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Genikulare Nervenblockaden

Sperren auf einen Blick

Infiltration um die sensorischen Äste, die das Kniegelenk innervieren (Genikularnerven), bevor sie in die Kniekapsel eintreten. 

  • Indikationen: Chronische Knieschmerzen, Knietotalendoprothetik oder Verfahren im Zusammenhang mit mittelschweren bis schweren Schmerzen postoperative Knieschmerzen 
  • Ziel: Das Lokalanästhetikum breitet sich neben den Genikulararterien (falls sichtbar) oder am Übergang von Epiphyse und Diaphyse von Femur und Tibia aus 
  • Volumen des Lokalanästhetikums: 4 bis 5 ml pro Nerv 

 allgemeine Überlegungen 

Die N. genicularis-Blockade und die Radiofrequenz-Ablationstherapie wurden ursprünglich zur Behandlung schwerer chronischer Knieschmerzen beschrieben. Eine erweiterte Version der Blocktechnik unter Ultraschall (US) Anleitung wurde kürzlich eingeführt, um Analgesie nach einer Knieoperation bereitzustellen. Die Infiltration zielt nur auf die sensorischen Äste zum Kniegelenk ab, wodurch die Muskelkraft des Quadrizeps erhalten bleibt. Somit könnte diese neuartige analgetische Technik als Alternative eingesetzt werden, wenn die Oberschenkelnerv und Blockaden des Adduktorenkanals sind nicht angezeigt oder nicht erwünscht. 

Die erste berichtete Blockade von Genikularnerven unter Fluoroskopieführung basierte auf knöchernen Orientierungspunkten. Die Einführung des US ermöglicht eine einfache Erkennung derselben Orientierungspunkte und bietet eine zusätzliche Visualisierung der Weichteile und Gefäße, die zur Identifizierung der Injektionsstelle erforderlich sind. Die verfügbaren Daten sind noch begrenzt; Fallserien zeigen jedoch vielversprechende Ergebnisse der Genikularnervenblockade im perioperativen Umfeld. Derzeit laufen klinische Studien, um die Wirksamkeit dieser neuartigen Technik zur Behandlung akuter Schmerzen nach Knie-Totalendoprothetik zu bestimmen. 

 Einschränkungen 

Die Genikularnerven variieren in Anzahl und Trajektorie und werden aufgrund ihrer geringen Größe mit der verfügbaren US-Technologie nicht sichtbar gemacht. Genikuläre Nervenblockaden basieren auf US-Orientierungspunkten, was zu einer inkonsistenten Analgesie führen kann, insbesondere wenn ein geringes Volumen an Lokalanästhetikum (LA) verwendet wird. 

 Spezifische Risiken 

Die Nähe des inferolateralen Genikularnervs (ILGN) zum N. peroneus communis (CPN) ist ein Risikofaktor für eine unbeabsichtigte CPN-Blockade, die zu einem Fallfuß führt. Somit wird dieser Nerv geschont, wenn eine Denervation zur Behandlung chronischer Schmerzen geplant ist. Gefäß- oder intraartikuläre Punktionen sind weitere potenzielle Risiken. 

Anatomie 

Die Innervation des Knies ist komplex, mit Ästen, die von Femur-, Obturator- und Ischiasnerven ausgehen (Abbildung 1). Die interindividuelle Variabilität erklärt die Diskrepanz in der Literatur über die Nomenklatur und den Ursprung der Genikularnerven. 

ABBILDUNG 1. Innervation des Knies. Der Ursprung der superomedialen und superolateralen Genikularnerven (aus dem Ischiasnerv oder aus dem Femoralisnerv) ist umstritten.

Um das Verständnis der Knieinnervation zu erleichtern, unterteilen die meisten Autoren das Knie in ein vorderes und ein hinteres Kompartiment und dann das vordere Kompartiment weiter in vier Quadranten. Zum Zwecke der Beschreibung der Technik werden die Genikularnerven als superolaterale (SLGN), superomediale (SMGN), inferolaterale (ILGN) und inferomediale (IMGN) Genikularnerven bezeichnet, die primär jeden entsprechenden Quadranten innervieren. Mehrere Leichenstudien zeigen auch einen Beitrag von anderen Ästen wie dem N. peroneus recurrens, dem Nerv des Vastus medialis, intermediär, lateralis und dem infrapatellaren Ast. 

  • Der SLGN verläuft um den Femurschaft herum, um zwischen dem Vastus lateralis und dem lateralen Epikondylus zu verlaufen. Sie begleitet die A. genicularis superior lateralis. 
  • Der SMGN ​​verläuft um den Femurschaft herum und folgt der A. genicularis superior, um zwischen der Sehne des M. adductor magnus und dem Epicondylus medialis unterhalb des Vastus medialis zu verlaufen. 
  • Die ILGN verläuft um den lateralen Epikondylus der Tibia bis tief zum lateralen Seitenband, der A. genicularis inferior folgend, oberhalb des Fibulaköpfchens. 
  • Das IMGN verläuft horizontal unterhalb des medialen Seitenbandes zwischen dem medialen Epikondylus der Tibia und dem Ansatz des Seitenbandes. Sie begleitet die A. genicularis medialis inferior. 
  • Der Nervus peroneus recurrens entspringt in der unteren Kniekehlenregion vom N. peroneus communis und verläuft horizontal um die Fibula herum, um knapp unterhalb des Fibulaköpfchens zu verlaufen und sich oberhalb des anterolateralen Epicondylus tibialis zu bewegen. Es begleitet die Rezidivarterie tibialis.

Ultraschallansicht 

Die relative Position der Genikularnerven zu knöchernen Orientierungspunkten auf Kniehöhe scheint gemäß den an Leichen durchgeführten Studien konsistent zu sein, was eine zuverlässige anatomische Grundlage für eine ultraschallgesteuerte Blockade bietet. Die US-Orientierungspunkte sind die osteomuskulären Ebenen auf Höhe der Metaphyse (der Verbindung zwischen Epiphyse und Diaphyse) von Femur und Tibia. Weitere Orientierungspunkte sind die entsprechenden Arterien, die dem gleichen Verlauf wie die Nerven und die Seitenbänder folgen (Abbildung 2). 

ABBILDUNG 2. Sonoanatomie der Genikularnerven in einer koronalen Ebene. SLGA, superolaterale Genikulararterie; SMGA, superomediale Genikulararterie; ILGA, inferolaterale Genikulararterie; IMGA, Arteria genicularis inferomediale. (A) Wandlerposition und Sonoanatomie des superomedialen Genikularnervs. (B) Wandlerposition und Sonoanatomie des inferomedialen Genikularnervs. (C) Wandlerposition und Sonoanatomie des superolateralen Genikularnervs. (D) Wandlerposition und Sonoanatomie des inferolateralen Genikularnervs.

Verteilung der Analgesie 

Die N. genicularis-Blockade ist eine motorschonende Technik, die die sensorischen Endäste, die das Kniegelenk innervieren, anästhesiert, was zu einer Anästhesie des vorderen Kniekompartiments führt. Die Anästhesieverteilung jedes Nervs liegt meist im entsprechenden Quadranten. 

Blockvorbereitung 

Ausrüstung 
  • Wandler: Hochfrequenter, linearer Wandler 
  • Nadel: 50 mm, 22-Gauge-Nadel mit kurzem Schliff 

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Lokale Betäubung 

Empfohlen werden lang anhaltende LAs wie Bupivacain oder Ropivacain (0.25–0.5 %) in einem Volumen von 4–5 ml pro Nerv. 

Patientenpositionierung 

Der Patient wird in Rückenlage mit leicht gebeugtem Knie gelagert, indem ein Kissen in die Kniekehle gelegt wird (Abbildung 3). 

ABBILDUNG 3. Patientenposition zur Durchführung einer genikulären Nervenblockade.

Technik 

Anfängliche Schallkopfposition und Scantechnik 
  • SLGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem lateralen Epicondylus des Femurs platziert und dann proximal bewegt, um die Metaphyse des Knochens sichtbar zu machen. Die A. genicularis superolaterale kann auf dieser Höhe zwischen der tiefen Faszie des Vastus lateralis und dem Femur gesehen werden (siehe Abbildung 30-2A). 
  • SMGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem medialen Epicondylus des Femurs platziert (siehe Abbildung 30-2B). Der Schallkopf wird leicht nach proximal bewegt, um die Metaphyse des Knochens unmittelbar vor dem Tuberculum adductor sichtbar zu machen. Die SMG-Arterie kann auf dieser Ebene zwischen der tiefen Faszie des Vastus medialis und dem Femur gesehen werden. 
  • ILGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über der lateralen Seite des distalen Knies platziert. Nach Identifizierung des lateralen Epicondylus der Tibia wird der Schallkopf nach distal bewegt, um den Fibulaköpfchen sichtbar zu machen. Die A. genicularis inferolateral kann zwischen dem Kollateralband und dem lateralen Kondylus der Tibia gesehen werden (siehe Abbildung 2C).
  • IMGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem medialen Kondylus der Tibia platziert und distal bewegt, um die Metaphyse des Knochens sichtbar zu machen. Auf dieser Ebene ist die A. genicularis inferomediale unter dem medialen Kollateralband zu sehen (siehe Abbildung 2D).
  • Zusätzlich kann auch der N. peronaeus recurrens blockiert werden: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über der anterolateralen Seite des distalen Knies platziert, um die Verbindung der lateralen Tibiaepiphyse und Diaphyse vor der Fibula sichtbar zu machen. Die Arteria recurrens wird oberflächlich zum Knochen dargestellt.
Nadelansatz und Flugbahn 

Sobald die Injektionsstelle identifiziert wurde, wird die Nadelspitze neben dem Gefäß (falls sichtbar) vorgeschoben, bis ein knöcherner Kontakt mit einem In-Plane- oder Out-of-Plane-Ansatz spürbar ist. Alternativ kann der Wandler sein gedreht in einer transversalen Ausrichtung und die Nadelspitze in Richtung der Knochenoberfläche umgelenkt. Nach Bestätigung der korrekten Position wird der Rest des LA injiziert (Abbildung 4). 

ABBILDUNG 4. Umgekehrte Ultraschallanatomie der Genikularnerven, die das Einführen der Nadel und die Verteilung des Lokalanästhetikums zeigt. SLGN, superolateraler Genikularnerv und Arterie; SMGN, superomedialer Genikularnerv und Arterie; ILGN, inferolateraler Genikularnerv und Arterie; IMGN, inferomedialer Genikularnerv und Arterie.

Flowchart