Handgelenkblockierung – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx und Sam van Boxstael

EINFÜHRUNG

Die Handgelenksblockade beinhaltet die Anästhesie der N. medianus, ulnaris und radialis, einschließlich des dorsalen sensorischen Astes des N. ulnaris. Die Handgelenksperre ist einfach durchzuführen, im Wesentlichen frei von systemische Komplikationen, und hochwirksam für eine Vielzahl von Eingriffen an Hand und Fingern. Handgelenkblöcke können im Büro oder im Operationssaal verwendet werden. Daher sollte die Fähigkeit zur Durchführung einer Handgelenksblockade im Arsenal eines jeden Praktizierenden enthalten sein. Eine Studie, die eine intraartikuläre und portale Infiltration mit einer Handgelenksblockade zur Analgesie nach einer Arthroskopie des Handgelenks vergleicht, hat gezeigt, dass eine Handgelenksblockade bei Patienten, die sich einer Arthroskopie des Handgelenks unterziehen, eine bessere und zuverlässigere Analgesie bietet, ohne die Patienten dem Risiko einer Chondrotoxizität auszusetzen.

INDIKATIONEN & KONTRAINDIKATIONEN

Ein Handgelenkblock wird am häufigsten für die Hand- und Fingerchirurgie verwendet. Die häufigste Handoperation in den Vereinigten Staaten ist die Freigabe des Karpaltunnels. Sir James Paget beschrieb das Karpaltunnelsyndrom im Jahr 1853. Obwohl Sir James Learmonth 1933 über die Freigabe des Karpaltunnels am Handgelenk berichtete, wurde die Operation erst in den 1950er Jahren durch die Bemühungen von George Phalen populär. Aufgrund der einfachen Durchführung einer Handgelenkblockade werden Handgelenkblockaden in einer Vielzahl von Umgebungen verwendet, darunter in der Notaufnahme, ambulanten Operationszentren und Anästhesiepraxen in der Praxis. Handchirurgen verlassen sich auf den Handgelenkblock, um kleinere Eingriffe in ihren Praxen durchzuführen. Ein Handgelenkblock kann bei einem Patienten mit vollem Magen verwendet werden, der eine Notoperation erfordert, wodurch die Notwendigkeit einer Vollnarkose entfällt und das Aspirationsrisiko verringert wird. Obwohl es nur wenige Kontraindikationen für Handgelenkblöcke gibt, lokale Infektion an der Stelle der Nadeleinführung und Allergien gegen Lokalanästhetika werden am häufigsten genannt. Die Patienten können in der Regel ein Tourniquet am Arm ohne Anästhesie für 20 Minuten tolerieren; ein Handgelenk-Tourniquet kann etwa 120 Minuten toleriert werden.

FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HANDGELENKBLOCKS

Die Innervation der Hand wird von den N. ulnaris, medianus und radialis geteilt (Figure 1). Der N. ulnaris innerviert mehr intrinsische Muskeln als der N. medianus und versorgt die Haut der medialen eineinhalb Ziffern (Figure 2). Ein entsprechender Bereich der Handfläche wird von Palmarästen innerviert, die vom N. ulnaris im Unterarm ausgehen. Der tiefe Ast des N. ulnaris begleitet den tiefen Palmarbogen und versorgt die drei Hypothenarmuskeln, die beiden medialen Lendenmuskeln, alle Interossei und den Adductor pollicis mit Innervation. Der N. ulnaris innerviert auch den Musculus palmaris brevis. Der N. medianus durchquert den Karpaltunnel und endet in digitalen und wiederkehrenden Ästen. Die digitalen Äste innervieren die Haut der seitlichen dreieinhalb Finger und normalerweise die beiden seitlichen Lendenmuskeln.

ABBILDUNG 1. Innervation der Hand.

ABBILDUNG 2. Innervation der Hand: Verlauf der Endnerven.

Ein entsprechender Bereich der Handinnenfläche wird von Palmarästen innerviert, die vom N. medianus im Unterarm ausgehen. Der Recurrens des N. medianus versorgt die drei Thenarmuskeln. In der Handfläche liegen die digitalen Äste der N. ulnaris und medianus tief im oberflächlichen Palmarbogen, aber in den Fingern liegen sie vor den digitalen Arterien, die aus dem oberflächlichen Bogen entspringen. Obwohl die Innervation von Ring- und Mittelfinger unterschiedlich sein kann, wird die Haut an der Vorderfläche des Daumens immer vom N. medianus und die des kleinen Fingers vom N. ulnaris versorgt. Die palmaren digitalen Äste der N. medianus und ulnaris innervieren auch die Nagelbetten ihrer jeweiligen Finger. Der N. radialis verläuft an der Vorderseite der radialen Seite des Unterarms. Er entspringt zunächst an der lateralen Seite der Arteria radialis und unterhalb des Musculus supinator. Etwa 3 Zoll über dem Handgelenk verlässt es die Arterie, durchbohrt die tiefe Faszie und teilt sich in zwei Äste (Figure 3). Der oberflächliche Ast, der kleinere der beiden Äste, versorgt die Haut der radialen Seite und der Basis des Daumens und mündet in den vorderen Ast des Nervus musculocutaneus. Der tiefe Ast des N. radialis kommuniziert mit dem hinteren Ast des Nervus musculocutaneus. Auf dem Handrücken bildet der tiefe Ast des N. radialis einen Bogen mit dem dorsalen Hautast des N. ulnaris.

Erfahren Sie mehr darüber Funktionelle Regionalanästhesie Anatomie hier.

ABBILDUNG 3. Lage und Verlauf des N. radialis am Handgelenk.

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ANATOMISCHE WAHRZEICHEN

Der oberflächliche Ast des N. radialis verläuft entlang der medialen Seite des M. brachioradialis (vgl Figure 3). Er verläuft dann zwischen der Sehne des M. brachioradialis und dem Radius, um die Faszie auf der dorsalen Seite zu durchstechen. Unmittelbar über dem Processus styloideus des Radius gibt es Fingeräste für die dorsale Haut von Daumen, Zeigefinger und seitlicher Hälfte des Mittelfingers ab. Mehrere seiner Zweige verlaufen oberflächlich über die anatomische „Schnupftabakdose“. Der N. medianus liegt zwischen den Sehnen des M. palmaris longus und dem M. flexor carpi radialis (Figure 4; sehen 2). Die Palmaris-longus-Sehne ist normalerweise die prominentere der beiden Sehnen, und der N. medianus verläuft direkt seitlich davon. Der N. ulnaris verläuft zwischen der Arteria ulnaris und der Sehne des M. flexor carpi ulnaris (vgl Figuren 2 und 4). Die Sehne des M. flexor carpi ulnaris liegt oberflächlich zum N. ulnaris.

ABBILDUNG 4. Querschnittsanatomie des Handgelenks, wie auf einem MRT-Scan direkt über dem Karpaltunnel gezeigt. A = anterior, M = medial, SRN = Nervus radialis superficialis, LFP = Sehne des Flexor palmaris longus, FCR = Flexor carpi radialis, PL = Sehne des Palmaris longus, FCU = Sehne des Flexor carpi radialis.

AUSRÜSTUNG

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gazekompressen
• 10-mL-Spritzen mit Lokalanästhetikum (LA)
• Eine 1.5 Zoll, 25-Gauge-Nadel

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TECHNISCH

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit abduziertem Arm. Das Handgelenk sollte in leichter Dorsalflexion gehalten werden.

Blockade des N. radialis

Die radiale Nervenblockade ist im Wesentlichen eine „Feldblockade“ und erfordert aufgrund ihrer weniger vorhersagbaren anatomischen Lage und Aufteilung in mehrere kleinere Hautäste eine umfangreichere Infiltration. Fünf Milliliter LA werden subkutan direkt über dem radialen Styloid injiziert, während die Nadel nach medial vorgeschoben wird (Figure 5). Die Infiltration wird dann seitlich erweitert, wobei zusätzliche 5 ml LA verwendet werden.

ABBILDUNG 5. Blockade des N. radialis oberhalb des Radiusköpfchens.

Blockade des dorsalen sensorischen Astes des N. radialis

Der dorsale sensorische Ast des N. radialis wird blockiert, indem die Nadel 1 cm proximal des radialen Styloids eingeführt wird, der radial zur Arteria radialis liegt (Figure 6). Dieser Ast des N. radialis tritt zwischen M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus 5–8 cm proximal des N. radialis aus. Die Nadel wird bis zum Tuberculum Lister vorgeschoben, und wenn keine Parästhesien vorliegen, werden 5 ml LA subkutan in diesen Bereich injiziert.

ABBILDUNG 6. Blockade des N. radialis superficialis

Blockade des N. ulnaris

Der Nervus ulnaris wird betäubt, indem die Nadel unter die Sehne des Musculus flexor carpi ulnaris in der Nähe seines distalen Ansatzes direkt über dem Processus styloideus der Ulna eingeführt wird (Figuren 7 und 8; sehen Figure 4). Die Nadel wird 5–10 mm bis kurz hinter die Sehne des M. flexor carpi ulnaris vorgeschoben. Drei bis 5 ml LA-Lösung werden injiziert. Eine subkutane Injektion von 2–3 ml Lokalanästhetikum direkt oberhalb der Sehne des M. flexor carpi ulnaris ist auch zur Blockierung der Hautäste des N. ulnaris ratsam, die sich häufig bis in den Hypothenarbereich erstrecken.

FIGUR 7. Blockade des N. ulnaris – die Nadel ist gerade medial des M. flexor carpi ulnaris eingeführt

ABBILDUNG 8. Sehnen der Handgelenkbeuger und Lage des N. medianus im Verhältnis zu den Beugesehnen.

Blockade des dorsalen sensorischen Astes des N. ulnaris

Der dorsale sensorische Ast des N. ulnaris wird durch das Einstechen der Nadel auf Höhe des Ulnaris styloideus blockiert, da er im Bereich des Ulnaris styloideus von palmar nach dorsal wandert (Figure 9). Beginnen Sie die Injektion am M. flexor carpi ulnaris und führen Sie subkutan nach dorsal in Richtung des distalen Radioulnargelenks. Fünf Milliliter LA werden subkutan über den gesamten Bereich injiziert.

ABBILDUNG 9. Blockierung des oberflächlichen Astes des N. ulnaris.

Blockade des Nervus medianus

Der Nervus medianus wird betäubt, indem die Nadel zwischen die Sehnen des M. palmaris longus und des M. flexor carpi radialis eingeführt wird (Figuren 10 und 11; sehen Figure 8). Die Nadel wird eingeführt, bis sie die tiefe Faszie durchsticht. Drei bis fünf Milliliter LA werden injiziert. Obwohl beschrieben wurde, dass das Durchstechen der tiefen Faszie zu einem faszialen „Klick“ führt, ist es zuverlässiger, die Nadel einfach einzuführen, bis sie den Knochen berührt. An diesem Punkt wird die Nadel 5–2 mm zurückgezogen und der LA injiziert. Figure 12 zeigt die Ausbreitung des LA nach Injektion von 5 ml unter Verwendung der beschriebenen Technik.

ABBILDUNG 10. Ein Manöver zur Betonung der Sehne des M. flexor carpi radialis.

FIGUR 11. Blockade des Nervus medianus am Handgelenk. Die Nadel ist gerade medial zum Flexor carpi radialis eingeführt dargestellt.

FIGUR 12. Verteilung des Farbstoffs nach Handgelenksblockade. MN = N. medianus, UN = N. ulnaris, CT = Karpaltunnel.

Nervenstimulationstechnik

Die N. medianus und ulnaris können auch am Handgelenk mit a blockiert werden Nervenstimulator. Diese Blöcke können für Fingerbeugesehnenreparaturen verwendet werden, wenn der Chirurg ihre Funktion intraoperativ testen möchte (die Funktion der Unterarmmuskulatur wird nicht beeinträchtigt). Der Nervus medianus befindet sich im Karpaltunnel zwischen dem Palmaris longus und den Sehnen des Flexor carpi radialis, und der Nervus ulnaris befindet sich zwischen dem Flexor carpi ulnaris und der Arteria ulnaris. Zuckungen ähneln Ellenbogenblöcken, mit Ausnahme der fehlenden Pronation des Unterarms. Zwei bis 3 ml LA reichen aus, um einen der Nerven zu blockieren.

WAHL DES LOKALEN ANÄSTHETIKES

Die Wahl der Art und Konzentration von LA für die Handgelenksblockade richtet sich nach der gewünschten Dauer. Lidocain ist das am häufigsten verwendete Anästhetikum für Handgelenkblockaden, aber Bupivacain kann auch sicher verwendet werden. Tabelle 1 bietet Einsatzzeiten und -dauer für einige häufig verwendete LAs. Reinigen Sie den gesamten Handgelenksbereich mit einer Desinfektionslösung. Aspirieren Sie vor der Injektion von LA, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden.

BLOCKDYNAMIK UND PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Diese Technik ist mit mäßigem Unbehagen des Patienten verbunden, da mehrere Einführungen und subkutane Injektionen erforderlich sind. Eine angemessene Sedierung und Analgesie, Midazolam (2–4 mg) und Alfentanil (250–500 mcg) sind erforderlich, um das Wohlbefinden des Patienten zu gewährleisten. Die typische Wirkungszeit für eine Handgelenksblockade beträgt 10–15 Minuten, hauptsächlich abhängig von der verwendeten LA-Konzentration. Die sensorische Anästhesie der Haut entwickelt sich schneller als die motorische Blockade. Das Anlegen einer latexfreien Esmarch-Bandage oder eines Tourniquets auf Höhe des Handgelenks wird gut vertragen und erfordert keine zusätzliche Blockade.

KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN

Die häufigsten Komplikationen nach einer Handgelenksblockade sind Restparästhesien aufgrund einer versehentlichen intraneuralen Injektion. Systemische Toxizität ist wegen der distalen Lage des Blocks selten (Tabelle 2).

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Zusätzliche Lektüre

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