium bekanntes Bindegewebe aus kollagenen Fasern umschließt den Nerv. Spezifische Techniken ermöglichen die Identifizierung von Perineurium mit Färbemethoden, die für EMA (Epithelmembran-Antigen) positiv sind, und von Kollagen mit Masson-Trichrom- und EMA-negativer Färbung.

In ähnlicher Weise helfen Färbetechniken bei der Identifizierung von Strukturen in komplexeren Nerven, wie z. B. dem Ischiasnerv, wo Gruppen unterschiedlicher Anzahl von Faszikeln vorhanden sind. Bei diesen Arten von Nerven zeigt die EMA-Färbung, dass das Perineurium jeden Nervenfaszikel umschließt, im Gegensatz zu Bindegewebe, das aus Kollagenfasern besteht, die typischerweise im Epineurium vorhanden sind, das Gruppen von Faszikeln umschließt (erkannt mit Masson-Trichromie-Färbung). Die mikroskopische Analyse komplexer Nervenstrukturen wie des Ischiasnervs an immer proximaleren Stellen zeigt, dass Nervenäste innerhalb dieser Nervenstrukturen durch ihre jeweiligen epineurialen Schichten getrennt erscheinen, sogar bevor eine physische Zweigteilung zustande kommt. Jeder periphere Nerv ist sowohl am Plexus als auch an den terminalen Stellen von konzentrischen Ansammlungen von Fettgewebe umgeben, die kurz vor der Teilung des Nervs erscheinen (Abbildung 24 und 25). Das Fettgewebe erstreckt sich entlang seiner Kollateral- oder Endäste. Die Menge und Form des Fettgewebes variiert entlang des Nervs, verliert zunehmend seine konzentrische Kontur und wird ungleichmäßig verteilt. Die dem Epineurium ähnliche Kollagenschicht, die die Nervenkomponenten und das dazwischen liegende Fettgewebe umhüllt, wird von verschiedenen Autoren als Paraneurium, Paraneuralscheide, gemeinsame Epineuralscheide, Conjuctiva nervorum oder Adventitia bezeichnet.

ABBILDUNG 24. Ischiasnerv und sein umgebendes Paraneurium auf Höhe der Kniekehle. Hämatoxylin-Eosin. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional AnAesthetic and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

ABBILDUNG 25. N. tibialis, N. fibularis und sein Paraneurium in der Kniekehle. Hämatoxylin-Eosin. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional AnAesthetic and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

In der klinischen Praxis ermöglicht die ultraschallgeführte Injektion von Lokalanästhetika die indirekte Identifizierung von Paraneurium, da sich der Raum zwischen dieser Schicht und dem Nerv ausdehnt und eine konzentrische Form zeigt. Nervenschichten, die Faszikel, Gruppen von Faszikeln, Nerven sowie komplexere Nervenstrukturen umgeben, haben eine ähnliche Morphologie und bestehen hauptsächlich aus Kollagenfasern. Daher mag es vernünftig erscheinen, die Terminologie zu vereinheitlichen, wobei zu beachten ist, dass die derzeitigen Bezeichnungen, die auf der anatomischen Lage jeder neuralen Faszie basieren, ziemlich verwirrend erscheinen. Epineurium und Paraneurium sollten jedoch am besten verwendet werden, um die gegenwärtige Verwirrung zu vermeiden. Sowohl das Epineurium als auch das Paraneurium haben ähnliche Funktionen, zu denen die Isolierung und der Schutz der Nerven vor Verletzungen gehören. Paraneurale Kompartimente erleichtern die Längsverschiebung von Nerven, die die Körperbewegung steuern. Diese Bewegung ist notwendig, um die seitliche Kompression durch Formänderung zu neutralisieren. Wird das Gewebe äußeren Reizen ausgesetzt, reagiert es und führt zu einer interfaszikulären Fibrose.

In Bezug auf die anatomischen Merkmale des Ischiasnervs stellten Andersen et al. fest, dass die den Ischiasnerv umgebende Hülle eine dünne transparente Struktur war, die sich sowohl makroskopisch als auch mikroskopisch deutlich vom Epineurium unterschied. Die Hülle erleichterte die Ausbreitung des Injektats entlang des Nervs. Seine Vorsprünge umschlossen den Nerv jedoch nicht vollständig. Die inneren Schichten des Paraneuriums um den Ischiasnerv hatten eine ähnliche Struktur wie diese Hülle. Vloka et al verwendeten den Begriff „gemeinsame Epineuralhülle“. Tran et al. verglichen die Wirksamkeit der Ischiasnervenblockade in Bezug auf das, was sie als „subepineurale“ Injektion an der „Bifurkation“ bezeichneten, die ein gemeinsames paraneurales Kompartiment füllt, das von Tibia- und Peroneusnerven nahe ihrer makroskopischen Teilung geteilt wird.

Orebaugh et al. berichteten, dass die Platzierung der Nadelspitze in der Region zwischen den Skalenus und die Injektion von Anästhesielösung häufig innerhalb des Epineuriums stattfanden. Dies geschah bei ungefähr 50 % der Nervenblockaden ohne Anzeichen einer faszikulären oder axonalen Beschädigung und ohne Spuren von Farbstoff innerhalb der Faszikel, die darauf hindeuten, dass die Nadel sie durchquert hatte Spinner et al. zeigten, dass die intraepineurale Injektion von Farbstoff zu einer Dissektion entlang von Pfaden des geringsten Widerstands führt, was auf das Vorhandensein anatomischer Einschränkungen zwischen epineurialen Kompartimenten hindeutet. Als Spinner das innere Epineurium injizierte, expandierte der Farbstoff innerhalb desselben Kompartiments, überquerte oder erstreckte sich jedoch nicht in den gemeinsamen äußeren Epineuralraum. Daher sollte das Konzept der „intraneuralen Injektion“ für jeden untersuchten Nerv überarbeitet werden, wobei Extrapolationen auf der Grundlage von Studien eines einzelnen Nervs aufgrund der beträchtlichen anatomischen Variabilität zwischen peripheren Nerven vermieden werden sollten.

NYSORA-Tipps

Ein peripherer Nerv ist sowohl an Plexus- als auch Endstellen von konzentrischen Ansammlungen von Fettgewebe umgeben. Dies erklärt, warum perineurale Injektionen zu einem niedrigen Öffnungsinjektionsdruck führen.

PERIPHERE NERVENBLOCKS

Die Diffusion des Anästhetikums in die Axone wird durch das Vorhandensein und die Eigenschaften der Bindegewebshüllen (z. B. Perineurium, Myelin) und die Größe und Lage der Axone innerhalb der Faszikel beeinflusst. Bei der intravenösen peripheren Anästhesie (Bier-Blockade) gelangt das Lokalanästhetikum höchstwahrscheinlich über das intraneurale Kapillarnetz zu den peripheren Nervenenden. Perineurium und endoneurales Kapillarendothel schützen die Axone dank ihrer engen Verbindungen zwischen Endothelzellen und zwischen perineuralen Zellen vor Fremdstoffen. Lokalanästhetika, die außerhalb des Epineuriums eines Nervs injiziert werden, müssen sowohl das Epineurium als auch das Perineurium durchqueren, um die Axone zu erreichen. Anschließend kommt nur ein kleiner Teil des injizierten Anästhetikums in direkten Kontakt mit Axonen, was zu einem verzögerten Beginn, einer unvollständigen oder fehlgeschlagenen neuralen Blockierung führt. Zum Beispiel injizierten Popitz und Mitarbeiter 1 % Lidocain in den Ischiasnerv von Ratten und stellten fest, dass nach Abschluss der Blockade die intraneurale Menge des Lokalanästhetikums etwa 1.6 % der injizierten Dosis betrug.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Zusammensetzung und Anordnung des Bindegewebes peripherer Nerven spielt eine große Rolle beim Schutz der peripheren Nerven und bei der Durchführung der Regionalanästhesie. Eigenschaften und Variabilität des Bindegewebes können die Ausbreitung des Lokalanästhetikums während der Injektion der Nervenblockade und damit die Dynamik und Qualität der Nervenblockade erheblich beeinflussen. Ergänzende Videos zu diesem Thema finden Sie unter Anatomie der Nervenblockade Video.

REFERENZEN

  • Reina MA, López A, Villanueva MC, De Andrés JA, León GI: Morphologie peripherer Nerven, ihrer Hüllen und ihrer Vaskularisation. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2000;47:464–475.
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