Femorale Nervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik – NYSORA | NYSORA

Femorale Nervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Jerry D. Vloka, Admir Hadzic und Philippe Gautier

EINFÜHRUNG

Die femorale Nervenblockade ist eine der klinisch am besten anwendbaren Nervenblockadetechniken, die relativ einfach durchzuführen ist, ein geringes Komplikationsrisiko birgt und zu einer hohen Erfolgsrate führt.

INDIKATIONEN

Einzelinjektionstechnik

Eine femorale Nervenblockade eignet sich gut für Operationen an der Vorderseite des Oberschenkels und für oberflächliche Operationen an der medialen Seite des Beins unterhalb des Knies. Einige Beispiele sind die Reparatur der Quadrizepssehne oder der Quadrizepsmuskelbiopsie, das Stripping der langen Stammvene und die postoperative Schmerzbehandlung nach Oberschenkel- und Knieoperationen.

Ein Perineuralkatheter kann platziert werden, um Patienten mit Frakturen am Oberschenkelhals oder -schaft eine verlängerte Analgesie zu bieten. Die Femoralnervenblockade bietet eine wirksame Analgesie nach Knietotalendoprothetik. Eine Femoralnervenblockade kann auch verwendet werden, um eine Ischias- oder Kniekehlenblockade zu ergänzen, um eine vollständige Anästhesie des Unterschenkels und des Sprunggelenks bereitzustellen.

Kontinuierliche Technik

Die primäre Indikation für eine kontinuierliche N. femoralis-Blockade ist die Schmerzbehandlung nach größeren Femur- oder Knieoperationen. Darüber hinaus reduziert die kontinuierliche femorale Nervenblockade im Vergleich zu einer Einzeldosis-Technik oder Placebo den postoperativen Morphinverbrauch bei Patienten mit Hüft-Totalendoprothese signifikant.

Die kontinuierliche Femoralnervenblockade bietet eine hervorragende Analgesie bei Patienten mit Femurschaft- oder Femurhalsfrakturen. Seine relative Einfachheit macht es einzigartig geeignet für die Verwendung zur Bereitstellung von Analgesie in der Notaufnahme und zur Erleichterung von körperlichen und radiologischen Untersuchungen sowie Manipulationen des gebrochenen Femurs oder der Hüfte. Nach größeren Knieoperationen bietet eine kontinuierliche N. femoralis-Blockade eine bessere Schmerzlinderung als die parenterale Verabreichung von Opioiden (IV PCA, intramuskulär) oder intraartikuläre Analgesie. Bei Knieoperationen ist die kontinuierliche femorale Blockade genauso wirksam wie die kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis oder die kontinuierliche Epiduralanalgesie, verursacht jedoch weniger Komplikationen.

KONTRA

Zu den relativen Kontraindikationen für eine N. femoralis-Blockade gehören frühere ilioinguinale Operationen (femorale Gefäßtransplantation, Nierentransplantation), große inguinale Lymphknoten oder Tumore, lokale Infektionen, peritoneale Infektionen und vorbestehende femorale Neuropathie.

ANATOMIE

Der N. femoralis ist der größte Ast des Plexus lumbalis. Es wird von den dorsalen Abteilungen der vorderen Äste der Spinalnerven L2, L3 und L4 gebildet. Er tritt am seitlichen Rand des Psoas-Muskels aus, ungefähr an der Verbindung des mittleren und unteren Drittels dieses Muskels. Mit seinem Verlauf zum Oberschenkel bleibt er tief bis zur Fascia iliaca. Es tritt hinter dem Leistenband in den Oberschenkel ein, wo es unmittelbar lateral und leicht hinter der A. femoralis positioniert ist (Figure 1). Auf dieser Ebene liegt es tief an Fascia lata und Fascia iliaca (Figure 2). Wenn der Nerv in den Oberschenkel eindringt, teilt er sich in einen vorderen und einen hinteren Ast (Figure 3). Oberhalb der Fascia iliaca gelegen, innervieren die vorderen Äste die Sartorius- und Pectineus-Muskeln (Figure 4) und die Haut der vorderen und medialen Seiten des Oberschenkels.

ABBILDUNG 1. Anatomische Beziehung im Femurdreieck.

ABBILDUNG 2. Gewebehüllen und Femoralnerv, Arterien- und Venenbeziehungen.

ABBILDUNG 3. Zusammensetzung des N. femoralis auf Blockebene.

ABBILDUNG 4. Motorische Äste des N. femoralis.

NYSORA-Tipps

Bei adipösen Patienten kann die Identifizierung der Leistenfalte erleichtert werden, indem ein Assistent gebeten wird, den Unterbauch seitlich zurückzuziehen (s Figure 7).

AUSRÜSTUNG

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

  • Sterile Tücher und Mullpackungen
  • 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
  • Sterile Handschuhe, Markierungsstift
  • Ein 25-Gauge, 1.5 Zoll. Nadel zur Hautinfiltration
  • Eine 5 cm lange, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
  • Ein peripherer Nervenstimulator und eine Oberflächenelektrode
  • Einspritzdrucküberwachung

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

BLOCK-TECHNIK

Patientenposition. Der Patient liegt in Rückenlage. Die ipsilaterale Extremität wird um 10–20 Grad abduziert und leicht nach außen rotiert, wobei die laterale Seite des Fußes auf dem Tisch ruht.

Die Einstichstelle der Nadel (Figure 5) befindet sich an der Oberschenkelfalte, aber unterhalb der Leistenfalte und unmittelbar lateral (1 cm) zum Puls der Oberschenkelarterie. Unter der Fascia iliaca gelegen, innervieren die hinteren Äste den M. quadriceps und das Kniegelenk und geben den N. saphenus ab. Der N. saphenus versorgt die Haut des medialen Beins unterhalb des Knies (Figure 6).

Sehenswürdigkeiten

Zur Bestimmung der Einstichstelle werden folgende Orientierungspunkte verwendet: Leistenband, Leistenfalte, Femoralarterie (vgl Figure 6).

ABBILDUNG 5. Anatomische Orientierungspunkte für femorale Nervenblockade. Die Einstichstelle der Nadel (X) befindet sich direkt unterhalb der Leistenfalte, 1–2 cm lateral des Pulses der A. femoralis.

ABBILDUNG 6. Sensorische Innervation des N. femoralis und Verteilung der Anästhesie mit einer N. femoralis-Blockade.

NYSORA-Tipps

  • Es ist nützlich, an die mnemonische VAN (Vene, Arterie, Nerv) zu denken, die von medial nach lateral verläuft, wenn man sich an die Beziehung des N. femoralis zu den Gefäßen an der Leistenfalte erinnert.
  • Annäherung an den N. femoralis erfolgt an der Femurfalte und nicht am Leistenband.

Einzelinjektionstechnik

Bei adipösen Patienten wird der Unterbauch seitlich zurückgezogen, um den Zugang zum Leistenbereich zu ermöglichen (Figure 7). Die Nadel wird an einen Nervenstimulator angeschlossen, der auf eine Stromstärke von 1 mA (0.1 ms/2 Hz) eingestellt ist, und in einem 30- bis 45-Grad-Winkel von kranial in die Haut eingeführt (Figure 8).

ABBILDUNG 7. Das Abdomen wird seitlich zurückgezogen, um die Darstellung der Anatomie während der N. femoralis-Blockade zu erleichtern.

ABBILDUNG 8. Die Nadel wird mit einem Nervenstimulator verbunden, der auf eine Stromstärke von 1 mA eingestellt ist, und in einem 30- bis 45-Grad-Winkel in kranialer Richtung in die Haut eingeführt.

Die Nadel wird durch die Fascia lata und iliaca vorgeschoben, oft verbunden mit einem gewissen „Plopp“-Gefühl, wenn die Nadel die Fasciae durchsticht. Wenn Kontraktionen des Quadrizepsmuskels (dh Patellazuckungen) erzielt werden, wird der Strom allmählich verringert, während die Nadel vorgeschoben wird. Die Position der Nadel ist angemessen, wenn Patellazuckungen mit einer Stromausgabe zwischen 0.3 und 0.5 mA ausgelöst werden. Nach negativer Aspiration; 15–20 ml Lokalanästhetikum werden injiziert. Einige häufige Reaktionen auf Nervenstimulation und geeignete Maßnahmen zur Fehlerbehebung werden in vorgestellt Tabelle 1.

TABELLE 1. Häufige Reaktionen auf Nervenstimulation und Maßnahmen zur Erzielung einer Zuckung des N. femoralis.

Antwort erhaltenInterpretationAufgabenstellung: Aktion
Keine ReaktionDie Nadel wird entweder zu medial oder zu lateral eingeführtOberschenkelarterie nicht richtig lokalisiertBefolgen Sie die systematische laterale Angulation und Wiedereinführung der Nadel, wie in der Technik beschrieben
KnochenkontaktDie Nadel berührt die Hüfte oder den oberen Ast des SchambeinsDie Nadel ist zu tief eingeführtAuf Hautniveau zurückziehen und in anderer Richtung wieder einführen
Lokales ZuckenDirekte Stimulation des Musculus illiopsoas oder pectineusZu tiefes EinführenAuf Hautniveau zurückziehen und in anderer Richtung wieder einführen
Zucken des Sartorius-MuskelsSartorius-MuskelzuckenDie Nadelspitze liegt etwas anterior und medial zum Hauptstamm des N. femoralisDie Nadel seitlich umlenken und 1–3 mm tiefer vorschieben
GefäßpunktionNadelplatzierung in die Femoral- oder Femoralzirkumflexarterie, seltener - FemoralveneZu mediale Nadelplatzierung1 cm seitlich herausziehen und wieder einführen
Patella zuckenStimulation des Hauptstammes des N. femoralisKeineAkzeptieren und Lokalanästhetikum injizieren

Es wurden auch mehrere Injektionstechniken beschrieben, bei denen Vastus lateralis-, Intermedius- und Medialis-Zuckungen einzeln identifiziert und separate Injektionen von Lokalanästhetikum an jedem Nervenast vorgenommen werden. Im Vergleich zu einer Einzelinjektion waren das Gesamtvolumen des erforderlichen Lokalanästhetikums und die Blockierungszeit signifikant reduziert. Allerdings berichteten 14 % der Patienten über Parästhesien und 28 % über Beschwerden während der Blockausführung. Folglich wurde diese Technik weitgehend als unnötig aufgegeben.

NYSORA-Tipps

  • Die Nadelspitze muss unterhalb der Fascia iliaca positioniert werden, um eine vollständige N. femoralis-Blockade zu erreichen.
  • Ein größeres Volumen als 15–20 ml ist nicht erforderlich, da es nicht mit einer besseren Erfolgsrate verbunden ist.

Kontinuierliche femorale Nervenblockade

Die kontinuierliche Technik ähnelt der Einzelinjektionstechnik. Nach Passage durch Fascia lata und Iliaca wird die Nadel vorgeschoben, um mit einem Stromausgang zwischen 0.3 und 0.5 mA (0.1 ms) ein Patellazucken auszulösen (Figure 9).

Der Katheter wird dann 5 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt und fixiert. Nach einem negativen Blutaspirationstest wird eine Bolusdosis von 10 ml Lokalanästhetikum injiziert, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von verdünntem Lokalanästhetikum und/oder intermittierenden Boli von 5 ml pro Stunde. (Figure 10).

  • Das Einführen des Katheters unter die Fascia iliaca sollte ohne Widerstand erfolgen. Wenn dies nicht der Fall ist, befindet sich die Nadel wahrscheinlich nicht unter der Fascia iliaca. Die Nadel sollte aus der Haut herausgezogen und erneut eingeführt werden.

ABBILDUNG 9. Kontinuierliche N. femoralis-Blockade: Nadelinsertion.

ABBILDUNG 10. Ausbreitung des Injektats unter der Fascia iliaca nach Injektion durch den Oberschenkelkatheter. (Verwendet mit Genehmigung von Dr. Philippe Gautier, Brüssel, BE.)

Blockbewertung

Die sensorische Blockade wird durch einen Kälte- oder Nadelstichtest an der vorderen und medialen Seite des Oberschenkels (N. femoralis) und an der medialen Seite des Unterschenkels (N. saphenus) beurteilt. Die motorische Blockade wird beurteilt, indem der Patient gebeten wird, das Knie zu strecken (z. B. den Fuß vom Tisch zu heben).

WAHL DES LOKALEN ANÄSTHETIKES

Einzelinjektionstechnik

Zur chirurgischen Anästhesie werden häufig Mepivacain oder Lidocain 1.5–2.0 % oder Ropivacain 0.5 %–0.75 % eingesetzt, je nach erwarteter Operationsdauer. Zur alleinigen postoperativen Analgesie ist eine verdünntere Konzentration eines langwirksamen Lokalanästhetikums (z. B. Ropivacain oder Bupivacain 0.2–0.25 %) angemessen. Die Einsetzzeiten und die mittlere Dauer sowohl der Anästhesie als auch der Analgesie mit verschiedenen Arten und Konzentrationen von Lokalanästhesielösungen sind in dargestellt Tabelle 2.

TABELLE 2. Beginn und Dauer von 20 ml Lokalanästhetikum bei femoraler Blockade.

 Beginn (Min.)Anästhesie (h)Analgesie (h)
3 % 2-Chlorprocain10-1512
3 % 2-Chloroprocain (+ HCO3 + epi)10-151.5-22-3
1.5 % Mepivacain15-202-33-5
1.5 % Mepivacain (+ HCO3 + epi)15-202-53-8
2% Lidocain10-202-53-8
0.5 % Ropivacain15-304-85-12
0.75 % Ropivacain10-155-106-24
0.5 Bupivacain15-305-158-30

Kontinuierliche Technik

Auf den anfänglichen Bolus von 10–15 ml folgt eine Infusion mit verdünnter Konzentration (z. B. Ropivacain 0.2 %). Ein typisches Infusionsschema ist eine Basalinfusion von 5 ml/h mit einem patientenkontrollierten Bolus von 5 ml/q60 min.

Weitere Informationen finden Sie unter Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Lokalanästhetische Lösungen und Infusionsstrategien.

PERIOOPERATIVE VERWALTUNG VON FEMORALEN NERVENBLOCKS

Die Durchführung der Femoralnervenblockade ist mit geringen Beschwerden des Patienten verbunden, da die Nadel nur durch die Haut und das Fett der Leistenregion geht. Die femorale Nervenblockade ist mit einer Schwäche des Quadrizepsmuskels verbunden, was dazu führt, dass sie in einigen Praxen weniger verwendet wird, insbesondere wenn Ultraschall für Adduktorenkanalblockaden verfügbar ist. Denn bei einer N. femoralis-Blockade sind die Kniestreckung und die Belastung auf der blockierten Seite beeinträchtigt, was dem Patienten zur Reduzierung des Sturzrisikos klar aufgeklärt werden muss. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer Knie-Wegfahrsperre zum Gehen nach einer Femoralnervenblockade das Sturzrisiko verringert, insbesondere nach einer Knie-Totalendoprothetik.

Komplikationen und wie man sie vermeidet

Zu den Komplikationen der Femoralnervenblockade gehören Gefäßpunktion, Femoralnervenkompression durch ein Hämatom, Diffusion der Lokalanästhesielösung in den Epiduralraum mit daraus resultierender Epiduralblockade, Katheterabscherung und Femoralnervenverletzung (Inzidenz 0.25 %). Bei kontinuierlichen Kathetern tritt eine bakterielle Kontamination der Katheter üblicherweise nach 48 Stunden auf. Lokale oder systemische Infektionen bleiben jedoch selten, mit einem geschätzten Risiko von 0.13 %. Tabelle 3.

TABELLE 3. Femoralnervenblockade: Komplikationen.

Hämatom• Wenn die Femoralarterie oder -vene punktiert wird, sollte das Verfahren abgebrochen und 2–3 Minuten lang Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt werden
Gefäßpunktion• Halten Sie einen Finger auf dem Femurpuls und führen Sie die Nadel gerade seitlich und parallel zum Puls ein.
• Die Nadel sollte niemals nach medial gerichtet sein.
Nervenverletzung• Verwenden Sie einen Nervenstimulator und vermeiden Sie eine Injektion, wenn eine motorische Reaktion bei <0.3 mA (0.1 ms) vorhanden ist.
• Suchen Sie nicht nach Parästhesien als Methode zur Lokalisierung von FN, da Parästhesien selten mit einer N. femoralis-Blockade ausgelöst werden und nicht gesucht oder darauf vertraut werden sollten, um eine intraneurale Injektion anzuzeigen. Sollten jedoch starke Schmerzen bei der Injektion gemeldet werden, brechen Sie die Injektion ab.
• Nicht injizieren, wenn bei der Injektion hoher Druck auftritt.
• Verwenden Sie das minimal wirksame Volumen und die minimale Konzentration des Lokalanästhetikums (15-20 ml).
Katheterinfektion• Beim Einführen des Katheters streng aseptisch vorgehen.
• Bei kontinuierlichen Techniken sollten sterile Abdecktücher verwendet werden.
• Katheter nach 48–72 h entfernen (Infektionsrisiko steigt mit der Zeit).
Sturzprävention• Patienten über die Unfähigkeit, die blockierte Extremität zu belasten, aufklären.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine N. femoralis-Blockade ist einfach durchzuführen und mit einem geringen Komplikationsrisiko verbunden. Es ist zum Einführen von Kathetern geeignet. Bei alleiniger Anwendung ist es wirksam bei Operationen am vorderen Oberschenkel und zur postoperativen Schmerzbehandlung nach Femur- und Knieoperationen. In Kombination mit Ischias- und/oder Obturatornervblockaden kann eine Anästhesie fast der gesamten unteren Extremität ab der Mitte des Oberschenkels erreicht werden.

Ergänzendes Material zu diesem Block finden Sie unter Femoralnervenblockade Video und  Ultraschallgesteuerte femorale Nervenblockade

 

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