Hautblockaden für die obere Extremität – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Joseph M. Neal und Yavuz Gurkan

EINFÜHRUNG

Obwohl die meisten Regionalanästhesien der oberen Extremitäten mittels verschiedener Ansätze für die durchgeführt werden Plexus brachialis, kommt es vor, dass einzelne Endnerven oder deren Äste selektiv blockiert sind. Es gibt im Allgemeinen drei Fälle, in denen der Anästhesist wünscht, diese selektiven Nervenblockaden durchzuführen. Erstens werden einige Operationsstellen teilweise von sensorischen Nerven innerviert, die nicht Teil des Plexus brachialis sind oder nicht konsequent mit Plexusblockaden anästhesiert werden. Dieses Kapitel beschreibt, wie und wann die häufigsten dieser Nerven anästhesiert werden –das Supraklavikular, das suprascapulare und das interkostobrachiale. Die zweite Angabe ist, wenn der Block des gesamten Plexus brachialis blockieren ist für das geplante Verfahren nicht erforderlich. In diesem Fall kann eine selektive Hautanästhesie oder Analgesie der oberen Extremität eine Blockierung der Endnerven umfassen (N. radialis, medianus oder ulnaris) oder deren Äste (Nervus cutaneus antebrachialis lateralis und medialis) distal am Ellbogen. Eine letzte und umstrittene Indikation für selektive Nervenblockaden der oberen Extremität ist ihre Verwendung als Ergänzung zu einer inkompletten Blockade des Plexus brachialis.

Bei der Betrachtung der Anwendung dieser verschiedenen Blockaden wird der Leser daran erinnert, dass die Innervation der oberen Extremität oft variabel und überlappend ist. Wenn Sie also vor die Wahl gestellt werden, eine einzelne Nervenblockade durchzuführen oder mehrere benachbarte Nerven zu blockieren, ist es ratsam, sich für mehrere Blockaden zu entscheiden, insbesondere in den benachbarten Hautbereichen, die eine potenzielle Crossover-Innervation darstellen (Figuren 1 und 2). Die relevante Anatomie wird mit einer spezifischen Beschreibung der Nervenblockade behandelt.

ABBILDUNG 1. Kutane Innervation der oberen Extremität. Tatsächliche Patienten zeigen eine große Variation im abgebildeten Muster der Innervation und eine signifikante Überkreuzung zwischen den Nerven.

ABBILDUNG 2. Idealisierte Verteilung der kutanen Innervation von Oberarm und Unterarm.

Auswahl von Lokalanästhetika und Adjuvans

Lokalanästhetika für einzelne Nervenblockaden der oberen Extremität werden für die gewünschte Anästhesie- und/oder Analgesiedauer ausgewählt. Wenn ein intermediär wirkendes Lokalanästhetikum gewählt wird (Lidocain oder Mepivacain), kann die Dauer mit einem der adjuvanten Epinephrin (2.5 µg/ml) verlängert werden. Keines der Adjuvans verlängert die Dauer signifikant, wenn ein lang wirkendes Lokalanästhetikum wie Bupivacain oder Ropivacain gewählt wird.

INDIKATIONEN FÜR SUPRACLAVIKULÄREN NERVENBLOCK

Der N. supraclavicularis sorgt für die sensorische Innervation des „Umhangs“ der Schulter (Figure 3). Häufig als Bestandteil von betäubt zervikale Plexusblockade bei Karotisoperationen kann auch der N. supraclavicularis bei Operationen an der Schulter oder im supraklavikulären Bereich blockiert werden. Lokalanästhetikum-Ausbreitung bei einer Blockade des Plexus interscalenus blockiert häufig den Plexus cervicalis und daher ist es ausreichend, den Nervus supraclavicularis zu blockieren, aber der Nerv wird häufig nicht mit a betäubt supraklavikulärer Plexus-brachialis-Block.

ABBILDUNG 3. Die supraklavikulären Nerven, die von den Nervenwurzeln C3–C4 abstammen, sind nicht Teil des Plexus brachialis und sorgen für eine sensorische Innervation des Schulter-„Umhangs“.

Anatomie

Der Nervus supraclavicularis leitet sich vom ventralen Ast der dritten und vierten Halsnervenwurzel (C3–C4) ab; es ist somit vom Plexus brachialis getrennt. Der Nerv wird oberflächlich, wenn er in den mittleren Bauch des M. sternocleidomastoideus eindringt und danach drei Äste bildet (Figure 3). Diese Äste sorgen für eine sensorische Innervation des Umhangbereichs, der sich von der Mittellinie bis zu den Deltamuskeln und von der zweiten Rippe anterior bis zur Spitze des Schulterblatts posterior erstreckt.

Technik

Die Blockade des N. supraclavicularis wird mit 5–10 ml eines Lokalanästhetikums mit Zwischen- oder Langzeitwirkung erreicht, je nach analgetischem Bedarf. Drei Milliliter werden mit einer scharfen 22- bis 25-Gauge-Nadel in den mittleren Bauch des Sternocleidomastoideus eingebracht. Das restliche Lokalanästhetikum wird dann subkutan in kranialer und kaudaler Richtung entlang der hinteren Grenze des Sternocleidomastoideus injiziert.

Komplikationen

Komplikationen der supraklavikulären Nervenblockade sind selten. Die externe Jugularvene sollte vermieden werden, um ein Hämatom zu vermeiden.

SUPRASKAPULARER NERVENBLOCK

Indikationen

Die supraskapuläre Nervenblockade (SSNB) kann als Ergänzung zu einer arthroskopischen Schulteroperation und einer totalen Schulterendoprothetik verwendet werden. In Kombination mit einer Vollnarkose für die Schulterarthroskopie verbessert SSNB die Analgesie, reduziert opioidbedingte Nebenwirkungen und beschleunigt die Entlassung aus dem Krankenhaus, obwohl SSNB dieser Methode nicht überlegen ist interskalenärer Block in dieser Einstellung. Bei anterioren offenen Schulteroperationen beeinflusst die zusätzliche SSNB das Ergebnis nicht, wenn sie mit einer interskalenären Blockade kombiniert wird.

ABBILDUNG 4. Eine supraskapuläre Nervenblockade wird durch Injektion eines Lokalanästhetikums in die suprascapulare Kerbe erreicht.

Anatomie

Der N. suprascapularis (C4–C5) zweigt vom oberen Stamm des M. ab Plexus brachialis und daher wird es normalerweise von einem betäubt interskalenärer Block. Es durchquert die Kerbe suprascapularis und setzt sich seitlich entlang der oberen Grenze der Spina scapularis fort (Figure 5). Der N. supraclavicularis versorgt 70 % des posterior-superioren Schultergelenks, des Akromioklavikulargelenks und eines Teils der vorderen Axilla bei bis zu 10 % der Patienten sensorisch. Der Nervus suprascapularis versorgt die Musculus supraspinatus und infraspinatus motorisch, aber minimal, wenn überhaupt, kutan über dem Schulterblatt oder der hinteren Schulter.

ABBILDUNG 5. Supraskapularnervenblockade. Der Nervus suprascapularis ist blockiert, wenn er aus der Kerbe suprascapularis austritt. Die Führung der Nadel nach kaudal reduziert das Risiko eines Pneumothorax erheblich.

Technik

Oberflächenmarkierungen werden identifiziert, indem eine Linie entlang der oberen Grenze der Schulterblattwirbelsäule gezogen und diese dann mit einer zweiten Linie halbiert wird, die parallel zur Wirbelsäule gezogen wird. Von der Stelle, an der sich diese beiden Linien kreuzen, liegt die suprascapulare Kerbe unter einem Punkt, der ungefähr 2–3 cm in Richtung der Mitte des oberen/äußeren Quadranten liegt (siehe Figure 5). Ein 1.5-Zoll. Eine 22-Gauge-Nadel wird an dieser Eintrittsmarke platziert und in der Sagittalebene nach kaudal gerichtet, bis sie die Schulterblattwirbelsäule berührt, gefolgt von der Injektion von 10 ml eines langwirksamen Lokalanästhetikums. Wenn ein peripherer Nerv Stimulator verwendet wird, wird der Nervus suprascapularis durch die motorische Reaktion der externen Schulterrotation identifiziert.

Komplikationen

Ein Pneumothorax kann aus einer Nadel resultieren, die durch die supraskapuläre Kerbe geht und in den Pleuraraum eintritt. Diese Komplikation lässt sich weitgehend vermeiden, indem die Nadel eher nach kaudal als nach anterior gerichtet wird.

INTERKOSTOBRACHIALER NERVENBLOCK

Indikationen

Die Interkostobrachialnervenblockade ist für Operationen am medialen/posterioren Oberarm und/oder für die anteriore arthroskopische Portplatzierung indiziert. Eine sekundäre Indikation ist die Linderung des Gefühls, das durch eine am Oberarm angelegte pneumatische Aderpresse entsteht. Trotz weit verbreiteter falscher Wahrnehmung blockiert die Interkostobrachialnervenblockade nicht die ischämischen, kompressiven Komponenten, die Tourniquet-Schmerzen verursachen; Dies wird durch eine Plexus-brachialis-Blockade mit zusätzlicher intraoperativer Sedierung erreicht – eine zusätzliche Hautanästhesie ist nicht erforderlich.

Anatomie

Der Nervus intercostobrachialis entspringt aus der zweiten thorakalen (T2 und gelegentlich T1) Nervenwurzel (vgl Figure 2). Als solches ist es kein Bestandteil des Plexus brachialis und wird daher durch keinen Zugang zum Plexus brachialis anästhesiert. Zusammen mit dem N. cutaneus medialis des Arms (einem Zwischenast des medialen Rückenmarks) sorgt der Nervus intercostobrachialis für ein Hautgefühl in der oberen Hälfte des medialen/hinteren Arms. Es innerviert auch einen Teil der vorderen Axilla (vgl Figuren 1 und 2).

Technik

Der Interkostobrachialis wird betäubt, indem 5 ml Lokalanästhetikum subkutan oberhalb und unterhalb entlang der Achselfalte über einen 1.5-Zoll-Schlauch aufgetragen werden. 25-Gauge-Nadel (Figure 6).

ABBILDUNG 6. Interkostobrachialnervenblockade. Der Nervus intercostobrachialis wird durch subkutane Injektion von 3–5 ml Lokalanästhetikum entlang der Achselfalte anästhesiert.

Komplikationen

Aufgrund der oberflächlichen Platzierung treten praktisch keine Komplikationen der N. interkostobrachialis-Blockade auf.

Lateraler und medialer antebrachialer Hautnervenblock

Indikationen

Die lokalanästhetische Blockade der N. cutaneus antebrachialis lateralis und medialis ist indiziert bei oberflächlichen Eingriffen am Unterarm, wie z.

Anatomie

Der N. cutaneus antebrachialis lateralis des Unterarms (LAC) ist der primäre Hautast des Nervus musculocutaneus. Es versorgt die laterale (radiale) Hälfte des volaren Unterarms mit Hautinnervation. Der N. cutaneus antebrachialis medialis des Unterarms (MAC) ist ein Zwischenast des medialen Rückenmarks. Er sorgt für eine kutane Innervation der medialen (ulnaren) Hälfte des volaren Unterarms, einem Bereich, der häufig fälschlicherweise als vom N. ulnaris innerviert wahrgenommen wird (vgl Figuren 1 und 2).

Technik

In Anbetracht der unvorhersehbaren Überlappung der kutanen Innervation des Unterarms ist es ratsam, sowohl LAC- als auch MAC-Nervenblockaden durchzuführen, wenn eine Unterarmanästhesie gewünscht wird. Die Blockierung des LAC wird mit zwei Lokalanästhesie-Injektionen erreicht, die entlang der interkondylären Linie platziert werden. Die ersten 5 ml des Lokalanästhetikums werden bis tief an den lateralen Rand der Bizepssehne injiziert; der zweite 5-ml-Bereich wird subkutan und seitlich von der ersten Injektionsstelle entlang der Ellenbeuge injiziert (Figure 7). Der MAC wird durch Injektion eines halben Rings mit 5–7 ml Lokalanästhetikum etwa ein Viertel der Armlänge über dem medialen Ellbogen blockiert (Figure 7). Wenn LAC- und/oder MAC-Nervenblockaden zusätzlich zu einer vorherigen unvollständigen Plexus-brachialis-Blockade durchgeführt werden, sollten die zusätzlichen 15–20 ml Lokalanästhetikum von den Patienten gut vertragen werden, wenn sie 20–30 Minuten nach der primären Blockade injiziert werden.

ABBILDUNG 7. Blockaden des N. cutaneus antebrachialis lateralis und medialis. Die Anästhesie des N. cutaneus antebrachialis lateralis erfordert zwei Injektionen. Beim ersten werden 5 ml Lokalanästhetikum knapp lateral des Randes der Bizepssehne aufgetragen. Dann werden weitere 5 ml subkutan und lateral von der ersten Injektionsstelle injiziert.

Komplikationen

Techniken zur Anästhesie der LAC- und MAC-Nerven umfassen nur die oberflächliche Injektion eines Lokalanästhetikums; somit ist das Risiko einer Nervenverletzung sehr gering. Aus diesem Grund können diese Blockaden selektiven Ellbogen- oder Handgelenkblockaden als Ergänzung zu einer inkompletten Brachialplexusanästhesie mit volarer kutaner Verteilung des Unterarms vorgezogen werden.

Selektive Nervenblockaden am Ellenbogen

Indikationen

Proximale Techniken der Plexus-brachialis-Blockade sind oft der selektiven überlegen Nervenblockade am Ellbogen weil letztere schwieriger durchzuführen, zeitaufwändiger und unbequemer sind und möglicherweise ein höheres Risiko für Komplikationen beinhalten.

Beispielsweise kann der Arzt eher die Blockade des mittleren Humerus-Plexus brachialis wählen, bei der die selektive Anwendung von Clonidin oder eine niedrige Konzentration von langwirksamen Lokalanästhetika auf die N. medianus und ulnaris die Analgesie ohne gleichzeitige Verlängerung der motorischen Blockade verlängert. Ein weiterer Grund, selektive Ellenbogenblockaden zu vermeiden, ist die häufig missverstandene kutane Innervation des Unterarms. Beispielsweise muss eine Blockade des N. musculocutaneus in der Achselhöhle durchgeführt werden, um eine motorische Blockade der Bizeps- und Brachioradialis-Muskeln zu bewirken. Die Anästhesie der kutanen Verteilung des Nervus musculocutaneus wird jedoch am besten mit einer LAC-Nervenblockade erreicht. Die Betäubung der Haut des medialen Unterarms erfordert eine Blockade des MAC-Nervs, nicht des Ulnarisnervs am Ellbogen. Ein drittes Problem besteht darin, Ellbogenblockaden zu vermeiden, um unvollständige Plexus-Brachialblockaden zu ergänzen, da diese Praxis theoretisch das Risiko einer anästhesiebedingten Nervenverletzung erhöht.

Tatsächlich besteht die einzige Indikation für Ellenbogenzugänge darin, die Beuge- und Streckmuskeln des Unterarms zu blockieren, wenn der Chirurg eine Unbeweglichkeit der Finger wünscht. Manchmal können auch selektive Nervenblockaden eingesetzt werden Schmerz Behandlung kleinerer Traumata oder Operationen. Einige Autoren haben sogar über eine selektive Katheterisierung berichtet, um unnötige motorische Blockaden oder Taubheitsgefühle in unbeteiligten Teilen der oberen Extremität zu vermeiden.

Blockade des Radialnerven

Anatomie

Der N. radialis versorgt den Rücken des Unterarms und der Hand mit Empfindungen (vgl Figuren 1 und 2); es innerviert auch die Muskulatur des dorsalen Unterarms. Der N. radialis steigt am hinteren Arm ab und verläuft von der medialen zur lateralen Seite. An den Epikondylen liegt der N. radialis relativ tief zwischen den M. brachialis und brachioradialis (Figure 8).

ABBILDUNG 8. Radial- und Medianusnerven werden auf Höhe der Epikondylen angefahren. Der N. radialis befindet sich etwa 1.5 cm lateral der Bizepssehne. Der N. medianus ist oberflächlicher und wird durch eine Nadel identifiziert, die genau medial zur Arteria brachialis platziert wird.

Technik

Der Patient wird für die N. radialis-Blockade in Rückenlage mit supiniertem und abduziertem Arm gelagert. Die selektive Blockade des N. radialis wird erreicht, indem eine Nadel etwa 1.5 cm lateral der Bizepssehne auf Höhe der Epikondylen platziert wird (vgl Figure 8). Bei Parästhesien an der Hand werden 5 bis XNUMX ml Lokalanästhetikum injiziert. Bei Verwendung von a Peripherer Nervenstimulator, sucht man die motorische Reaktion der Handgelenkstreckung.

Mediane Nervenblockade

Anatomie

Der Nervus medianus versorgt die radiale Handfläche, die proximalen Finger vom Daumen bis zum langen Finger und die motorische Kontrolle mit den Unterarmbeugern (siehe Figuren 1 und 2). Er passiert das Ellbogengelenk knapp medial der Arteria brachialis und vor dem Musculus brachialis.

Technik

Mittelnervblockade am Ellbogen wird mit einem 1.5-Zoll erreicht. Nadel, die knapp medial der A. brachialis auf Höhe der Epikondylen platziert wird (vgl Figure 8). Vor der Injektion von 3–5 ml Lokalanästhetikum wird entweder nach einer motorischen Reaktion gesucht, die aus einer Flexion des Handgelenks und/oder einer Daumenopposition besteht, oder einer Parästhesie an Daumen oder Zeigefinger.

Ulnaris-Blockade

Anatomie

Der N. ulnaris am Ellbogen liegt oberflächlich in der Ulnarisfurche (Figure 9). Auf dieser Ebene führt die Blockade des N. ulnaris zu einer Anästhesie des kleinen Fingers und einer motorischen Blockade der intrinsischen Handmuskulatur.

ABBILDUNG 9. Ulnarisblockade am Ellbogen. Der Unterarm wird gebeugt, die Ulnarfurche identifiziert und eine Nadel 1 cm proximal zu den Epikondylen platziert und distal gerichtet.

Technik

Der Patient wird zur Blockade des N. ulnaris auf dem Rücken gelagert und der Unterarm im Ellbogen gebeugt (s Figure 9). Nach Identifizierung der Ulnarfurche wird eine kurze Nadel ca. 1 cm proximal der Epikondylen platziert und nach distal gerichtet. Der gewünschte Endpunkt ist eine Parästhesie des kleinen Fingers oder eine motorische Reaktion bestehend aus Fingerflexion, Daumenadduktion und/oder Ulnardeviation des Handgelenks. Es wird empfohlen, nur 2–3 ml Lokalanästhetikum zu injizieren, um einen übermäßigen Druck im engen Faszienraum der Ulnarfurche zu vermeiden und dadurch die Möglichkeit einer Beeinträchtigung des neuralen Blutflusses zu verringern.

Komplikationen

Selektive Nervenblockaden am Ellbogen können dazu führen Bluterguss wenn die Arteria brachialis während des Eingriffs punktiert wird.

PERIOOPERATIVES MANAGEMENT

Da kutane Nervenblockaden der oberen Extremität nur geringe Mengen an Lokalanästhetikum erfordern, die typischerweise subkutan und nicht in der Nähe von großen Gefäßen injiziert werden, können sie mit der Standardüberwachung der American Society of Anesthesiologists (ASA) platziert werden. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, ihre gefühllose Extremität vor äußerem Druck oder extremen Temperaturen zu schützen. Schließlich hat das Aufkommen der Ultraschallführung die Durchführung von Hautblockaden wesentlich erleichtert.

ZUSAMMENFASSUNG

Selektive Nervenblockaden der oberen Extremitäten können sinnvolle Ergänzungen zu Plexus-Brachialis-Blockaden sein. Supraklavikuläre, supraskapuläre und interkostobrachiale Nervenblockaden sind wertvolle Ergänzungen zur Anästhesie und/oder Analgesie, die hauptsächlich durch eine Plexusblockade oder Vollnarkose bereitgestellt werden. Die LAC- und MAC-Nervenblockaden können entweder als Primäranästhesie für oberflächliche Unterarmoperationen dienen oder eine inkomplette Plexusblockade ergänzen. Selektive Ellbogenblockaden sind minderwertige Alternativen zu Plexus-Brachialblockaden. Ihr Einsatz als Ergänzung zur inkompletten Plexusblockade sollte sorgfältig erwogen werden.

REFERENZEN

• Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH: Anästhesie des Plexus brachialis: Grundlagen unseres aktuellen Verständnisses. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:402–428.
• Ritchie E, Tong D, Chung F, et al: Supraskapuläre Nervenblockade zur postoperativen Schmerzlinderung bei arthroskopischer Schulterchirurgie: ein neues Modell? Anesth Analg 1997;84:1306–1312
• Singelyn RJ, Lhotel L, Fabre B: Schmerzlinderung nach arthroskopischer Schulteroperation: ein Vergleich von intraartikulärer Analgesie, supraskapulärer Nervenblockade und interskalenärer Plexusblockade. Anesth Analg 2004;99: 589–592.
• Neal JM, McDonald SB, Larkin KL, Polissar NL: Suprascapularis-Blockade verlängert die Analgesie nach nicht-arthroskopischen Schulteroperationen, verbessert aber nicht das Ergebnis. Anesth Analg 2003;96:982–986.
• Finucane BT, Yilling F: Sicherheit der Ergänzung von axillären Plexusblöcken. Anesthesiology 1989;70:401–403.
• Iskandar H., Guillaume E., Dixmerias F. et al.: Die Verstärkung der sensorischen Blockade durch Clonidin, das nach der Midhumeralblockade selektiv zu Mepivacain hinzugefügt wird. Anesth Analg 2001;93:771–775.
• Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, et al: Die Verwendung der selektiven Axillarisblockade für die ambulante Handchirurgie. Anesth Analg 1998;86:746–748.
• Frenkel O, Herring AA, Fischer J, Carnell J, Nagdev A. Suprakondyläre radiale Nervenblockade zur Behandlung von Frakturen des distalen Radius in der Notaufnahme. J Emerg.Med. 201;41(4):386–388.
• Lurf M, Leixnering M. Ultraschallgeführte Ulnariskatheterplatzierung im Unterarm zur postoperativen Schmerzlinderung und Physiotherapie. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(2):261–263.
• McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, et al.:. Ultraschalluntersuchung peripherer Nerven im Unterarm. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(5): 434–439.