Spinale Sonographie und Anwendungen von Ultraschall bei zentralen neuroaxialen Blockaden

Manoj K. Karmakar und Ki Jinn Chin

EINFÜHRUNG

Zentrale neuraxiale Blockaden (CNBs), zu denen gehören Spinale, Epidural, kombiniert spinal-epidural (CSE) und kaudal epidural Injektionen sind allgemein praktizierte regionale Anästhesietechniken und werden häufig in der perioperativen Phase zur Anästhesie und Analgesie sowie zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. Herkömmlicherweise werden CNBs unter Verwendung einer Kombination aus anatomischen Oberflächenmarkierungen, der Wahrnehmung der taktilen Empfindung (Widerstandsverlust) des Bedieners während des Nadelvorschubs und/oder der Visualisierung des freien Flusses der Zerebrospinalflüssigkeit durchgeführt. Obwohl die Dornfortsätze bei vielen Patienten relativ zuverlässige oberflächliche anatomische Landmarken sind, sind sie bei Patienten mit Adipositas, Ödemen, zugrunde liegenden Wirbelsäulendeformitäten oder früheren Rückenoperationen nicht immer leicht zu erkennen. Die Tuffier-Linie, die die höchsten Punkte der Beckenkämme verbindet, ist ein weiterer anatomischer Orientierungspunkt der Oberfläche, der häufig verwendet wird, um die Position des L3-L4-Zwischenraums abzuschätzen. Die Korrelation ist jedoch inkonsistent.

Selbst wenn keine Wirbelsäulenanomalien vorliegen, ist die Schätzung einer bestimmten Zwischenwirbelhöhe bei vielen Patienten möglicherweise nicht genau und kann dazu führen, dass die Nadel ein oder zwei Wirbelsäulenniveaus höher als beabsichtigt platziert wird. Die Schwierigkeit, die richtige Wirbelsäulenebene zu identifizieren, ist bei Patienten mit Adipositas und in den oberen Wirbelsäulenebenen übertrieben. Diese Ungenauigkeit wurde in Fällen von Verletzungen des Conus medullaris nach impliziert Spinalanästhesie. Darüber hinaus erlauben es Oberflächenmarkierungen allein dem Bediener nicht, die Leichtigkeit oder Schwierigkeit der Nadelplatzierung vor der Hautpunktion zuverlässig vorherzusagen. Unerwartete technische Schwierigkeiten, mehrere Versuche der Nadelplatzierung und ein Versagen der CNB sind daher keine Seltenheit. Kürzlich jedoch Ultraschall (US)-Bildgebung der Wirbelsäule hat sich als nützliche Methode zur Überwindung vieler dieser Mängel des oberflächlichen Orientierungspunkt-geführten Ansatzes für CNBs herausgestellt.

US-Bildgebung bietet mehrere Vorteile, wenn es zur Führung der Nadelplatzierung während CNBs verwendet wird. Sie ist nicht-invasiv, sicher, einfach zu handhaben, kann schnell am Behandlungsort durchgeführt werden, liefert Echtzeitbilder, ist frei von signifikanten Nebenwirkungen und ist besonders hilfreich bei der Abgrenzung abnormaler oder abweichender Wirbelsäulenanatomien. Bei der Anwendung bei Eingriffen bei chronischen Schmerzen an der Wirbelsäule kann US die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung reduzieren oder eliminieren. Derzeit wird der US am häufigsten als präprozedurales Instrument verwendet, kann aber auch für die Echtzeit-Nadelführung während CNBs verwendet werden.

Während des Scans vor dem Eingriff kann man die Mittellinie genau lokalisieren, einen bestimmten lumbalen Zwischenraum identifizieren, die Tiefe des Epiduralraums vorhersagen und Patienten identifizieren, bei denen eine CNB schwierig sein könnte. In erfahrenen Händen reduziert die Verwendung von US zum Einführen der Epiduralnadel die Anzahl der Punktionsversuche, verbessert die Erfolgsrate des epiduralen Zugangs beim ersten Versuch, reduziert die Notwendigkeit, mehrere Ebenen zu punktieren, und verbessert den Patientenkomfort während des Verfahrens. Trotz seiner Vorteile steckt die Integration des US in die klinische Praxis für CNBs jedoch noch in den Kinderschuhen. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter Anästhesisten im Vereinigten Königreich hat gezeigt, dass mehr als 90 % der Befragten trotz nationaler Richtlinien, die dessen Verwendung befürworten, nicht darin geschult wurden, den Epiduralraum mit US abzubilden. In diesem Abschnitt beschreiben wir Techniken der Wirbelsäulensonographie, die relevante Sonoanatomie und praktische Überlegungen zur Verwendung von US für CNBs.

HISTORISCHER HINTERGRUND

Bogin und Stulin waren wahrscheinlich die ersten, die über die Verwendung von US für zentrale neuraxiale Interventionsverfahren berichteten. 1971 beschrieben sie die Verwendung von US für die Lumbalpunktion. Porter und Kollegen verwendeten 1978 US, um die Lendenwirbelsäule abzubilden und den Durchmesser des Spinalkanals in der diagnostischen Radiologie zu messen. Cork und Kollegen waren die erste Gruppe von Anästhesisten, die den US nutzten, um die für die Epiduralanästhesie relevanten Orientierungspunkte zu lokalisieren. Danach wurde US hauptsächlich zur Vorschau verwendet Anatomie der Wirbelsäule und messen Sie die Abstände von der Haut zur Lamina und zum Epiduralraum vor der Epiduralpunktion. Zwischen 2001 und 2004 veröffentlichten Grau und Kollegen aus Heidelberg, Deutschland, eine Reihe von Studien, die die Grundlage für die klinische Anwendung von US für CNB bildeten. Nachfolgende Verbesserungen in der US-Technologie und Bildverarbeitungssoftware haben eine größere Bildklarheit der Wirbelsäule und der neuraxialen Strukturen ermöglicht. Auch die zunehmende Verfügbarkeit von Point-of-Care-US-Systemen hat zu weiterer Forschung durch andere Forscher geführt, die unser aktuelles Verständnis der Sonoanatomie der Wirbelsäule begründet hat.

GROSSE ANATOMIE DER WIRBELSÄULE

Die grobe Anatomie der Wirbelsäule wurde ausführlich in besprochen Ultrastrukturelle Anatomie der Wirbelsäulenhäute und verwandter Strukturen und Neuroaxiale Anatomie (für die neuroaxiale Anästhesie relevante Anatomie). In diesem Abschnitt wird die für die US-Bildgebung der Wirbelsäule relevante Anatomie kurz besprochen. Ein Wirbel besteht aus zwei Bestandteilen: dem Wirbelkörper und dem Wirbelbogen (Figure 1). Der Wirbelbogen wird durch die stützenden Pedikel und Laminae gebildet (Figure 2). Aus dem Wirbelbogen gehen sieben Fortsätze hervor: ein Dornfortsatz, zwei Querfortsätze, zwei obere Gelenkfortsätze und zwei untere Gelenkfortsätze (vgl Zahlen und 1 2).

Benachbarte Wirbel artikulieren miteinander an den Facettengelenken zwischen den oberen und unteren Gelenkfortsätzen und der Bandscheibe zwischen den Wirbelkörpern. Dadurch entstehen zwei Lücken: eine zwischen den Dornfortsätzen, der „Zwischenwirbelraum“ (Figure 3), und einer zwischen den Laminae, der „interlaminare Raum“ (Figure 4). Durch diese Räume gelangt die US-Energie in den Spinalkanal und macht Spinalsonographie und CNBs möglich.

Die drei Hauptbänder der Wirbelsäule sind das Ligamentum flavum (Abbildungen 3, 4, und 5), das vordere Längsband und das hintere Längsband (vgl Figure 3). Das hintere Längsband ist entlang der Länge der Vorderwand des Wirbelkanals befestigt (siehe Figuren 3, 4 und 5). Das Ligamentum flavum, auch gelbes Band genannt, ist eine dichte Bindegewebsschicht, die die Interlaminarräume überbrückt (vgl Figure 4) und verbindet die Laminae benachbarter Wirbel. Es hat einen bogenförmigen Querschnitt und ist hinten in der Mittellinie und im Lendenbereich am breitesten (vgl Figure 5). Das Ligamentum flavum ist an der vorderen Fläche des unteren Randes der oberen Lamina befestigt, teilt sich jedoch nach unten, um sowohl an der hinteren Fläche (oberflächliche Komponente) als auch an der vorderen Fläche (tiefe Komponente) der unteren Lamina zu haften. Die Dornfortsätze sind an ihren Spitzen durch das Ligamentum supraspinale, das dick und schnurartig ist, und entlang ihrer Länge durch das Ligamentum interspinale, das dünn und häutig ist, verbunden (siehe Figure 3). Der Spinal-(Wirbel-)Kanal wird durch den Wirbelbogen und die Hinterfläche des Wirbelkörpers gebildet (vgl Figuren 2 und 5). Die Öffnungen in den Spinalkanal verlaufen durch das Foramen intervertebrale entlang seiner lateralen Wand und den Interlaminarraum an seiner posterolateralen Wand. Innerhalb des Spinalkanals liegt der Thekalsack (gebildet aus Dura mater und Arachnoidea; vgl Figure 5) und dessen Inhalt (Rückenmark, Cauda equina und Liquor cerebrospinalis; s Figuren 3 und 5).

Das Rückenmark erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Conus medullaris, nahe dem unteren Rand des ersten Lendenwirbels (vgl Figure 3), die schließlich als Filum terminale endet. Es gibt jedoch normale Variationen in der Position des Conus medullaris, und er kann sich überall von T12 bis zum oberen Drittel von L3 erstrecken. Die Cauda equina, benannt nach ihrer Ähnlichkeit mit einem Pferdeschwanz, besteht aus lumbalen, sakralen und Steißbeinnerven, die ihren Ursprung im Conus medullaris haben und kaudal absteigen, um den Spinalkanal durch ihre jeweiligen Zwischenwirbelforamina zu verlassen. Ebenso wird der Duralsack klassischerweise so beschrieben, dass er auf Höhe des zweiten Kreuzbeinwirbels (S2) endet (vgl Figure 3), dies kann jedoch von der oberen Grenze von S1 bis zur unteren Grenze von S4 variieren. Der Epiduralraum ist ein anatomischer Raum innerhalb des Spinalkanals, aber außerhalb der Dura mater (als extradural bezeichnet; s Figuren 3 und 5). Es erstreckt sich von der Höhe des Foramen magnum nach kranial bis zur Kreuzbeinspitze am Lig. sacrococcygeale (vgl Figure 3). Der hintere Epiduralraum ist für CNB von Bedeutung. Die einzige wichtige Struktur im vorderen Epiduralraum für neuraxiale Blockaden ist der innere vertebrale Venenplexus.

ULTRASCHALLBILDUNG DER WIRBELSÄULE

Foundation

Die US-Bildgebung der Wirbelsäule, die sich bei Erwachsenen in einer Tiefe von mehreren Zentimetern oder mehr befindet, erfordert typischerweise die Verwendung von Niederfrequenz-US (2–5 MHz) und gebogenen Array-Schallköpfen. Aufgrund der divergenten Natur ihres US-Strahls erzeugen gebogene Array-Schallköpfe auch ein breites Sichtfeld, insbesondere in den tieferen Bereichen, was bei der Verwendung von US für CNB nützlich ist. Der Niederfrequenz-US bietet eine ausreichende Durchdringung, aber leider keine räumliche Auflösung in der Tiefe (5–7 cm), in der sich die neuraxialen Strukturen befinden. Das knöcherne Gerüst der Wirbelsäule, das die neuraxialen Strukturen umhüllt, spiegelt einen Großteil des Vorfalls wider US-Signal bevor es überhaupt den Spinalkanal erreicht, was zusätzliche Herausforderungen bei der Aufnahme qualitativ hochwertiger Bilder darstellt. Diese Herausforderung wird jedoch häufig durch eine verbesserte Bildverarbeitung und fortschrittliche Bildoptimierungsmodi in modernen US-Systemen ausgeglichen, sodass mit Niederfrequenzwandlern immer noch qualitativ hochwertige Bilder der Neuraxis erhalten werden können. Bemerkenswert ist auch, dass die Technologie, die einst nur in den High-End-Wagen-basierten US-Systemen verfügbar war, jetzt in tragbaren US-Geräten verfügbar ist, wodurch US-Systeme für Spinalsonographie und US-geführte (USG) CNB-Anwendungen noch praktischer werden.

Scannen von Ebenen

Obwohl anatomische Ebenen bereits an anderer Stelle in diesem Text beschrieben wurden, erfordert die Bedeutung ihres Verständnisses für die Bildgebung der Wirbelsäule eine weitere, detailliertere Überprüfung. Es gibt drei anatomische Ebenen: median, transversal und koronal (Figure 6). Die Medianebene ist eine Längsebene, die durch die Mittellinie verläuft und den Körper in zwei gleiche rechte und linke Hälften teilt. Die Sagittalebene ist eine Längsebene, die parallel zur Medianebene und senkrecht zum Boden verläuft. Daher kann die Medianebene auch als die Sagittalebene definiert werden, die genau in der Körpermitte liegt (Median-Sagittalebene). Die Querebene, auch Axial- oder Horizontalebene genannt, verläuft parallel zum Boden.

Die Koronalebene, auch Frontalebene genannt, ist eine vertikale Ebene, die senkrecht zum Boden und im rechten Winkel zur Sagittalebene steht und den Körper in einen vorderen und einen hinteren Teil teilt.

Achse des Scans

Die US-Bildgebung der Wirbelsäule kann in der Querachse durchgeführt werden (Transversalscan; Figure 7) oder der Längsachse (sagittaler Scan; Figure 8) mit dem Patienten in Sitz-, Seiten- oder Bauchlage. Die aus diesen beiden Scanebenen gewonnenen anatomischen Informationen ergänzen sich bei einer US-Untersuchung der Wirbelsäule. Über dem Dornfortsatz kann ein transversaler Scan durchgeführt werden (vgl Abbildung 7a) oder durch den interspinalen/interlaminaren Raum (vgl Abbildung 7b). Ersteres erzeugt die Ansicht des transversalen Dornfortsatzes, wohingegen letzteres die transversale interspinale Ansicht der Wirbelsäule erzeugt. Transversalansichten sind in der Lendengegend relativ einfach zu erhalten, aber die transversale interspinale Ansicht ist in der mittleren Thoraxregion (T4–8) aufgrund der scharfen kaudalen Angulation der Dornfortsätze schwierig. Je nach Winkel der Dornfortsätze muss der Schallkopf möglicherweise gekippt werden, um eine optimale interspinale Sicht auf die neuroaxialen Strukturen zu erhalten.

Ein sagittaler Scan kann durch die Mittellinie (Ansicht des medianen sagittalen Dornfortsatzes) oder durch eine paramediane Ebene (Figure 8). Insgesamt können drei paramediane sagittale Ansichten der Wirbelsäule erhalten werden (von medial nach lateral): (1) eine paramediane sagittale Laminaansicht (vgl Abbildung 8a); (2) eine paramediane sagittale Ansicht des Gelenkfortsatzes (vgl Abbildung 8b); und (3) eine paramediane sagittale transversale Prozessansicht (siehe Abbildung 8c). Grauet al. haben vorgeschlagen, einen paramedianen Sagittalscan zu verwenden, um die neuraxialen Strukturen sichtbar zu machen. Wir haben festgestellt, dass die US-Sichtbarkeit von neuraxialen Strukturen weiter verbessert werden kann, wenn die Wirbelsäule in der paramedianen sagittalen Schrägebene abgebildet wird (Figure 9). Während eines paramedian sagittalen Schrägscans (PMSOS) wird der Schallkopf 2–3 cm lateral zur Mittellinie (paramedian) und über den Laminae in der Sagittalachse positioniert, leicht medial zur Mittellinie geneigt (siehe Figure 9). Der Zweck der medialen Neigung besteht darin, sicherzustellen, dass das US-Signal durch den breitesten Teil des Interlaminarraums und nicht durch den lateralen Sulcus des Spinalkanals in den Spinalkanal eintritt.

Sonoanatomie der Wirbelsäule

Detaillierte Kenntnisse der Wirbel anatomie ist wesentlich, um die Sonoanatomie der Wirbelsäule zu verstehen. Leider beschreiben Querschnittsanatomietexte die Anatomie der Wirbelsäule in traditionellen orthogonalen Ebenen; das heißt, die transversale, sagittale und koronale Ebene. Dies führt häufig zu Schwierigkeiten bei der Interpretation der Sonoanatomie der Wirbelsäule, da die US-Bildgebung im Allgemeinen in einer willkürlichen oder Zwischenebene durch Neigen, Verschieben und Drehen des Schallkopfs durchgeführt wird. Mehrere anatomische Modelle wurden kürzlich entwickelt, um muskuloskelettale US-Bildgebungstechniken (bei menschlichen Freiwilligen), die für periphere Nervenblockaden relevante Sonoanatomie (bei menschlichen Freiwilligen und Leichen) und die erforderlichen interventionellen Fähigkeiten (bei gewebenachahmenden Phantomen und frischen Leichen) zu lehren.

Es sind jedoch nur wenige Modelle oder Werkzeuge verfügbar, um die Sonoanatomie der Wirbelsäule oder die für USG CNB erforderlichen Interventionsfähigkeiten zu erlernen und zu üben. Karmakar und Kollegen beschrieben kürzlich die Verwendung eines „wasserbasierten Wirbelsäulenphantoms“ (Figure 10) zur Untersuchung der knöchernen Anatomie der lumbosakralen Wirbelsäule. Ein lumbosakrales Wirbelsäulenphantom aus Gelatine, ein Gelatine-Agar-Wirbelsäulenphantom (Figure 11), „Schweinekadaver-Phantom“ (Figure 12) und lumbales Trainingsphantom (Abbildung 13a; CIRS-Modell 034, CIRS, Inc., Norfolk, VA) wurden ebenfalls beschrieben, um die grundlegenden Hand-Augen-Koordinationsfähigkeiten zu üben, die für die Durchführung von USG-CNBs erforderlich sind. Da dreidimensionale (3D) Rekonstruktionen von hochauflösenden CT-Scandaten (3D-Volumendatensätze) auch zur Untersuchung der knöchernen Anatomie verwendet werden können (Abbildung 13b, c, d) und die in multiplanaren 3D-Bildern visualisierte Struktur validieren (Figure 14). Computergenerierte anatomische Rekonstruktionen aus dem Datensatz des Visible Human Project, die den US-Scanebenen entsprechen, bieten eine weitere nützliche Möglichkeit, die Sonoanatomie der Wirbelsäule in vivo zu untersuchen (Figure 15). Multiplanare 3D-Rekonstruktionen aus archivierten hochauflösenden 3D-CT-Datensätzen der Wirbelsäule können auch verwendet werden, um das sonographische Erscheinungsbild der verschiedenen knöchernen Elemente und neuraxialen Strukturen der Wirbelsäule zu untersuchen und zu validieren.

Wirbelsäulenphantom auf Wasserbasis

Das Wirbelsäulenphantom auf Wasserbasis vereinfacht das Erlernen der Sonoanatomie der Wirbelsäule in zwei einfachen Schritten: (1) Erlernen der Sonoanatomie der knöchernen Elemente der Wirbelsäule; und (2) Erlernen der Sonoanatomie der Weichteilstrukturen, aus denen die Wirbelsäule besteht. Das Wirbelsäulenphantom auf Wasserbasis ist ein ausgezeichnetes Modell zur Definition der knöchernen Anatomie der Wirbelsäule und basiert auf einem Modell, das zuvor von Greher und Kollegen beschrieben wurde, um die knöcherne Anatomie zu untersuchen, die für die USG-Lumbalfacetten-Nervenblockade relevant ist. Das Modell wird vorbereitet, indem ein handelsübliches lumbosakrales Wirbelsäulenmodell in ein Wasserbad getaucht wird (vgl Abbildung 10a). Ein gekrümmter Niederfrequenz-Array-Wandler wird dann verwendet, um das Modell durch das Wasser in der transversalen und sagittalen Achse zu scannen, wie man es in vivo tun würde. Jedes knöcherne Element der Wirbelsäule erzeugt ein charakteristisches sonographisches Muster. Die Fähigkeit, diese sonografischen Muster zu erkennen, ist ein wichtiger Schritt zum Verständnis der Sonoanatomie der Wirbelsäule.

Repräsentative US-Bilder des Dornfortsatzes, der Lamina, der Gelenkfortsätze und des Querfortsatzes des Wirbelsäulenphantoms auf Wasserbasis werden in präsentiert Abbildungen 10b, c, d und 16a, b, c. Der Vorteil dieses Wirbelsäulenphantoms auf Wasserbasis besteht darin, dass Wasser einen echofreien (schwarzen) Hintergrund erzeugt, vor dem die echoreichen Reflexionen des Knochens deutlich sichtbar sind. Das Wirbelsäulenphantom auf Wasserbasis ermöglicht eine durchsichtige visuelle Echtzeit-Validierung des sonografischen Erscheinungsbilds eines bestimmten Knochenelements, indem der Scan mit einem Marker (z. B. einer Nadel) in Kontakt damit durchgeführt wird (siehe Abbildung 16a). Das beschriebene Modell ist außerdem kostengünstig, leicht herzustellen, erfordert wenig Zeit zum Aufbau und kann wiederholt verwendet werden, ohne sich zu verschlechtern oder zu zersetzen, wie es Phantome auf Tiergewebebasis tun. Sobald der Anfänger lernt, die einzelnen knöchernen Elemente der Wirbelsäule in den verschiedenen US-Scanebenen zu identifizieren, wird es einfach, die Lücken zwischen diesen Elementen zu definieren: die interspinalen (siehe Abbildung 10c) und Zwischenräume (vgl Abbildung 16a), durch die die US-Energie in den Spinalkanal eintritt, um das akustische Fenster zu erzeugen, das auf einem Spinal-Sonogramm zu sehen ist. Die gleichen Lücken oder Zwischenräume ermöglichen auch den Durchgang der Nadel zur Neuraxis während der USG CNB.

ULTRASCHALLBILDUNG DER LENDENWIRBELSÄULE

Sagittaler Scan

Der Patient wird in sitzender, seitlicher oder Bauchlage mit maximal gebeugter lumbosakraler Wirbelsäule positioniert. Der Schallkopf wird 1–2 cm lateral des Dornfortsatzes (dh in der paramedianen Sagittalebene) am unteren Rücken platziert, wobei seine Orientierungsmarkierung nach kranial gerichtet ist. Eine leichte mediale Neigung während des Scans beschallt die Wirbelsäule in einer paramedianen sagittalen Schrägebene (PMSO). Zuerst wird das Kreuzbein als flache, echoreiche Struktur mit einem großen akustischen Schatten anterior identifiziert (Figure 17). Wenn der Schallkopf nach kranial verschoben wird, ist eine Lücke zwischen dem Kreuzbein und der Lamina des L5-Wirbels zu sehen, die der L5-S1-Interlaminarraum ist, der auch als L5-S1-Lücke bezeichnet wird (Zahlen und 17 18). Die Interlaminarräume L3–4 und L4–5 können nun lokalisiert werden, indem aufwärts gezählt wird (Figure 19). Die Musculus erector spinae sind echoarm und liegen oberflächlich der Laminae.

Die Lamina erscheint echoreich und ist die erste sichtbare knöcherne Struktur (vgl Figure 19). Da Knochen die US-Durchdringung behindern, gibt es eine akustischer Schatten anterior zu jeder Lamina. Das sonographische Erscheinungsbild der Lamina erzeugt ein Muster, das dem Kopf und Hals eines Pferdes ähnelt (das „Pferdekopfzeichen“) (vgl Abbildungen 16a und 19). Der interlaminare Raum ist der Spalt zwischen den angrenzenden Schichten (Figure 20) und ist das „akustische Fenster“, durch das die neuroaxialen Strukturen innerhalb des Spinalkanals sichtbar gemacht werden.

Das Ligamentum flavum erscheint als echoreiches Band über den angrenzenden Laminae (vgl Figure 19). Die hintere Dura ist die nächste echoreiche Struktur vor dem Ligamentum flavum, und der Epiduralraum ist der echoarme Bereich (wenige Millimeter breit) zwischen dem Ligamentum flavum und der hinteren Dura (vgl Figure 19). Das Ligamentum flavum und die hintere Dura können auch als einzelne lineare echoreiche Struktur gesehen werden, die als „hinterer Komplex“ oder „Ligamentum flavum-hintere Dura-Komplex“ bezeichnet wird. Die hintere Dura ist im Allgemeinen echoreicher als das Ligamentum flavum. Der Thekalsack mit der Cerebrospinalflüssigkeit ist der echofreie Raum vor der hinteren Dura (vgl Figure 19). Die Cauda equina, die sich innerhalb des Thekalsacks befindet, wird oft als mehrere horizontale, echoreiche Schatten innerhalb des echofreien Thekalsacks gesehen. Bei einigen Patienten werden Pulsationen der Cauda equina festgestellt. Die vordere Dura ist ebenfalls echoreich, jedoch nicht immer leicht vom hinteren Längsband und der Wirbelkörperhinterfläche zu unterscheiden, da sie von ähnlicher Echogenität (isoechoisch) und eng aneinander liegen. Das Ergebnis ist eine einzelne, zusammengesetzte, echoreiche Reflexion anterior, die als „anteriorer Komplex“ bezeichnet wird (vgl Figuren 17 und 19).

Gleitet der Schallkopf nach medial, also in die mediane Sagittalebene, erhält man die mediane sagittale Ansicht des Dornfortsatzes und die Spitzen der Dornfortsätze der L3–L5-Wirbel, die als oberflächliche echoreiche halbmondförmige Strukturen erscheinen gesehen (Abbildungen 10c, 21 und 22). Das akustische Fenster zwischen den Dornfortsätzen in der Medianebene ist eng und verhindert oft eine klare Visualisierung der neuraxialen Strukturen innerhalb des Spinalkanals. Wenn der Schallkopf seitlich von der paramedianen Sagittalebene auf der Ebene der Lamina bewegt wird, wird die Ansicht des paramedianen sagittalen Gelenkfortsatzes (Figuren 23 und 24) Wurde gesehen. Die Gelenkfortsätze der Wirbel erscheinen als durchgehende, echoreiche Wellenlinie ohne dazwischen liegende Lücken (vgl Figure 23).

Dadurch entsteht ein sonographisches Muster, das mehreren Kamelhöckern ähnelt, das daher als „Kamelbuckelzeichen“ bezeichnet wird (vgl Abbildungen 16b, 23 und 24). Ein sagittaler Scan lateral der Gelenkfortsätze bringt die Querfortsätze der L3–L5-Wirbel in Sicht und erzeugt die paramediane sagittale Querfortsatzansicht (Figuren 25 und 26). Die Querfortsätze sind an ihren halbmondförmigen, echoreichen Reflexionen und fingerartigen Schallschatten anterior zu erkennen (vgl Abbildungen 16c, 25, und 26). Diese Merkmale erzeugen ein sonographisches Muster, das aufgrund seiner Ähnlichkeit mit dem Dreizack (lat. tridens oder tridentis), der oft mit Poseidon, dem Gott des Meeres in der griechischen Mythologie, und der Trishula der Dreizack in Verbindung gebracht wird, als „Dreizackzeichen“ bezeichnet wird Hindu-Gott Shiva (Figure 25).

Querscan

Für einen transversalen Scan der Lendenwirbelsäule wird der US-Schallkopf über dem Dornfortsatz positioniert (Querfortsatzansicht; s Abbildung 7a), mit dem Patienten in sitzender oder Seitenlage. Auf einem transversalen Sonogramm sind der Dornfortsatz und die Lamina auf beiden Seiten als echoreiche Reflexion zu sehen, vor der sich ein dunkler akustischer Schatten befindet, der den darunter liegenden Spinalkanal und damit die neuraxialen Strukturen vollständig verdeckt (Figuren 27 und 28). Daher eignet sich diese Ansicht nicht zur Darstellung der neuraxialen Strukturen, kann aber zur Identifizierung der Mittellinie nützlich sein, wenn die Dornfortsätze nicht palpiert werden können (z. B. bei adipösen Patienten).

Durch leichtes Verschieben des Schallkopfs nach kranial oder kaudal ist es jedoch möglich, einen transversalen Scan durch den interspinalen oder interlaminaren Raum durchzuführen (transversaler interspinaler Blick; Abbildungen 7b, 29 und 30). Eine leichte Neigung des Schallkopfs nach kranial oder kaudal kann erforderlich sein, um den US-Strahl auf den interspinalen Raum auszurichten und das US-Bild zu optimieren. In der transversalen interspinalen Ansicht werden die hintere Dura, der Thekalsack und der vordere Komplex (von hinten nach vorne) innerhalb des Spinalkanals in der Mittellinie und den Gelenkfortsätzen und die Querfortsätze seitlich dargestellt (siehe Figuren 29 und 30). Die knöchernen Elemente erzeugen ein sonographisches Muster, das einem Katzenkopf ähnelt, wobei der Spinalkanal den Kopf darstellt, die Gelenkfortsätze die Ohren darstellen und die Querfortsätze die Schnurrhaare darstellen (das „Katzenkopfzeichen“) (vgl Abbildung 10d).

Das Ligamentum flavum ist in der transversalen interspinalen Ansicht selten sichtbar, möglicherweise aufgrund einer Anisotropie, die durch die bogenartige Befestigung des Ligamentum flavum an der Lamina verursacht wird. Auch der Epiduralraum wird im transversalen Interspinalblick seltener dargestellt als im PMSOS. Die transversale interspinale Ansicht kann verwendet werden, um Rotationsdeformitäten der Wirbel zu untersuchen, z. B. bei Skoliose. Normalerweise sollten sowohl die Laminae als auch die Gelenkfortsätze auf beiden Seiten symmetrisch angeordnet sein (vgl Abbildungen 10d, 13b und 29). Liegt jedoch eine Asymmetrie vor, sollte eine Rotationsdeformität der Wirbelsäule vermutet und die Nadelbahn entsprechend verändert werden.

ULTRASCHALLDARSTELLUNG DER BRUSTWIRBELSÄULE

Die US-Bildgebung der Brustwirbelsäule ist anspruchsvoller als die der Lendenwirbelsäule. Die Fähigkeit, die neuraxialen Strukturen mit US zu visualisieren, kann mit der Ebene variieren, auf der die Bildgebung durchgeführt wird, wobei die Sichtbarkeit der Neuraxis in den oberen Thoraxebenen schlechter ist. Unabhängig von der Höhe, auf der der Scan durchgeführt wird, wird die Brustwirbelsäule wahrscheinlich am besten abgebildet, wenn der Patient sitzt. Im unteren Thoraxbereich (T9–T12) ist das sonographische Erscheinungsbild der neuraxialen Strukturen (Figure 31) ist wegen vergleichbarer Wirbelanatomie mit der Lendengegend vergleichbar. Die scharfe kaudale Angulation der Dornfortsätze und die engen interspinalen und interlaminaren Zwischenräume in der mittleren Thoraxregion (T4–T8) führen jedoch zu einem schmalen akustischen Fenster mit eingeschränkter Sichtbarkeit der zugrunde liegenden neuraxialen Anatomie (Figuren 32 und 33).

Grau und Kollegen führten bei jungen Freiwilligen eine US-Bildgebung der Brustwirbelsäule auf T5-T6-Ebene durch und korrelierten die Ergebnisse mit passenden Magnetresonanztomographie(MRT)-Bildern. Sie fanden heraus, dass die Querachse die besten Bilder der neuraxialen Strukturen lieferte. Der Epiduralraum war jedoch am besten in den paramedianen Sagittalscans sichtbar. Ungeachtet dessen war der US in seiner Fähigkeit, den Epiduralraum oder das Rückenmark abzugrenzen, jedoch besser als die MRT bei der Darstellung der hinteren Dura. Die transversale interspinale Ansicht ist jedoch in der mittleren Thoraxregion fast unmöglich zu erhalten (vgl Figure 33), und daher liefert der transversale Scan nur wenige nützliche Informationen für CNB, außer zur Identifizierung der Mittellinie.

Im Gegensatz dazu ist das PMSOS (vgl Figure 32) liefert trotz des schmalen akustischen Fensters mehr nützliche Informationen, die für CNB relevant sind. Die Laminae sind als flache echoreiche Strukturen mit akustischer Abschattung anterior zu sehen, und die hintere Dura wird durchgängig im akustischen Fenster sichtbar (s Figure 32). Der Epiduralraum, das Rückenmark, der Zentralkanal und der vordere Komplex sind jedoch schwer abzugrenzen und nur selten in der mittleren Thoraxregion sichtbar (vgl Figure 32). CNBs werden selten in der oberen Brustwirbelsäule (T1–T4) durchgeführt, aber US-Bildgebung ist trotz des schmalen akustischen Fensters möglich (Figuren 34 und 35).

ULTRASCHALLBILDUNG DES SACRUMS

Die US-Bildgebung des Kreuzbeins wird am häufigsten durchgeführt, um die für eine kaudale Epiduralinjektion relevante Sonoanatomie zu identifizieren. Da das Kreuzbein eine oberflächliche Struktur ist, kann für den Scan ein linearer Hochfrequenz-Array-Schallkopf verwendet werden. Der Patient wird in Seiten- oder Bauchlage positioniert, mit einem Kissen unter dem Bauch, um die lumbosakrale Wirbelsäule zu beugen. Der kaudale Epiduralraum ist die Fortsetzung des lumbalen Epiduralraums und wird üblicherweise über den sakralen Hiatus erreicht. Der Hiatus sacrales befindet sich am distalen Ende des Kreuzbeins und wird vom Ligamentum sacrococcygeale bedeckt. Seine seitlichen Ränder werden von den beiden Sakralhörnern gebildet. Auf einem Quersonogramm des Kreuzbeins auf Höhe des Hiatus sacrum sind die sakralen Cornua als zwei echoreiche, umgekehrte U-förmige Strukturen zu sehen, eine auf jeder Seite der Mittellinie (Figure 36).

Die beiden sakralen Cornua verbindet tief mit der Haut und dem subkutanen Gewebe ein echoreiches Band: das Lig. sacrococcygeale (s Figure 36). Vor dem Ligamentum sacrococcygeale befindet sich eine weitere echoreiche lineare Struktur, die die hintere Oberfläche des Kreuzbeins darstellt. Der echoarme Raum zwischen dem Lig. sacrococcygeale und der knöchernen Hinterfläche des Kreuzbeins ist der kaudale Epiduralraum (s Figure 36). Die beiden Sakralhörner und die Hinterfläche des Kreuzbeins erzeugen auf dem Sonogramm ein Muster, das wegen seiner Ähnlichkeit mit den Augen eines Frosches als „Froschaugenzeichen“ bezeichnet wird (vgl Figure 36). Auf einer sagittalen Sonographie des Kreuzbeins in Höhe der Sakralhorna sind auch das Lig. sacrococcygeale, die Basis des Kreuzbeins und der kaudale Kanal gut sichtbar (Figure 37). Aufgrund des Schallschattens der Hinterfläche des Kreuzbeins ist jedoch nur der untere Teil des kaudalen Epiduralraums zu sehen (vgl Figure 37).

TECHNISCHE ASPEKTE DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN ZENTRALEN NEURAXIALEN BLOCKS

Während CNBs kann der US entweder als präoperatives Instrument oder zur Führung der Nadeleinführung in Echtzeit verwendet werden. Ersteres beinhaltet die Durchführung eines präprozeduralen Scans (oder Scout-Scans), um eine Vorschau der Wirbelsäulenanatomie zu erhalten und die optimale Stelle, Tiefe und Trajektorie für die Nadeleinführung zu bestimmen, bevor eine herkömmliche Wirbelsäulen- oder Epiduralinjektion durchgeführt wird. Im Gegensatz dazu beinhaltet die letztgenannte Technik die Durchführung eines Echtzeit-USG-CNB durch einen oder zwei Bediener. Echtzeit-USG-CNB erfordert ein hohes Maß an manueller Geschicklichkeit und Hand-Auge-Koordination. Daher sollte der Bediener über fundierte Kenntnisse der USG-Grundlagen verfügen, mit der Sonoanatomie der Wirbelsäule und den Scantechniken vertraut sein und über die erforderlichen Interventionsfähigkeiten verfügen, bevor er versucht, eine USG-CNB in ​​Echtzeit durchzuführen. Derzeit liegen keine Daten zur Sicherheit des US-Gels vor, wenn es während der USG CNB in ​​die Meningen, den Subarachnoidalraum oder das Nervengewebe eingeführt wird. Daten aus Tierstudien an Schweinen deuten jedoch darauf hin, dass dies zu einer Entzündungsreaktion im neuraxialen Raum führt. Aufgrund des Mangels an veröffentlichten Daten ist es nicht möglich, Empfehlungen zu geben, obwohl einige Kliniker auf die Verwendung von steriler physiologischer Kochsalzlösung als alternatives Haftmittel zurückgegriffen haben, um die Haut unter der Auflagefläche des Schallkopfs während des Scans feucht zu halten. Infolgedessen kommt es zu einer gewissen Verschlechterung der Qualität des US-Bildes, die jedoch durch geringfügige Änderungen in den Einstellungen des US-Systems überwunden werden kann.

WICHTIGE PRINZIPIEN

1. Die Verwendung von US zur Unterstützung oder Führung von CNBs ist eine fortschrittliche Technik, die bei Patienten mit schwieriger Wirbelsäulenanatomie hilfreich sein kann. Es ist notwendig, Erfahrungen mit der Verwendung von US für die neuraxiale Blockade zu sammeln, bevor Sie es bei Patienten mit schwieriger Anatomie versuchen.
2. Wenn der posteriore oder anteriore Komplex nicht klar dargestellt werden kann, können die in einem transversalen Scan identifizierten Gelenk- und Querfortsätze als Ersatzmarker des Interlaminarraums dienen.
3. Asymmetrie in der Position der Gelenkfortsätze in einer transversalen interspinalen Ansicht der Lendenwirbelsäule deutet auf einen Rotationsdefekt im Wirbel hin; zum Beispiel, wie es bei Skoliose zu sehen ist.
4. Der Einschallwinkel, der die beste Visualisierung der hinteren Dura während eines transversalen interspinösen Scans bietet, spiegelt normalerweise den Winkel (Trajektorie) wider, in dem die Nadel während einer Mittellinien-CNB eingeführt werden sollte.
5. Bei der Durchführung eines präprozeduralen Scans ist eine sorgfältige Hautmarkierung wichtig, damit sich die Haut nicht verschiebt.
6. Bei älteren Patienten kann die fehlende Visualisierung des vorderen oder hinteren Komplexes auf verengte Zwischenräume aufgrund einer degenerativen Erkrankung hindeuten. Eine neuroaxiale Blockade kann immer noch möglich sein, aber es sollte mit Schwierigkeiten gerechnet werden, und es sollte eine niedrigere Schwelle für den Übergang zu alternativen Anästhesie- oder Analgesiemethoden geben.
7. Strenge Asepsis muss eingehalten werden, und wir empfehlen, lokale Protokolle für USG CNB festzulegen.
8. Die Liebe zum Detail bei der Positionierung des Patienten und die Ergonomie tragen wesentlich zum Erfolg während einer USG CNB bei.
9. Beim Einführen kann es zu einer Nadelabweichung kommen, insbesondere bei langen, dünnen (25 Gauge oder weniger) Nadeln bei adipösen Personen. Dies kann durch sorgfältige Handhabung der Nadel und die Verwendung von Einführnadeln oder Nadeln mit größerer Stärke (22 Gauge oder größer) für die CNB vermieden werden.
10. Wenn beim Einführen der Nadel auf Knochen gestoßen wird, sollten die nachfolgenden Änderungen der Bahn klein und allmählich sein, um ein Überschießen des interlaminaren Raums zu vermeiden.
11. Der lumbosakrale Übergang (L5-S1-Lücke) ist der größte interlaminare Raum und darf bei Patienten mit schwierigen Wirbelsäulen nicht übersehen werden, da er einen sicheren Zugang zur Neuraxis für CNBs bieten kann.

ARTEN DER INJEKTION

Spinale Injektion

Es gibt begrenzte Daten in der veröffentlichten medizinischen Literatur über die Verwendung von US für spinale (intrathekale) Injektionen, obwohl berichtet wurde, dass US von Radiologen und Notärzten bei Lumbalpunktionen geführt wird. Die meisten verfügbaren Daten sind anekdotische Fallberichte. Yeo und French waren 1999 die ersten, die den erfolgreichen Einsatz von US zur Unterstützung der Wirbelsäuleninjektion bei einem Patienten mit abnormaler Wirbelsäulenanatomie beschrieben. Sie verwendeten US, um die vertebrale Mittellinie bei einem Gebärenden mit schwerer Skoliose mit Harrington-Stäben in situ zu lokalisieren. Yamauchi und Kollegen haben die Verwendung von US zur Vorschau der neuraxialen Anatomie und zur Messung des Abstands von der Haut zur Dura bei einem Patienten nach Laminektomie beschrieben, bevor die intrathekale Injektion unter Röntgenkontrolle durchgeführt wurde. Costello und Balki haben die Verwendung von US beschrieben, um die Wirbelsäuleninjektion zu erleichtern, indem die L5-LS1-Lücke bei einer Gebärenden mit Poliomyelitis und früherer Harrington-Stab-Instrumentierung der Wirbelsäule lokalisiert wurde. Prasad und Kollegen haben über die Verwendung von US zur Unterstützung der Wirbelsäuleninjektion bei einem Patienten mit Fettleibigkeit, Skoliose und mehreren früheren Rückenoperationen mit Instrumenten berichtet. Kürzlich haben Chin und Kollegen eine USG-Wirbelsäulenanästhesie in Echtzeit bei zwei Patienten mit abnormaler Wirbelsäulenanatomie beschrieben (einer hatte eine Lendenwirbelsäulenskoliose und der andere hatte sich einer Wirbelsäulenversteifungsoperation auf L2-L3-Ebene unterzogen).

Lumbale epidurale Injektion

Die US-Bildgebung kann verwendet werden, um eine Vorschau der zugrunde liegenden Wirbelsäulenanatomie anzuzeigen oder die Tuohy-Nadel während eines lumbalen epiduralen Zugangs in Echtzeit zu führen. Darüber hinaus kann eine Echtzeit-US-Führung für den epiduralen Zugang von einem oder zwei Bedienern durchgeführt werden. Bei letzterer Technik, die von Grau und Kollegen für die kombinierte spinale Epiduralanästhesie beschrieben wurde, führt ein Operateur den US-Scan über die paramediane Achse durch, während der andere die Nadeleinführung über den Mittellinienzugang unter Verwendung einer „Loss-of-Resistance“-Technik durchführt. Mit diesem Ansatz berichteten Grau und Kollegen, dass sie die vorrückende Epiduralnadel trotz unterschiedlicher Achsen des US-Scans und der Nadeleinführung visualisieren konnten. Während der Nadel-durch-Nadel-Spinalpunktion konnten sie bei allen Patienten die Duralpunktion sowie in einigen Fällen das Tenting der Dura sichtbar machen.

Karmakar und Kollegen haben kürzlich eine Technik der epiduralen USG-Injektion in Echtzeit in Verbindung mit dem Verlust der Resistenz (LOR) gegenüber Kochsalzlösung beschrieben. Der epidurale Zugang wurde von einem einzelnen Bediener durchgeführt, und die Epiduralnadel wurde in der Ebene des US-Strahls über die paramediane Achse eingeführt. Generell ist es möglich, die vorrückende Epiduralnadel bis zum Eingriff in das Ligamentum flavum in Echtzeit zu visualisieren. Die Notwendigkeit eines zweiten Bedieners zur Durchführung des LOR kann umgangen werden, indem eine federbelastete Spritze (z. B. Episure AutoDetect-Spritze, Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) mit einer internen Druckfeder verwendet wird, die einen konstanten Druck auf den Kolben ausübt (Figure 38). Die Verschiebung der hinteren Dura nach anterior und die Erweiterung des hinteren Epiduralraums sind die am häufigsten sichtbaren Veränderungen im Spinalkanal. Gelegentlich kann eine Kompression des Thekalsacks beobachtet werden. Diese Ultraschallzeichen (Figure 39) einer korrekten epiduralen Injektion wurden bereits bei Kindern beschrieben. Die neuroaxialen Veränderungen, die im Spinalkanal nach dem „Resistenzverlust“ gegenüber Kochsalzlösung auftreten, können von klinischer Bedeutung sein.

Trotz der Möglichkeit, den Echtzeit-US zur Einrichtung eines epiduralen Zugangs zu verwenden, hat sich die Visualisierung eines epiduralen Verweilkatheters bei Erwachsenen als schwieriger erwiesen. Gelegentlich kann eine Verlagerung der hinteren Dura nach anterior und eine Aufweitung des hinteren Epiduralraums nach einer epiduralen Bolusinjektion über den Katheter beobachtet werden und daher als Surrogatmarker für die Lage der Katheterspitze verwendet werden. Grau und Kollegen postulierten, dass dies mit dem kleinen Durchmesser und der schlechten Echogenität herkömmlicher Epiduralkatheter zusammenhängen könnte. Es bleibt abzuwarten, ob die bevorstehende Entwicklung von echogenen Epiduralnadeln und -kathetern einen Einfluss auf die Visualisierungsfähigkeit von epidural platzierten Kathetern haben wird.

Thorakale epidurale Injektion

Es gibt begrenzte veröffentlichte Daten zur Anwendung von US bei thorakalen Epiduralblockaden. Dieser Mangel kann auf die schlechte US-Sichtbarkeit der neuraxialen Strukturen im Thoraxbereich im Vergleich zum Lumbalbereich (siehe oben) und die damit verbundenen technischen Schwierigkeiten zurückzuführen sein. Trotz des schmalen akustischen Fensters werden die Lamina, der Interlaminarraum und die hintere Dura jedoch konsistent dargestellt, wenn die paramediane Achse verwendet wird (siehe Abbildungen 31, 32, 33, 34 und 35). Der Epiduralraum ist schwieriger abzugrenzen, lässt sich aber auch am besten in einem paramedianen Sagittalscan darstellen (vgl Figuren 31 und 32). Infolgedessen kann US verwendet werden, um einen präprozeduralen Scan durchzuführen oder, wie wir es verwendet haben, um den epiduralen Zugang über das paramediane Fenster zu unterstützen. Beim letzteren Ansatz wird der Patient in sitzender Position positioniert und ein PMSOS wird auf der gewünschten Brusthöhe durchgeführt, wobei die Orientierungsmarkierung des Schallkopfs nach kranial gerichtet ist.

Unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen (zuvor beschrieben) wird die Tuohy-Nadel über die paramediane Achse in Echtzeit und in der Ebene des US-Strahls eingeführt. Die Nadel wird stetig vorgeschoben, bis sie die Lamina berührt oder in den interlaminaren Raum eintritt. An diesem Punkt wird der US-Schallkopf entfernt, und es wird eine herkömmliche Technik des Widerstandsverlusts gegenüber Kochsalzlösung verwendet, um Zugang zum Epiduralraum zu erhalten. Da die Lamina im Brustbereich relativ oberflächlich ist, ist es möglich, die vorrückende Tuohy-Nadel in Echtzeit zu visualisieren. Vorläufige Erfahrungen mit diesem Ansatz zeigen, dass US die Wahrscheinlichkeit eines thorakalen epiduralen Zugangs beim ersten Versuch verbessern kann. Es sind jedoch weitere Untersuchungen zum Vergleich der Nützlichkeit eines präprozeduralen Scans oder der oben beschriebenen US-gestützten Technik mit dem traditionellen Ansatz erforderlich, bevor definitivere Empfehlungen zur Nützlichkeit und Sicherheit von US für thorakale Epiduralinjektionen abgegeben werden können.

Kaudale epidurale Injektion

Für eine kaudale epidurale USG-Injektion ist eine transversale (vgl Figure 36) oder sagittal (vgl Figure 37) Scan wird auf der Höhe des sakralen Hiatus durchgeführt. Da es sich bei der sakralen Lücke um eine oberflächliche Struktur handelt, wird ein linearer Hochfrequenz-Array-Wandler (13–6 MHz) für den Scan wie zuvor beschrieben verwendet. Die Nadel kann in der kurzen (out-of-plane) oder langen (in-plane) Achse eingeführt werden. Bei einer langachsigen Nadeleinführung wird ein sagittaler Scan durchgeführt und die Passage der Blocknadel durch das Lig. sacrococcygeale in den Sakralkanal in Echtzeit visualisiert (vgl Figure 39). Da jedoch das Kreuzbein den US-Durchgang behindert, gibt es einen großen Schallschatten anterior, der es unmöglich macht, die Nadelspitze oder die Ausbreitung des Injektats innerhalb des Sakralkanals zu sehen. Eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion, die Berichten zufolge bei 5–9 % der Verfahren vorkommt, kann mit US möglicherweise nicht erkannt werden. Infolgedessen sollte der Kliniker immer noch traditionelle klinische Anzeichen wie das „Plopp“ oder „Nachgeben“ berücksichtigen, wenn die Nadel das Lig der klinischen Wirkungen des injizierten Medikaments, um die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen.

Der Farbdoppler US kann auch verwendet werden, um die Ausbreitung des Injektats im kaudalen Epiduralraum zu bestätigen. Dazu wird die Farbdoppler-Abfragebox während der Injektion über dem Schallfenster des kaudalen Kanals im sagittalen Sonogramm platziert. Yoon und Kollegen haben berichtet, dass eine korrekte Injektion tief in das Sacrococcygeal-Band mit unidirektionalem Fluss in Echtzeit eine positive Farbspektrumänderung mit einer vorherrschenden Farbe erzeugt. Im Gegensatz dazu wird eine versehentliche intravasale Injektion als mehrfarbiges Spektrum gesehen. Chen und Kollegen berichteten von einer 100-prozentigen Erfolgsrate beim Platzieren einer kaudalen Nadel unter US-Anleitung, was durch Kontrastmittel-Fluoroskopie bestätigt wurde. Dieser Bericht ist ermutigend, wenn man bedenkt, dass es selbst in erfahrenen Händen bis zu 25 % nicht gelingt, eine Nadel erfolgreich im kaudalen Epiduralraum zu platzieren.

Kürzlich haben Chen und Kollegen die Verwendung von US-Bildgebung als Screening-Tool während kaudaler epiduraler Injektionen beschrieben. In ihrer Patientenkohorte betrug der mittlere Durchmesser des Sakralkanals am Sakralhiatus 5.3 ± 2 mm und der Abstand zwischen den sakralen Cornua (bilateral) 9.7 ± 1.9 mm. Diese Forscher stellten auch fest, dass das Vorhandensein von sonografischen Merkmalen wie einem geschlossenen sakralen Hiatus und einem sakralen Kanaldurchmesser von etwa 1.5 mm mit einer größeren Wahrscheinlichkeit eines Versagens verbunden ist.

Basierend auf den veröffentlichten Daten kann geschlussfolgert werden, dass die US-Leitlinie trotz ihrer Einschränkungen als ergänzendes Instrument für die kaudale Epiduralnadelplatzierung nützlich sein kann und das Potenzial hat, die technischen Ergebnisse zu verbessern, die Ausfallraten und versehentliche intravaskuläre Injektionen zu reduzieren und die Exposition zu minimieren auf Bestrahlung im chronischen Schmerzsetting und verdient daher weitere Untersuchungen.

KLINISCHE ANWENDBARKEIT VON ULTRASCHALL FÜR ZENTRALE NEURAXIALBLOCKS

Ergebnisdaten zur Verwendung von US für CNB konzentrierten sich hauptsächlich auf die Lendengegend. Die meisten bisherigen Studien haben den Nutzen eines präprozeduralen US-Scans bewertet. Ein vor dem Eingriff durchgeführter Scan ermöglicht es dem Bediener, die Mittellinie zu identifizieren und den Zwischenraum für das Einführen der Nadel genau zu bestimmen, was bei Patienten nützlich ist, bei denen anatomische Orientierungspunkte schwer zu ertasten sind, wie z , Postlaminektomie-Chirurgie oder Wirbelsäuleninstrumente). Es ermöglicht dem Bediener auch eine Vorschau der neuraxialen Anatomie, die Identifizierung asymptomatischer Wirbelsäulenanomalien, wie z. B. bei Spina bifida, die Vorhersage der Tiefe des Epiduralraums, insbesondere bei adipösen Patienten, die Identifizierung von Defekten des Ligamentum flavum und die Bestimmung der optimalen Stelle und Trajektorie für die Nadeleinführung .

Kumulative Beweise deuten darauf hin, dass eine US-Untersuchung, die vor der Epiduralpunktion durchgeführt wird, die Erfolgsrate des epiduralen Zugangs beim ersten Versuch verbessert, die Anzahl der Punktionsversuche oder die Notwendigkeit, mehrere Ebenen zu punktieren, reduziert und auch den Patientenkomfort während des Verfahrens verbessert. Ein präprozeduraler Scan kann auch bei Patienten nützlich sein, bei denen angenommen wird, dass sie einen schwierigen epiduralen Zugang haben, wie z. Bei Verwendung für die geburtshilfliche Epiduralanästhesie wurde berichtet, dass die US-Richtlinien die Qualität der Analgesie verbessern, Nebenwirkungen reduzieren und die Patientenzufriedenheit verbessern. Ein präprozeduraler Scan kann auch die Lernkurve von Studenten für epidurale Blockaden bei Gebärenden verbessern. Derzeit gibt es nur begrenzte Daten über die Nützlichkeit von Echtzeit-US-Anleitungen für den epiduralen Zugang, obwohl vorläufige Berichte darauf hindeuten, dass sie die technischen Ergebnisse verbessern können.

ANWENDUNGEN IN DER LENDENWIRBELSÄULE

Identifizierung spezifischer lumbaler Zwischenwirbelebenen

Die Identifizierung von lumbalen Zwischenwirbelniveaus basierend auf anatomischen Oberflächenmerkmalen ist oft ungenau. In einer Studie, bei der die MRT als Goldstandard verwendet wurde, wurde die korrekte Zwischenwirbelhöhe bei nur 29 % der Patienten identifiziert. Andere Studien haben wiederholt eine signifikante Diskrepanz zwischen US- und klinischen Bestimmungen der lumbalen Zwischenwirbelhöhe gezeigt. In einer orthopädischen Population von 50 Patienten, die sich einer totalen Gelenkendoprothetik unterzogen, entsprach die palpierte interkristalline Linie bei 3 % der durch US identifizierten L4-L72-Ebene, bei 2 % der L3-L26-Ebene und bei 4 % der L5-L2-Ebene. von Patienten. In einer ähnlichen Studie mit 90 Gebärenden war die Identifizierung des Zwischenwirbelraums L3–L4 nur bei 53 % der nicht adipösen und 49 % der adipösen Patienten übereinstimmend. Besorgniserregender war die Tatsache, dass in 93 % der Fälle, in denen es zu Meinungsverschiedenheiten kam, die klinisch identifizierten L3-L4-Werte einem höheren (L1-L2 oder L2-L3) Wert entsprachen, wie von US identifiziert.

Diese Tendenz wurde durch zwei weitere Studien mit Frauen bestätigt, die eine Epiduralanästhesie zur Analgesie der Wehen erhalten hatten. Beide verglichen die dokumentierte epidurale Insertionshöhe mit einer postpartalen US-Beurteilung der Zwischenwirbelhöhe, die der Nadeleinstichnarbe entspricht. Wiederum wurde eine hohe Diskrepanzrate (45–63 %) zwischen den beiden Bewertungsmethoden beobachtet, und der Insertionsgrad nach US war mit größerer Wahrscheinlichkeit höher (72–76 %) als in der Krankenakte angegeben. Die verfügbare Evidenz weist darauf hin, dass der US genauer ist als die klinische Beurteilung der Zwischenwirbelhöhe. In einer Studie, die die klinische Bewertung, US und den Goldstandard der Röntgenuntersuchung der seitlichen Wirbelsäule verglich,39 identifizierte die klinische Bewertung den L2-L3-Zwischenraum nur in 30 % der Fälle genau, wobei weitere 7 % der Markierungen über den unmittelbar angrenzenden platziert wurden Dornfortsätze.

US identifizierte den L2-L3-Zwischenraum in 60 % der Fälle korrekt, wobei weitere 24 % der Markierungen über den unmittelbar angrenzenden Dornfortsätzen platziert wurden. Es sei darauf hingewiesen, dass die Fehlerspanne bei US höchstens entweder eine Stelle über (9 %) oder unter (7 %) dem beabsichtigten Ziel lag. Im Gegensatz dazu zeigte die klinische Bewertung eine größere Variabilität mit Fehlermargen von bis zu zwei Stellen höher (9 %) oder niedriger (18 %). Darüber hinaus wurde eine klinische Beurteilung der Zwischenwirbelhöhe in 4 % der Fälle als unmöglich erachtet, im Vergleich zu keinem Fall, wenn US verwendet wurde.

ERLEICHTERUNG DER TECHNISCHEN LEISTUNG DER SPINAL- UND EPIDURALANÄSTHESIE

Messung der Tiefe im Epidural- und Intrathekalraum

Corket al. lieferte einen der ersten Berichte über die Verwendung von US zur Unterstützung der Epiduralanästhesie. Trotz relativ primitiver US-Ausrüstung konnten sie bei 33 von 36 Patienten die Tiefe bis zum Ligamentum flavum mit einem Längs-Neuraxialscan identifizieren und messen. Sie fanden eine hohe Korrelation (r = 0.98) zwischen der gemessenen Tiefe durch US und der Nadeltiefe zum Epiduralraum. In einer Folgestudie untersuchten Currie et al. fanden auch eine hohe Korrelation (r = 0.96) zwischen der US-gemessenen Tiefe zur Lamina in der PMSO-Ansicht und der Nadeleinstichtiefe zum Epiduralraum. Die transversale interspinale Ansicht kann auch verwendet werden, um die Tiefe bis zum Epiduralraum zu messen.

Eine hohe Korrelation zwischen der gemessenen Tiefe des hinteren Komplexes und der Einstichtiefe der Nadel wurde sowohl bei adipösen als auch bei nicht adipösen Gebärenden beobachtet, die sich einer Epiduralanalgesie der Wehen unterzogen (r = 0.85–0.88), und wurde in einer großen Anzahl von Studien konsistent nachgewiesen. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse identifizierte 13 Studien mit 875 Patienten, die sich speziell mit der Korrelation zwischen der US-gemessenen Tiefe und der tatsächlichen Einstichtiefe der Nadel befassten. Sie bestätigten, dass die Korrelation mit einem gepoolten Korrelationskoeffizienten von 0.91 unabhängig von der verwendeten US-Ansicht hoch war. Der Unterschied zwischen der US-gemessenen Tiefe und der Einstichtiefe der Nadel ist in den meisten Studien recht gering (ungefähr 0.5 cm oder weniger), wobei die US-Nadeltiefe normalerweise unterschätzt wird. Dieser Unterschied wird üblicherweise der Weichteilkompression durch den US-Schallkopf während des Scans zugeschrieben.

Verringerung der Anzahl der Nadeldurchgänge, die für den Blockerfolg erforderlich sind

In einer Anfang 2001 durchgeführten Studie zum präprozeduralen Ultraschall randomisierten Grau et al.15 72 Gebärende mit schwieriger Anatomie, um eine Landmarken-geführte oder US-unterstützte epidurale Platzierung an der Oberfläche zu erreichen. Die Patienten hatten entweder eine Vorgeschichte mit schwieriger Epiduralanästhesie, Kyphoskoliose oder einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 33 kg/m2. In dieser Population erforderte das Eindringen der Nadel in den Epiduralraum in der Gruppe mit Orientierungspunktführung an der Oberfläche im Mittel 2.6 Punktionsversuche im Vergleich zu 1.5 in der Gruppe mit US-unterstützter Punktion (p < 0.001). Kürzlich haben Chin et al. evaluierten eine ältere Population von 120 orthopädischen Patienten mit klinischen Prädiktoren für eine schwierige neuroaxiale Blockade, einschließlich eines BMI von mehr als 35 kg/m2, Skoliose und vorheriger Lumbaloperation. Die Patienten wurden randomisiert entweder einer oberflächlichen Landmarken-geführten oder einer US-assistierten Spinalanästhesie zugeteilt.

US halbierte die mittlere Anzahl der Nadelinsertionen von 2 auf 1 und reduzierte die Notwendigkeit zusätzlicher Nadelstiche signifikant (6 vs. 13). Eine verbesserte Leistung der neuraxialen Blockade nach präprozeduraler Ultraschallbildgebung wird sogar bei Patienten ohne Prädiktoren für technische Schwierigkeiten beobachtet. In einer randomisierten kontrollierten Studie von Grau et al. der Epiduralanalgesie bei 300 Gebärenden war die mittlere Anzahl der Nadelstiche bei der Verwendung von US signifikant niedriger als bei alleinigen Oberflächenmarkierungen (1.3 vs. 2.2). Diese Ergebnisse wurden in einer späteren Studie von Vallejo et al. validiert, die 15 Anästhesie-Auszubildende im ersten Jahr randomisierten, um 370 Wehen mit oder ohne präprozedurale US-Bildgebung durchzuführen. Auch hier waren in der US-geführten Patientengruppe weniger Insertionsversuche erforderlich (Median 1 vs. 2). Kürzlich haben zwei getrennte systematische Reviews der verfügbaren Literatur diese Ergebnisse bestätigt.

Shaikh et al. verglichen US-geführte und nicht-US-geführte neuraxiale Verfahren, einschließlich diagnostischer Lumbalpunktionen sowie Epidural- und Spinalanästhesie. Sie identifizierten 14 Publikationen mit 1334 Patienten, die ihre Einschlusskriterien erfüllten. Sie fanden heraus, dass die Verwendung von US sowohl Hauteinstiche als auch Nadelumleitungen, die für eine erfolgreiche CNB erforderlich sind, signifikant reduzierte. Perlaset al. führten eine ähnliche systematische Überprüfung von Studien durch, die die Verwendung von US für lumbale CNB und Lumbalpunktion bei Erwachsenen beinhalteten. Sie identifizierten 14 randomisierte kontrollierte Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, von denen sechs neuer waren und nicht in die vorherige systematische Überprüfung aufgenommen worden waren. Wieder einmal stellten sie fest, dass US die Gesamtzahl der für den Erfolg des Eingriffs erforderlichen Nadeldurchgänge erheblich reduzierte.

Verbesserter Blockierungserfolg und epidurale Wirksamkeit

Neben der Verringerung der technischen Schwierigkeiten beim Einführen der Epiduralnadel kann US auch die Wirksamkeit der Epiduralanalgesie bei Wehen erhöhen. In zwei separaten randomisierten kontrollierten Studien von Grau et al. gab es eine signifikante Reduktion der Rate unvollständiger Analgesie (2 % vs. 8 %) in einer Studie und Epiduralversagen (0 % vs. 5.6 %) in der anderen. Darüber hinaus wurde eine kleine, aber statistisch signifikante Abnahme der Post-Block-Schmerzwerte in den US-unterstützten Gruppen im Vergleich zu den Oberflächen-Orientierungspunkt-geführten Gruppen festgestellt. Diese Befunde können teilweise durch die beobachtete Verringerung der Inzidenz asymmetrischer und lückenhafter Blockaden erklärt werden.

Bemerkenswert ist, dass die neuere Studie von Vallejo et al., an der mehrere Operateure teilnahmen, eine ähnlich beeindruckende Verringerung der Epiduralversagensrate in der US-assistierten Gruppe beobachtete (1.6 % vs. 5.5 %). Systematische Reviews haben weitere Beweise dafür geliefert, dass US den Blockerfolg erhöht. Shaikh et al. fanden heraus, dass die Verwendung von US das Risiko eines Verfahrensversagens um 79 % reduzierte, mit einer Zahl, die behandelt werden musste (NNT), um ein Versagen von 16 zu vermeiden. Eine Subgruppenanalyse von intrathekalem (relatives Risiko [RR] = 0.19) und epiduralem (RR = 0.23) Verfahren bestätigten, dass dieser Effekt für beide ähnlich ist. Die Ergebnisse von Perlas et al. waren ähnlich, wenn auch von bescheidenerem Ausmaß, mit einer Risikoreduktion von 49 % und einer NNT von 34 für Verfahrensversagen.

Auswirkung auf die Verfahrensdauer

In ihren frühen Bewertungen der US-assistierten lumbalen epiduralen Insertion haben Grau et al. berichteten, dass das US-Scannen die Vorbereitungszeit nur um 60–75 Sekunden verlängerte. In ähnlicher Weise haben Vallejo et al. berichteten, dass die Verwendung von US die durchschnittliche Gesamtverfahrenszeit um 60 Sekunden verlängerte. Der Vorbehalt hier ist, dass diese Studien einen einzigen erfahrenen Sonographen und eine Kohorte gesunder geburtshilflicher Patienten mit normaler Anatomie umfassten. In weniger erfahrenen Händen oder bei Patienten mit schwieriger Wirbelsäulenanatomie kann mehr Zeit erforderlich sein. Chin et al. fanden heraus, dass bei Patienten mit Skoliose, vorheriger Lendenoperation oder einem BMI von mehr als 35 kg/m2 das Scannen vor dem Eingriff durchschnittlich 6.7 Minuten dauerte, verglichen mit 0.6 Minuten für die Palpation von oberflächlichen Orientierungspunkten allein. Dieser Unterschied wurde jedoch teilweise durch einen kürzeren Zeitaufwand für die Durchführung der Spinalanästhesie ausgeglichen (5.0 gegenüber 7.3 Minuten).

Verringerung des Risikos von Komplikationen

US kann möglicherweise Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der neuraxialen Anästhesie reduzieren. Grauet al. beobachteten eine signifikante Reduktion der postpartalen Kopfschmerzen (4.7 % vs. 18.7 %) und Rückenschmerzen (14.7 % vs. 22.0 %) mit US-assistierter epiduraler Insertion. Das Risiko einer versehentlichen Durapunktion kann auch durch die Fähigkeit, die Tiefe bis zum Epiduralraum zu messen, reduziert werden. Im Hinblick auf schwerwiegendere Komplikationen deutet die verringerte technische Schwierigkeit im Zusammenhang mit US, obwohl es keine direkten unterstützenden Beweise gibt, darauf hin, dass es theoretisch das Risiko auf verschiedene Weise reduzieren kann. Conus medullaris-Verletzungen durch Spinalnadeln, die viel höher als vom Anästhesisten beabsichtigt eingeführt wurden, wurden berichtet.

Eine verbesserte Genauigkeit der Identifizierung der Zwischenwirbelebene könnte das Risiko dieses seltenen, aber möglicherweise verheerenden Ergebnisses verringern. Spinale Hämatome und anhaltende neurologische Defizite sind ähnlich seltene, aber wichtige Komplikationen. Technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Blockade wurden als assoziierter Risikofaktor für diese beiden Komplikationen identifiziert, daher hat der präprozedurale US das Potenzial, ihre Inzidenz zu reduzieren. Dies wird durch die kürzlich von Shaikh et al.20 durchgeführte Metaanalyse von US-geführten versus nicht-US-geführten Verfahren gestützt, die eine 73 %ige Verringerung des Risikos traumatischer Verfahren bei Verwendung von US feststellte.

Vorhersage der Durchführbarkeit und Einfachheit der Durchführung der neuroaxialen Blockade

Zusätzlich zur Unterstützung der technischen Leistung der neuraxialen Blockade kann US auch als präoperatives Bewertungsinstrument zur Entscheidungsfindung verwendet werden. Dies wurde in zwei Fallberichten veranschaulicht. Die erste betraf einen Patienten, bei dem in der Vorgeschichte L3-L5-Rückgratdekompression und -fusion mit entsprechender Hardware in situ aufgetreten waren und der zuvor zwei fehlgeschlagene Versuche einer Spinalanästhesie erlebt hatte. Der präprozedurale Ultraschall stellte fest, dass es tatsächlich ein offenes akustisches Fenster auf L3-L4-Ebene gab, das aufgrund des dichten darüber liegenden Narbengewebes nur von einer Quincke-Tip-Spinalnadel mit größerer Stärke (22-Gauge) durchdrungen werden konnte. Die zweite betraf einen Patienten mit schwerer ankylosierender Spondylitis und einer Vorgeschichte mit fehlgeschlagener Spinalanästhesie trotz hartnäckiger Bemühungen mehrerer erfahrener Operateure.

Hier identifizierte ein US-Scan in der Präanästhesie-Klinik ein akustisches Fenster bei L4–L5, das die Planung einer Spinalanästhesie ermöglichte, die am Tag der Operation in dieser Höhe erfolgreich durchgeführt wurde. Das Potenzial der Verwendung von US zur Vorhersage der Leichtigkeit der Durchführung einer Spinalanästhesie wurde in zwei Kohortenstudien evaluiert. Diese basierten auf der Prämisse, dass die Fähigkeit, den Wirbelkanal zu visualisieren, der Größe des interlaminaren Raums entsprechen sollte und somit die Leichtigkeit widerspiegelt, mit der er durchdrungen werden kann. Weedet al. führten bei 60 orthopädischen Patienten präprozedurale US-Scans mit der PMSO-Ansicht durch und dokumentierten die Qualität der erhaltenen Bilder.

Kliniker, die für die Ergebnisse der Bildgebung blind waren, führten eine Spinalanästhesie mit einem oberflächenorientierten Ansatz durch. Es gab einen bemerkenswerten Unterschied in der Blockleistung zwischen Patienten, bei denen der anteriore Komplex im US sichtbar war (ein gutes Bild) und denen, bei denen dies nicht der Fall war (ein schlechtes Bild). Bei schlechten Bildern betrug die mittlere Anzahl der erforderlichen Nadelstiche 10 im Vergleich zu 4 bei Patienten mit guten Bildern. Die Spinalanästhesie wurde vom Operateur bei 9 % der Patienten mit guten Bildern im Vergleich zu 50 % der Patienten mit schlechten Bildern des vorderen Komplexes als schwierig eingestuft. Der positive Vorhersagewert eines schlechten Bildes in der PMSO-Ansicht für eine schwierige Spinalanästhesie wurde mit 82.3 % berechnet, der negative Vorhersagewert mit 67.4 %.

In der zweiten Studie untersuchten Chin et al. untersuchten in einer Kohorte von 100 orthopädischen Patienten die Fähigkeit sowohl der PMSO- als auch der transversalen interspinalen Ansicht, eine schwierige Spinalanästhesie vorherzusagen. Wie in der Studie von Weed et al. waren die Anästhesisten, die die Spinalanästhesie durchführten, gegenüber den Ergebnissen der Bildgebung verblindet. Wenn sowohl posteriore als auch anteriore Komplexe in der transversalen interspinalen Ansicht sichtbar waren (eine gute Ansicht), betrug der positive Vorhersagewert für das Fehlen technischer Schwierigkeiten auf dieser Ebene 85 %. Diese Unterscheidungsfähigkeit war jedoch bei der PMSO-Ansicht nicht vorhanden, was dadurch erklärt werden kann, dass in allen Fällen ein Mittellinien-Nadelansatz verwendet wurde. Es gab eine kleine Anzahl von Patienten, bei denen die Spinalanästhesie trotz einer guten transversalen medianen (TM) Ansicht des Wirbelkanals schwierig war. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass dies hätte vermieden werden können, wenn der US-Scan vor dem Eingriff zur Führung des Wirbelsäuleneingriffs verwendet worden wäre, wie dies in der klinischen Umgebung der Fall wäre.

ANWENDUNGEN IN DER BRUSTWIRBELSÄULE

Identifizierung der thorakalen Zwischenwirbelebenen

Wie bei der Lendenwirbelsäule haben sich klinische Methoden zur Identifizierung der thorakalen Zwischenwirbelebenen auf der Grundlage anatomischer Oberflächenmerkmale als ungenau erwiesen, wenn sie auf den Goldstandard der MRT- oder Röntgenbildgebung bezogen werden. In einer Studie wurde der T7-Dornfortsatz nur in 29 % der Fälle genau identifiziert, indem von den Vertebra Prominens (C7) abwärts gezählt wurde, und nur in 10 % der Fälle, wenn die untere Spitze des Schulterblatts als primärer Orientierungspunkt verwendet wurde. Die Mehrzahl der Fehler lag tendenziell in kaudaler Richtung. Die Genauigkeit des US bei der Identifizierung der thorakalen Zwischenwirbelniveaus wurde nicht anhand einer Goldstandard-Bildgebungsmodalität verifiziert; Arzola et al. haben einen ähnlichen Mangel an Übereinstimmung zwischen der US-Identifizierung der thorakalen Zwischenwirbelebene (unter Verwendung einer Aufwärtszählmethode vom Kreuzbein und der zwölften Rippe) und anatomischen Orientierungspunkten auf der Oberfläche gezeigt. Wie bei den früheren Studien war der Wirbel Prominens ein genauerer Orientierungspunkt für C7 (58 % Zustimmung) als der untere Winkel des Schulterblatts für T7 (36 % Zustimmung). Fehler bei der Bestimmung von T7 traten am häufigsten in kaudaler Richtung auf (83 % der Fehler), während die Fehler bei der Bestimmung von C7 gleichmässig in kranialer und kaudaler Richtung verteilt waren.

Bestimmung der Tiefe des thorakalen Epiduralraums

Rasoulianet al. verglichen die US-Messung der Tiefe des Ligamentum flavum in der PMSO-Ansicht mit der tatsächlichen Nadeleinstichtiefe in einer kleinen Kohorte von 20 Patienten, die eine thorakale Epiduralanalgesie erhielten. Zwischen den beiden Messungen wurde eine mäßig gute Korrelation (r2 = 0.65) beobachtet, wobei der US dazu neigte, die Einstichtiefe der Nadel um durchschnittlich 4.68 mm zu unterschätzen. Es ist bemerkenswert, dass diese Korrelation ähnlich derjenigen war, die erhalten wurde, als die CT-Messung der Tiefe bis zum Epiduralraum mit der Nadeleinstichtiefe verglichen wurde (r2 = 0.69, mittlere Differenz von 4.49 mm). Ähnliche Ergebnisse wurden von Salman et al. in einer anderen Studie zur Epiduralinsertion im mittleren bis unteren Thorax bei 35 erwachsenen Patienten unter Verwendung eines paramedianen Zugangs. Die Korrelation zwischen der US-gemessenen Tiefe und der Einstichtiefe der Nadel war gut (r2 = 0.75), und die mittlere Differenz betrug 7.1 mm, wobei US die Tiefe tendenziell unterschätzte. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der US ein nützliches Instrument zur Schätzung der Tiefe des thorakalen Epiduralraums ist.

Verbesserung der technischen Leistung thorakaler Epiduralanästhesie

Die Fähigkeit, die zugrunde liegende Anatomie der Brustwirbelsäule darzustellen, kann die technische Leistung von Thorax-Epiduralanästhesien potenziell verbessern. Anders als bei der Lendenwirbelsäule gibt es derzeit jedoch nur begrenzte Beweise für den Nutzen der präprozeduralen US-Bildgebung in dieser Hinsicht. In der oben erwähnten Studie von Salman et al. wurde die PMSO-Ansicht des US verwendet, um den optimalen Nadeleinstichpunkt für einen paramedianen Zugang zur epiduralen Einführung des mittleren bis unteren Brustkorbs zu bestimmen. Eine erfolgreiche Insertion wurde im Durchschnitt mit nur einer Hautpunktion und in 88 % der Fälle innerhalb von zwei oder weniger Umleitungen erreicht. Darüber hinaus deuten Fallberichte darauf hin, dass der Ultraschall bei der Beurteilung abnormaler Anatomie und der Bestimmung der optimalen Nadeleinstichstelle und -bahn bei Skoliosepatienten nützlich ist.

BILDUNG

Das Erlernen der USG CNB-Techniken erfordert Zeit und Geduld. Unabhängig von der verwendeten Technik sind USG CNB und insbesondere Echtzeit-USG CNB fortgeschrittene Techniken und bei weitem die schwierigsten USG-Interventionen. Sie erfordern ein hohes Maß an manueller Geschicklichkeit, Hand-Auge-Koordination und die Fähigkeit, zweidimensionale Informationen in ein 3D-Bild zu konzeptualisieren. Daher sollte der Operateur vor dem Versuch, eine USG CNB durchzuführen, über fundierte Kenntnisse der USG-Grundlagen verfügen, mit der Bildoptimierung vertraut sein, die Sonoanatomie der Wirbelsäule verstehen und über die erforderlichen interventionellen Fähigkeiten verfügen. Es ist ratsam, zunächst einen auf diesen Zweck zugeschnittenen Kurs oder Workshop zu besuchen, in dem der Bediener die grundlegenden Scantechniken, die Sonoanatomie der Wirbelsäule und relevante interventionelle Fähigkeiten erlernen kann.

Weitere Erfahrungen in der Spinalsonographie können auch durch das Scannen von menschlichen Probanden gesammelt werden. Derzeit gibt es nur wenige Daten darüber, was die Mindestausbildungsanforderungen sind, um die Kompetenz in der Spinalsonographie oder USG CNB zu erlangen. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass, sobald die Grundkenntnisse über US der Lendenwirbelsäule erreicht sind, Erfahrung mit 40 oder mehr Fällen erforderlich sein kann, um Kompetenz im Scannen zu erlangen. Heutzutage gibt es mehrere Modelle (Phantome) zum Erlernen der Sonoanatomie der Wirbelsäule und zum Üben von zentral-neuraxialen USG-Eingriffen.

Das Wirbelsäulenphantom auf Wasserbasis ist nützlich zum Erlernen der knöchernen Anatomie der Wirbelsäule, aber es ist kein gutes Modell zum Erlernen von USG-Wirbelsäuleneingriffen, da ihm gewebenachahmende Eigenschaften fehlen. Die Wirbelsäulensonographie wird oft in Workshops gelehrt, aber solche Workshops sind nicht geeignet, um die eigentlichen Techniken zu üben. Kurse für frische Leichen sind verfügbar, die es den Teilnehmern ermöglichen, die neuraxiale Sonoanatomie zu studieren und USG CNB mit realistischem haptischem Feedback zu üben, aber sie können durch die Qualität der US-Bilder eingeschränkt sein. Darüber hinaus sind solche Kurse ungewöhnlich und werden in Anatomieabteilungen mit den Leichen in einer Position durchgeführt, die selten nachahmt, was im Operationssaal geübt wird.

Es können auch narkotisierte Schweine verwendet werden, aber es ist eine tierethische Genehmigung erforderlich und für die Organisatoren eine Genehmigung des örtlichen Gesundheitsamtes, um solche Workshops durchzuführen. Diese Methode erfordert ansteckende Vorsichtsmaßnahmen, und religiöse Überzeugungen können ihre Verwendung als Modell für einige ausschließen. Darüber hinaus werden solche Workshops in ausgewiesenen Tierlabors durchgeführt, die normalerweise klein und nicht geeignet sind, große Gruppen von Teilnehmern aufzunehmen. Um einige dieser Probleme zu umgehen, hat die Gruppe an der Chinese University of Hong Kong kürzlich das Schweinekadaver-Wirbelsäulenphantom eingeführt (vgl Figure 12), ein ausgezeichnetes Modell, das in Konferenzräumen verwendet werden kann und ein hervorragendes taktiles und visuelles Feedback bietet.

Die Einschränkung des Schweinekadaver-Wirbelsäulenphantoms besteht darin, dass es sich um ein enthauptetes Modell handelt und während des Präparationsprozesses ein Verlust an Liquor cerebrospinalis auftritt. Diese Präsentation führt zu Luftartefakten und Kontrastverlust im Spinalkanal während der Spinalsonographie, es sei denn, der Thekalsack wird an seinem kranialen Ende kanüliert und kontinuierlich mit Flüssigkeit (normaler Kochsalzlösung) gespült, ein Vorgang, der eine chirurgische Dissektion erfordert, um den Thekalsack zu isolieren. Daher ist ein „In-vitro“-Modell, das das Erlernen der Scantechniken und der Hand-Auge-Koordinationsfähigkeiten, die für USG-CNB in ​​Echtzeit erforderlich sind, erleichtern kann, sehr wünschenswert. Kürzlich wurde ein kostengünstiges US-Phantom der lumbosakralen Wirbelsäule auf Gelatinebasis vorgeschlagen.

Das Gelatine-Phantom hat jedoch eine weiche Konsistenz, es fehlen gewebenachahmende echogene Eigenschaften, es liefert kein haptisches Feedback, wird leicht mit Schimmel und Bakterien kontaminiert und ist in seiner Nützlichkeit durch Nadelspurspuren eingeschränkt, die alle seine ausgedehnte Verwendung ausschließen. Karmakar und Kollegen haben kürzlich ein Gelatine-Agar-Wirbelsäulenphantom entwickelt (vgl Figure 11), das einige der Nachteile des Wirbelsäulenphantoms auf Gelatinebasis überwindet. Es ist mechanisch stabil, hat eine gewebeähnliche Textur und Echogenität, Nadelspuren sind weniger problematisch und kann über längere Zeiträume zum Studium der knöchernen Anatomie der lumbosakralen Wirbelsäule und zum Üben der Hand-Auge-Koordination verwendet werden Fähigkeiten, die für die Durchführung von USG CNB erforderlich sind.

Obwohl eine Vielzahl von Wirbelsäulenphantomen beschrieben wurden, um die Scan- und Nadeleinführtechniken im Workshop-Setting zu erlernen, wurde keines davon einer Prüfung unterzogen, um festzustellen, wie effektiv sie für die Übertragung der für USG CNB erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten sind. Sobald die grundlegenden Kenntnisse und Fähigkeiten erworben wurden, ist es am besten, mit der Durchführung von USG-Wirbelsäuleninjektionen unter Aufsicht zu beginnen, bevor Sie mit der Durchführung von Epiduralblöcken fortfahren. Epiduralanästhesie mit USG in Echtzeit kann selbst für einen erfahrenen Bediener eine technische Herausforderung darstellen, und wir sind der Meinung, dass sie im klinischen Umfeld oder für den täglichen Gebrauch nicht praktikabel ist.

Im Gegensatz dazu ist ein vorprozeduraler Scan einfach durchzuführen und liefert wertvolle Informationen, die zu verbesserten technischen Ergebnissen während einer CNB führen können und der umsichtige Ansatz für die Verwendung von US für CNBs sein können. Allerdings könnte eine Echtzeit-US-Führung aus Sicherheitsgründen bei Patienten mit Rückenproblemen (z. B. solchen mit Skoliose, ankylosierender Spondylitis oder instrumentiertem oder operiertem Rücken) der einzige Ausweg sein. Daher müssen die Fähigkeiten, die zur Durchführung von USG-CNBs in Echtzeit erforderlich sind, als Teil der eigenen kontinuierlichen Entwicklung der Fähigkeiten entwickelt werden. Wenn es nicht möglich ist, Erfahrungen mit USG CNB vor Ort zu sammeln, ist es ratsam, ein Zentrum aufzusuchen, in dem solche Interventionen praktiziert werden.

ZUSAMMENFASSUNG

USG CNB ist eine sich schnell entwickelnde Alternative zu traditionellen Landmark-basierten Techniken. Sie ist nicht invasiv, sicher, kann schnell durchgeführt werden, erfordert keine Strahlenbelastung, liefert Echtzeitbilder und ist frei von Nebenwirkungen. Erfahrene Sonographen können mit US neuroaxiale Strukturen mit zufriedenstellender Klarheit darstellen. Ein Scan vor dem Eingriff ermöglicht dem Bediener eine Vorschau der Wirbelsäulenanatomie, die Identifizierung der Mittellinie, die Lokalisierung einer bestimmten Zwischenwirbelhöhe, die genaue Vorhersage der Tiefe des Epiduralraums und die Bestimmung der optimalen Stelle und Trajektorie für die Nadeleinführung. Ein vorprozeduraler Scan kann auch verwendet werden, um die Durchführbarkeit und Leichtigkeit der Durchführung von CNBs vorherzusagen.

Die Verwendung von US verbessert auch die Erfolgsrate des epiduralen Zugangs beim ersten Versuch, reduziert die Anzahl der Punktionsversuche oder die Notwendigkeit, mehrere Ebenen zu punktieren, und verbessert den Patientenkomfort während des Verfahrens. US ist ein ausgezeichnetes Lehrmittel zur Demonstration der Anatomie der Wirbelsäule und verbessert die Lernkurve für die Durchführung von epiduralen Blockaden bei Gebärenden. Die US-Richtlinie kann auch die Verwendung von CNB bei Patienten erlauben, die in der Vergangenheit aufgrund einer anormalen Wirbelsäulenanatomie als ungeeignet für solche Verfahren angesehen wurden. Die US-Guidance für CNB befindet sich jedoch noch in einem frühen Entwicklungsstadium; Die Beweise für seine Verwendung sind spärlich, sprechen jedoch für seine Verwendung als präprozedurales Bildgebungsinstrument.

Darüber hinaus zeigen erste Erfahrungen mit Echtzeit-USG-CNB, dass es technisch anspruchsvoll ist und daher in naher Zukunft wahrscheinlich keine traditionellen Methoden zur Durchführung von CNB ersetzen wird, da traditionelle Methoden bei den meisten Patienten als sicher, einfach und wirksam etabliert sind. Da sich die US-Technologie weiter verbessert und die für die Durchführung von USG-Interventionen erforderlichen Fähigkeiten immer breiter verfügbar werden, könnte die Verwendung von US für CNB in ​​Zukunft zum Behandlungsstandard werden.

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Manoj K. Karmakar und Ki Jinn Chin