Interskalenäre Blockade des Plexus brachialis – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik – NYSORA | NYSORA

Interskalenäre Blockade des Plexus brachialis – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Alain Borgeat, Matthew Levine, Malikah Latmore, Sam Van Boxstael und Stephan Blumenthal

EINFÜHRUNG

Die ersten Blockaden des Plexus brachialis wurden 1885 von William Stewart Halsted im Roosevelt Hospital in New York City durchgeführt. 1902 beschrieb George Washington Crile einen „offenen Ansatz“, um das aufzudecken (Axillar-) Plexus Erleichterung der direkten Anwendung von Kokain. Die Notwendigkeit einer chirurgischen Freilegung des Plexus brachialis führte zu einem begrenzten klinischen Nutzen dieser Technik.

Dies änderte sich Anfang des 1900. Jahrhunderts, als erstmals ein perkutaner Zugang zum Plexus brachialis beschrieben wurde. 1925 berichtete July Etienne1 über die erfolgreiche Blockade des Plexus brachialis durch Einführen einer Nadel auf halber Strecke zwischen dem lateralen Rand des M. sternocleidomastoideus und dem vorderen Rand des M. trapezius auf Höhe der M. cricothyroidea, wobei eine einzige Injektion in den Bereich um ihn herum vorgenommen wurde die Skalenusmuskulatur.

Dieser Ansatz war höchstwahrscheinlich die erste klinisch nützliche interskalenäre Blocktechnik. 1970 beschrieb Alon Winnie den ersten dauerhaft effektiven und technisch geeigneten perkutanen Zugang zur Plexus-Brachialis-Blockade. Die Technik umfasste das Abtasten der Interskalenusfurche auf Höhe des Krikoidknorpels und das Injizieren eines Lokalanästhetikums zwischen den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln. Winnies Ansatz wurde im Laufe der Jahre modifiziert, um geringfügige Variationen der Technik wie die Platzierung eines perineuralen Katheters einzubeziehen. Der Erfolg dieses Ansatzes und die weitverbreitete Anwendung der interskalenären Plexus-brachialis-Blockade als „unilaterale Spinalanästhesie für die obere Extremität“ sollte jedoch allein Alon Winnie zugeschrieben werden.

In jüngerer Zeit hat die Einführung ultraschallgeführter Techniken zusätzliche Verfeinerungen und eine verbesserte Blockkonsistenz mit reduzierten Lokalanästhesievolumen ermöglicht (siehe Ultraschallgeführter Interscalene Brachial Plexus Block)

Indikationen

Der interskalenäre Block ist für Eingriffe an der Schulter und dem proximalen Humerus sowie an den seitlichen zwei Dritteln des Schlüsselbeins indiziert. Der interskalenäre Block kann auch für Operationen am Arm oder Unterarm verwendet werden; Die höhere Inzidenz einer unvollständigen Blockade des unteren Stamms bei dieser Technik kann jedoch zu einer unzureichenden Analgesie in der ulnaren Verteilung führen. Die Lagerung und der Komfort des Patienten, die Vorlieben des Chirurgen und die Dauer der Operation können die gleichzeitige Verabreichung eines Vollnarkosemittels erforderlich machen. Bei längerer postoperativer Analgesie kann ein Skalenuskatheter eingelegt werden (Tabelle 1).

TABELLE 1. Einzelinjektion vs. Wahl der Technik: Interskalenuskatheter nach Operation.

Art der OperationArt des Blocks
Einzeleinspritzung
Katheter
Offene Chirurgie
Endoprothetik + +
Reparatur der Rotatorenmanschette + +
Arthrolyse ++
Akromioplastik + +
Bankarts Reparatur
+
+
Latarjet + +
Proximaler Humerus
Osteosynthese
+ ±
Akromioklavikular
Resektion
+ -
Schulterluxation + -
Schlüsselbeinosteosynthese + (± oberflächlich
zervikale Blockade)
-
Arthroskopische Chirurgie
Reparatur der Rotatorenmanschette + +
Arthrolyse + +
Bankarts Reparatur + ±
Akromioplastik + ±

NYSORA-Tipps

  • Bis zu 70 % der Patienten berichten über starke Schmerzen bei Bewegungen nach offenen großen Schulteroperationen, mehr als nach Hysterektomie (60 %), Gastrektomie oder Thorakotomie (60 %).
  • Größere Schulteroperationen erfordern einen massiven nozizeptiven Input von den reich innervierten Gelenk- und periartikulären Geweben, die anhaltende tiefe somatische Schmerzen und Anfälle von Reflexkrämpfen der Muskeln hervorrufen.
  • Periartikuläre Strukturen weisen nicht nur C-Afferenzen, sondern auch A-Alpha- und A-Delta-Afferenzen auf, wobei letztere durch Opioide schlecht blockiert werden, was die relative Unwirksamkeit von Opioiden zur Kontrolle dieser Art von postoperativem Schmerz erklärt.

Gegenanzeigen

Zu den absoluten Kontraindikationen gehören die Weigerung des Patienten, lokale Infektionen, aktive Blutungen in einem antikoagulierter Patient, und nachgewiesene Allergie gegen Lokalanästhetika. Zu den relativen Kontraindikationen gehören chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, kontralaterale Paresen des N. phrenicus oder des N. recurrens und frühere neurologische Defizite des betroffenen Arms. Die Risiken und Vorteile der gewählten Anästhesietechnik sollten mit dem Patienten und dem Chirurgen besprochen werden.

NYSORA-Tipps

  • Bei einer arthroskopischen Schulteroperation ist zusätzlich zur interskalenären Blockade häufig eine Hautinfiltration der posterioren arthroskopischen Portstelle mit Lokalanästhetikum erforderlich.

Anatomie

Der Plexus wird von den ventralen Ästen des fünften bis achten Halsnerven und dem größten Teil des ventralen Zweigs des ersten Brustnervs (Abbildung 1). Zusätzlich können kleine Beiträge vom vierten Zervikal- und vom zweiten Brustnerv geleistet werden. Es gibt mehrere komplexe Verbindungen zwischen den neuralen Elementen des Plexus brachialis, wenn sie von der interskalenären Furche zu ihren Endpunkten in den terminalen Nerven verlaufen. Das meiste, was mit diesen Wurzeln auf ihrem Weg zu peripheren Nerven passiert, ist jedoch keine klinisch wesentliche Information für den Arzt.

ABBILDUNG 1. Organisation des Plexus brachialis.

Allerdings kann die räumliche Anordnung der Stämme (oberer, mittlerer und unterer) und die Interpretation der motorischen Reaktion mit Nervenstimulation von Bedeutung sein. (Tabelle 2).Der Plexus brachialis versorgt alle motorischen und die meisten sensorischen Funktionen der Schulter mit Ausnahme der kranialen Hautanteile der Schulter. Diese werden von den Supraklavikularnerven innerviert, die vom unteren Teil des oberflächlichen Plexus cervicalis (C3–4) ausgehen (Abbildung 2), die die Schulter oberhalb des Schlüsselbeins, die ersten beiden Zwischenrippenräume anterior, das hintere Halsdreieck und den oberen Thorax in diesem Bereich sowie die Schulterspitze empfinden.

TABELLE 2 Verteilung des Plexus brachialis.

Nerv(en) Wirbelsäulensegment(e)<span class="lang-hide">Vertrieb</span>
N. subclavius C4 bis C6 Musculus subclavius
N. scapularis dorsal C4–C5 Rautenmuskeln und M. levator scapulae
Langer Brustnerv C5 bis C7 Musculus serratus anterior
Nervus suprascapularis C4, C5, C6 Musculus supraspinatus und infraspinatus
Pectoralis-Nerven (medial
und seitlich)
C5 bis T1 Brustmuskeln
Subskapularnerven C5, C6 Subscapular- und Teres major-Muskeln
Thorakodorsalnerv C6 bis C8 Latissimus dorsi-Muskel
Achselnerv C5 und C6 Deltoideus- und Teres-Moll-Muskeln; Haut der Schulter
Radialnerv C5 bis T1 Streckmuskeln des Arms und Unterarms (Trizeps brachii, M. extensor carpi radialis, M. extensor carpi ulnaris) und Musculus brachioradialis; digitaler Streckmuskel und Musculus abductor pollicis; Haut drüber
posterolaterale Oberfläche des Arms
Musculokutaner Nerv C5 bis C7 Beugemuskeln des Arms (Bizeps Brachii, Brachialis, Coracobrachialis);
Haut über der lateralen Oberfläche des Unterarms
Nervus medianus C6 bis T1 Beugemuskeln des Unterarms (Flexor carpi radialis, palmaris longus); Pronator quadratus und Pronator teres-Muskeln; digitale Flexoren
(durch den N. interosseus palmar); Haut über anterolateral
Oberfläche der Hand
Nervus ulnaris C8, T1 Musculus flexor carpi ulnaris, Musculus adductor pollicis und kleine Fingermuskulatur, Haut über der medialen Oberfläche der Hand

ABBILDUNG 2. Die Innervation der Haut über der Schulter und dem Schlüsselbein.

Nur drei Nerven des Plexus brachialis innervieren die Schulter. Der proximalste davon ist der obere laterale N. cutaneus brachialis, ein Ast des N. axillaris, der die laterale Seite der Schulter und die Haut über dem M. deltoideus innerviert. Die obere mediale Seite des Arms wird sowohl von den N. cutaneus brachialis medialis als auch von den N. cutaneus intercostobrachialis innerviert. Im vorderen Teil des Arms über dem Bizepsmuskel wird die Haut vom N. cutaneus antebrachialis medialis innerviert.

Neben der Hautnervenversorgung der Schulter verdient die Innervation des Gelenks besondere Beachtung. Im Allgemeinen gibt ein Nerv, der ein Gelenk kreuzt, Äste ab, die dieses Gelenk innervieren. Daher stammen die Nerven, die die Bänder, die Kapsel und die Synovialmembran der Schulter versorgen, von den Axillar-, Suprascapular-, Subscapular- und Musculokutan-Nerven.

Die relativen Beiträge dieser Nerven sind nicht konstant, und die Versorgung durch den Musculocutaneus-Nerv kann sehr gering sein oder vollständig fehlen. Anterior liefern der N. axillaris und der N. suprascapularis den größten Teil der Nervenversorgung der Kapsel und des Glenohumeralgelenks (Abbildung 3). In einigen Fällen kann der Nervus musculocutaneus den anterosuperioren Teil des Gelenks innervieren. Außerdem kann die vordere Kapsel nach Durchstechen des M. subscapularis entweder von den N. subscapularis oder vom hinteren Strang des Plexus brachialis versorgt werden.

ABBILDUNG 3. Die Innervation des vorderen Teils der Schulter. Die N. axillaris und N. suprascapularis bilden den größten Teil der Nervenversorgung der Kapsel und des Glenohumeralgelenks.

Oberhalb kommt der primäre Beitrag von zwei Ästen des N. suprascapularis, wobei ein Ast das Akromioklavikulargelenk versorgt und anterior bis zum Processus coracoideus und dem Lig. coracoacromiale verläuft und der andere Ast den posterioren Aspekt des Gelenks erreicht. Andere Nerven, die zu dieser Region des Gelenks beitragen, sind der N. axillaris und der N. musculocutaneus. Posterior sind die Hauptnerven der N. suprascapularis im oberen Bereich und der N. axillaris im unteren Bereich (Abbildung 4). Inferior wird der vordere Teil hauptsächlich durch den N. axillaris versorgt, und der hintere Teil wird durch eine Kombination aus dem N. axillaris und unteren Verzweigungen des N. suprascapularis versorgt.

 

ABBILDUNG 4. Die hintere Innervation des Schultergelenks. Die primären Nerven sind die suprakapsulären und die Achselhöhlen.

NYSORA-Tipps

  • Arthroskopische Schulterchirurgie: Für die Anästhesie wichtige Nerven: N. supraclavicularis, N. suprascapularis und N. axillaris (radial).
  • Offene Schulteroperation: Die Kenntnis des chirurgischen Vorgehens ist wichtig, da die Operation auch die Territorien der N. cutaneus medianus, interkostobrachialis und des N. cutaneus medianus antebrachialis betreffen kann.

Sehenswürdigkeiten

Die folgenden Orientierungspunkte der Oberflächenanatomie sind wichtig, um den Raum zwischen den Skalen zu identifizieren:

  1. Sternaler Kopf des M. sternocleidomastoideus
  2. Schlüsselbeinkopf des M. sternocleidomastoideus
  3. Oberer Rand des Ringknorpels
  4. Schlüsselbein (Abbildung 5)

ABBILDUNG 5. Kontinuierliche interskalenäre Blockade des Plexus brachialis. Die Nadel wird zwischen vorderer und mittlerer Skalenusmuskulatur in der abgebildeten Richtung eingeführt. Die Nadel sollte bei den meisten Patienten nicht tiefer als 2-3 cm platziert werden.

Ausrüstung für die Einzelinjektionstechnik

Die Standard-Regionalanästhesieausrüstung für einen Single-Shot-Block besteht aus den folgenden Artikeln (Abbildung 6):

  • Markierstift, Lineal
  • Sterile Handschuhe
  • Peripherer Nervenstimulator, Oberflächenelektrode
  • Desinfektionslösung und sterile Mullpackungen 2- bis 5-cm-, kurz abgeschrägte, isolierte 22-Gauge-Stimulationsnadel
  • Spritzen mit Lokalanästhetikum
  • Einspritzdrucküberwachung

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für periphere Nervenblockaden.

 

ABBILDUNG 6. Ausrüstung für Interskalenblock mit Einzelinjektion.

Ausrüstung für kontinuierliche Technik

Die Standard-Regionalanästhesieausrüstung für eine kontinuierliche Nervenblockade besteht aus den folgenden Artikeln (Abbildung 7).

  • Markierstift, Lineal
  • Peripherer Nervenstimulator, Oberflächenelektrode
  • Desinfektionslösung, sterile Mullpackungen
  • Sterile transparente Tücher
  • Spritzen mit Lokalanästhetikum zur Hautinfiltration und Blockinjektion
  • 25 mm, 25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration an der Punktionsstelle und zum Tunnelieren
  • Ein Set mit Stimulationsnadel zur kontinuierlichen Nervenblockade und Katheter
  • Klebematerial zum Fixieren des Katheters

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für kontinuierliche periphere Nervenblockaden.

ABBILDUNG 7. Ausrüstung für den kontinuierlichen Interskalenblock.

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ANSÄTZE UND TECHNIKEN BEI BLOCKIERUNG DES BRACHIALPLEXUS AUF HALSEBENE

Mehrere Zugänge zum interskalenären Plexus brachialis wurden unter Verwendung von a beschrieben Nervenstimulator. In diesem Kapitel beschreiben wir die klassische (Winnie-)Technik und gängige Modifikationen, einschließlich des Low-Interscalene-Ansatzes. Der posteriore (paravertebrale) Zugang und seine Modifikationen wurden aus Sicherheitsgründen weitgehend aufgegeben und werden in diesem Band weggelassen.

Klassische Technik (Winnie)

Der klassische Ansatz von Winnie wird auf Höhe des sechsten Halswirbels durchgeführt. Winnie verwendete ursprünglich eine Parästhesietechnik; Die meisten Praktizierenden nahmen jedoch schließlich die Nervenstimulation an.

  1. Der Patient wird in eine halbsitzende oder auf dem Rücken liegende Position gebracht, wobei der Kopf von der zu blockierenden Seite abgewandt ist.
  2. Der Patient wird gebeten, den Kopf leicht anzuheben, um den Schlüsselbeinkopf des M. sternocleidomastoideus hervorzuheben.
  3. Zeige- und Mittelfinger der nichtdominanten Hand werden unmittelbar hinter dem lateralen Rand des M. sternocleidomastoideus platziert. Der Patient wird aufgefordert, sich zu entspannen, damit die palpierenden Finger medial hinter diesen Muskel bewegt werden können und schließlich auf dem Bauch des M. scalenus anterior liegen.
  4. Die palpierenden Finger werden dann seitlich über den Bauch des M. scalenus anterior gerollt, bis sie in die Rille zwischen den Skalenusen fallen (gebildet durch M. scaleni anterior und posterior).
  5. Mit beiden Fingern in der interskalenären Rille wird eine 1.5-Zoll-Nadel mit kurzer Abschrägung, 22 Gauge, auf Höhe von C6 in einer Richtung zwischen die Finger eingeführt, die in jeder Ebene senkrecht zur Haut verläuft.
  6. Nachdem eine motorische Reaktion erhalten wurde, wird eine Aspiration durchgeführt, um eine intravaskuläre oder intrathekale Platzierung auszuschließen. Während der Patient engmaschig auf Anzeichen einer Toxizität des Lokalanästhetikums oder einer versehentlichen Subarachnoidalinjektion überwacht wird, werden langsam 15–20 ml des Lokalanästhetikums injiziert.

NYSORA-Tipps

  • In Winnies Originalbeschreibung wird die Nadel langsam vorgeschoben, bis eine Parästhesie ausgelöst wird oder bis der Querfortsatz angetroffen wird.
  • Parästhesien unterhalb des Schulterniveaus werden angestrebt, da eine Parästhesie der Schulter aus einer Stimulation des N. suprascapularis innerhalb oder außerhalb des Zwischenskalenraums resultieren könnte.
  • Wenn der Knochen berührt wird, ohne eine Parästhesie hervorzurufen, handelt es sich wahrscheinlich um den Querfortsatz, und die Nadel sollte vorsichtig Millimeter für Millimeter nach anterior „abgezogen“ werden, bis eine Parästhesie oder eine motorische Reaktion hervorgerufen wird.

Berichtete Komplikationen bei dieser Technik sind totale Spinalanästhesie, Epiduralanästhesie, zervikale Rückenmarksinjektion mit resultierender Querschnittslähmung sowie Injektionen in die A. vertebralis. Diese Komplikationen treten eher bei der klassischen Technik auf als bei ihren Modifikationen, da die Nadel senkrecht auf das Rückenmark gerichtet ist. Obwohl es sich um eine seltene Komplikation handelt, kann auch ein Pneumothorax auftreten. Diese Technik ist aufgrund des senkrechten Zugangs zu den Stämmen nicht gut für die Platzierung eines interskalenären Katheters geeignet.

Niedriger interskalenärer Plexus brachialis-Block

Die Low-Interskalenus-Technik der Plexus-brachialis-Blockade unterscheidet sich in drei wichtigen Aspekten vom klassischen Zugang und seinen Modifikationen (Abbildung 5).

  1. Der Einstich der Nadel ist deutlich niedriger als beim klassischen Zugang, was das Risiko eines Eindringens der Nadel in Halsmark oder A. vertebralis reduzieren soll.
  2. Der Plexus brachialis ist an dieser Stelle sehr oberflächlich; Der Abstand zwischen Haut und Plexus brachialis beträgt oft weniger als 1 cm und selten mehr als 2 cm.
  3. Der Block kann als Kreuzung zwischen einem Klassiker betrachtet werden interskalenärer Block (Annäherung an den Plexus erfolgt in der distalen Skalenusrinne) und ein supraklavikulärer Block (der Nadeleinstich befindet sich etwas oberhalb des Schlüsselbeins).

Im Gegensatz zu den anderen Zugängen bietet der niedrige interskalenäre Zugang eine zuverlässige Anästhesie für Schulter-, Ellbogen- und Unterarmoperationen gleichermaßen.

Sehenswürdigkeiten

Die Orientierungspunkte für den Low-Interscalene-Ansatz sind wie folgt (Abbildung 8):

  • Schlüsselbein
  • Hinterer Rand des Schlüsselbeinkopfes des M. sternocleidomastoideus
  • V. jugularis externa

ABBILDUNG 8. Orientierungspunkte für einen niedrigen interskalenären Zugang zum Plexus brachialis blockieren: (1) Schlüsselbein. (2) Hinterer Rand des M. sternocleidomastoideus. (3) Äußere Jugularvene. Die palpierenden Finger werden in der Skalenus-„Nut“ zwischen den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln positioniert.

Die Orientierungspunkte für den niedrigen interskalenären Zugang werden durch die folgenden Manöver hervorgehoben, die routinemäßig durchgeführt werden sollten:

  1. Bitten Sie den Patienten, das Gesicht leicht von der zu blockierenden Seite abzuwenden. Dadurch wird der M. sternocleidomastoideus angespannt.
  2. Bitten Sie den Patienten, das ipsilaterale Knie auf der Seite zu erreichen, die blockiert werden soll, oder ziehen Sie das Handgelenk des Patienten in Richtung seines Knies. Dies glättet die Halshaut und hilft, sowohl die Skalenusmuskulatur als auch die äußere Jugularvene zu identifizieren.
  3. Bitten Sie den Patienten, den Kopf vom Tisch zu heben, während er abgewandt ist. Dies spannt den M. sternocleidomastoideus an und hilft, den hinteren Rand des Schlüsselbeinkopfes zu identifizieren.

Technik

Die Finger der palpierenden Hand sollten sanft zwischen die vordere und mittlere Skalenusmuskulatur gedrückt werden, um den Abstand zwischen Haut und Plexus brachialis zu verringern (Abbildung 9).

ABBILDUNG 9. Die Finger der palpierenden Hand werden vor der V. jugularis externa und in der Furche interskalenus positioniert, die aus vorderen und mittleren Skalenusmuskeln besteht. Die interskalenäre Rille ist in dieser Position am breitesten und am einfachsten zu palpieren.

Die palpierende Hand sollte während des gesamten Verfahrens nicht bewegt werden, um eine präzise Umlenkung der Nadel zu ermöglichen. Eine Nadel verbunden mit a Nervenstimulator wird zwischen die palpierenden Finger eingeführt und in einem fast senkrechten Winkel zur Haut und in leicht kaudaler Richtung vorgeschoben (Abbildung 10). Der Nervenstimulator sollte anfänglich auf die Abgabe von 1 mA (2 Hz, 100 μs) eingestellt werden. Die Nadel wird langsam vorgeschoben. Sobald eine motorische Reaktion des Plexus brachialis ausgelöst wird, werden 15–20 ml Lokalanästhetikum langsam mit intermittierender Aspiration injiziert.

ABBILDUNG 10. Niedriger Interskalenblock. Der richtige Winkel der Nadelrichtung ist medial mit einer leichten kaudalen Winkelung.

Einige häufige Reaktionen auf Nervenstimulation und die Vorgehensweise, um die richtige Reaktion zu erzielen, sind in gezeigt Tabelle 3. Die folgenden motorischen Reaktionen können alle mit ähnlicher Erfolgsrate als erfolgreiche Lokalisation des Plexus brachialis akzeptiert werden:

  • Brustmuskel
  • Deltoidmuskel
  • Trizeps-Muskeln
  • Jedes Zucken der Hand oder des Unterarms
  • Bizeps-Muskel

3. Anleitung zur Fehlerbehebung bei interskalenären Blockaden.

Antwort erhaltenInterpretationAufgabenstellung: Aktion
Lokales Zucken der Nackenmuskulatur
Direkte Stimulation der vorderen Skalenus- oder Sternocleoidomastoideus-Muskeln
Nadelstich ist in der falschen Ebene; normalerweise anterior und medial des Plexus
Ziehen Sie die Nadel bis zur Haut zurück und führen Sie sie 15 Grad posterior wieder ein
Nadel berührt den Knochen in 1–2 cm Tiefe; keine Zuckungen gesehen
Die Nadel wird durch den Querfortsatz gestoppt
Die Nadel wird zu posterior eingeführt; Die Nadel berührt die vorderen Tuberkel des Querfortsatzes
Ziehen Sie die Nadel bis zur Haut zurück und führen Sie sie 15 Grad nach vorne wieder ein
Zuckungen des Zwerchfells
Das Ergebnis der Stimulation des Zwerchfellnervs
Die Nadel wird zu anterior und medial eingeführt
Ziehen Sie die Nadel zurück und führen Sie sie 15 Grad posterior und lateral erneut ein
Arterielles Blut im Schlauch bemerkt
Punktion der Halsschlagader (höchstwahrscheinlich)
Der Nadeleinstich und die Winkelung sind zu anterior
Ziehen Sie die Nadel zurück und üben Sie Druck für 5 min aus; wieder einsetzen
1–2 cm nach hinten
Brustmuskel zucken
Stimulation des Plexus brachialis (C4–C5)
Akzeptieren und Lokalanästhetikum injizieren
Zucken des Schulterblatts
Zucken des vorderen Serratus-Muskels; Stimulation des Thoracodorsalnervs
Die Nadelposition ist hinter/tief zum Plexus brachialis
Ziehen Sie die Nadel bis zur Haut zurück und führen Sie die Nadel anterior wieder ein
Trapezmuskel zuckt
Akzessorische Nervenstimulation
Nadel hinter dem Plexus brachialis
Ziehen Sie die Nadel zurück und führen Sie sie weiter anterior ein
Zucken der Brust-, Deltamuskel-, Trizeps-, Bizeps-, Unterarm- und Handmuskeln
Stimulation des Plexus brachialis
Keine
Akzeptieren und Lokalanästhetikum injizieren

Kontinuierlicher Interskalenus-Brachialplexus-Block

Die kontinuierliche Interskalenus-Blockade des Plexus brachialis ist eine fortgeschrittene Technik. Paradoxerweise ist die Platzierung des Katheters in der Skalenusrille viel schwieriger, obwohl der Single-Shot-Interskalenblock eine der am einfachsten durchzuführenden und zu beherrschenden Zwischentechniken ist. Dies ist teilweise auf die flache Position des Plexus brachialis und Schwierigkeiten bei der Stabilisierung der Nadel während des Kathetervorschubs zurückzuführen. Diese Technik bietet eine hervorragende Analgesie bei Patienten nach Schulter-, Arm- und Ellbogenoperationen.

Technik

Der Patient wird in der gleichen Position wie bei der Einzelinjektionstechnik positioniert. Nach örtlicher Betäubung wird eine 5 cm lange Nadel an a Nervenstimulator (1.0 mA) wird leicht kaudal eingeführt und vorgeschoben, bis bei 0.2–0.5 mA die Plexus-brachialis-Zuckung ausgelöst wird (Abbildung 11). Unter sorgfältiger Beachtung der Nadelposition wird der Katheter ca. 3 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt und an der Haut fixiert.

Der Katheter muss sorgfältig auf intravasale Platzierung überprüft werden, bevor große Volumina oder eine Infusion von Lokalanästhetika verabreicht werden. Vor Einleitung der Infusion des Lokalanästhetikums wird zunächst der Katheter auf Durchgängigkeit überprüft und eine intravasale Platzierung durch Gabe eines kleinen Volumens (2–3 ml 1 %iges Lidocain mit Epinephrin 1:300,000) ausgeschlossen. Das Management der kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika wird im Abschnitt über das intraoperative Management weiter unten besprochen.

FIGUR 11. Kontinuierlicher Interskalenblock. Beachten Sie den niedrigen Einführwinkel der Nadel, der erforderlich ist, um das Einführen des Katheters zu erleichtern.

Klinische Perle

Die folgenden Manöver helfen bei der Lokalisierung der interskalenären Furche:

  1. Bitten Sie den Patienten, den Kopf von der zu blockierenden Seite wegzudrehen und dann den Kopf vom Tisch zu heben. Dieses Manöver spannt den M. sternocleidomastoideus an und hilft, die seitliche Grenze des Schlüsselbeinkopfes des M. sternocleidomastoideus zu identifizieren.
  2. Bei einigen Patienten ist der Schlüsselbeinkopf des Sternocleidomastoideus
    und vordere Skalenusmuskulatur sind zusammengepackt. Der Praktizierende kann ihn bitten zu schnüffeln, während der Praktizierende die Finger fest auf die Muskeln legt. Die vorderen und mittleren Skalenusmuskeln kontrahieren während dieses Manövers, was ihre Palpation und Erkennung des Skalenusraums erleichtert

INTRAOPERATIVE VERWALTUNG EINES INTERSKALENISCHEN BLOCKS WÄHREND EINER SCHULTERCHIRURGIE

Sedierung ist fast immer nützlich, um den Komfort und die Zufriedenheit des Patienten zu verbessern. Dies entspricht der Präferenz der meisten Chirurgen, dass ihre Patienten während der Operation „schlafen“, wie es auch die Präferenz der meisten Patienten ist.

Medikamente, die am häufigsten verwendet werden, um dies zu erreichen, sind Propofol, Midazolam und ein intravenöses Opioid. Eine Gesichtsmaske mit Sauerstoff (4–6 l/min) sollte routinemäßig angelegt werden. Die Patienten sollten durch Umluft oder warme Decken warm gehalten werden.

Das Einsetzen von Schüttelfrost kann eine erfolgreiche Regionalanästhesie zu einer erheblichen intraoperativen Herausforderung machen. Die intraoperative Verwendung von pneumatischen Geräten in der Nähe des Ohrs des Patienten kann zu Geräuschpegeln von über 100 dB führen. Um dieses Geräusch zu überdecken, ist eine erhebliche Menge an Sedierung erforderlich. Die Verwendung von Ohrstöpseln, Kopfhörern mit oder ohne Musik oder Decken zum Schutz der Ohren des Patienten kann den Komfort erheblich verbessern und die Menge der erforderlichen Beruhigungsmittel reduzieren. Hyperhydratation sollte vermieden werden, da den Patienten typischerweise kein Blasenkatheter gegeben wird und das Gefühl einer vollen Blase dem Patienten erhebliche Beschwerden bereiten kann. Es ist eine gute Idee, Patienten zu bitten, ihre Blase vor der Verabreichung von Medikamenten zu entleeren.

Wahl des Lokalanästhetikums

Für Single-Shot-Techniken können verschiedene Lokalanästhetika verwendet werden (Tabelle 4), je nach gewünschter Dauer und Blockdichte. Das typische Volumen des Lokalanästhetikums, das für interskalenäre Blockaden verwendet wird, beträgt 15–20 ml Ropivacain 0.5 % oder 0.75 %. Clonidin, aber keine Opioide, kann die Dauer sowohl der Anästhesie als auch der Analgesie mit intermediär wirkenden Lokalanästhetika verlängern. Die Zugabe von Epinephrin verlängert auch die Wirkungsdauer der meisten Lokalanästhetika.

Kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika durch einen Skalenuskatheter im Vergleich zur herkömmlichen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Opioiden bietet eine deutlich bessere Schmerzkontrolle bei geringerem Auftreten von Nebenwirkungen und größerer Patientenzufriedenheit. Katheter werden in der Regel 2–3 Tage an Ort und Stelle belassen. Ein typisches Behandlungsschema für eine kontinuierliche Infusion wäre die Anwendung von 0.2 % Ropivacain mit einer Rate von 5 ml/h mit einem patientenkontrollierten Bolus von 5 ml alle 60 Minuten.

TABELLE 4. Mischungen von Lokalanästhetika, die für Einzelinjektionstechniken verwendet werden.

 Beginn (Min.)Anästhesie (h)Analgesie (h)
3 % 2-Chlorprocain
(+ HCO3 + Adrenalin)
5-10
1.5 2
1.5 % Mepivacain
(+HCO3)
10-20 2-3 2-4
1.5 % Mepivacain
(+ HCO3 + Epinephrin)
5-15
2.5-4
3-6
2 % Lidocain (+
HCO3)
10-20
2.5-3
2-5
2% Lidocain
(+ HCO3 + Epinephrin)
5-15
3-6 5-8
0.5 % Ropivacain 15-20 6-8 8-12
0.75 % Ropivacain 5-15 8-10
12-18
0.5 % Bupivacain
(+ Adrenalin)
20-30 8-10
16-18

NEBENWIRKUNGEN UND KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN

Komplikationen im Zusammenhang mit den verschiedenen Techniken der interskalenären Blockade sind zusammengefasst in (Tabelle 5).

TABELLE 5. Komplikationen des interskalenären Blocks nach Ansatz.

 Winnie späterSeitlich modifiziert
Spinale Injektion
++ ++-
Epidurale Injektion ++
++ -
Injektion in die Wirbelarterie+
(+)
-
Intravenöse Injektion +
+
+
Pneumothorax
+
+ +
Unbehagen (+) ++ (+)
Bedingungen für die Katheterplatzierung- +
++

ABBILDUNG 12. Das Horner-Syndrom tritt häufig nach interskalenären Blockaden auf und besteht aus Ptosis, Myosis und Enophthalmie.

Die häufigsten Nebenwirkungen nach interskalenären Blockaden sind Heiserkeit (10–20 %) aufgrund der Blockade des N. recurrens, die rechts häufiger auftritt. Das Horner-Syndrom ist gekennzeichnet durch Ptose, Myose und Enophthalmie aufgrund der Diffusion der Lokalanästhesielösung auf die sympathische zervikale Ganglienkette (einschließlich des Stellatum-Ganglions) (Abbildung 12). Der Grund für diese Komplikation ist die Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den M. scalenus anterior hinter der A. carotis und der V. jugularis interna zum Musculus longus colli (Abbildung 13). Dies führt zu einer Blockade des Halsganglions (Horner-Syndrom) und des Zwerchfellnervs, die sich in diesem Bereich befinden.

ABBILDUNG 13. Ausbreitung der Lösung nach der Injektion in den Skalenzwischenraum. Der Kontrast ist im Skalenusraum um den Plexus brachialis herum zu sehen und breitet sich unter der Halsfaszie über die vorderen und mittleren Skalenusmuskeln aus. Diese Ausbreitung hilft, das häufige Auftreten von Zwerchfellblock und Horner-Syndrom nach ISBPB zu erklären.

Außerdem ist der N. laryngeus superior (Abbildung 14) betroffen sein können. Sie tritt bei 40–60 % der Patienten auf und verschwindet mit Auflösung der Blockade; Patientenberuhigung ist alles, was für das Management benötigt wird. Ipsilaterale hemidiaphragmatische Parese ist ein häufiger Befund und kann bei fast 100 % der Patienten vorliegen (Abbildung 15). Dies stellt jedoch klinisch selten ein Problem dar, und die meisten Patienten sind sich dessen nicht bewusst. Der paradoxe Bezold-Jarisch-Reflex (Auftreten von Bradykardie und Hypotonie; Inzidenz 15–30 %) kann bei der sitzenden Lagerung des Patienten bei Schulteroperationen auftreten und kann durch Vermeidung einer Hypovolämie verhindert werden. Es ist leicht durch die Verabreichung von Atropin und Ephedrin zu behandeln.

ABBILDUNG 14. Das Horner-Syndrom resultiert aus einer Unterbrechung des Sympathikus irgendwo vom Hypothalamus (Zwischenhirn) bis zum Auge.

FIGUR 15. Die Halsdissektion zeigt die Beziehung zwischen dem N. phrenicus, der den Plexus brachialis anterior verlässt, und dem Rest des Plexus brachialis, der zwischen den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln eingeklemmt bleibt.

Frühkomplikationen (bald nach Blockverabreichung), wie z epidural, Wirbelsäule, oder intravasale Injektion hängen in erster Linie vom gewählten Zugang ab (vgl Tabelle 5). Zu den Spätkomplikationen gehören Neuropathie, mechanische Plexusverletzung und Infektion.
Nervenverletzungen sind eine anerkannte Komplikation der Anästhesie, obwohl Nervenverletzungen, die direkt auf eine Skalenusblockade zurückzuführen sind, äußerst selten sind.

Faktoren im Zusammenhang mit der Patientenposition, wie z. B. die Verwendung von Schulterstützen und die Kopfposition, eine Fehlhaltung der Arme und eine anhaltende Nackenstreckung, können das Verletzungsrisiko erhöhen. Zur Komplikationsrate im Zusammenhang mit der Verwendung von kontinuierlichen interskalenären Kathetern liegen nur wenige Daten vor. Tabelle 6 listet gemeldete Komplikationen von interskalenären Blockaden und Vorschläge zu deren Vermeidung auf.

TABELLE 6. Komplikationen und wie man sie vermeidet.

Infektion• Es wird eine streng aseptische Technik angewendet
Hämatom• Vermeiden Sie mehrfache Nadeleinstiche, insbesondere bei antikoagulierten Patienten
• Üben Sie 5 Minuten lang konstanten Druck aus, wenn die Halsschlagader versehentlich punktiert wird
• Verwenden Sie eine kleinere Nadelstärke, um den Plexus brachialis bei Patienten mit schwieriger Anatomie zu lokalisieren
• Wenn keine Spontanblutung auftritt, sollte die Anwendung einer Antikoagulanzientherapie nicht als Kontraindikation für diese Blockade angesehen werden
Gefäßpunktion• Eine Gefäßpunktion ist bei dieser Technik nicht üblich
• Üben Sie 5 Minuten lang konstanten Druck aus, wenn die Halsschlagader punktiert ist
Toxizität von Lokalanästhetika• Systemische Toxizität aufgrund der Resorption von Lokalanästhetika nach interskalenären Blockaden ist selten
• Systemische Toxizität tritt am häufigsten während oder kurz nach der Injektion eines Lokalanästhetikums auf; Dies wird am häufigsten durch eine versehentliche intravaskuläre Injektion oder durch das Einleiten eines gewaltsam injizierten Lokalanästhetikums in kleine Venen oder Lymphkanäle verursacht, die während der Nadelmanipulation durchtrennt wurden
• Große Mengen langwirksamer Anästhetika sollten bei älteren und gebrechlichen Patienten überdacht werden.
• Während der Injektion sollte sorgfältig und häufig aspiriert werden
• Vermeiden Sie eine gewaltsame, schnelle Injektion von Lokalanästhetika
Nervenverletzung • Injizieren Sie niemals ein Lokalanästhetikum, wenn bei der Injektion ein ungewöhnlicher Druck auftritt (Öffnungsdruck >15 psi).
• Lokalanästhetikum sollte niemals injiziert werden, wenn der Patient über starke Schmerzen klagt oder bei der Injektion eine Entzugsreaktion zeigt
Totale Spinalanästhesie• Wenn eine Stimulation mit einer Stromstärke von < 0.2 mA erreicht wird, sollte die Nadel zurückgezogen werden, um die gleiche Reaktion mit einer Stromstärke von > 0.2 mA zu erzielen, bevor ein Lokalanästhetikum injiziert wird, um eine Injektion in die Duralmanschetten und die daraus folgende epidurale oder spinale Ausbreitung zu vermeiden
• Injizieren Sie niemals ein Lokalanästhetikum, wenn bei der Injektion ein ungewöhnlicher Druck auftritt
Horner-Syndrom• Das Auftreten von ipsilateraler Ptosis, Hyperämie der Bindehaut und verstopfter Nase ist häufig und hängt von der Injektionsstelle (seltener bei der niedrigen interskalenären Methode) und dem Gesamtvolumen des injizierten Lokalanästhetikums ab; Patienten sollten über das Auftreten dieses Syndroms aufgeklärt und hinsichtlich seiner gutartigen Natur beruhigt werden
Zwerchfelllähmung• Häufig vorhanden; Vermeiden Sie einen interskalenären Block oder eine große Menge Lokalanästhetikum bei Patienten

ZUSAMMENFASSUNG

Die interskalenäre Nervenblockade ist eine der klinisch am besten anwendbaren Techniken zur Nervenblockade. Bei entsprechender Schulung, Ausrüstung und Überwachungsmaßnahmen führt die Technik zu einer vorhersagbaren Erfolgsrate, einer hervorragenden Anästhesie und einer hervorragenden postoperativen Analgesie.

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Zusätzliche Lektüre

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  • Kapral S, Greher M, Huber G, et al: Ultraschallführung verbessert die Erfolgsrate der interskalenären Plexus-Brachialis-Blockade. Reg Anesth Pain Med 2008;33:253–258.
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