Ischiasnervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Elizabeth Gartner, Elisabeth Fouché, Olivier Choquet, Admir Hadzic und Jerry D. Vloka

EINFÜHRUNG

Victor Pauchet, ein französischer Chirurg, beschrieb erstmals 1920 in L'Anesthesie Regionale die Blockade des Ischiasnervs: „Die Stelle der Nadeleinführung zur Blockierung des Ischiasnervs auf Höhe der Hüfte: 3 cm entlang der Senkrechten, die eine zwischen den gezogenen Linien halbiert Trochanter major und Spina iliaca posterior superior.“ Diese Technik wird seitdem als „der klassische Ansatz von Labat“ bezeichnet, möglicherweise weil sie erstmals 1923 von Gaston Labat, einem Schüler von Pauchet, in seinem Buch „Regionalanästhesie: ihre Technik und klinische Anwendung“ in der englischsprachigen Literatur beschrieben wurde. Labats Buch durchlief mehrere Nachdrucke der ersten Ausgabe eines der ersten englischsprachigen Lehrbücher der Regionalanästhesie. Seltsamerweise war dieses Buch L'Anesthesie Regionale sehr ähnlich. Im selben Jahr gründete Labat die American Society of Regional Anästhesie (ASRA). Anekdotenhafterweise beabsichtigte Labat, die neue Gruppe zu seinen eigenen Ehren „The Labat Society“ zu nennen, aber der Name ASRA bleibt bis heute so, wie wir ihn kennen. Alon Winnie modifizierte schließlich 1975 den Labat-Ansatz. Alternativen, wie der von George Beck 1963 beschriebene anteriore Zugang und der 1975 von Prithvi Raj beschriebene Lithotomie-Ansatz, wurden entwickelt, um eine Blockierung des Ischiasnervs bei Patienten in Rückenlage zu ermöglichen. Eine Anzahl anderer Ansätze wurde vorgeschlagen, von denen die meisten geringfügige Modifikationen beinhalten. Die nützlichsten dieser neueren Techniken sind wahrscheinlich der von Pia di Benedetto bzw. Philippe Cuvillon eingeführte subgluteale und parasakrale Ansatz. In diesem Kapitel konzentrieren wir uns auf den klassischen Zugang zur Ischiasnervenblockade, parasakrale und subgluteale Modifikationen und den anterioren Zugang.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen für eine Ischiasnervenblockade sind Operationen an den unteren Extremitäten, kombiniert mit a Oberschenkelknochen oder Psoas-Kompartiment-Block. Für distale Eingriffe an der unteren Extremität sind jedoch weiter distale Zugänge wie z Knöchelblock or popliteale Blockade des Ischiasnervs sind nach Möglichkeit vorzuziehen. Beachten Sie, dass die Ischiasnervenblockade häufig mit zusätzlichen Blockaden kombiniert werden muss, wie z Lendenplexus (N. femoralis oder N. saphenus), wenn eine Anästhesie der gesamten unteren Extremität gewünscht wird.

Kontraindikationen für die Blockade des Ischiasnervs können lokale umfassen Infektion und Dekubitus an der Insertionsstelle, Koagulopathie, vorbestehende Störungen des zentralen oder peripheren Nervensystems und Allergie gegen Lokalanästhesie.

Funktionsanatomie

Die Vereinigung des lumbosakralen Stammes mit den ersten drei Sakralnerven bildet die Sakralplexus (Figure 1). Der lumbosakrale Stamm entsteht aus der Anastomose der letzten beiden Lumbalnerven mit dem vorderen Ast des ersten Sakralnervs. Diese Struktur nimmt die vorderen Äste des zweiten und dritten Sakralnerven auf und bildet den Sakralplexus. Der Sakralplexus hat die Form eines Dreiecks, das auf die Ischiaskerbe zeigt, wobei seine Basis die vordere Sakralforamina überspannt. Er ruht auf der Vorderseite des M. piriformis und wird von der Beckenfaszie bedeckt, die ihn von den hypogastrischen Gefäßen und den Beckenorganen trennt. Sieben Nerven stammen aus dem Plexus sacralis: sechs Kollateraläste und ein Endast – der Ischiasnerv, der größte Nerv des Plexus (Figure 2).

ABBILDUNG 1. Bildung des Sakralplexus.

ABBILDUNG 2. Verlauf des Ischiasnervs am Beckenausgang.

Der Ischiasnerv ist der größte periphere Nerv des Körpers und an seinem Ursprung mehr als 1 cm breit. Er verlässt das Becken durch die größere Ischiaskerbe unterhalb des Piriformis-Muskels und steigt dann zwischen dem großen Trochanter des Femurs und dem Sitzbeinhöcker ab. Der Nerv verläuft dann am hinteren Oberschenkel entlang bis zum unteren Drittel des Femurs, wo er in zwei große Äste, den N. tibialis und den N. peronaeus communis, divergiert. Diese Teilung kann auf jeder Ebene proximal zum unteren Drittel des Femurs erfolgen. Die gemeinsamen Nervus peroneus und tibialis sind von ihrem Beginn am Plexus sacralis (15%) getrennt; In diesem Fall durchbohrt der gemeinsame N. peroneus typischerweise den Piriformis-Muskel. Der Verlauf des Ischiasnervs kann abgeschätzt werden, indem man auf der Rückseite des Oberschenkels eine Linie zieht, die von der Spitze der Kniekehle bis zum Mittelpunkt der Linie beginnt, die das Sitzbeinhöcker mit der Spitze des Trochanter major verbindet. Auch der Ischiasnerv gibt von Beginn an zahlreiche Gelenk- (Hüfte, Knie) und Muskeläste ab.

ABBILDUNG 3. Parasakraler Bereich. Querschnitt auf S3-Niveau. 1, Beckenknochen; 2, Kreuzbein; 3, Gesäßmuskel; 4, Piriformis-Muskel; 5, Beckenaponeurose; 6, unterer Glutealplexus; 7, lumbosakraler Stamm; 8, erste sakrale Wurzel; 9, zweite sakrale Wurzel

ABBILDUNG 4. Computertomographischer (CT) Scan des parasakralen Bereichs auf S3-Ebene. 1, Beckenknochen; 2, Kreuzbein; 3, Gesäßmuskel; 4, Piriformis-Muskel; 5, Beckenaponeurose; 6, unterer Glutealplexus; 7, lumbosakraler Stamm; 8, erste sakrale Wurzel; 9, Blase.

Im oberen Teil seines Verlaufs liegt der Ischiasnerv tief im Musculus gluteus maximus und ruht auf der hinteren Fläche des Sitzbeins (Figuren 3 und 4). Der Ischiasnerv kreuzt die Außenrotatoren, den Obturator internus und die Gemelli-Muskeln und geht dann zum Quadratus femoris über. Der Quadratus femoris trennt den Ischiasnerv vom Obturator externus und dem Hüftgelenk. Medial begleiten der N. cutaneus posterior des Oberschenkels und der Plexus gluteus inferior den N. ischiadicus, während der N. ischiadicus weiter distal am M. adductor anliegt. Der lange Kopf des M. biceps femoris kreuzt den Ischiasnerv schräg. Die Gelenkäste des Ischiasnervs entspringen dem oberen Teil des Nervs und versorgen das Hüftgelenk, indem sie den hinteren Teil seiner Kapsel perforieren. Die Gelenkäste werden jedoch manchmal direkt vom Sakralplexus abgeleitet. Die Muskeläste des Ischiasnervs innervieren den Gesäßmuskel, den Bizeps femoris, den Sitzbeinkopf des großen Adduktors, den Semitendinosus und die Semimembranosus-Muskeln (Figure 5; Tabelle 1). Die Äste für den Sitzbeinkopf der M. adductor magnus und semimembranosus entspringen einem gemeinsamen Stamm. Der Nerv zum kurzen Kopf des M. biceps femoris stammt aus der gemeinsamen peronealen Abteilung, während die anderen Muskeläste aus der tibialen Abteilung des Ischiasnervs stammen.

ABBILDUNG 5. Ischiasnerv. Abwärtsverlauf und motorische Verzweigungen zu den ischiokruralen Muskeln.

Der parasakrale Bereich wird dorsal durch die ventrale Aponeurose des M. piriformis, medial durch die Aponeurose des Beckens und lateral durch die Aponeurose des M. obturator internis begrenzt. Die gemeinsame peroneale Komponente verläuft durch den Piriformis-Muskel oder darüber, und nur die tibiale Komponente verläuft unterhalb des Muskels.

Die tibialen und gemeinsamen peronealen Elemente des Ischiasnervs haben jeweils ihre eigene äußere Epineuriumschicht. Beide Komponenten sind außerdem von einer dichten Bindegewebsschicht umgeben, die vom Ursprung des Ischiasnervs bis zu seiner Verzweigung verläuft. Dieser Schicht wurden im Laufe der Jahre mehrere Namen gegeben, aber in letzter Zeit wird sie allgemein als „paraneurale Hülle“ des Ischiasnervs bezeichnet. Es hat sich gezeigt, dass die Injektion eines Lokalanästhetikums tief in diese Scheide (jedoch außerhalb des Epineuriums der N. tibialis oder N. peronaeus communis) proximal und distal eine beträchtliche Distanz ausbreitet und zu einem schnell einsetzenden, dichten Block führt. Dies wird nicht als „intraneurale“ Injektion angesehen, da die Injektion außerhalb des Epineuriums erfolgt.

Wahl des Lokalanästhetikums

Trotz seiner Größe erfordert eine Ischiasblockade ein relativ geringes Volumen an Lokalanästhetikum, um eine Anästhesie des gesamten Nervenstamms zu erreichen. Im Allgemeinen sind 20–25 ml Lokalanästhetikum ausreichend. Die Wahl der Art und Konzentration des Lokalanästhetikums sollte sich danach richten, ob die Blockade zur chirurgischen Anästhesie oder zur Schmerzbehandlung geplant ist (Tabelle 2). Wenn Sie eine anhaltende Schmerzlinderung anstreben, kann ein länger wirkendes Lokalanästhetikum besser geeignet sein. Die Zugabe von Epinephrin kann bei Patienten gerechtfertigt sein, bei denen eine Amputation oberhalb des Knies durchgeführt wird und bei denen eine verlängerte Analgesie erwünscht ist.

Ausrüstung

Wie bei allen Regionalanästhesietechniken werden Herzfrequenz, Blutdruck und Pulsoximetrie routinemäßig überwacht, bevor die Blockade durchgeführt wird. Reanimationsausrüstung und Notfallmedikamente müssen sofort verfügbar und einsatzbereit sein. Zusätzlicher Sauerstoff über eine Gesichtsmaske wird routinemäßig vor der Sedierung verwendet. Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gaze-Packungen
• 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe, Markierungsstift und Oberflächenelektrode
• Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
• Eine 10 cm lange, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel (15 cm für anterioren Zugang)
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachung

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Reaktionen auf Nervenstimulation interpretieren

Zuckungen der Kniesehnen, Wade, Fuß oder Zehen bei 0.3–0.5 mA Strom können alle als Anzeichen für eine erfolgreiche Lokalisierung des Ischiasgeflechts (Nerv) verwendet werden. Tabelle 3 zeigt allgemeine Antworten auf Nervenstimulation und die Vorgehensweise, die zu ergreifen ist, um die richtige Antwort zu erhalten.

BLOCKDYNAMIK UND PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Eine Blockade des Ischiasnervs kann beim Patienten Unbehagen verursachen, da die Nadel durch die Gesäßmuskulatur geführt wird. Angemessene Sedierung und Analgesie sind wichtig, um den Patientenkomfort zu gewährleisten. Midazolam 2–4 mg kann zur Lagerung des Patienten gegeben werden, und Alfentanil 500–750 mcg wird kurz vor dem Einführen der Nadel verabreicht. Eine typische Beginnzeit für diese Blockade beträgt 10–25 Minuten, abhängig von der Art, Konzentration und Menge des verwendeten Lokalanästhetikums. Die ersten Anzeichen einer beginnenden Blockade werden vom Patienten in der Regel als ein Gefühl gemeldet, dass der Fuß „anders“ ist oder dass er mit den Zehen nicht wackeln kann.

POSTERIORER ANSATZ ZUR ISCHIASISCHEN BLOCKIERUNG

allgemeine Überlegungen

Der posteriore Zugang zur Ischiasblockade hat eine breite klinische Anwendbarkeit für die Chirurgie und Schmerzbehandlung der unteren Extremität. Die Blockade erfordert Erfahrung mit einfacheren Nervenblockaden für ein erfolgreiches und sicheres Üben. Es eignet sich besonders gut für Operationen an Knie, Wade, Achillessehne, Sprunggelenk und Fuß. Es bietet eine vollständige Anästhesie des Beins unterhalb des Knies mit Ausnahme des medialen Hautstreifens, der vom N. saphenus innerviert wird (Figure 6). In Kombination mit a Oberschenkelnerv or lumbaler Plexusblock, kann eine Anästhesie fast des gesamten Beins erreicht werden.

ABBILDUNG 6. Ischiasnerv. Kutane Innervation.

Verteilung der Anästhesie

Die Blockade des Ischiasnervs führt zu einer Anästhesie der Haut der hinteren Seite des Oberschenkels, der Kniesehnen und der Bizepsmuskulatur, eines Teils der Hüft- und Kniegelenke und des gesamten Beins unterhalb des Knies, mit Ausnahme der medialen Haut Aspekt des Unterschenkels (vgl Figure 6). Je nach Operationsstufe ist die Zugabe von a Saphen or femorale Nervenblockade wird vielleicht benötigt.

Klassischer posteriorer Zugang

Anatomische Orientierungspunkte

Orientierungspunkte für den posterioren Zugang zur Ischiasblockade sind bei den meisten Patienten leicht zu erkennen (Figure 7). Die richtige Palpationstechnik ist von größter Bedeutung, da das Fettgewebe über dem Gesäßbereich diese Knochenvorsprünge verdecken kann. Die Orientierungspunkte werden mit einem Markierstift umrandet:

1. Großer Trochanter
2. Hintere obere Beckenwirbelsäule
3. Nadeleinstichstelle 4 cm distal zum Mittelpunkt zwischen den beiden Orientierungspunkten

ABBILDUNG 7. Ischiasnervblockade, posteriorer Zugang.

Technik

Der Patient befindet sich in Seitenlage mit leichter Vorwärtsneigung Neigung– dies verhindert das „Durchhängen“ der Weichteile im Gesäßbereich und erleichtert die Blockplatzierung erheblich. Der Fuß auf der zu blockierenden Seite sollte über dem abhängigen Bein positioniert werden, damit Zuckungen des Fußes oder der Zehen leicht bemerkt werden können. Nach der Reinigung mit einer antiseptischen Lösung wird das Lokalanästhetikum subkutan an der festgelegten Nadeleinstichstelle infiltriert.

Die Finger der palpierenden Hand sollten fest auf den Gesäßmuskel gedrückt werden, um den Haut-Nerven-Abstand zu verringern (Figure 8). Die palpierende Hand sollte während der Blockplatzierung nicht bewegt werden; Bereits kleine Bewegungen der palpierenden Hand können die Position der Nadeleinstichstelle erheblich verändern, da die Haut und das Weichgewebe im Gesäßbereich sehr beweglich sind. Die Nadel wird in einem Winkel senkrecht zur sphärischen Hautebene eingeführt (Abbildung 8A und B). Die Nervenstimulator sollte anfänglich auf eine Stromstärke von 1.0–1.5 mA (2 Hz, 100 μs) eingestellt werden, um die Erkennung von Zuckungen der Gesäßmuskulatur und die Stimulation des Ischiasnervs zu ermöglichen.

ABBILDUNG 8. A und B. Ischiasnervblockade, posteriorer Zugang. Die Nadeleinführung erfolgt in der senkrechten Ebene; Die palpierende Hand wird fest gedrückt, um den Haut-Nerv-Abstand zu verringern und die Anatomie zu stabilisieren.

Wenn die Nadel vorgeschoben wird, kommen die ersten beobachteten Zuckungen von den Gesäßmuskeln. Diese Zuckungen zeigen lediglich an, dass die Nadelposition noch zu flach ist. Ziel ist es, sichtbare oder fühlbare Zuckungen der hinteren Oberschenkelmuskulatur, der Wadenmuskulatur, des Fußes oder der Zehen bei einem Strom von 0.3–0.5 mA zu erreichen. Zuckungen der Kniesehnen sind gleichermaßen akzeptabel, da dieser Ansatz den Nerv proximal zur Trennung der neuronalen Äste zum Muskel der Oberschenkelmuskulatur blockiert. Sobald die Glutealzuckungen verschwinden, wird eine lebhafte Reaktion des Ischiasnervs auf die Stimulation beobachtet (zuckende Kniesehnen, Wade, Fuß oder Zehe). Nachdem die anfängliche Stimulation des Ischiasnervs erhalten wurde, wird der Stimulationsstrom allmählich verringert, bis bei 0.3–0.5 mA Strom immer noch Zuckungen sichtbar oder fühlbar sind. Dies geschieht typischerweise in einer Tiefe von 5–8 cm. Nach negativer Blutaspiration werden 15–25 ml Lokalanästhetikum injiziert (Figure 9). Jeglicher Widerstand gegen die Injektion des Lokalanästhetikums sollte zum Zurückziehen der Nadel um 1 mm führen. Die Injektion wird dann erneut versucht. Anhaltender Widerstand gegen Injektionen sollte zum vollständigen Herausziehen der Nadel und zum Sicherstellen der Durchgängigkeit der Nadel vor der Wiedereinführung führen.

ABBILDUNG 9. Ischiasnervblockade, posteriorer Zugang. Verteilung des Lokalanästhetikums nach der Injektion.

Kontinuierlicher Block

Die kontinuierliche Ischiasnervblockade ist eine fortschrittliche Regionalanästhesietechnik, und Erfahrung mit der Single-Shot-Technik wird empfohlen, um ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten. Die kontinuierliche Blockade des Ischiasnervs wurde 1956 von Gross beschrieben. Die derzeit verwendete Technik ähnelt der Single-Shot-Injektion; Allerdings ist eine leichte Winkelung der Nadel in kaudaler Richtung erforderlich, um das Einfädeln des zu erleichtern Katheter. Das Sichern und die Wartung des Katheters sind einfach und bequem. Diese Technik kann für Operationen und die postoperative Schmerzbehandlung bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Vielzahl von Unterschenkel-, Fuß- und Knöcheloperationen unterziehen. Die vielleicht wichtigste Indikation für die Verwendung dieses Blocks ist die Amputation der unteren Extremität.

Technik

Patientenpositionierung, Markierung von Orientierungspunkten, Hautpräparation und örtliche Betäubungsinfiltration werden wie oben beschrieben durchgeführt. Eine 8–10 cm lange, isolierte Stimulationsnadel (vorzugsweise Tuohy-Spitze) wird auf die gleiche Weise wie bei der Einzelinjektionstechnik eingeführt. Die Öffnung der Nadel sollte nach distal zeigen (zum Fuß des Patienten zeigen), um das Einführen des Katheters zu erleichtern.

Nach Erhalt der motorische Reaktion bei einer Stromstärke von 0.3–0.5 mA wird ein 20-ml-Bolus Lokalanästhetikum injiziert. Anschließend wird der Katheter 5 cm über die Kanülenspitze hinaus eingeführt (Figure 10). Der Katheter wird dann aspiriert, um ihn auf unbeabsichtigte intravaskuläre Platzierung zu prüfen.

Eine Reihe von Techniken zum Befestigen des Katheters an der Haut sind vorgeschlagen worden. Ein Benzoin-Hautpräparat, gefolgt von der Anwendung eines durchsichtigen Verbands und eines Stoffbandes, ist eine solche einfache und wirksame Methode. Der Infusionsport sollte deutlich als „kontinuierliche Ischiasblockade“ gekennzeichnet sein.

ABBILDUNG 10. Kontinuierliche Ischiasnervblockade, posteriorer Zugang. Dargestellt ist der Verlauf des Katheters (1) und der spindelförmige Kontrastbereich, der die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der Scheide des Ischiasnervs anzeigt (2). In diesem Beispiel werden nur 2 ml des Lokalanästhetikums injiziert.

Kontinuierliche Infusion

Kontinuierliche Infusion wird immer nach einem anfänglichen Bolus eines verdünnten Lokalanästhetikums durch den Katheter eingeleitet. Ropivacain 0.2 % wird üblicherweise für diesen Zweck verwendet (15–20 ml). Verdünnte Lösungen von Bupivacain oder L-Bupivacain sind ebenfalls geeignet, können jedoch zu einer unerwünscht stärkeren Motorblockade führen. Die Infusion wird mit 10 ml/h oder 5 ml/h eingeleitet, wenn eine patientenkontrollierte Analgetikadosis (PCA) geplant ist (5 ml).

Parasakraler Ansatz

Die von Mansour 1993 beschriebene parasakrale Ischiasnervenblockade eignet sich gut zur kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika. Außerdem hat diese Blockade die Eigenschaften einer Plexusblockade und führt zu einer Anästhesie des gesamten Sakralplexus und des Nervus obturatorius. Ripart berichtete eine Erfolgsrate von 94 % in seiner Serie von 400 Fällen von parasakraler Ischiasnervenblockade. Der parasakrale Zugang zur Ischiasblockade hat eine breite klinische Anwendbarkeit für Chirurgie und Schmerzbehandlung der unteren Extremität, insbesondere in Kombination mit a Oberschenkelknochen oder Psoas-Kompartiment-Block. Diese Technik ist mit einer hohen Erfolgsquote verbunden und eignet sich besonders gut für Operationen an der Kniekehle und am Knie.

Verteilung der Anästhesie

Die parasakrale Blockade des Ischiasnervs führt zu einer Anästhesie der Haut des hinteren Oberschenkels, der Kniesehnen und der Bizepsfemoris-Muskeln; Teil des Hüft- und Kniegelenks; und das gesamte Bein unterhalb des Knies mit Ausnahme der medialen Hauthaut des Unterschenkels (vgl Figure 6). Morris demonstrierte die Ausweitung der Anästhesie auf den N. obturatorius nach einer Blockade des Ischiasnervs, wie durch das Vorhandensein einer Adduktormuskelschwäche auf einer numerischen Skala getestet wurde. Jochum schlug jedoch vor, dass der N. obturatorius sporadisch von der parasakralen Ischiasnervenblockade betroffen ist.

Anatomische Orientierungspunkte

Orientierungspunkte für den parasakralen Zugang zur Ischiasblockade sind bei den meisten Patienten leicht zu erkennen (Figure 11). Eine sorgfältige Palpationstechnik ist wichtig, da das Fettgewebe über dem Gesäßbereich diese Knochenvorsprünge verdecken kann (Figuren 12 und 13). Folgende Orientierungspunkte werden mit einem Markierstift umrandet:

• Spina iliaca posterior-superior (PSIS)
• Sitzbeinhöcker (IT)
• Es wird eine Linie zwischen PSIS und IT gezogen. Der Nadeleinstichpunkt liegt 6 cm kaudal des PSIS auf dieser Linie. Die isolierte Nadel wird an dieser Stelle eingeführt und in einer sagittalen Ebene vorgeschoben.

ABBILDUNG 11. Parasakraler Zugang zur Blockade des Ischiasnervs. Dargestellt sind die Spina iliaca posterior superior (PSIS) und das Tuber ischiadicum (IT). Die Nadeleinstichstelle ist als 6 cm kaudal zum PSIS auf der Linie markiert, die PSIS mit IT verbindet

ABBILDUNG 12. Parasakrale Ischiasnervblockade. Palpationstechnik zur Identifizierung der Spina iliaca posterior superior (PSIS).

ABBILDUNG 13. Parasakrale Ischiasnervblockade. Korrekte Palpationstechnik zur Identifizierung des Sitzbeinhöckers. (IT, Tuber ischiadicum; PSIS, Spina iliaca posterior superior.)

Technik

Der Patient wird in Seitenlage gelagert, ähnlich der Position, die für den klassischen posterioren Zugang zur Ischiasblockade erforderlich ist (Figure 13). Die abhängige Extremität wird gerade gehalten, während die zu blockierende Extremität sowohl in der Hüfte als auch im Knie gebeugt wird. Eine angemessene Sedierung und Analgesie sind obligatorisch, um den Komfort des Patienten während des gesamten Verfahrens zu gewährleisten. Nach der Reinigung mit einer antiseptischen Lösung wird das Lokalanästhetikum subkutan an der festgelegten Nadeleinstichstelle infiltriert.

• Der Kontakt mit dem Knochen zeigt normalerweise den Kontakt der Nadel mit den Flügeln des Kreuzbeins oder des Beckenknochens an, oberhalb und in der Nähe der großen Ischiaskerbe.
• In diesem Fall wird die Nadel zurückgezogen und leicht nach kaudal und lateral umgelenkt.
• Der Kontakt mit dem Knochen kann als Tiefentest verwendet werden. Die Nadeltiefe wird notiert; die Nadel sollte nicht mehr als 2 cm über diese Tiefe hinaus vorgeschoben werden. An dieser Stelle wird der Ischiasnerv an der Spitze des Foramen ischiadicus majus angegangen, während das Becken verlassen wird. Ein tieferes Vorschieben der Nadel kann die Eingeweide und Gefäße des Beckens einem Verletzungsrisiko aussetzen.

ABBILDUNG 14. Parasakrale Ischiasnervblockade. Die Nadeleinführung erfolgt senkrecht zur horizontalen Ebene.

Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingestochen und langsam vorgeschoben (Figure 14). Die motorische Reaktion des Ischiasgeflechts wird normalerweise in einer Tiefe zwischen 6 und 8 cm erreicht. Ziel ist es, bei einer Stromstärke von 0.3–0.5 mA sichtbare oder fühlbare Zuckungen der hinteren Oberschenkelmuskulatur, der Wadenmuskulatur, des Fußes oder der Zehen zu erreichen. Die distale motorische Reaktion kann entweder eine tibiale oder eine peroneale Reaktion sein – es ist nicht notwendig, beide Komponenten zu stimulieren (Figure 15). Zuckungen der Kniesehnen sind gleichermaßen akzeptabel, da dieser Ansatz den Ischiasnerv proximal zur Trennung der neuronalen Äste zu den Kniesehnenmuskeln blockiert.

ABBILDUNG 15. Stimulation des Ischiasnervs: Die motorische Reaktion der Nervus peroneus und tibialis weist auf die richtige Lokalisation des Ischiasnervs hin.

Sobald eine angemessene Reaktion erzielt wird, werden 20-25 ml Lokalanästhetikum langsam mit intermittierender Aspiration injiziert (Figure 16).

Cuvillonet al. verglichen die parasakrale Ischiasnervblockade mit Winnies Ansatz mit ein oder zwei Stimulationen. Winnies Ansatz mit der Doppelinjektionstechnik erforderte mehr Zeit, um die Blockade durchzuführen, verglichen mit Winnies Einzelinjektionstechnik und der parasakralen Methode. Obwohl das Einsetzen der sensorischen und motorischen Blockaden bei der Doppelinjektionsmethode signifikant schneller war, eliminierte die zusätzliche Zeit, die zur Durchführung der Doppelinjektionsblockade benötigt wurde, den Vorteil des schnelleren Einsetzens.

ABBILDUNG 16. Parasakrale Blockade: Streuung des Kontrastmittels nach Injektion, Kontrastzeichen „negativ“ und typische spindelförmige Verteilung des Injektats.

Kontinuierliche parasakrale Blockade des Ischiasnervs

Die kontinuierliche parasakrale Ischiasnervblockade ähnelt der Single-Shot-Injektion; Allerdings ist eine leichte kaudale Winkelung der Nadel erforderlich, um das Einfädeln des Katheters zu erleichtern. Sicherung und Pflege der Katheter sind einfach und bequem. Diese Technik kann für Operationen und die postoperative Schmerzbehandlung bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Vielzahl von Knie-, Unterschenkel-, Fuß- und Knöcheloperationen unterziehen. Die Technik ist identisch mit der Einzelinjektionstechnik, außer dass eine Nadel mit durchgehendem Block verwendet wird (Figure 17). Die Öffnung der Nadel sollte nach distal zeigen, um das Einführen des Katheters zu erleichtern. Die Anfangsstärke des Reizstroms sollte 1.0–1.5 mA betragen.

ABBILDUNG 17. Ausrüstung für kontinuierliche Ischiasblockade

Nach Erhalt der motorischen Reaktion bei 0.3–0.5 mA wird ein 20-ml-Bolus Lokalanästhetikum injiziert und der Katheter 3–5 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Wenn eine Bestätigung der Katheterplatzierung gewünscht wird, können Kontrastmittel durch den Katheter injiziert und Röntgenbilder untersucht werden. Das Vorhandensein einer 2–3 cm langen Spindel mit einer schrägen Ausrichtung, die die Ischiaskerbe auf dem anteroposterioren Röntgenbild kreuzt, und/oder eine Verschattung der Sakralwurzeln werden als Hinweis auf eine Injektion in die richtige Ebene und eine adäquate Platzierung des Katheters angesehen (siehe Figure 18). Nach Fixierung des Katheters, an Hanftee (z. B. Ropivacain 0.2 % bei 5 ml/h mit 5 ml/q60min patientenkontrolliertem Bolus) eingeleitet.

ABBILDUNG 18. Parasakraler Ischiasblock: Dargestellt ist der Verlauf des Katheters und Visualisierung des Injektats um den Ischiasnerv.

ALTERNATIVE POSTERIOR-ANSÄTZE

Di Benedetto beschrieb 2002 einen subglutealen Zugang zur Blockade des Ischiasnervs. Diese Technik ist eine gute Alternative zu den proximaleren Zugängen zum Ischiasnerv, mit dem Potenzial, die Beschwerden des Patienten während der Blockierung zu verringern. Die Orientierungspunkte beim subglutealen Zugang sind der große Trochanter des Femurs, das Sitzbeinhöcker und eine Linie zwischen den beiden, wobei der Mittelpunkt markiert ist. Vom Mittelpunkt aus wird eine weitere Linie senkrecht gezogen und 4 cm in kaudaler Richtung verlängert, um den Einstichpunkt der Nadel zu identifizieren. Für diesen Ansatz werden eine 20-Gauge-, 10-cm-Nadel und ein Nervenstimulator verwendet, und 20 ml Lokalanästhetikum werden injiziert, wenn bei einem Strom von ≤0.5 mA Zuckungen des Ischiasnervs auftreten.

Bemerkenswert ist, dass der ultraschallgeführte subgluteale Zugang zur Ischiasblockade zu einer der häufigsten Ischiasnervblockadetechniken in der modernen Regionalanästhesie geworden ist. Herkömmliche Zugänge zum Ischiasnerv auf Beckenebene erfordern die Identifizierung von Beckenknochenstrukturen. Obwohl die Größe des Gesäßes bei verschiedenen Individuen und bei ein und derselben Person im Laufe der Zeit variabel ist, bleibt die Beziehung des Ischiasnervs zum Becken während des gesamten Lebens konstant. Unter Verwendung dieser Prämisse hat Franco einen vereinfachten Ansatz für die Ischiasnervenblockade vorgeschlagen, der keine Palpation tiefer knöcherner Strukturen erfordert. Die Orientierungspunkte bei diesem Zugang sind die Mittellinie des Sulcus intergluteus und ein Punkt 10 cm lateral der Mittellinie des Sulcus intergluteus, wo die Blocknadel eingeführt wird. Die Krümmung des Gesäßes wird bei der Lokalisierung des Nadeleinstichpunkts nicht berücksichtigt. Es muss darauf geachtet werden, dass die Weichteile beim Markieren der Nadeleinstichstelle nicht gedehnt werden, da es zu einem anschließenden Rückprall des Gewebes kommt, wodurch der Abstand zum Nerv unterschätzt wird. Der Patient befindet sich entweder in Bauch- oder Seitenlage und die Nadel wird parallel zur Mittellinie eingeführt.

Komplikationen bei posterioren Zugängen und wie man sie vermeidet

Tabelle 4 listet Anweisungen zu möglichen Komplikationen der Ischiasnervblockade und Methoden zur Verringerung des Risikos auf.

ANTERIORER ANSATZ

allgemeine Überlegungen

Der anteriore Zugang zu einer Ischiasblockade ist eine fortgeschrittene Nervenblockadetechnik. Der Block eignet sich für Operationen am Bein unterhalb des Knies, insbesondere an Sprunggelenk und Fuß. Es bietet eine vollständige Anästhesie des Beins unterhalb des Knies mit Ausnahme des medialen Hautstreifens, der vom N. saphenus innerviert wird (Figure 19). In Kombination mit a femorale Nervenblockadewird eine Anästhesie des gesamten Knie- und Unterschenkels erreicht. Der anteriore Zugang ist klinisch viel weniger anwendbar als der posteriore Zugang, da die Verteilung der Anästhesie begrenzter ist und ein höheres Maß an Geschicklichkeit erforderlich ist. Außerdem ist diese Technik aufgrund der tiefen Lage und des senkrechten Winkels der Nadeleinführung, der erforderlich ist, um den Ischiasnerv zu erreichen, nicht zum Einführen eines Katheters geeignet. Folglich ist dieser Block am besten für Patienten reserviert, die nicht einfach in die für den posterioren Zugang erforderliche Seitenlage gebracht werden können; B. Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen oder unter Vollnarkose.

ABBILDUNG 19. Verteilung der Anästhesie mit anteriorem Zugang zur Ischiasnervenblockade

Seit der ursprünglichen Beschreibung von Beck haben mehrere Kliniker versucht, zuverlässigere Orientierungspunkte und Techniken für diese Blockade zu entwickeln. Alle beschriebenen Ansätze leiten jedoch die Nadeleinführstelle an nahezu identischen Punkten ab, unabhängig davon, ob sie Knochenvorsprünge, Weichgewebe oder Oberschenkelarterie als Orientierungspunkte verwenden. Auch wenn diese unterschiedlichen Herangehensweisen geringfügig an der Stelle der Nadeleinführung variierten, waren außerdem der lange Weg der Nadel, der erforderlich war, um den Ischiasnerv zu erreichen (8–12 cm), und die Tendenz langer Nadeln mit stumpfer Spitze, sich beim Einführen zu verbiegen Die Gewebe machen solche Unterschiede bedeutungslos, wenn es darum geht, die Präzision der Technik zu erhöhen.

Ausrüstung

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in.× 4-in. Gaze-Packungen
• 20-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe, Markierungsstift und Oberflächenelektrode
• Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
• Eine 15 cm lange, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Anatomische Orientierungspunkte

Die folgenden Orientierungspunkte sollten routinemäßig mit einem Markierungsstift umrissen werden (Figure 20):

1. Oberschenkelfalte
2. Femoralarterienpuls
3. Nadeleinstichpunkt markiert 4–5 cm distal auf der Linie, die durch den Puls der Femoralarterie verläuft und senkrecht zur Femurfalte verläuft

ABBILDUNG 20. Ischiasnervblockade durch den vorderen Zugang.

Technik

Das Bein liegt vollständig gestreckt auf dem Tisch, während sich der Patient in Rückenlage befindet. Nach der Reinigung des Bereichs mit einer antiseptischen Lösung wird ein Lokalanästhetikum subkutan an der Nadeleinstichstelle infiltriert. Die Finger der palpierenden Hand sollten fest gegen den Quadrizepsmuskel gedrückt werden, um den Haut-Nerv-Abstand zu verringern. Die Blocknadel (verbunden mit a Nervenstimulator eingestellt, um einen Strom von 1.5 mA zu liefern) wird in einem senkrechten Winkel zur Hautebene eingeführt (Figure 21). Die motorische Reaktion des Ischiasnervs wird typischerweise in einer Tiefe von 8–12 cm erreicht. Akzeptable Reaktionen sind sichtbare oder fühlbare Zuckungen der Wadenmuskulatur, des Fußes oder der Zehen bei einem Strom von 0.3–0.5 mA. Nach negativer Blutaspiration werden 20 ml Lokalanästhetikum langsam injiziert. Wenn hoch Einspritzdruck erkannt wird, sollte die Nadel um 1 mm herausgezogen und die Injektion erneut versucht werden. Wenn hoch Einspritzdruck fortbesteht, sollte die Nadel vor weiteren Versuchen zurückgezogen und gespült werden.

ABBILDUNG 21. Ischiasnervblockade durch den vorderen Zugang. Nadeleinführung.

Knochenkontakt wird häufig während des Nadelvorschubs angetroffen. Dies zeigt an, dass die Nadel den Femur (normalerweise kleiner Trochanter) berührt hat. In diesem Fall wird der Fuß zunächst nach lateral gedreht, was den Trochanter minor aus dem Nadelweg herausschwenken und ein tieferes Vordringen der Nadel und Nervenlokalisation ermöglichen sollte. Wenn dieses Manöver fehlschlägt, wird die Nadel leicht nach medial umgelenkt oder weiter medial erneut eingeführt. Tabelle 5 listet einige häufige Reaktionen auf Nervenstimulation und die Vorgehensweise auf, die zu ergreifen ist, um die richtige Reaktion zu erzielen.

ZUSAMMENFASSUNG

Obwohl die Ischiasnervenblockade 1920 beschrieben wurde, haben viele Praktiker diese Blockade aufgrund ihrer wahrgenommenen Komplexität vermieden. Die Blockade des Ischiasnervs ist eine wichtige Technik, die der Regionalanästhesist beherrschen muss, da die Kombination dieser Blockade mit einer Blockade des N. femoralis oder des Plexus lumbalis fast das gesamte Bein anästhesieren kann. Obwohl die hintere Ischiasnervblockade einen mittleren Schwierigkeitsgrad hat, lassen sich mit Übung und anatomischen Kenntnissen hohe Erfolgsraten erzielen. Viele Ansätze wurden vorgeschlagen; die relevantesten wurden in diesem Kapitel vorgestellt. Schließlich sind fast alle beschriebenen Ansätze in Bezug auf die klinische Wirksamkeit ähnlich; Daher wird empfohlen, einen einzigen Ansatz gut zu lernen, da dies für die meisten klinischen Indikationen ausreichen würde.

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