FACTS

• Indikationen: Linderung schmerzhafter Adduktorenkontraktionen, zur Verhinderung der Adduktion des Oberschenkels bei transurethralen Blasenoperationen, zusätzliche Analgesie nach größeren Eingriffen Knie Operation und kann eine postoperative Analgesie nach der Entnahme der ischiokruralen Sehne für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) bewirken (Figure 1).
• Schallkopfposition: medialer Aspekt des proximalen Oberschenkels.
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der Interfaszienebene, in der die Nerven liegen, oder um den vorderen und hinteren Ast des N. obturatorius herum.
• Lokalanästhetikum: 5 ml in jeden Interfaszienraum oder um die Äste des N. obturatorius.

ABBILDUNG 1. Erwartete Verteilung der sensorischen und motorischen Obturatornervenblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Ultraschallgesteuerter Obturator Nervenblockade ist einfacher durchzuführen und zuverlässiger als Techniken, die auf Oberflächenmarkierungen basieren. Es gibt zwei Ansätze zur Durchführung einer US-geführten Blockade des Nervus obturatorius. Die interfasziale Injektionstechnik beruht auf der Injektion einer Lokalanästhesielösung in die Faszienebenen, die die Äste des N. obturatorius enthalten. Bei dieser Technik ist es nicht wichtig, die Äste des N. obturatorius im Sonogramm zu identifizieren, sondern vielmehr die Adduktoren und die Fasziengrenzen, innerhalb derer die Nerven liegen. Das Konzept ähnelt anderen Faszienblöcken (z. B. dem transversus abdominis Ebene [TAP]-Block, bei dem eine Lokalanästhesielösung zwischen den inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchmuskeln injiziert wird, ohne dass die Nerven identifiziert werden müssen). Alternativ können die Äste des N. obturatorius mittels US-Bildgebung dargestellt und nach Auslösen einer motorischen Reaktion blockiert werden.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der N. obturatorius bildet sich in der Lendenplexus vom vorderen primären Ast der L2-L4-Wurzeln und steigt auf der medialen Seite des Psoas-Muskels zum Becken ab. Bei den meisten Menschen teilt sich der Nerv in einen vorderen Ast und einen hinteren Ast, bevor er das Becken durch das Foramen obturatore verlässt. Am Oberschenkel, auf Höhe der Oberschenkelfalte, befindet sich der vordere Ast zwischen der Faszie des M. pectineus und des M. adductor brevis. Der vordere Ast liegt weiter kaudal zwischen dem M. adductor longus und dem M. adductor brevis. Der vordere Ast versorgt die Musculus adductor longus, brevis und gracilis mit motorischen Fasern; und Hautäste zum medialen Aspekt des Oberschenkels. Der vordere Ast weist eine große Variabilität im Ausmaß der sensorischen Innervation des medialen Oberschenkels auf.

Der hintere Ast liegt zwischen den Faszienebenen des M. adductor brevis und des M. adductor magnus (Figuren 2 , 3). Der hintere Ast ist in erster Linie ein motorischer Nerv für die Adduktoren des Oberschenkels; es kann jedoch auch Gelenkäste zum medialen Aspekt des Kniegelenks bereitstellen. Die Gelenkäste zum Hüftgelenk gehen in der Regel vom N. obturatorius proximal seiner Teilung aus und nur gelegentlich von den einzelnen Ästen (Figure 4). Bei 8–30 % der Patienten entspringt ein N. obturatorius accessorius von L3 und L4, wandert mit dem N. femoralis und verzweigt sich zum Hüftgelenk
Eine hilfreiche Merkhilfe, um sich an die Reihenfolge der Adduktorenmuskeln zu erinnern, von anterior nach posterior, lautet wie folgt: Alabama: Adductor Longus, Adductor Brevis, Adductor MAgnus.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie mit Relevanz für die Obturatoriusblockade. Dargestellt sind die Femoralgefäße (Vena femoralis [VF] und Arteria femoralis [FA]), der Musculus pectineus, der Musculus adductor longus (ALM), der Musculus adductor brevis (ABM) und der Musculus adductor magnus (AMM). Der vordere Ast des Nervus obturatorius verläuft zwischen ALM und ABM, der hintere Ast zwischen ABM und AMM. 

ABBILDUNG 3. Der vordere Ast (ant. br.) des Nervus obturatorius (ObN) ist zwischen dem Musculus adductor longus (ALM) und dem Musculus adductor brevis (ABM) zu sehen, während der hintere Ast (post. br.) zwischen dem Musculus adductor magnus (ABM) und dem Musculus adductor magnus (AMM) zu sehen ist. 

ABBILDUNG 4. Der Verlauf und die Teilung des Obturatornervs und seine Beziehung zu den Adduktormuskeln.

Für eine umfassendere Übersicht über den Plexus lumbalis siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Da die kutane Innervation des medialen Oberschenkels sehr unterschiedlich ist, ist die nachgewiesene Schwäche der Adduktormuskelkraft die einzig zuverlässige Methode, um eine erfolgreiche Blockade des N. obturatorius zu dokumentieren (Figure 1).

Die Adduktormuskeln des Oberschenkels können jedoch vom N. femoralis (pectineus) und dem Ischiasnerv (adductor magnus) mitinnerviert werden.

Die motorische Kraft der Adduktoren wird im Anschluss um etwa 25 % verringert femorale Nervenblockade und 11% folgen Ischiasnerv Blockade. Aus diesem Grund ist ein vollständiger Verlust der Muskelkraft der Adduktoren trotz erfolgreicher Blockade des N. obturatorius ungewöhnlich.

Maschinen und Equipment

Die für eine Obturatornervenblockade empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

• Ultraschallgerät mit linearem (oder gekrümmtem) Schallkopf (5–13 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standard-Blocktablett
• Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhesielösung
• Eine 10 cm lange, 21- bis 22-Gauge-Nadel mit kurzer Abschrägung und Isolierung
• Peripherer Nervenstimulator (optional)
• Sterile Handschuhe

Mehr über erfahren Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

In Rückenlage des Patienten wird der Oberschenkel leicht abduziert und seitlich rotiert. Die Blockade kann entweder auf Höhe der Leistenfalte medial der V. femoralis oder 1–3 cm unterhalb der Leistenfalte medial (Adduktorenkompartiment) des Oberschenkels erfolgen (Figure 5).

ABBILDUNG 5. Schallkopfposition zur Darstellung des Nervus obturatorius. Der Schallkopf wird medial der Arteria femoralis, etwas unterhalb der Leistenbeuge, positioniert. 

ZIEL

Das Ziel der interfaszialen Injektionstechnik zum Blockieren des N. obturatorius ist die Injektion einer Lokalanästhesielösung in den interfaszialen Raum zwischen den M. pectineus und den M. adductor brevis, um den vorderen Ast zu blockieren, und den M. M. adductor brevis und M. adductor magnus, um den hinteren Ast zu blockieren.
Bei Verwendung der US-Führung mit Nervenstimulationwerden die vorderen und hinteren Äste des N. obturatorius identifiziert und stimuliert, um eine motorische Reaktion hervorzurufen, bevor um jeden Ast eine Lokalanästhesielösung injiziert wird.

TECHNISCH

Der interfasziale Zugang erfolgt auf Höhe der Femurfalte. Bei dieser Technik ist es wichtig, die Adduktorenmuskeln und die Faszienebenen zu identifizieren, in denen die einzelnen Nerven umhüllt sind. Farbdoppler kann verwendet werden, um die Obturatorarterien in der Nähe der Nervenäste sichtbar zu machen, um eine Punktion zu vermeiden, obwohl sie nicht immer sichtbar sind.
Der US-Schallkopf wird platziert, um die femoralen Gefäße sichtbar zu machen. Der Schallkopf wird medial entlang der Falte vorgeschoben, um die Adduktormuskeln und ihre Faszien zu identifizieren. Der vordere Ast liegt zwischen den M. pectineus und dem M. adductor brevis, während der hintere Ast in der Faszienebene zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus liegt. Die Blocknadel wird vorgeschoben, um die Nadelspitze zunächst zwischen M. pectineus und M. adductor brevis zu positionieren (Abbildung 6a).
Zu diesem Zeitpunkt werden 5–10 ml Lokalanästhesielösung injiziert.
Die Nadel wird weiter vorgeschoben, um die Nadelspitze zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus zu positionieren, und weitere 5–10 ml Lokalanästhesielösung werden injiziert (Abbildung 6b). Wichtig ist, dass sich die Lokalanästhesielösung im Interfaszienraum ausbreitet und nicht in die Muskulatur injiziert wird. Die korrekte Injektion der Lokalanästhesielösung in den Interfaszienraum führt zu einer Akkumulation des Injektats zwischen den Zielmuskeln. Die Nadel muss möglicherweise neu positioniert werden, um eine präzise interfasziale Injektion zu ermöglichen.

ABBILDUNG 6. (A) Nadelwege (1, 2) zum Erreichen des vorderen (ant. br.) und hinteren Ast (post. br.) des N. obturatorius (ObN). (B) Simulierte Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierte Bereiche) zur Blockade der vorderen und hinteren Äste des Nervus obturatorius. In beiden Beispielen wurde eine Nadelpunktion in der Ebene durchgeführt. 

Alternativ kann das Querschnittsbild der Obturatornervenäste durch Scannen 1–3 cm distal der Leistenfalte auf der medialen Seite des Oberschenkels erhalten werden. Die Nerven erscheinen als echoreiche, flache, dünne, spindelförmige Strukturen, die in die Faszien der Adduktormuskeln eingebettet sind. Der vordere Ast befindet sich zwischen dem M. adductor longus und dem M. adductor brevis, während der hintere Ast zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus liegt. Eine isolierte Blocknadel, die an der befestigt ist Nervenstimulator entweder mit einer Trajektorie außerhalb der Ebene oder innerhalb der Ebene zum Nerv vorgeschoben wird. Nach Auslösung der Kontraktion der Adduktoren werden 5–7 ml Lokalanästhetikum um jeden Ast des N. obturatorius injiziert (s Abbildung 6b).

Weiterlesen: Obturatornervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulatortechnik

Klinische Updates

Labandeyra et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2024Eine anatomische Leichenstudie zeigt, dass eine ultraschallgeführte Blockade des Canalis obturatorius am Ausgang des Canalis obturatorius in 100 % der Präparate den gemeinsamen Stamm und den vorderen Ast des Nervus obturatorius, in 80 % den hinteren Ast und in 65 % eine intrapelvine Ausbreitung erreicht. Unter Verwendung des Ramus iliopubicus, des Musculus pectineus, des Musculus obturatorius externus und der Membrana obturatoria als Orientierungspunkte ermöglichte der sagittale Zugang die vollständigste und reproduzierbarste Abdeckung des Nervus obturatorius im Vergleich zu zuvor beschriebenen Techniken. Diese Ergebnisse präzisieren die anatomischen Grundlagen der proximalen Blockade des Nervus obturatorius und unterstützen weitere klinische Studien zur Bestätigung der Sicherheit und analgetischen Wirksamkeit.

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Nielsen et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2017Eine Studie an Leichenpräparaten zeigte, dass eine einzelne ultraschallgesteuerte subpektineale Injektion (15 ml) zuverlässig in den Canalis obturatorius gelangt und alle Gelenkäste des Nervus obturatorius zur Hüftgelenkskapsel in 100 % der präparierten Seiten anfärbt, einschließlich des akzessorischen Nervus obturatorius, sofern vorhanden. Dieser anatomische Befund stellt die Annahme, dass Fascia-iliaca- oder 3-in-1-Blockaden den Nervus obturatorius anästhesieren, direkt in Frage und unterstützt eine gezielte Blockade des Nervus obturatorius als notwendige Ergänzung zu femoralen Techniken. Die Ergebnisse liefern eine mechanistische Begründung für die Verbesserung der präoperativen Analgesie bei Patienten mit Hüftfrakturen und rechtfertigen bestätigende klinische Studien.

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