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Epiduralanästhesie und Analgesie

 

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Roulhac D. Toledano und Marc Van de Velde*

*Die Autoren danken Michael A. Maloney, MB, BAO, ChB, für seine Hilfe bei die Tabellen und Abbildungen.

EINFÜHRUNG

Klinische Indikationen für Epiduralanästhesie und Analgesie haben sich in den letzten Jahrzehnten erheblich erweitert. Die Epiduralanästhesie wird häufig zur Ergänzung der Allgemeinanästhesie (GA) bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten jeden Alters mit mittelschwerer bis schwerer Komorbidität eingesetzt; bieten Analgesie in der intraoperativen, postoperativen, peripartal, und End-of-Life-Einstellungen; und kann als primäres Anästhetikum für Operationen vom Mediastinum bis zu den unteren Extremitäten verwendet werden. Darüber hinaus werden Epiduraltechniken zunehmend für diagnostische Verfahren, die Akutschmerztherapie und das Management chronischer Schmerzen eingesetzt. Epiduralblockade kann auch die Reaktion auf chirurgischen Stress, das Risiko eines Wiederauftretens von Krebs, das Auftreten von perioperativen thromboembolischen Ereignissen und möglicherweise die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit größeren Operationen verringern.

Dieses Kapitel behandelt die Grundlagen der Epiduralanästhesie und Analgesie. Nach einer kurzen Geschichte des Übergangs von Single-Shot- zu kontinuierlichen Epiduralkathetertechniken werden (1) Indikationen und Kontraindikationen für eine Epiduralblockade überprüft; (2) grundlegende anatomische Überlegungen zur epiduralen Platzierung; (3) physiologische Wirkungen des epiduralen Blocks; (4) Pharmakologie von Arzneimitteln, die für Epiduralanästhesie und Analgesie verwendet werden; (5) Techniken für eine erfolgreiche Epiduralplatzierung; und (6) größere und kleinere Komplikationen im Zusammenhang mit der Epiduralblockade. Dieses Kapitel befasst sich auch mit mehreren Kontroversen bezüglich Epiduraltechniken. Dazu gehören Kontroversen über die Anatomie des Epiduralraums, die traditionelle Epinephrin-Testdosis, Methoden zur Identifizierung des Epiduralraums und ob bestimmte klinische Ergebnisse mit Epiduraltechniken im Vergleich zu GA verbessert werden können. Ausführlichere Informationen über Lokalanästhetika (LAs), den Mechanismus der neuraxialen Blockade, die kombiniert spinal-epidural (CSE)-Technik, Geburtshilfeund Komplikationen des zentralen neuraxialen Blocks finden Sie unter den Links.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Infografik zur Epiduralanästhesie.

KURZE GESCHICHTE

Der Neurologe J. Leonard Corning schlug vor, eine Anästhesielösung in die Haut zu injizieren Epiduralraum in den 1880er Jahren, widmete seine Forschungen jedoch hauptsächlich subarachnoidalen Nervenblockaden. Obwohl er den Begriff Spinalanästhesie geprägt hat, hat er möglicherweise unwissentlich den Epiduralraum untersucht. Den französischen Ärzten Jean Sicard und Fernand Cathelin wird die erste absichtliche Verabreichung einer Epiduralanästhesie zugeschrieben. Um die Wende des 20. Jahrhunderts wurden sie unabhängig eingeführt Single-Shot-Caudalnervenblockaden mit Kokain für neurologische bzw. urogenitale Eingriffe.

Neunzehn Jahre später beschrieb der spanische Chirurg Fidel Pagés Miravé einen einmaligen thorakolumbalen Zugang zur „Periduralanästhesie“, bei dem der Epiduralraum durch subtile taktile Unterscheidungen in den Bändern identifiziert wurde. Innerhalb eines Jahrzehnts und scheinbar ohne Kenntnis der Arbeit von Pagés hat der italienische Chirurg Achille Dogliotti eine reproduzierbare Widerstandsverlusttechnik (LOR) zur Identifizierung des Epiduralraums populär gemacht. Zeitgleich beschrieb der argentinische Chirurg Alberto Gutiérrez das „Zeichen des Tropfens“ zur Identifizierung des Epiduralraums.

Eine Reihe von Innovationen unter anderem von Eugene Aburel, Robert Hingson, Waldo Edwards und James Southworth versuchten, die Single-Shot-Epiduraltechnik zu verlängern. Dem kubanischen Anästhesisten Manual Martinez Curbelo wird jedoch zugeschrieben, Edward Tuohys kontinuierliche Subarachnoidaltechnik 1947 für den Epiduralraum adaptiert zu haben 16-Gauge-Tuohy-Nadeln und kleine, abgestufte 3.5-French-Harnleiterkatheter, die sich beim Austritt aus der Nadelspitze krümmen. Seitdem sind mehrere Modifikationen der Tuohy-Nadel, die selbst eine Modifikation der Huber-Nadel ist, aufgetaucht.
Auch der Epiduralkatheter hat sich aus seinen Ursprüngen als modifizierter Ureterkatheter weiterentwickelt. Mehrere Hersteller verwenden derzeit Nylonmischungen, um dünne, knickbeständige Katheter mit angemessener Zugfestigkeit und Steifheit herzustellen. Der drahtverstärkte Katheter repräsentiert den jüngsten technologischen Fortschritt im Design von Epiduralkathetern. Das Hinzufügen einer umlaufenden Edelstahlspirale innerhalb eines Nylon- oder Polyurethankatheters verleiht eine größere Flexibilität im Vergleich zu Standard-Nylonkathetern und kann die Häufigkeit von venöser Kanülierung, intrathekaler Platzierung, Kathetermigration und Parästhesien verringern.

INDIKATIONEN

In diesem Abschnitt werden häufige und umstrittene Indikationen für die Anwendung des lumbalen und thorakalen Epiduralblocks bei Operationen an den unteren Extremitäten, im Urogenitaltrakt, bei vaskulären, gynäkologischen, kolorektalen und kardiothorakalen Eingriffen vorgestellt. Es befasst sich auch mit weniger häufigen und neuen Indikationen für Epiduralanästhesie und Analgesie, einschließlich der Behandlung von Patienten mit Sepsis und seltenen medizinischen Erkrankungen (Tabelle 1).

TABELLE 1. Anwendungsbeispiele für die Epiduralblockade.

Spezialprodukte
Chirurgisches Verfahren
Orthopädische Operation
Große Hüft- und Knieoperationen, Beckenfrakturen
Geburtshilfe
Kaiserschnitt, Geburtsanästhesie
Gynäkologische Chirurgie
Hysterektomie, Beckenbodenoperationen
Generelle Operation
Brust-, Leber-, Magen-, Dickdarmchirurgie
Kinderchirurgie
Leistenbruchreparatur, orthopädische Chirurgie
Ambulante Chirurgie
Fuß-, Knie-, Hüft-, anorektale Chirurgie
Kardiothorakale Chirurgie
Thorakotomie, Ösophagektomie, Thymektomie, Koronararterien-Bypass-Operation (mit und ohne Pumpe)
Urologische Chirurgie
Prostatektomie, Zystektomie, Lithotripsie, Nephrektomie
Gefäßchirurgie
Amputation der unteren Extremität, Revaskularisierungsverfahren
Krankheiten
Autonome Hyperreflexie, Myasthenia gravis, Phäochromozytom, bekannte oder vermutete maligne Hyperthermie

Lumbaler Epiduralblock

Die Epiduralanästhesie wurde am häufigsten für Eingriffe an den unteren Gliedmaßen, dem Becken, dem Perineum und dem Unterbauch durchgeführt, wird jedoch zunehmend als alleiniges Anästhetikum oder als Ergänzung zur GA für eine größere Vielfalt von Eingriffen eingesetzt. Dieser Abschnitt untersucht mehrere häufige Indikationen für eine lumbale Epiduralblockade, einschließlich orthopädischer Chirurgie der unteren Extremitäten, infrainguinaler Gefäßeingriffe und urogenitaler und vaginaler gynäkologischer Operationen. Gegebenenfalls werden die Vor- und Nachteile der Verwendung von neuraxialen Techniken gegenüber GA für bestimmte Verfahren überprüft.

Größere orthopädische Chirurgie der unteren Extremität
Sowohl die perioperative gerinnungshemmende Thromboseprophylaxe als auch die zunehmende Abhängigkeit von peripheren Nervenblockaden haben die derzeitige Anwendung der kontinuierlichen lumbalen Epiduralblockade bei Operationen an den unteren Extremitäten beeinflusst. Nichtsdestotrotz wird die neuraxiale Blockade als alleiniges Anästhetikum oder als Ergänzung zu entweder GA oder peripheren Techniken immer noch häufig für große orthopädische Operationen der unteren Extremitäten verwendet. Die wirksame postoperative Schmerzkontrolle, die entweder durch periphere oder neuraxiale Nervenblockaden oder eine Kombination der beiden Techniken bereitgestellt wird, verbessert die Patientenzufriedenheit, ermöglicht eine frühe Gehfähigkeit, beschleunigt die funktionelle Erholung und kann den Krankenhausaufenthalt verkürzen, insbesondere nach einer größeren Knieoperation. Weitere potenzielle Vorteile der Verwendung einer neuraxialen Blockade anstelle von GA umfassen die verringerte Inzidenz tiefer Venenthrombosen (TVT) bei Patienten, die sich einer Hüft- und Kniegelenkersatzoperation unterziehen, eine verbesserte postoperative kognitive Funktion und einen geringeren intraoperativen Blutverlust und Transfusionsbedarf. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte auch eine statistisch signifikante Verkürzung der Operationszeit, wenn die neuraxiale Blockade bei Patienten angewendet wurde, die sich einem elektiven Hüftgelenkersatz unterzogen, obwohl die Autoren nicht zwischen spinalen und epiduralen Techniken unterschieden.

Größere orthopädische Eingriffe, die epidural durchgeführt werden können, CSE, oder integrierte Epiduralanästhesie und GA umfassen primäre Hüft- oder Knieendoprothetik, Operation bei Hüftfraktur, Revisionsendoprothetik, bilaterale totale Knieendoprothetik, Hüftpfannentransplantation und Einsetzen von Femurprothesen mit langem Schaft (Tabelle 2). Spinalanästhesie kann in einigen dieser Fälle die bevorzugte Technik sein, insbesondere wenn die zu erwartenden postoperativen Schmerzen gering oder vernachlässigbar sind (z. B. Hüftendoprothetik) oder wenn eine zusätzliche periphere Nervenblockade geplant ist.

TABELLE 2. Orthopädische Operationen, die für Epiduralanästhesie, kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie oder integrierte Epidural-Vollnarkose geeignet sind.

Verfahren
Sensorische Ebene
Erforderlich
Geschlossene Reduktion und extern
Fixierung des Beckens
Neuroaxiale Technik
selten ausreichend
für Chirurgie;
epidural sinnvoll
für postoperativ
Analgesie
Hüftendoprothetik, Arthrodese,
Synovektomie
T10
Interne Fixation bei offener Reposition
der Acetabulumfraktur
T10
Interne Fixation bei offener Reposition
von Femur, Tibia, Knöchel oder Fuß
T12
Geschlossene Reduktion und extern
Fixierung von Femur und Tibia
T12
Oberhalb und unterhalb des Knies
Amputation
T12 (T8 mit
Tourniquet)
Arthrotomie des Knies T12 (T8 mit
Tourniquet)
Arthroskopie des Knies T12
Reparatur/Rekonstruktion des Knies
Bänder
T12
Kniegelenkersatz T12 (T8 mit
Tourniquet)
Distale Tibia, Knöchel und Fuß
Verfahren
T12
Sprunggelenksarthroskopie, Arthrotomie,
Arthrodese
T12
Transmetatarsale AmputationT12

Anästhesie bis T10 mit Nadelplatzierung bei L3 bis L4 ist für die meisten dieser Verfahren ausreichend.
Der Einsatz der neuroaxialen Anästhesie bei großen orthopädischen Eingriffen ist nicht ohne Risiken und Herausforderungen. Ältere Patienten, Traumaopfer und Personen mit Hämophilie, die Komplikationen durch wiederkehrende Blutungen in ihre Gelenke entwickeln, sind möglicherweise keine geeigneten Kandidaten für eine regionale Blockade. Im Allgemeinen werden epidurale Verfahren bei Patienten mit altersbedingten Komorbiditäten wie restriktiver Lungenerkrankung, verlängerter hepatischer Clearance von Arzneimitteln, Bluthochdruck (HTN), koronarer Herzkrankheit (KHK) und Niereninsuffizienz gut vertragen. Ältere Patienten können von der verringerten postoperativen Verwirrtheit und dem verminderten Delirium im Zusammenhang mit der Regionalanästhesie profitieren, vorausgesetzt, die intraoperative Hypotonie wird auf ein Minimum beschränkt. Die Prävention übermäßiger sympathektomieinduzierter hämodynamischer Veränderungen kann jedoch eine Herausforderung darstellen, da diese Patienten sowohl weniger in der Lage sind, auf Hypotonie zu reagieren, als auch anfälliger für kardiale Dekompensation und Lungenödem als Reaktion auf eine schnelle Flüssigkeitszufuhr sind. Eine Epiduraltechnik mit einem sensorischen Niveau unter T10, wie es für viele orthopädische Eingriffe angemessen ist, und eine umsichtige Verabreichung von Flüssigkeiten und Vasopressoren können diese Risiken minimieren.

Ältere Patienten stellen sich häufig mit gerinnungshemmenden oder gerinnungshemmenden Medikamenten zur Operation vor und können ein Risiko für neurologische Verletzungen im Zusammenhang mit einer zentralen neuraxialen Blockade darstellen. Wenn für diese oder andere Hochrisikopatienten eine Epiduraltechnik ausgewählt wird, muss ein angemessener Zeitpunkt sowohl für die Einleitung der Blockade als auch für die Entfernung des Katheters im Verhältnis zum Zeitpunkt der Verabreichung von Antikoagulanzien berücksichtigt werden. Für Traumapatienten kann das Erreichen der richtigen Positionierung für die Verabreichung einer Epiduralanästhesie eine Herausforderung darstellen. Die Einleitung einer neuraxialen Blockade in Seitenlage kann die Erfolgschancen verbessern. Tourniquet-Schmerzen sind intraoperativ sowohl bei spinaler als auch bei epiduraler Blockade zu erwarten, treten aber bei letzterer häufiger auf. Während der Mechanismus noch wenig verstanden ist, zeigt er sich üblicherweise innerhalb einer Stunde nach dem Aufblasen des Tourniquets, nimmt mit der Zeit an Intensität zu und wird von Tachykardie und erhöhtem Blutdruck begleitet. Die Verabreichung von intrathekalem oder epiduralem konservierungsmittelfreiem Morphin kann das Einsetzen von Tourniquet-Schmerzen verzögern.

Gefäßchirurgie der unteren Extremitäten
Es gibt mehrere potenzielle Vorteile der Verwendung von neuraxialer Anästhesie und Analgesie für vaskuläre Eingriffe an den unteren Extremitäten.
Patienten, die sich einer Gefäßoperation unterziehen, haben häufig mehrere schwere systemische Erkrankungen, wie KHK, zerebrovaskuläre Erkrankung (CVD), Diabetes mellitus (DM), chronische Niereninsuffizienz, chronische HTN und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Patienten, die sich für eine arterielle Embolektomie vorstellen, können auch Erkrankungen haben, die sie für die Bildung eines intrakardialen Thrombus prädisponieren, wie z. B. Mitralstenose oder Vorhofflimmern. Die Vermeidung von GA in dieser Hochrisiko-Patientenpopulation verbessert möglicherweise die Durchgängigkeit des Transplantats, verringert die Notwendigkeit einer erneuten Untersuchung und verringert das Risiko thromboembolischer Komplikationen; Dies sind einige der Vorteile der Regionalanästhesie. Die Behandlung dieser Personen wird jedoch häufig durch die hohe Wahrscheinlichkeit erschwert, dass sie präoperativ Thrombozytenaggregationshemmer oder gerinnungshemmende Medikamente einnehmen und intraoperativ und postoperativ eine zusätzliche systemische Antikoagulation benötigen. Daher wird bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für ein epidurales Hämatom angenommen; Vor Einleitung einer Epiduralblockade ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse erforderlich.

Außerdem müssen die Art des durchzuführenden vaskulären Eingriffs, die voraussichtliche Dauer des Eingriffs, die mögliche Notwendigkeit einer invasiven Überwachung und die rechtzeitige Entfernung des Epiduralkatheters vor der Umstellung auf eine orale Antikoagulationstherapie berücksichtigt werden. Zusätzliche Herausforderungen sind die Aufrechterhaltung der Normothermie, die Sicherstellung, dass die motorische Stärke postoperativ sofort beurteilt werden kann, und die Bereitstellung einer angemessenen Sedierung während langwieriger Eingriffe.

Infrainguinale vaskuläre Verfahren, die für eine Epiduralblockade geeignet sind, umfassen arterielle Bypass-Operationen, arterielle Embolektomie und venöse Thrombektomie oder Venenexzision (Tabelle 3).

TABELLE 3. Beispiele für vaskuläre Eingriffe mit Epiduralblockade.

Bauchaortenaneurysma-Reparatur (neuraxiale Technik als alleinige Anästhesie selten ausreichend)
Aortofemoraler Bypass
Bypass der Nierenarterie
Bypass der Mesenterialarterie
Infrainguinaler arterieller Bypass mit Vena saphena oder synthetischem Transplantat
Embolektomie
Thrombektomie
Endovaskuläre Verfahren (intraluminale Ballondilatation mit Stent-Platzierung; Aneurysma-Reparatur)

Eine langsame Titration von LAs zum Erreichen eines T8–T10-Spiegels unter Beibehaltung der hämodynamischen Stabilität ist optimal. Die Zugabe von Epinephrin zu LAs ist umstritten, da Bedenken bestehen, dass seine vasokonstriktorische Wirkung eine ohnehin schwache Blutversorgung des Rückenmarks gefährden könnte. Bisherige Studien konnten keinen Unterschied in der kardiovaskulären und pulmonalen Morbidität und Mortalität bei der Verwendung von Epiduralanästhesie im Vergleich zu GA für diese Verfahren nachweisen, obwohl epidurale Techniken zur Förderung des Transplantatüberlebens überlegen sein können.

Untere urogenitale Verfahren
Die lumbale Epiduralblockade als Primäranästhesie oder als Ergänzung zur GA ist eine geeignete Option für eine Vielzahl von urogenitalen Eingriffen. Eine Epiduralanästhesie mit einem sensorischen T9-T10-Niveau kann für die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) verwendet werden, obwohl eine Spinalanästhesie aufgrund ihrer besseren sakralen Abdeckung, der dichteren sensorischen Blockade und der kürzeren Dauer bevorzugt werden kann. Beide Techniken gelten aus mehreren Gründen als überlegen gegenüber GA, einschließlich einer früheren Erkennung von Veränderungen des mentalen Status im Zusammenhang mit dem TURP-Syndrom; die Fähigkeit des Patienten, Durchbruchschmerzen zu kommunizieren, wenn eine unerwünschte Komplikation wie Perforation der Prostatakapsel oder -blase auftritt; das Potenzial für verringerte Blutungen; und das verringerte Risiko perioperativer thromboembolischer Ereignisse und Flüssigkeitsüberladung (Tabelle 4). Darüber hinaus sind die Patienten, die sich für diese und andere Prostataoperationen vorstellen, im Allgemeinen älter, haben mehrere Komorbiditäten und ein geringes Risiko für bestimmte Komplikationen der neuraxialen Blockade, wie z. B. postdural punktionskopfschmerz (PDPH).

TABELLE 4. Vorteile der zentralen neuraxialen Blockade im Vergleich zur Vollnarkose bei der transurethralen Resektion der Prostata.

Früherkennung von mentalen Statusänderungen
Früherkennung von Durchbruchschmerzen (Hinweis auf Kapsel-/Blasenperforation)
Reduzierter Blutverlust
Verringerte Inzidenz tiefer Venenthrombosen
Verringertes Auftreten von Kreislaufüberlastung
Verbesserte postoperative Schmerzkontrolle

Andere transurethrale Eingriffe, wie Zystoskopie und Harnleitersteinextraktion, können unter GA, topischer Anästhesie oder neuroaxialer Blockade durchgeführt werden, je nach Umfang und Komplexität des Eingriffs, Komorbiditäten des Patienten und Präferenzen von Patient, Anästhesist und Chirurg. Zu beachten ist, dass querschnittsgelähmte und querschnittsgelähmte Patienten eine Untergruppe von Patienten darstellen, die sich für wiederholte Zystoskopien und Steinextraktionsverfahren vorstellen; Aufgrund des Risikos einer autonomen Hyperreflexie (AH) wird bei diesen Patienten häufig eine neuroaxiale Anästhesie bevorzugt (siehe separater Abschnitt zu diesem Thema).
Da diese Verfahren ambulant durchgeführt werden, sollte ein längerer epiduraler Restblock vermieden werden. Obwohl es eine gewisse interindividuelle Variabilität gibt, ist für Verfahren, die die Harnleiter betreffen, ein sensorisches Niveau von T8 erforderlich, während ein sensorisches Niveau von T9–T10 für Verfahren, die die Blase betreffen, angemessen ist (Tabelle 5).

TABELLE 5. Für urogenitale Eingriffe erforderliche sensorische Ebene.

Verfahren
Sensorisches Niveau erforderlich
Nephrektomie
Erwägen Sie eine kombinierte Allgemein-Epiduralanästhesie
Zystektomie
T4
Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie
T6
Offene Prostatektomie
T8
Entfernung von HarnleitersteinenT8
Zystoskopie
T9
Transurethrale Resektion der Prostata
T9
Operation mit Hoden
T10
Operation am Penis
L1
Urethrale Verfahren
Sakraler Block

Vaginale gynäkologische Operationen
Mehrere vaginale gynäkologische Operationen können mit einer epiduralen Blockade durchgeführt werden, obwohl eine Single-Shot-Spinal- oder GA- und in einigen Fällen eine parazervikale Nervenblockade oder eine topische Anästhesie angemessener sein können (Tabelle 6). Eine Dilatation und Kürettage (D&C) kann unter parazervikaler Nervenblockade, GA oder neuraxialer Blockade durchgeführt werden.

TABELLE 6. Vaginale gynäkologische Verfahren, die für die Epiduralblockade geeignet sind.

Dilatation und Kürettage
Hysteroskopie (mit oder ohne Dehnungsmedien)
Verfahren bei Harninkontinenz
Hysterektomie

Wenn eine neuraxiale Anästhesie gewählt wird, ist ein T10-Sensibilitätsniveau angemessen. Während die ambulante diagnostische Hysteroskopie unter LA durchgeführt werden kann, erfordert die Hysteroskopie mit Distensionsmedien typischerweise eine allgemeine oder neuroaxiale Anästhesie.

Die Epiduralanästhesie kann im Vergleich zur GA den Nachteil einer erhöhten Glycinresorption haben. Änderungen des mentalen Zustands im Zusammenhang mit der Aufnahme der hypotonen Spüllösung sind jedoch bei wachen Patienten leichter zu erkennen. Bei Harninkontinenzverfahren bietet die Epiduralanästhesie den Vorteil, dass der Patient am intraoperativen Hustentest teilnehmen kann, was theoretisch das Risiko einer postoperativen Miktionsstörung verringert, obwohl die Inzidenz dieses unerwünschten Ergebnisses unter GA nicht erhöht zu sein scheint. Ein sensorisches T10-Niveau bietet eine ausreichende Anästhesie für Blaseneingriffe, aber das Niveau sollte auf T4 erweitert werden, wenn das Peritoneum geöffnet wird. Die vaginale Hysterektomie kann unter allgemeiner oder neuroaxialer (am häufigsten spinaler) Anästhesie durchgeführt werden. Für uterine Eingriffe ist ein sensorisches Niveau von T4–T6 geeignet.

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Infografiken zur Prüfungsvorbereitung (zB EDRA)

Thorakale Epiduralanästhesie und Analgesie

Der Nutzen und die Indikationen für die thorakale Epiduralanästhesie (TEA) nehmen zu (Tabelle 7). TEA bietet im Vergleich zu systemischen Opioiden eine überlegene perioperative Analgesie, verringert unter anderem postoperative pulmonale Komplikationen, verringert die Dauer des postoperativen Ileus und verringert die Sterblichkeit bei Patienten mit multiplen Rippenfrakturen. Dieser Abschnitt untersucht die Rolle von TEA entweder als Primäranästhetikum oder als Adjuvans zu GA bei Herz-, Thorax-, Bauch-, Darm-, Urogenital- und gynäkologischen Operationen (Abbildung 1). Außerdem wird die wachsende Rolle von TEA für die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) und die laparoskopische Chirurgie untersucht.

TABELLE 7. Vorteile der thorakalen Epiduralanästhesie und Analgesie.

Verbesserte perioperative Analgesie im Vergleich zu anderen
Modalitäten
Weniger postoperative pulmonale Komplikationen
Verringerte Dauer des postoperativen Ileus
Verringerte Dauer der mechanischen Beatmung
Verringerte Sterblichkeit bei Patienten mit Rippenfrakturen

Abbildung 1. Platzierungsniveau bei Operationen, die mit thorakaler Epiduralanästhesie und Analgesie durchgeführt werden.

Herzchirugie
Hohe TEA (Blockierung der oberen fünf Thoraxsegmente) als Adjuvans zu GA in der Herzchirurgie mit kardiopulmonalem Bypass (CPB) hat in den letzten Jahrzehnten an Interesse gewonnen. Zu den angeblichen Vorteilen gehören eine verbesserte Verteilung des koronaren Blutflusses, ein verringerter Sauerstoffbedarf, eine verbesserte regionale linksventrikuläre Funktion, eine Verringerung des Auftretens supraventrikulärer Arrhythmien, eine Abschwächung der chirurgischen Stressreaktion, eine verbesserte intraoperative hämodynamische Stabilität, eine schnellere Wiederherstellung des Bewusstseins, eine verbesserte postoperative Analgesie, und eine Reduzierung postoperativer Nieren- und Lungenkomplikationen.

Einige dieser potenziellen Vorteile können auf die selektive Blockierung der kardialen sympathischen Innervation (die T1-T4-Wirbelsäulensegmente) zurückgeführt werden. Das Einführen eines Epiduralkatheters bei Patienten, die eine vollständige Heparinisierung für CPB benötigen, birgt jedoch das Risiko eines epiduralen Hämatoms.

Die Evidenz zur Unterstützung einer hohen TEA für Herzoperationen ist nicht schlüssig. Eine Studie von Liu und Kollegen, die TEA mit traditioneller Opioid-basierter GA für Koronararterien-Bypass-Operationen (CABG) mit CPB verglich, fand keinen Unterschied in der Mortalitäts- oder Myokardinfarktrate, zeigte jedoch eine statistisch signifikante Verringerung des Risikos postoperativer Herzrhythmusstörungen und Lungenkomplikationen, verbesserte Schmerzwerte und frühere Trachealextubation in der TEA-Gruppe. Im Gegensatz dazu fand eine kürzlich durchgeführte randomisierte Kontrollstudie zum Vergleich der klinischen Wirkungen von Fast-Track-GA mit TEA im Vergleich zu Fast-Track-GA allein bei über 600 Patienten, die sich einer elektiven Herzoperation (sowohl mit als auch ohne Pumpe) unterzogen, keinen statistisch signifikanten Unterschied in 30 Tagen Überleben ohne Myokardinfarkt, Lungenkomplikationen, Nierenversagen oder Schlaganfall. Auch die Dauer der mechanischen Beatmung, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU), die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Lebensqualität nach 30 Tagen waren für die beiden Gruppen ähnlich. Insgesamt bleibt die Rolle von TEA als Adjuvans zu GA bei Herzoperationen mit CPB umstritten.

Die Rolle von hohem TEA bei Off-Pump-Koronararterien-Bypass (OPCAB)-Operationen wird ebenfalls in der Literatur diskutiert. TEA bietet die Vorteile der Vermeidung einer Intubation der Luftröhre in ausgewählten CABG-Fällen, einer früheren Extubation bei Patienten, die GA erhalten, und einer Verringerung postoperativer Schmerzen und Morbidität. Trotz der im Vergleich zu CPB-Fällen stark reduzierten Heparindosis bleiben jedoch Bedenken hinsichtlich einer beeinträchtigten Beatmung mit einer hohen sensorischen Blockade, Hypotonie aufgrund von Sympathikolyse und Epiduralhämatom. Eine kürzlich durchgeführte prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie mit mehr als 200 Patienten, die sich einer OPCAB-Operation unterzogen, ergab, dass die Zugabe von hohem TEA zu GA das Auftreten postoperativer Arrhythmien signifikant reduziert, die Schmerzkontrolle verbessert und die Qualität der Genesung verbessert. Bis definitivere Ergebnisdaten verfügbar sind, bleibt die Rolle der neuraxialen Techniken in der OPCAB-Chirurgie ungewiss.

Thorax- und Oberbauch-Chirurgieverfahren
Epiduralanästhesie und Analgesie werden häufig für Oberbauch- und Thoraxoperationen verwendet, einschließlich Gastrektomie, Ösophagektomie, Lobektomie und Verfahren der absteigenden Brustaorta (Tabelle 8).

TABELLE 8. Indikationen für thorakale Epiduralanästhesie und Analgesie.

Anatomische Region Verfahren
Thorax Thorakotomie
Pectus-Reparatur
Thorakale Aneurysma-Reparatur
Thymektomie
Videoassistierte Thoraxchirurgie
OberbauchÖsophagektomie
Gastrektomie
Pankreatektomie
Cholezystekomie
Leberresektion
Unterbauch Reparatur des Bauchaortenaneurysmas
Kolektomie
Darmresektion
Abdominelle perineale Resektion
Urogenital/
gynäkologisch
Zystektomie
Nephrektomie
Harnleiterreparatur
Radikale abdominale Prostatektomie
Ovarialtumor-Debulking
Becken-Exenteration
Totale abdominale Hysterektomie

Es wird weniger häufig für VATS verwendet, es sei denn, die Umstellung auf ein offenes Verfahren ist sehr zu erwarten oder wenn der Patient ein hohes Risiko für Komplikationen durch GA hat. Die Epiduralblockade dient bei vielen dieser Verfahren üblicherweise als Adjuvans zur GA und als wesentlicher Bestandteil der postoperativen Schmerzbehandlung. Die gleichzeitige Verabreichung von hohem TEA mit GA birgt jedoch das Risiko einer intraoperativen Bradykardie, Hypotonie und Veränderungen des Atemwegswiderstands. Es wird diskutiert, ob die intraoperative Aktivierung der Epiduralblockade erforderlich ist, um die analgetischen Vorteile von TEA zu schätzen, oder ob die postoperative Aktivierung gleichwertige Vorteile bringt. Eine systematische Übersichtsarbeit von Møiniche und Kollegen ergab, dass das Timing verschiedener Arten von Analgetika, einschließlich Epiduralanästhesie, intravenöser Opioide und peripherer LA, die Qualität der postoperativen Schmerzkontrolle nicht beeinflusste.

Eine thorakale Epiduralanästhesie, die im mittleren bis oberen Thoraxbereich eingeleitet wird, kann auch für Brusteingriffe verwendet werden. Zu den Vorteilen können eine überlegene postoperative Analgesie, ein geringeres Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), eine verbesserte Patientenzufriedenheit und die Vermeidung einer trachealen Intubation bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Komorbiditäten gehören. Das erforderliche sensorische Niveau hängt vom Eingriff ab: Ein Niveau, das von T1–T7 reicht, ist für eine Brustvergrößerung ausreichend; C5–T7 ist für die modifizierte radikale Mastektomie erforderlich; und C5-L1 ist für die Mastektomie mit transversaler myokutaner (TRAM) Rektus-Abdominis-Lappen-Rekonstruktion erforderlich (Tabelle 9). Der Epiduralkatheter kann bei T2–T4 eingeführt werden, um bei den meisten Brusteingriffen einen segmentalen Block der thorakalen Dermatome zu erreichen; Die Platzierung bei T8–T10 ist für die TRAM-Lappenrekonstruktion geeignet.

TABELLE 9. Für Brustoperationen erforderliches sensorisches Niveau.

Chirurgie
segmental
Schutzmassnahmen bei
Modifizierte radikale Mastektomie C5–T7
Mastektomie mit transversalem Rektus
Bauchlappen
C5–L1
Teilmastektomie; Brustvergrößerung T1 – T7

Die Epiduralblockade ist ein nützliches Hilfsmittel zur GA bei Eingriffen in der Brusthöhle, wie z. B. bei Lungen- und Ösophagusoperationen. Die Vorteile von TEA für diese Verfahren umfassen eine verbesserte postoperative Analgesie; reduzierte pulmonale Morbidität (z. B. Atelektase, Pneumonie und Hypoxämie); schnelle Auflösung des postoperativen Ileus; und verminderter postoperativer Katabolismus, wodurch Muskelmasse geschont werden kann. Die segmentale Epiduralblockade von T1–T10 sorgt für eine sensorische Blockierung der Thorakotomie-Inzision und der Einführstelle der Thoraxdrainage.

Oberbauchoperationen, die mit Epiduralanästhesie und Analgesie durchgeführt werden können, umfassen Ösophagektomie, Gastrektomie, Pankreatektomie, Leberresektion und Cholezystektomie. Über eine laparoskopische Cholezystektomie mit Epiduralblockade30 und eine distale Gastrektomie mit kombinierter Allgemein-Epiduralanästhesie wurde ebenfalls berichtet. Die mittelthorakale Epiduralkatheterplatzierung mit Segmentblock, der sich von T5 (T4 für die laparoskopische Chirurgie) bis T8 erstreckt, ist für die meisten Eingriffe im Oberbauch geeignet und hat aufgrund der Schonung der lumbalen und sakralen Nervenwurzeln ein minimales Risiko für motorische Defizite der unteren Extremitäten, Harnverhalt, Hypotonie, und andere Folgen der lumbalen Epiduralanästhesie.

Suprainguinale vaskuläre Verfahren
Eine Epiduralanästhesie im oberen Mittelthorakalbereich kann als Adjuvans zur GA bei Operationen an der abdominalen Aorta und ihren Hauptästen verwendet werden. Die Epiduralblockade für den aortofemoralen Bypass, den Nierenarterien-Bypass und die Reparatur von abdominalen Aortenaneurysmen kann eine überlegene postoperative Schmerzkontrolle bieten, die frühe Extubation der Luftröhre erleichtern, eine frühe Gehfähigkeit ermöglichen und das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei Patienten mit besonders hohem Risiko verringern diese unangenehme Komplikation. Ein intraoperativer epiduraler Block kann jedoch das Management hämodynamischer Veränderungen im Zusammenhang mit Aorten-Cross-Clamping und -Unclamping erschweren und die frühe Beurteilung der motorischen Funktion in der unmittelbaren postoperativen Phase beeinträchtigen. Für einen ausgedehnten Bauchschnitt ist eine sensorische Ebene von T6 bis T12 erforderlich; ein Niveau, das sich von T4–T12 erstreckt, ist erforderlich, um eine Denervation der Eingeweide zu erreichen.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Prostatektomie, Zystektomie, Nephrektomie
Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit oder ohne Wasserimmersion kann in Vollnarkose oder neuroaxialer Anästhesie durchgeführt werden. Ein sensorisches Niveau von T6–T12 ist erforderlich, wenn neuroaxiale Techniken gewählt werden. Die Epiduralblockade ist mit weniger intraoperativer Hypotonie verbunden als eine Single-Shot-Spinalblockade, obwohl beide Techniken dazu dienen, GA bei potenziell Hochrisikopatienten zu vermeiden.

Offene Prostataoperationen, radikale Zystektomie und Harnableitung sowie einfache, partielle und radikale Nephrektomien können je nach Verfahren entweder allein oder in Kombination mit GA unter neuraxialer Blockade durchgeführt werden. Einige potenzielle Vorteile der neuraxialen im Vergleich zu GA für die radikale retropubische Prostatektomie umfassen einen verringerten intraoperativen Blutverlust und Transfusionen, eine verringerte Inzidenz postoperativer thromboembolischer Ereignisse, eine verbesserte Analgesie und ein verbessertes Aktivitätsniveau bis zu 9 Wochen postoperativ, eine schnellere Rückkehr der Darmfunktion und noch einige andere -umstrittene Vorteile der neuraxialen Anästhesie, wie z. B. schnellere Zeit bis zur Krankenhausentlassung und reduzierte Krankenhauskosten. Für das offene Verfahren benötigen die Patienten möglicherweise eine großzügige Sedierung, wenn keine kombinierte allgemein-neuraxiale Technik vorhanden ist. Eine sensorische Ebene von T6 ist erforderlich, mit einer Katheterplatzierung in der mittleren Thoraxregion. Eine radikale Zystektomie wird bei Patienten mit invasivem Blasenkrebs durchgeführt und kann mit einer kombinierten Allgemein-Epiduralanästhesie bessere Ergebnisse erzielen als mit GA allein.

Die Epiduralblockade kann intraoperativ für eine kontrollierte Hypotonie sorgen, was zu einem geringeren Blutverlust beiträgt und die postoperative Schmerzlinderung optimiert. Eine mittelthorakale Epiduralanästhesie mit einem sensorischen T6-Niveau ist angemessen. Obwohl GA aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Patientenpositionierung, intraoperativer Hypotonie und der Möglichkeit eines erheblichen intraoperativen Blutverlusts häufig für eine radikale Nephrektomie erforderlich ist, bietet die Epiduralanalgesie eine wirksamere postoperative Schmerzlinderung als systemische Opioide, während die Nebenwirkungen der letzteren vermieden werden.

Mehrere andere urologische Operationen können mit neuraxialer Blockade als alleiniges Anästhetikum oder als Adjuvans zur GA durchgeführt werden. Die Anwendung einer kombinierten GA-Epidural-Technik bei Patienten mit funktionellen Nebennierentumoren, die sich einer laparoskopischen Adrenalektomie unterziehen, ist sicher und effektiv und kann den zusätzlichen Vorteil haben, dass Schwankungen im Hormonspiegel minimiert werden. Zu beachten ist jedoch, dass eine Epiduralblockade die pressorischen Wirkungen einer direkten Tumorstimulation möglicherweise nicht verringert. Es wurde auch über die Verwendung einer Epiduralanästhesie für die retroperitoneale laparoskopische Biopsie bei Patienten berichtet, die keine Kandidaten für eine perkutane Biopsie sind.

Unterbauch- und gynäkologische Operationen
Die totale abdominale Hysterektomie wird häufig unter GA, einer kombinierten Allgemein-Epiduralanästhesie oder einer neuraxialen Anästhesie mit oder ohne Sedierung durchgeführt. Obwohl immer noch keine Routine, wird die gynäkologische Laparoskopie zunehmend unter neuraxialer Anästhesie durchgeführt, häufig mit verringerter Trendelenburg-Neigung, reduziertem CO2-Insufflationsdruck (unter 15 mm Hg) und ergänzenden Opioiden oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), um übertragene Schulterschmerzen zu minimieren. Der Epiduralblock für offene Verfahren hat die Vorteile, dass er eine verlängerte postoperative Analgesie bereitstellt, das Auftreten von PONV und perioperativen thromboembolischen Ereignissen verringert und möglicherweise die perioperative Immunfunktion und damit verbunden das Wiederauftreten von Krebs bei Patienten beeinflusst, die sich einer Hysterektomie wegen Eierstockkrebs oder verwandtem Krebs unterziehen. Der vorgeschlagene präemptive analgetische Effekt, der durch eine neuraxiale Blockade während einer abdominalen Hysterektomie bereitgestellt wird, erfordert weitere Untersuchungen. Eine bis T4 oder T6 reichende sensorische Ebene bietet eine ausreichende Anästhesie für Eingriffe am Uterus. Es ist entweder die Einführung eines Epiduralkatheters in der Lendengegend mit hohen LA-Volumen zur Anhebung des sensorischen Niveaus oder eine Platzierung im unteren bis mittleren Thorax angemessen. Der mit Darm- und Peritonealmanipulation verbundene viszerale Schmerz nimmt ab, wenn das Ausmaß der Blockade erhöht wird; ein T3-T4-Spiegel kann optimal sein.

Offene und laparoskopische Kolektomie, Sigmoidektomie und Appendektomie gehören zu anderen Unterbauchoperationen, die unter neuraxialer Anästhesie mit oder ohne GA durchgeführt werden können. Von besonderem Interesse bei Patienten, die sich einer Darmoperation unterziehen, verringert der thorakale Epiduralblock die Dauer des postoperativen Ileus, möglicherweise ohne die Heilung und Leckage der Anastomosen zu beeinträchtigen. Die überlegene postoperative Analgesie in Verbindung mit kontinuierlichen epiduralen Infusionen, mit oder ohne Opioide, verbessert höchstwahrscheinlich die postoperative Lungenfunktion bei Patienten, die sich einer Magen-Darm-(GI)-Operation unterziehen, obwohl spezifische randomisierte kontrollierte Studien nicht durchgeführt wurden. In Kombination mit früher Nahrungsaufnahme und Gehfähigkeit spielt TEA eine Rolle bei der frühen Krankenhausentlassung nach bestimmten Magen-Darm-Operationen. Ein ähnliches Ergebnis wurde nach laparoskopischer Kolonresektion, gefolgt von Epiduralanalgesie für 2 Tage und früher oraler Ernährung und Mobilisierung (dh multimodale Rehabilitation) gezeigt. Die Platzierung eines Epiduralkatheters zwischen T9 und T11 ist normalerweise für Eingriffe im Unterbauch geeignet; bei den meisten Dickdarmoperationen (Sigmoidresektion, Ileotransversostomie, Hemikolektomie) ist eine sensorische Blockade bis T7 oder T9 erforderlich.

Gelegentliche medizinische Erkrankungen und klinische Szenarien

Epiduralanästhesie und Analgesie können auch bei der perioperativen Behandlung von Patienten mit bestimmten Erkrankungen oder Begleiterkrankungen wie Myasthenia gravis (MG), AH, maligner Hyperthermie (MH), COPD, Phäochromozytom (siehe vorherige Diskussion) und angezeigt sein Sepsis. Mehrere andere Untergruppen von Patienten können von kontinuierlichen Epiduralkathetertechniken profitieren, darunter Palliativpatienten, Gebärende mit Komorbiditäten und Patienten mit einem Risiko für rezidivierende Malignität.

Myasthenia gravis
Patienten mit MG stellen Anästhesisten vor besondere Herausforderungen, einschließlich anormaler Reaktionen auf depolarisierende und nichtdepolarisierende neuromuskuläre Blocker; potenzielle Schwierigkeiten bei der Aufhebung einer verbleibenden neuromuskulären Blockade bei Patienten, die Cholinesterasehemmer einnehmen; verlängerter postoperativer mechanischer Beatmungsbedarf; Risiko eines postoperativen Atemversagens; und Bedenken hinsichtlich der postoperativen Schmerzbehandlung. Die Epiduralblockade beseitigt die Notwendigkeit intraoperativer Muskelrelaxanzien bei myasthenischen Patienten und bietet im Vergleich zu Opioiden eine überlegene postoperative Schmerzlinderung, während das Risiko einer Opioid-induzierten Atemdepression und Lungenfunktionsstörung minimiert wird. Aufgrund der Möglichkeit, dass der Ester-LA-Metabolismus bei Patienten, die Cholinesterasehemmer einnehmen, verlängert sein kann, können Amid-LAs für die Behandlung myasthenischer Patienten bevorzugt werden. Reduzierte LA-Dosen können ebenfalls angemessen sein. Bedenken hinsichtlich einer Beeinträchtigung der Atemfunktion eines myasthenischen Patienten durch eine hohe Epiduralanästhesie scheinen unbegründet.

Autonome Hyperreflexie
Epiduraltechniken sind für die perioperative Behandlung von Patienten mit AH geeignet. AH tritt bei bis zu 85 % der Patienten mit Rückenmarksverletzungen bei oder über T4–T7 als Folge einer ungehemmten sympathischen Aktivität auf. Als Reaktion auf viszerale oder kutane Stimulation unterhalb der Läsionsebene und in Abwesenheit einer absteigenden zentralen Hemmung können Patienten eine akute, extreme sympathische Hyperaktivität entwickeln. Im Allgemeinen tritt eine intensive Vasokonstriktion unterhalb der Ebene der Rückenmarksläsion auf, mit einer Vasodilatation darüber. Bei den Patienten können Schwitzen, Übelkeit, Hitzewallungen, Blässe, Zittern, verstopfte Nase, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Atembeschwerden, Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen auftreten. In den meisten Fällen wird eine Reflexbradykardie beobachtet. Eine schwere lebensbedrohliche HTN kann zu intrakraniellen Blutungen, myokardialer Ischämie, Lungenödem und Tod führen. Die Epiduralblockade als alleiniges Anästhetikum, als Ergänzung zur GA oder zur Wehenschmerzlinderung dämpft die mit AH verbundenen physiologischen Störungen, obwohl eine unvollständige Nervenblockade von Sakralsegmenten oder fehlenden Segmenten zu einer hohen Misserfolgsrate beitragen kann. Eine Spinalanästhesie, die den afferenten Teil dieses potenziell tödlichen Reflexes blockiert, und eine tiefe GA verhindern zuverlässiger eine AH.

Maligne Hyperthermie
Das anästhetische Management von MH stellt eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. MH ist ein klinisches Syndrom mit deutlich beschleunigtem Metabolismus, der hauptsächlich durch flüchtige Wirkstoffe und das Depolarisationsmittel Succinylcholin ausgelöst wird. Anfällige Patienten können Fieber, Tachykardie, Hyperkarbie, Tachypnoe, Arrhythmien, Hypoxämie, starkes Schwitzen, HTN, Myoglobinurie, gemischte Azidose und Muskelrigidität als Reaktion auf die Exposition gegenüber flüchtigen Wirkstoffen oder Succinylcholin entwickeln, obwohl Fälle berichtet wurden, bei denen dies nicht offensichtlich war auslösendes Agens. Spätkomplikationen können Verbrauchskoagulopathie, akutes Nierenversagen, Muskelnekrose, Lungenödem und neurologische Folgeerscheinungen sein. Die Vermeidung der Exposition gegenüber auslösenden Substanzen ist ein Eckpfeiler bei der Behandlung von MH-empfindlichen Patienten.

Wann immer geeignet, werden lokale, periphere oder zentrale neuraxiale Nervenblockaden empfohlen, da diese Techniken Berichten zufolge sicherer sind als die Verwendung von GA. Sowohl Ester- als auch Amid-LAs gelten bei MH-empfindlichen Patienten als sicher, ebenso wie Epinephrin, obwohl in der Literatur Kontroversen bestehen bleiben.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Die Epiduralblockade ist eine sinnvolle Anästhesieoption für Patienten mit COPD sich aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer verlängerten mechanischen Beatmung einer größeren Operation unterziehen. Ob Epiduraltechniken jedoch pulmonale Komplikationen bei Patienten mit reduzieren COPD ist nicht bekannt. In einer kürzlich durchgeführten neigungskontrollierten Analyse von mehr als 500 Patienten mit COPD, die sich einer Bauchoperation unterzogen, war die Epiduralanalgesie als Adjuvans zur GA mit einer statistisch signifikanten Verringerung des Risikos einer postoperativen Pneumonie verbunden. Patienten mit der schwersten Form von COPD profitierten überproportional. Die Studie fand auch einen nicht signifikanten positiven Effekt der Epiduralanalgesie auf die 30-Tage-Sterblichkeit, ein Trend, der in anderen Studien gezeigt wurde.

Kinderchirurgie
Es gibt eine beträchtliche Menge an Literatur, die sich mit der Anwendung der Regionalanästhesie in der Kinderchirurgie sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich befasst. Zu den Vorteilen der neuraxialen Blockade für die pädiatrische Population gehören eine optimale postoperative Analgesie, die besonders wichtig ist bei einer ausgedehnten Skoliose-Reparatur, einer Reparation von Trichterbrust und großen Bauch- und Brusteingriffen; verringerte GA-Anforderungen; früheres Erwachen; und frühere Entlassung im ambulanten Setting. Bestimmte Untergruppen von pädiatrischen Patienten, wie z. B. solche mit zystischer Fibrose, einer Familienanamnese von MH oder einer Vorgeschichte von Frühgeburtlichkeit, profitieren ebenfalls von der Verwendung einer neuraxialen Anästhesie anstelle von GA. Die Weigerung der Eltern, Bedenken hinsichtlich der Durchführung regionaler Nervenblockaden bei anästhesierten Patienten und Bedenken hinsichtlich der Atemwege bei Patienten mit begrenzten Sauerstoffreserven stellen jedoch Herausforderungen an die routinemäßige Anwendung der neuraxialen Blockade bei dieser Patientenpopulation.

Der kaudale Single-Shot-Zugang zum Epiduralraum, mit oder ohne Sedierung, wird häufig bei pädiatrischen Patienten für eine Vielzahl von Operationen verwendet, einschließlich Zirkumzision, Hypospadie-Reparatur, Leistenherniorrhaphie und Orchitopexie.
Kontinuierliche kaudale Katheter können kranial auf höhere Wirbelebenen vorgeschoben und als einziges Anästhetikum oder als Adjuvans zur GA verwendet werden. Lumbalanästhesie und TEA bieten bei älteren Kindern eine zuverlässigere sensorische Blockierung auf höheren Segmentniveaus. Sehen "Regionalanästhesie bei pädiatrischen Patienten: Allgemeine Überlegungen” für eine ausführlichere Diskussion der kaudalen Nervenblockaden und Kaudale Anästhesie.

Ambulante Chirurgie
Spinalanästhesie oder periphere Nervenblockaden werden Epiduraltechniken für die meisten klinischen Szenarien im ambulanten Bereich vorgezogen, da Bedenken hinsichtlich des relativ langsamen Einsetzens der Epiduralblockade, des Harnverhalts, der verlängerten Immobilität, der PDPH und der verzögerten Entlassung bestehen. Die Verwendung von kurzwirksamen LAs kann gegebenenfalls diese Bedenken ausräumen. Epiduraltechniken haben die Vorteile, dass sie eine langsame Titration von LAs ermöglichen, die Höhe und Dauer der Nervenblockade an den chirurgischen Eingriff anpassen können und im Vergleich zur Spinalanästhesie ein geringeres Risiko für transiente neurologische Symptome (TNS) aufweisen. Hüfttotalendoprothetik, Kniearthroskopie, Fußchirurgie, Leistenbruch, Beckenlaparoskopie und anorektale Eingriffe gehören zu den vielen ambulanten Operationen, die mit neuraxialer Blockade als Primäranästhesie durchgeführt werden können. Informationen zum regionalen Block im ambulanten Bereich finden Sie unter: Periphere Nervenblockaden für die ambulante Chirurgie.

Labor Analgesie und Anästhesie
Gebärende bilden die größte Einzelgruppe, die eine Epiduralanalgesie erhält. Für eine ausreichende Schmerzlinderung während der ersten Wehenphase ist eine Abdeckung der Dermatome von T10 bis L1 erforderlich; Die Analgesie sollte sich während der zweiten Wehenphase kaudal bis S2–S4 erstrecken (um den N. pudendus einzuschließen). Die epidurale Platzierung am L3-L4-Zwischenraum ist am häufigsten bei Wehen.

Anatomische Orientierungspunkte an der Oberfläche können jedoch bei geburtshilflichen Patienten schwer zu erkennen sein und den beabsichtigten Zwischenraum bei dieser Untergruppe von Patienten aufgrund sowohl der anterioren Rotation des Beckens als auch einer übertriebenen Lendenlordose möglicherweise nicht zuverlässig identifizieren. Mehrere andere Faktoren können die Leichtigkeit der epiduralen Platzierung und Ausbreitung von epidural verabreichten LAs bei Gebärenden beeinträchtigen, einschließlich Anschwellen der epiduralen Venen, erhöhte Hormonspiegel und übermäßige Gewichtszunahme. Beziehen auf "Geburtshilfe Regionalanästhesie“ für weitere Informationen zu Epiduraltechniken bei Wehenpatienten.

Sonstiges
Es sind mehrere nichtanästhetische Anwendungen für Epiduralverfahren aufgetaucht. Epiduralkatheter-Infusionstechniken werden zunehmend zur Schmerzkontrolle am Lebensende sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen eingesetzt, einschließlich solcher mit krebsbedingten Schmerzen. Es gibt auch ein wachsendes Interesse daran, ob Epiduralanästhesie und Analgesie eine schützende Rolle bei Sepsis spielen könnten. Von besonderem Interesse ist, ob kritisch kranke Patienten von der erhöhten Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Splanchnikus-Organe sowie der Immunmodulation profitieren können, die bei gesunden Patienten nach Epiduralanästhesie beobachtet werden. Es sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich, um das Risiko und den Nutzen epiduraler Techniken bei Sepsis zu bewerten. Eine weitere neuartige Anwendung für epidurale LAs schlägt vor, dass kontinuierliche Infusionen den plazentaren Blutfluss bei Gebärenden mit chronisch beeinträchtigter Uterusperfusion und intrauteriner Wachstumsbeschränkung verbessern können.

Es gibt eine wachsende Menge an Literatur, die sich mit den möglichen vorteilhaften Wirkungen der Epiduralanalgesie bei Krebspatienten befasst, obwohl die Daten vorläufig und manchmal widersprüchlich sind. Chirurgischer Stress und bestimmte Anästhetika unterdrücken die Immunfunktion des Wirts, einschließlich seiner Fähigkeit, zirkulierende Tumorzellen zu eliminieren, und können Krebspatienten für postoperative Infektionen, Tumorwachstum und Metastasierung prädisponieren. Jüngste Studien haben eine verbesserte perioperative Immunfunktion bei der Verwendung von TEA bei Patienten gezeigt, die sich einer elektiven laparoskopischen radikalen Hysterektomie wegen Gebärmutterhalskrebs unterziehen. Es wurde auch gezeigt, dass regionale Zusätze zur Anästhesie positive Wirkungen gegen das Wiederauftreten von Brust- und Prostatakrebs haben. Diese Schutzwirkungen können sowohl den verringerten Opioidbedarf als auch die mit der epiduralen Blockade verbundene verringerte neurohumorale Stressreaktion widerspiegeln.

KONTRA

Schwerwiegende Komplikationen der Epiduraltechniken sind selten. Epiduralhämatome, Epiduralabszesse, permanente Nervenverletzung, Infektion und kardiovaskulärer Kollaps, neben anderen unerwünschten Ereignissen, wurden jedoch einer neuraxialen Blockade zugeschrieben. Daher ist ein Verständnis der Bedingungen, die bestimmte Patientenpopulationen für diese und andere Komplikationen prädisponieren können, unerlässlich. Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über die absoluten, relativen und kontroversen Kontraindikationen für die Epiduralanlage (Tabelle 10). Letztendlich wird vor Einleitung einer Epiduralblockade eine Risiko-Nutzen-Analyse mit besonderem Augenmerk auf Komorbiditäten des Patienten, Atemwegsanatomie, Patientenpräferenzen sowie Art und Dauer der Operation empfohlen.

TABELLE 10. Kontraindikationen für Epiduralblock.

Absolute
Ablehnung durch den Patienten
Schwere Gerinnungsstörungen
(z. B. offene disseminierte intravaskuläre Gerinnung)
Relativ und umstritten
Sepsis
Erhöhter Hirndruck
Antikoagulanzien
Thrombozytopenie
Andere blutende Diathesen
Vorbestehendes Zentralnervensystem
Systemstörungen (z. B. Multiple Sklerose)
Fieber/Infektion (z. B. Varizella-Zoster-Virus)
Vorlastabhängige Zustände (z. B. Aortenstenose)
Vorherige Rückenoperation, vorbestehende neurologische Verletzung, Rückenschmerzen
Platzierung bei anästhesierten Erwachsenen
Nadelplatzierung durch Tätowierung

Absolute Kontraindikationen

Obwohl die Kontraindikationen für den epiduralen Block historisch als absolut, relativ und kontrovers klassifiziert wurden, haben sich die Meinungen zu absoluten Kontraindikationen mit Fortschritten bei Geräten, Techniken und der Erfahrung des Arztes weiterentwickelt. Derzeit kann die Ablehnung durch den Patienten als einzige absolute Kontraindikation für eine Epiduralblockade angesehen werden. Obwohl eine Koagulopathie als relative Kontraindikation angesehen wird, ist die Einleitung einer neuraxialen Blockade bei Vorliegen schwerer Gerinnungsanomalien, wie z. B. offener disseminierter intravaskulärer Gerinnung (DIC), kontraindiziert. Die meisten anderen pathologischen Zustände umfassen relative oder umstrittene Kontraindikationen und erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse vor Beginn der Epiduralblockade.

Relative und kontroverse Kontraindikationen

Sepsis
Es besteht wachsendes Interesse an der Verwendung von Epiduralanästhesie und Analgesie zur Modulation von Entzündungsreaktionen und zur Vorbeugung oder Behandlung von myokardialer Ischämie, respiratorischer Dysfunktion und splanchnischer Ischämie bei septischen Patienten. Es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise, um festzustellen, ob eine Epiduralblockade bei Sepsis schädlich oder schützend ist. Trotz der potenziellen Vorteile regionaler Techniken in diesem Umfeld zögern viele Anästhesisten, einen epiduralen Block bei septischen Patienten einzuleiten, da sie Bedenken hinsichtlich relativer Hypovolämie, refraktärer Hypotonie, Koagulopathie und der Einführung von durch Blut übertragenen Krankheitserregern in den Epidural- oder Subarachnoidalraum haben. Wenn eine Regionalanästhesie gewählt wird, kann eine langsam einsetzende Dosierungstechnik nach oder mit gleichzeitiger Verabreichung von Antibiotika, intravenöser Flüssigkeit und Vasopressor möglich sein.

Erhöhter Hirndruck
Eine versehentliche Duralpunktion (ADP) bei erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) mit radiologischem Nachweis eines behinderten Liquorflusses oder Raumforderung mit oder ohne Verschiebung der Mittellinie kann Patienten dem Risiko einer zerebralen Herniation und anderer neurologischer Verschlechterungen aussetzen. Bei Patienten mit erhöhtem ICP zu Studienbeginn kann es auch zu einem zusätzlichen Druckanstieg bei der epiduralen Arzneimittelinjektion kommen. Die Konsultation eines neurologischen Experten wird dringend empfohlen, und die Lokalisierung neurologischer Anzeichen und Symptome sollte durch Anamnese und körperliche Untersuchung ausgeschlossen werden, bevor eine neuroaxiale Blockade bei Patienten mit neuen neurologischen Symptomen oder bekannten intrakraniellen Läsionen eingeleitet wird (Tabelle 11). Ein Entscheidungsbaum kann bei der Beurteilung helfen, ob es sicher ist, mit neuroaxialen Techniken bei Vorliegen von intrakraniellen Raumforderungen fortzufahren (Abbildung 2).

TABELLE 11. Anzeichen und Symptome eines erhöhten intrakraniellen Drucks.

Kopfschmerzen
Schläfrigkeit
Übelkeit und Erbrechen
Neu auftretende Anfälle
Verringertes Bewusstseinsniveau
Papillenödem
Pupillenveränderungen
Fokale neurologische Symptome

Abbildung 2. Sicherheitsalgorithmus für die neuroaxiale Blockade bei Patienten mit intrakraniellen Raumforderungen. CSF = Liquor cerebrospinalis. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Leffert LR, Schwamm LH: Neuraxiale Anästhesie bei Gebärenden mit intrakranieller Pathologie: eine umfassende Überprüfung und Neubewertung des Risikos. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):703-718.)

Koagulopathie
Eine Koagulopathie ist eine relative Kontraindikation für die Epiduralanlage, obwohl eine gründliche Abwägung der Ätiologie und des Schweregrads der Koagulopathie von Fall zu Fall gerechtfertigt ist. Antikoagulanzien erhöhen das Risiko eines epiduralen Hämatoms und sollten rechtzeitig vor Einleitung einer epiduralen Blockade abgesetzt werden. Auch vor dem Entfernen des Epiduralkatheters sollten Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, da das Entfernen des Katheters genauso traumatisch sein kann wie das Einsetzen des Katheters.

NYSORA-Tipps


• Die Platzierung der Epiduralnadel und des Katheters bergen beide das Risiko eines epiduralen Hämatoms bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden. Ähnliche Vorsichtsmaßnahmen sollten beim Platzieren und Entfernen von Epiduralkathetern beachtet werden.

Die Amerikanische Gesellschaft für Regionalanästhesie und Schmerzmedizin aktualisiert regelmäßig ihre Richtlinien für die Einleitung einer Regionalanästhesie bei Patienten, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie erhalten. Kurz gesagt, neuroaxiale Techniken bei Patienten, die subkutan unfraktioniertes Heparin (UFH) mit einem Dosierungsschema von 5000 E alle 12 Stunden erhalten, gelten als sicher (Tabelle 12).

TABELLE 12. Epiduralblock bei Patienten, die eine antithrombotische Therapie erhalten.

NSAR (Aspirin)
Keine Kontraindikation
Die Behandlung mit Clopidogrel
Warten Sie 7 Tage vor der epiduralen Platzierung
5000 E subkutan UFH alle 12 Stunden
Keine Kontraindikation
>10,000 U subkutan UFH täglich
Sicherheit nicht hergestellt
Intravenöses Heparin
Warten Sie nach der Instrumentierung mindestens 60 Minuten, bevor Sie Heparin verabreichen; erwägen Sie eine aPTT und warten Sie 2–4 Stunden, bevor Sie den Katheter entfernen
Thromboprophylaktische Dosis von LMWH
Warten Sie 12 Stunden vor der epiduralen Platzierung
Therapeutische Dosis von LMWH
Warten Sie 24 Stunden vor der epiduralen Platzierung
Warfarin
Warten Sie, bis sich INR vor dem neuraxialen Block normalisiert hat; Neuraxialkatheter entfernen, wenn INR < 1.5

Die Risiken und Vorteile einer dreimal täglichen UFH oder mehr als 10,000 E täglich sollten individuell bewertet werden; Wachsamkeit sollte aufrechterhalten werden, um neue oder sich verschlechternde Neurodefizite in diesem Umfeld zu erkennen. Bei Patienten, die Heparin für mehr als 4 Tage erhalten, sollte eine Thrombozytenzahl vor einer Neuraxialnervenblockade oder einer Katheterentfernung aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) bestimmt werden. Bei Patienten, die eine systemische Heparinisierung erhalten, wird empfohlen, die aktivierte Plasma-Thromboplastinzeit (aPTT) zu bestimmen und Heparin für 2 bis 4 Stunden vor der Manipulation oder Entfernung des Katheters abzusetzen. Die intraoperative Verabreichung von intravenösem Heparin sollte um mindestens 1 Stunde nach der epiduralen Platzierung verschoben werden; eine Verzögerung vor der Verabreichung von subkutanem Heparin ist nicht erforderlich. Im Falle einer vollständigen Heparinisierung für CPB umfassen zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen das Verzögern der Operation um 24 Stunden im Falle einer traumatischen Punktion, die strenge Kontrolle der Heparinwirkung und -umkehr sowie das Entfernen von Kathetern, wenn die normale Gerinnung wiederhergestellt ist.

Die Epiduralblockade bei Patienten, die Aspirin- und Nicht-Aspirin-NSAIDs einnehmen, gilt als sicher, da das Risiko eines epiduralen Hämatoms gering ist. Bei Patienten, die eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH) erhalten, sollte die Nadelplatzierung um 12 Stunden und bei Patienten, die therapeutische Dosen erhalten, um 24 Stunden verschoben werden. Es wird empfohlen, Warfarin vor der Operation einige Tage lang abzusetzen und die International Normalized Ratio (INR) vor Beginn der Epiduralanästhesie auf den Ausgangswert zurückzusetzen. Ein INR-Wert unter 1.5 wird als ausreichend für die Entfernung des Katheters angesehen, obwohl viele Kliniker mit der Handhabung von Kathetern mit höheren INR-Werten zufrieden sein könnten. Weitere Informationen zu diesen und neueren Agenten finden Sie in Kapitel 52.

Neuraxiale Techniken sind bei DIC kontraindiziert, die unter anderem Sepsis, Trauma, Leberversagen, Plazentalösung, Fruchtwasserembolie und massive Transfusionen erschweren können (Tabelle 13). Wenn sich nach der epiduralen Platzierung eine DIC entwickelt, sollte der Katheter entfernt werden, sobald die normalen Gerinnungsparameter wiederhergestellt sind.

TABELLE 13. Zustände im Zusammenhang mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung.

Sepsis
Trauma (Kopfverletzung, ausgedehnte Weichteilverletzung, Fettembolie, massive Blutung)
Massive Transfusion
Malignität (Pankreaskarzinom, myeloproliferative Erkrankung)
Peripartum (Fruchtwasserembolie, Plazentalösung, HELLP-Syndrom [Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl], anormale Plazentation)
Gefäßerkrankungen (Aortenaneurysma, Riesenhämangiom)
Immunologische Erkrankungen (hämolytische Transfusionsreaktion, Transplantatabstoßung, schwere allergische Reaktion)
Leberversagen

Thrombozytopenie und andere häufige Blutungsstörungen
Thrombozytopenie, die durch verschiedene pathologische Zustände verursacht werden kann, ist eine relative Kontraindikation für eine neuraxiale Anästhesie.

Während es derzeit keine allgemein akzeptierte Thrombozytenzahl gibt, unterhalb derer eine epidurale Platzierung vermieden werden sollte, sind viele Kliniker mit einer Thrombozytenzahl über 70,000 mm3 ohne klinische Blutung zufrieden. Der Cutoff kann jedoch höher oder niedriger sein, abhängig von der Ätiologie der Thrombozytopenie, der Blutungsanamnese, dem Trend der Thrombozytenzahl, individuellen Patientenmerkmalen (z. B. ein bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg) und der Fachkompetenz und dem Komfortniveau des Anbieters. Im Allgemeinen ist die Thrombozytenfunktion bei Erkrankungen wie Schwangerschaftsthrombozytopenie und immunthrombozytopenischer Purpura (ITP) normal.

NYSORA-Tipps


• Die Ätiologie der Thrombozytopenie, die Blutungsanamnese des Patienten und der Trend der Thrombozytenzahl müssen bei der Bestimmung der Sicherheit der Einleitung einer Epiduralblockade bei Thrombozytopenie-Patienten berücksichtigt werden. Bestimmte Erkrankungen wie ITP und Schwangerschaftsthrombozytopenie sind trotz einer niedrigen Thrombozytenzahl mit funktionierenden Thrombozyten verbunden.

Eine Thrombozytenzahl unter 50,000 mm3 bei ITP kann gegebenenfalls auf Kortikosteroide oder intravenöses Immunglobulin (IVIG) ansprechen. Funktionelle Thrombozytendefekte können bei mehreren weniger häufigen Erkrankungen vorliegen, wie z. B. dem HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl); thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP); und hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS). Andere Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematös (SLE), Antiphospholipid-Syndrom, Typ 2B von-Willebrand-Krankheit (vWD), HIT und DIC sind mit Thrombozytopenie unterschiedlichen Ausmaßes assoziiert (Tabelle 14).

TABELLE 14. Ursachen der Thrombozytopenie.

autoimmunIdiopathische Thrombozytopenie
lila
Thrombotisch thrombozytopenisch
lila
Antiphospholipid-Syndrom
Systemischer Lupus erythematodes
Peripartum Schwangerschaftsthrombozytopenie
Präeklampsie (HELLP [Hämolyse,
erhöhte Leberenzyme und
niedrige Thrombozytenzahl]-Syndrom)
von-Willebrand-Krankheit Geben Sie 2B ein
Drogenbezogen Heparin-induziert
Thrombozytopenie
Methyldopa
Sulfamethoxazole
Lymphoproliferativ
Störungen
Hämolytische Urämie
Syndrom

Für die Entfernung des Katheters wurde keine Standard-Thrombozytenzahl festgelegt. Während einige Quellen vermuten lassen, dass 60,000 mm3 angemessen sind, wurde bei Zählwerten unterhalb dieses Schwellenwerts über eine Katheterentfernung ohne nachteilige Folgen berichtet. Wenn die Thrombozytenzahl oder -funktion nach dem Legen eines Epiduralkatheters beeinträchtigt ist, wie z. B. im Fall einer intraoperativen DIC, sollte der Katheter in situ bleiben, bis die Koagulopathie abgeklungen ist. Andere häufige Blutungsdiathesen, die relative Kontraindikationen für die Einleitung eines epiduralen Blocks darstellen, sind Hämophilie, vWD und Erkrankungen im Zusammenhang mit Lupus-Antikoagulantien und Anticardiolipin-Antikörpern. Hämophilie A und B sind X-chromosomale Erkrankungen, die durch einen Mangel an den Faktoren VIII bzw. IX gekennzeichnet sind. Obwohl spezifische Richtlinien fehlen, gelten neuraxiale Verfahren bei Trägern der Krankheit mit normalen Faktorspiegeln und ohne Blutungskomplikationen als sicher. Neuraxiale Techniken wurden ohne nachteilige Folgen bei homozygoten Patienten nach einer Faktorersatztherapie durchgeführt, sobald sich die Faktorspiegel und die aPTT normalisiert hatten. Patienten mit Lupus-Antikoagulanzien und Anticardiolipin-Antikörpern sind prädisponiert für Thrombozytenaggregation, Thrombozytopenie und aufgrund von Wechselwirkungen zwischen Antikörpern und Thrombozytenmembranen für Thrombose. Infolgedessen werden viele dieser Patienten peripartal oder perioperativ mit Heparin antikoaguliert. Die Heparinspiegel sollten mit einem Blut-Heparin-Assay, der Thrombinzeit oder einem aktivierten Gerinnungstest überwacht werden, bevor eine neuraxiale Blockade durchgeführt wird. Zu beachten ist, dass die aPTT bei diesen Patienten zu Studienbeginn erhöht ist und aufgrund von Wechselwirkungen zwischen den zirkulierenden Antikörpern und den Gerinnungstests wahrscheinlich auch nach Absetzen von Heparin erhöht bleibt.

Die Von-Willebrand-Krankheit ist die häufigste erbliche Blutgerinnungsstörung. Sie ist entweder durch einen quantitativen (Typ 1 und Typ 3) oder qualitativen (Typ 2) Mangel des von-Willebrand-Faktors (vWF) gekennzeichnet, eines Plasmaglykoproteins, das an Faktor VIII bindet und diesen stabilisiert und die Blutplättchenadhäsion an Gefäßverletzungsstellen vermittelt. Das klinische Erscheinungsbild von vWD ist unterschiedlich: Patienten mit Typ 1, dem häufigsten Typ, leiden unter Schleimhautblutungen, leichten Blutergüssen und Menorrhagie; Patienten mit vWD Typ 2 können mittelschwere bis schwere Blutungen und im Fall von Typ 2B Thrombozytopenie erleiden; Typ 3, der selten ist, zeigt schwere Blutungen, einschließlich Hämarthrosen (Tabelle 15).

TABELLE 15. Klassifikation der von-Willebrand-Krankheit.

Typ
Zugrunde liegende Störung
Klinische Präsentation/Eigenschaften
1
Fehlende vWF-Menge
Schleimhautblutungen, Epistaxis, leichte Blutergüsse, Menorrhagie
2A
Qualitätsmängel des vWF
Mäßige Blutungen
2B
Anormaler vWF
Mäßige Blutungen; Thrombozytopenie; Thrombosegefahr
2M
Abnormale vWF-Bindung
Selten; erhebliche Blutungen
2N
Inaktive vWF-Bindungsstellen
Kann niedrige Faktor-VIII- und normale vWF-Spiegel aufweisen
3
Schwerer vWF-Mangel
Schwere Blutungen, Hämarthrosen, Muskelhämatome

Beide Behandlungsoptionen und die Entscheidung, mit einer neuroaxialen Blockade fortzufahren, variieren auch mit den verschiedenen Krankheitsbildern. Typ I spricht auf Desmopressin (DDAVP) an, das die Sekretion von gespeichertem vWF aus Endothelzellen fördert und zu einem raschen Anstieg sowohl des Plasma-vWF als auch des Faktors VIII führt. Faktor-VIII-Konzentrate und Kryopräzipitate sind Behandlungsoptionen für Typ-2- und Typ-3-vWD. Spezialisierte Labortests können helfen, die Diagnose und Art von vWD zu bestätigen, sind aber nicht allgemein verfügbar; Standard-Gerinnungstests können zum Ausschluss anderer Blutungsstörungen dienen. Neben einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, der Zusammenarbeit mit einem Hämatologen und anderen Teammitgliedern und einer Überprüfung relevanter Laborergebnisse sollte vor Beginn epiduraler Verfahren bei Patienten mit vWD eine Nutzen-Risiko-Analyse durchgeführt werden.

Vorbestehende Erkrankungen des zentralen Nervensystems
In der Vergangenheit war die Verabreichung einer neuraxialen Blockade bei Patienten mit vorbestehender Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), einschließlich Multipler Sklerose (MS), Postpolio-Syndrom (PPS) und Guillain-Barré-Syndrom (GBS), kontraindiziert. Im Fall von MS wurde angenommen, dass demyelinisierte Nerven anfälliger für LA-induzierte Neurotoxizität sind. Eine frühe Studie von Bader und Kollegen deutete auf einen Zusammenhang zwischen einem MS-Schub und höheren Konzentrationen von epiduralem LA bei Gebärenden hin, obwohl eine spätere Studie in derselben Patientenpopulation keine nachteilige Wirkung der Epiduralanästhesie auf die Schubrate oder das Fortschreiten von zeigen konnte Erkrankung. Eine neuere retrospektive Studie von Hebl und Kollegen fand bei 35 Patienten, von denen 18 eine Epiduralblockade erhielten, keinen Hinweis auf einen MS-Rückfall nach Spinal- oder Epiduralanästhesie. Während es unwahrscheinlich ist, dass Epiduralanästhesie und Analgesie MS-Exazerbationen verursachen, fehlen definitive Studien zu den pharmakologischen Eigenschaften von LAs bei MS, optimalen Dosierungsschemata und ob LAs direkt mit MS-Läsionen interagieren. Bis weitere Daten verfügbar sind, ist es sinnvoll, LAs in niedriger Konzentration zu verwenden und eine gründliche Beurteilung und Dokumentation der Schwere der Erkrankung und des neurologischen Status durchzuführen, bevor eine zentrale neuraxiale Blockade bei Patienten mit MS eingeleitet wird. Diese Patienten sollten unabhängig von der Anästhesietechnik auch über eine mögliche Verschlechterung der Symptome informiert werden.

Die Entscheidung zur Durchführung einer Epiduralanästhesie bei Patienten mit PPS, der am weitesten verbreiteten Motoneuronerkrankung in Nordamerika, erfordert eine sorgfältige Analyse der potenziellen Risiken und Vorteile von Fall zu Fall. PPS ist eine spät einsetzende Manifestation einer akuten Poliomyelitis-Infektion, die sich mit Müdigkeit, Gelenkschmerzen und Muskelatrophie in zuvor betroffenen Muskelgruppen zeigt. Epiduraltechniken bei dieser Patientengruppe können durch eine schwierige Punktion im Zusammenhang mit einer abnormalen Wirbelsäulenanatomie, einer möglichen Verschlechterung der Symptome und einer vorübergehenden Atemschwäche erschwert werden. Alternativ stellt GA Herausforderungen im Zusammenhang mit der Empfindlichkeit gegenüber Muskelrelaxanzien und Beruhigungsmitteln und dem Risiko einer Beeinträchtigung der Atmung und Aspiration dar. Obwohl die Daten begrenzt sind, gibt es keine Hinweise darauf, dass Epiduraltechniken zur Verschlechterung der neurologischen Symptome bei Patienten mit PPS beitragen.

Es fehlen auch Beweise, die Epiduraltechniken entweder mit der Aktivierung oder dem Wiederauftreten von GBS in Verbindung bringen. GBS zeigt sich mit fortschreitender motorischer Schwäche, aufsteigender Lähmung und Areflexie, die höchstwahrscheinlich auf eine Entzündungsreaktion nach der Infektion zurückzuführen ist. Zu den Risikofaktoren für anhaltende neurologische Dysfunktionen gehören ein höheres Erkrankungsalter und eine schwere Ausgangserkrankung. Die Epiduralanästhesie wurde erfolgreich bei Patienten mit GBS eingesetzt, am häufigsten bei geburtshilflichen Patienten, obwohl über übertriebene hämodynamische Reaktionen (Hypotonie und Bradykardie), eine überdurchschnittliche Ausbreitung von LA und eine Verschlechterung neurologischer Symptome berichtet wurde. Wie immer ist vor Durchführung einer Epiduralblockade bei Patienten mit GBS eine Nutzen-Risiko-Analyse gerechtfertigt, ebenso wie die Beurteilung und Dokumentation der neurologischen Untersuchung des Patienten und eine gründliche Erörterung der Risiken einer Anästhesie. In Zeiten akuter neuronaler Entzündungen ist es sinnvoll, regionale Techniken zu vermeiden.

Patienten mit Spina bifida können auch eine besondere Herausforderung für Anästhesisten darstellen. Spina bifida occulta tritt auf, wenn sich der Neuralbogen nicht schließt, ohne dass die Meningen oder das neurale Gewebe vorfallen. Es ist am häufigsten auf einen Wirbel beschränkt, obwohl ein kleiner Prozentsatz der betroffenen Personen eine Beteiligung von zwei oder mehr Wirbeln mit damit verbundenen neurologischen Anomalien, zugrunde liegenden Nabelschnuranomalien und Skoliose aufweist. Im Allgemeinen ist die Anwendung epiduraler Techniken bei Patienten mit Spina bifida occulta nicht kontraindiziert, obwohl die Platzierung auf der Ebene der okkulten Läsion, am häufigsten bei L5 bis S1, ein erhöhtes Risiko einer Durapunktion und fleckiger oder höher als normale Reaktion auf LAs. Im Gegensatz dazu birgt die epidurale Platzierung bei Patienten mit Spina bifida cystica mehrere potenzielle Risiken, darunter das Risiko einer direkten Verletzung des Rückenmarks aufgrund eines tief liegenden Conus medullaris, eine unvorhersehbare oder unerwartet starke Ausbreitung von LAs und ein erhöhtes Risiko einer Durapunktion .

Fieber oder Infektion
Es gibt Kontroversen bezüglich der Verabreichung einer neuraxialen Anästhesie bei Fieberpatienten und bei Personen, die mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV), dem Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) und dem Varizella-Zoster-Virus (VZV) infiziert sind. Die Verwendung einer Regionalanästhesie bei leichtem Fieber infektiösen Ursprungs ist umstritten, da Bedenken hinsichtlich einer Ausbreitung des Infektionserregers in den Epidural- oder Subarachnoidalraum mit nachfolgender Meningitis oder Epiduralabszessbildung bestehen. Glücklicherweise sind infektiöse Komplikationen der Regionalanästhesie selten, und Studien konnten bisher keinen kausalen Zusammenhang zwischen neuroaxialen Eingriffen mit oder ohne Durapunktion und nachfolgenden neurologischen Komplikationen nachweisen. Es gibt zwar keine allgemeingültigen Richtlinien, aber die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Fieber die sichere Verabreichung von Epiduralanästhesie und Analgesie nicht ausschließt. Das Narkosemanagement fieberhafter Patienten sollte auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung basieren. Unabhängig davon, ob eine Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie gewählt wird, sollte die Antibiotikatherapie entweder vor oder während der Einleitung der Narkose abgeschlossen sein. Die Einhaltung strenger aseptischer Techniken und die Überwachung nach dem Eingriff zur Erkennung und Behandlung von Komplikationen sind unerlässlich.

In der Vergangenheit gab es Bedenken hinsichtlich der Sicherheit neuraxialer Verfahren bei mit HIV infizierten Personen, sowohl aufgrund des theoretischen Risikos einer Inokulation des Virus in das ZNS als auch der Möglichkeit, dass neurologische Manifestationen von HIV der Anästhesietechnik zugeschrieben werden können. Das ZNS wird jedoch früh im Verlauf der HIV-Infektion infiziert, und es gibt keine Hinweise darauf, dass die neuraxiale Instrumentierung, einschließlich eines epiduralen Blutpflasters (EBP) zur Behandlung von PDPH, ein zusätzliches Risiko einer Virusausbreitung auf das ZNS mit sich bringt. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass das Einbringen von HIV-infiziertem Blut in den Liquor eine vorbestehende ZNS-Infektion wie Meningitis verschlimmern könnte. Bedenken, dass neurologische Folgen von HIV auf die neuraxiale Technik zurückgeführt werden könnten, scheinen ebenfalls unbegründet, da ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der epiduralen Anlage und dem Auftreten neurologischer Defizite unwahrscheinlich ist. Dennoch wird eine gründliche Dokumentation aller vorbestehenden neurologischen Defizite empfohlen, da neurologische Komplikationen bei HIV nicht ungewöhnlich sind und HIV-positive Personen ein hohes Risiko für andere sexuell übertragbare Krankheiten haben, die das ZNS betreffen. Mögliche Risiken sollten im Voraus besprochen werden, und wie immer muss eine streng aseptische Technik zum Schutz sowohl des Patienten als auch des Anästhesisten eingehalten werden.

Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Regionalanästhesie bei Patienten mit HSV-2 umfassen das Risiko, dass das Virus während der Verabreichung einer neuraxialen Anästhesie in das ZNS eingeführt wird; die Möglichkeit, dass eine disseminierte Infektion, die sich nach einer Regionalanästhesie entwickelt, trotz fehlendem kausalen Zusammenhang auf das Anästhetikum selbst zurückgeführt werden könnte; und die Sicherheit von neuroaxialen Techniken bei primären HSV-2-Ausbrüchen, die leise und schwer von sekundären Ausbrüchen zu unterscheiden sein können, aber häufiger mit Virämie, konstitutionellen Symptomen, Genitalläsionen und bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten mit aseptischer Meningitis auftreten. Es gibt keine dokumentierten Fälle von septischen oder neurologischen Komplikationen nach neuraxialen Eingriffen bei Patienten mit sekundärer (dh rezidivierender) HSV-Infektion; Die Sicherheit der Regionalanästhesie bei Patienten mit Primärinfektion wurde jedoch nicht nachgewiesen. Crosby und Kollegen führten eine 6-jährige retrospektive Analyse von 89 Patienten mit sekundärer HSV-Infektion durch, die eine Epiduralanästhesie für einen Kaiserschnitt erhielten, und berichteten, dass keine Patientin septische oder neurologische Komplikationen erlitt.
In ähnlicher Weise berichteten Bader et al. in ihrer retrospektiven Untersuchung von 164 Gebärenden mit sekundärer HSV-Infektion, die eine spinale, epidurale oder GA für einen Kaiserschnitt erhielten, über keine nachteiligen Folgen im Zusammenhang mit dem Anästhetikum. Basierend auf den Ergebnissen dieser und anderer berichteter Serien erscheint es sicher, bei Patienten mit sekundärer HSV-Infektion eine Spinal- oder Epiduralanästhesie anzuwenden. In Erwartung schlüssigerer Daten erscheint es jedoch ratsam, eine neuraxiale Blockade bei Patienten mit HSV-2-Virämie zu vermeiden. Bedenken bestehen auch hinsichtlich der Anwendung einer Regionalanästhesie bei Erwachsenen mit entweder primären oder rezidivierenden VZV-Infektionen wie Herpes zoster (dh Gürtelrose) und postzosterischer Neuralgie (PHN). Neuraxiale Verfahren, einschließlich epiduraler Steroidinjektionen, werden jedoch nicht selten zur Behandlung von akutem Herpes zoster, zur Vorbeugung von PHN und zur Behandlung der mit PHN verbundenen Schmerzen eingesetzt, häufig in Verbindung mit einer antiviralen Therapie. Das Vorhandensein aktiver Läsionen an der Injektionsstelle gilt als Kontraindikation für diese und andere neuroaxiale Techniken. Bei einer kleinen Untergruppe von Patienten, die sich als Erwachsene mit primärem VZV infizieren, können schwerwiegende Komplikationen wie aseptische Meningitis, Enzephalitis und Windpockenpneumonie die Folge sein. Die Durchführung einer Regionalanästhesie in diesem Umfeld ist umstrittener, kann jedoch in einigen Fällen der GA vorzuziehen sein, hauptsächlich aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer Lungenentzündung. Letztendlich wird eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse zusätzlich zur Beurteilung und Dokumentation vorbestehender neurologischer Defizite vor Einleitung einer neuraxialen Blockade bei diesen Patienten empfohlen.
Eine lokalisierte Hautinfektion an der Stelle der beabsichtigten Nadelpunktion ist eine weitere relative Kontraindikation für eine neuraxiale Blockade, hauptsächlich aufgrund von Bedenken, dass dies zu einem spinalen Epiduralabszess (SEA) oder einer Meningitis führen könnte. Die hämatogene Ausbreitung einer lokalisierten Infektion wurde mit SEA in Verbindung gebracht, obwohl ein kausaler Zusammenhang in den gemeldeten Fällen nicht eindeutig nachgewiesen werden kann. Die Aufrechterhaltung strenger steriler Vorsichtsmaßnahmen und ein geringer Verdachtsindex bei Vorhandensein neurologischer Anzeichen können das Risiko minimieren. Das Einführen der Nadel sollte nach angemessener Antibiotikagabe versucht werden, und es wird eine von der lokalisierten Infektion entfernte Stelle empfohlen.

Vorherige Rückenoperation, vorbestehende neurologische Verletzung und Rückenschmerzen
Traditionell wurde eine frühere Rückenoperation in der Vorgeschichte als relative Kontraindikation für eine neuraxiale Blockade angesehen, da Bedenken hinsichtlich einer Infektion, einer Verschlimmerung vorbestehender neurologischer Defizite und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer schwierigen oder erfolglosen Nervenblockade bestehen. Technische Schwierigkeiten können mit degenerativen Veränderungen oberhalb oder unterhalb der Fusionsebene, Adhäsionen im Epiduralraum, Verödung des Epiduralraums, dichtem Narbengewebe an der beabsichtigten Nadeleintrittsstelle auf der Hautoberfläche, dem Vorhandensein von Transplantatmaterial und dem Vorhandensein zusammenhängen ausgedehnter Stäbchen, die die Identifizierung oder den Zugang zur Mittellinie ausschließen. Trotz dieser Bedenken ergab eine große retrospektive Studie an Patienten mit Spinalkanalstenose, peripherer Neuropathie oder lumbaler Radikulopathie in der Vorgeschichte, dass frühere Wirbelsäulenoperationen die Erfolgsrate oder Häufigkeit technischer Komplikationen nicht beeinflussten. Bei Patienten mit Metallstäben (z. B. Harrington-Stäben) können anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen oder eine Kopie des Operationsberichts helfen, den Umfang der Instrumentierung sowie das Vorhandensein zusätzlicher anatomischer Anomalien zu identifizieren. Ultraschall kann bei der Identifizierung der Mittellinie in schwierigen Epiduralfällen helfen. Mögliche Komplikationen, wie z. B. eine unregelmäßige, begrenzte oder übermäßige kraniale Ausbreitung von LAs und ein erhöhtes PDPH-Risiko, wenn mehrere Platzierungsversuche erforderlich sind, sollten mit dem Patienten während des Aufklärungsverfahrens besprochen werden. Zu beachten ist, dass während eines EBP-Verfahrens mit ähnlichen technischen Schwierigkeiten zu rechnen ist, die bei der ursprünglichen Technik auftreten. Aufgrund dieser und anderer Bedenken kann gegebenenfalls eine Spinalanästhesie einer Epiduralblockade vorgezogen werden.
Rückenschmerzen sind ein allgegenwärtiges Problem, das nicht als Kontraindikation für eine neuraxiale Blockade angesehen werden sollte, sondern eine relativ häufige Indikation für epidurale Steroid- und LA-Injektionen darstellt. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab eine höhere als zuvor berichtete Rate neuer neurologischer Defizite und eine Verschlechterung bereits bestehender Symptome bei Patienten mit kompressiver Radikulopathie oder multiplen neurologischen Erkrankungen (Spinalstenose oder lumbale Bandscheibenerkrankung), die eine neuraxiale Anästhesie erhielten. Ein kausaler Zusammenhang konnte jedoch nicht eindeutig hergestellt werden. Viele der Bedenken bezüglich neuroaxialer Eingriffe bei Patienten mit Rückenschmerzen können vor Beginn einer neuroaxialen Anästhesie durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung ausgeräumt werden; Nicht selten ist die Ursache von Rückenschmerzen nicht neurologischen Ursprungs. In diesen Fällen sind regionale Techniken nicht mit neu auftretenden Rückenschmerzen verbunden und es ist unwahrscheinlich, dass sie den bereits bestehenden Zustand verschlimmern. Da Patienten mit vorbestehenden neurologischen Erkrankungen ein erhöhtes Risiko für postoperative neurologische Komplikationen nach neuraxialen Techniken haben können, ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse von Fall zu Fall gerechtfertigt. Vorbestehende neurologische Defizite oder Symptome und deren Schweregrad sollten dokumentiert werden.

Preload-abhängige Zustände
Traditionell wurde die neuraxiale Blockade bei Patienten mit schwerer Aortenstenose (AS) und anderen vorlastabhängigen Erkrankungen wie hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (asymmetrische Septumhypertrophie, ASH) als kontraindiziert angesehen, da das Risiko einer akuten Dekompensation als Reaktion auf verminderte systemische Gefäße besteht Widerstand (SVR). Die späteren Stadien von AS sind mit einer verringerten diastolischen Compliance, einer beeinträchtigten Entspannung, einem erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf und einer verringerten Durchblutung des Endokards verbunden. Ein verringertes SVR bei entweder GA oder neuraxialer Blockade führt zu einer verringerten koronaren Perfusion und Kontraktilität, mit einer weiteren Verringerung des Herzzeitvolumens (CO) und einer Verschlechterung der Hypotonie. Bradykardie, Tachykardie und andere Rhythmusstörungen werden ebenfalls schlecht vertragen. Die aktuelle Evidenz zur Regionalanästhesie bei Patienten mit AS basiert auf Fallberichten und es fehlt die wissenschaftliche Gültigkeit, die durch randomisierte kontrollierte Studien bereitgestellt wird. Es scheint jedoch, dass eine sorgfältig titrierte CSE und kontinuierliche Epidural- und Wirbelsäulentechniken, am häufigsten mit invasiver Überwachung, akzeptable Optionen für Patienten mit AS sein können. Single-shot-Spinalanästhetika sind im Allgemeinen kontraindiziert, da ein allmähliches Einsetzen der Sympathikusblockade wesentlich ist.
Die Anästhesieziele für Patienten mit ASH sind ähnlich, wobei der Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung von Vorlast, Nachlast, Euvolämie und Gefäßwiderstand liegt, während Tachykardie und verbesserte Kontraktilität vermieden werden. Eine invasive Überwachung und, falls erforderlich, eine intermittierende transthorakale Echokardiographie können dabei helfen, den Flüssigkeits- und Vasopressorbedarf sowie das Management im Falle einer akuten Dekompensation zu steuern.

Epiduralanlage bei anästhesierten Patienten
Die Einleitung einer epiduralen Blockade bei Erwachsenen unter GA ist umstritten, da Bedenken bestehen, dass diese Patienten nicht auf Schmerzen ansprechen und daher einem erhöhten Risiko für neurologische Komplikationen ausgesetzt sein könnten. Tatsächlich wurden Parästhesien während der Nervenblockade und Schmerzen bei der LA-Injektion als Risikofaktoren für schwerwiegende neurologische Defizite nach regionalen Techniken identifiziert. Daher betrachten einige Experten eine enge Kommunikation mit dem Patienten als wesentlichen Bestandteil einer sicheren Epiduralfunktion. Aktuelle Daten unterstützen die Praxis der epiduralen Einführung bei wachen oder minimal sedierten Patienten, aber die Platzierung von Nadeln und Kathetern bei anästhesierten Erwachsenen kann in ausgewählten Fällen eine akzeptable Alternative sein. Studien zur lumbalen epiduralen Insertion bei Patienten, die sich einer GA unterziehen, haben gezeigt, dass das Risiko neurologischer Komplikationen gering ist. Insgesamt ist das relative Risiko einer epiduralen Blockade bei anästhesierten Patienten im Vergleich zu einer epiduralen Anlage bei wachen Patienten aufgrund der geringen Gesamtinzidenz schwerwiegender neurologischer Komplikationen im Zusammenhang mit einer Regionalanästhesie nicht bekannt.

Nadeleinführung durch ein Tattoo
Bedenken, dass das Punktieren einer Tätowierung während der epiduralen Platzierung nachteilige Folgen haben könnte, erscheinen in der Literatur unbegründet. Theoretische Risiken beziehen sich hauptsächlich auf das Einbringen eines potenziell toxischen oder karzinogenen Pigments in den Epidural-, Subdural- oder Subarachnoidalraum. Bisher wurden jedoch keine signifikanten Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einführen einer Nadel durch eine Tätowierung in der Literatur berichtet, obwohl mögliche Langzeitfolgen nicht von der Hand zu weisen sind.

ANATOMIE

Ein Verständnis der Anatomie der Wirbelsäule, des Spinalkanals, des Epiduralraums und seines Inhalts sowie der häufig anzutreffenden anatomischen Unterschiede zwischen Individuen ist für die sichere und effektive Einleitung einer Epiduralblockade unerlässlich. Ein dreidimensionales mentales Bild der Anatomie der Wirbelsäule hilft auch bei der Fehlersuche, wenn die Identifizierung des Epiduralraums unklar ist oder wenn Komplikationen der Epiduralkatheterisierung auftreten, wie z. B. einseitiger Block, intravaskuläre Kanülierung oder Kathetermigration. Dieser Abschnitt stellt die grundlegenden anatomischen Überlegungen für eine erfolgreiche Epiduralanästhesie und Analgesie vor und gibt einen Überblick über mehrere Kontroversen auf dem Gebiet der angewandten Anatomie, einschließlich der Genauigkeit anatomischer Orientierungspunkte zur Schätzung des Dornfortsatzniveaus, des Vorhandenseins (oder Fehlens davon) eines subduralen Kompartiments und den Inhalt des Epiduralraums.

Wirbelsäule

Gesamterscheinung
Sieben Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, 5 verschmolzene Kreuzbein- und 3 bis 5 (am häufigsten 4) verschmolzene Steißbeinwirbel umfassen die Wirbelsäule. Die Wirbelsäule ist von dorsal oder ventral gesehen gerade. Von der Seite betrachtet sind die Hals- und Lendenwirbelsäule nach hinten konkav (Lordose) und die Brust- und Kreuzbeinregion nach vorne konkav (Kyphose) (Abbildung 3).

Abbildung 3. Physiologische Wirbelsäulenkurven: vordere, hintere und seitliche Ansichten (von links nach rechts).

Die vier physiologischen Wirbelsäulenkrümmungen sind im Alter von 10 Jahren vollständig entwickelt und werden während der Schwangerschaft und mit zunehmendem Alter ausgeprägter. In Rückenlage liegen C5 und L3 an den höchsten Punkten der Lordose; die Spitzen der Kyphose treten bei T5 bis T7 und bei S2 auf.

NYSORA-Tipps


C5 und L3 bilden die höchsten Punkte der Lordose in Rückenlage; die höchsten Punkte der Kyphose sind T5 bis T7 und S2.

Struktur der Wirbel
Mit Ausnahme von C1 und C2 und den verschmolzenen Sakral- und Steißbeinregionen besteht die allgemeine Struktur jedes Wirbels aus einem vorderen Wirbelkörper (Corpus, Centrum) und einem hinteren knöchernen Bogen. Der Bogen wird von den Plättchen gebildet; die Pedikel, die sich von den posterolateralen Rändern des Wirbelkörpers erstrecken; und die hintere Oberfläche des Wirbelkörpers selbst. Zusätzlich zu den Dornfortsätzen, die durch die Verschmelzung der Laminae in der Mittellinie gebildet werden, unterstützt der Wirbelbogen drei Fortsatzpaare, die aus dem Punkt hervorgehen, an dem sich die Laminae und die Pedikel verbinden: zwei Querfortsätze, zwei obere Gelenkfortsätze und zwei untere Gelenkfortsätze. Benachbarte Wirbelbögen umschließen den Wirbelkanal und umgeben Teile des Längsrückenmarks. Der Spinalkanal kommuniziert mit dem paravertebralen Raum über Lücken zwischen den Pedikeln aufeinanderfolgender Wirbel. Diese Foramina intervertebrale dienen als Durchgänge für die segmentalen Nerven, Arterien und Venen.
Es gibt erhebliche Unterschiede in der Größe und Form der Wirbelkörper, der Dornfortsätze und des Spinalkanals auf verschiedenen Ebenen der Wirbelsäule (Abbildung 4). C3 bis C7 haben die kleinsten Wirbelkörper, während der Spinalkanal auf dieser Ebene breit ist und 25 mm misst. Diese Halswirbel haben mit Ausnahme von C7 kurze, gegabelte Dornfortsätze. C7, der Wirbel Prominens, hat einen langen, schlanken und leicht tastbaren horizontalen Dornfortsatz, der an der Basis des Halses hervorsteht und bei epiduralen Eingriffen oft als Orientierungspunkt an der Oberfläche dient. Der erste thorakale Dornfortsatz kann jedoch bei bis zu einem Drittel der männlichen Personen sowie bei dünnen Patienten und bei Patienten mit Skoliose und degenerativen Erkrankungen gleich oder stärker ausgeprägt sein als C7. Die Vertebra Prominens können bei bis zu der Hälfte der Personen, am häufigsten Frauen, auch schwer von C6 zu unterscheiden sein.

Abbildung 4. Größe und Form der Wirbelkörper auf verschiedenen Wirbelsäulenebenen.

Die thorakalen Wirbelkörper sind größer als die zervikalen Wirbelkörper und in der hinteren Dimension breiter als in der vorderen Dimension, was zu der charakteristischen thorakalen Krümmung beiträgt. Die langen und schlanken thorakalen Dornfortsätze mit nach kaudal gerichteten Spitzen sind zwischen T4 und T9 am stärksten abgewinkelt, was das Einbringen der Epiduralnadel in der Mittellinie im mittleren Thoraxbereich erschwert. Jenseits von T10 ähneln sie zunehmend denen in der Lendengegend. Jeder Brustwirbel artikuliert mit Rippen entlang der dorsolateralen Grenze seines Körpers, ein Merkmal, das helfen kann, die unteren Brust- und oberen Lendenregionen zu unterscheiden. Der untere Winkel des Schulterblatts und die 12. Rippe werden in der klinischen Praxis häufig verwendet, um die Höhe des Kreuzes des L1-Dornfortsatzes (Tabelle 16).

TABELLE 16. Anatomische Orientierungspunkte zur Identifizierung der Dornfortsätze von T7 bzw. T12. Die imaginäre Linie, die den kaudalsten Rand der 12. Rippe verbindet, wird oft vermutet
Wirbel Ebenen.

Wirbel prominens C7
Wurzel der Wirbelsäule des Schulterblatts T3
Unterer Winkel des Schulterblatts T7
RippenrandL1
Überlegener Aspekt von iliaca
Kamm
L3, L4
Hinterer oberer Iliakal
Rückgrat
S2

Die Lendenwirbel sind die größten beweglichen Segmente mit dickeren vorderen als hinteren Abmessungen, die zu der charakteristischen Krümmung der Lendenwirbelsäule beitragen. Die Dornfortsätze in dieser Region sind stumpf und groß, mit Spitzen, die nach hinten zeigen.
Anatomische Variationen in der lumbosakralen Region, die klinische Auswirkungen haben können, sind nicht ungewöhnlich. Die Sakralisierung des letzten Lendenwirbels, gekennzeichnet durch die Fusion von L5 mit dem Kreuzbein, und die Lumbarisation von S1 und S2, bei der die Fusion unvollständig ist, können die Nummerierung und Identifizierung der korrekten Lendenwirbelsäule erschweren. Obwohl wahrscheinlich nicht von klinischer Bedeutung, wurde bei Patienten mit Sakralisierung auch eine höhere Position des Conus medullaris gefunden, der das kegelförmige Ende des Rückenmarks abgrenzt, als bei Patienten mit Lumbarisierung oder ohne lumbosakralen Übergangswirbel. In Abwesenheit dieser Übergangswirbel entspricht der größte und am leichtesten tastbare Zwischenraum L5 bis S1.

Oberflächenanatomische Orientierungspunkte zur Identifizierung der Wirbelsäulenebene
Oberflächenmarkierungen werden häufig verwendet, um die beabsichtigte Wirbelsäulenhöhe während der Einleitung einer Epiduralanästhesie zu identifizieren (Abbildung 5).

Abbildung 5. Skelett-Orientierungspunkte, die verwendet werden, um die Höhe der epiduralen Platzierung zu bestimmen.

Die Palpation und Inspektion von anatomischen Oberflächenmerkmalen hilft jedoch möglicherweise nicht dabei, den richtigen Zwischenwirbelraum zu lokalisieren, insbesondere wenn individuelle Variationen in der Wirbelhöhe dieser Merkmale berücksichtigt werden, der unterschiedliche Abschluss des Conus medullaris zwischen dem mittleren Drittel von T12 und dem oberen Drittel von L3 und die schlechte Bilanz der Anästhesisten bei der Identifizierung des korrekten Zwischenraums.
Häufige Fallstricke bei der Verwendung von skelettalen Orientierungspunkten zur Identifizierung der Punktionsebene sind die folgenden: Der Wirbel prominens wird häufig mit C6 und T1 verwechselt; das Schulterblatt kann während der TEA-Platzierung bei adipösen Patienten schwer zu identifizieren sein; Das Verfolgen des an der 12. Rippe befestigten Wirbels kann irreführend sein, insbesondere bei adipösen Patienten. und die Linie, die die Spina iliaca posterior superior verbindet, die oft zur Identifizierung von S2 verwendet wird, kreuzt üblicherweise die Mittellinie auf unterschiedlichen Ebenen zwischen L5 und S1. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Tuffier-Linie (auch als Jacoby-Linie oder interkristalline Linie bekannt), die den oberen Aspekt der Beckenkämme verbindet, die Mittellinie mindestens eine und vielleicht zwei Ebenen höher als der vorhergesagte L4-L5-Zwischenraum kreuzen kann. insbesondere bei schwangeren, älteren und adipösen Patienten. Anästhesisten haben eine schlechte Erfahrung darin, den korrekten Zwischenraum basierend auf externen Orientierungspunkten abzuschätzen. Van Gessel und Kollegen fanden heraus, dass die Höhe der Lumbalpunktion in bis zu 59 % der Fälle falsch identifiziert wird. In einer neueren Studie stellten Broadbent und Mitarbeiter fest, dass Praktiker in nur 29 % der Fälle die richtige Lendenwirbelsäule identifizieren; Der Raum wird durch zwei Wirbelsäulenniveaus falsch identifiziert, wobei das tatsächliche Niveau in 14% der Fälle höher als das vorhergesagte ist. Lirk et al. bestätigten die Tendenz geschulter Anästhesisten, die Epiduralnadel kranialer als beabsichtigt zu platzieren, meistens innerhalb eines Zwischenraums der vorhergesagten Höhe, auch in der Hals- und Brustwirbelsäule. Insgesamt ist angesichts der Wichtigkeit der Auswahl der richtigen Punktionsstelle Vorsicht geboten, wenn anatomische Orientierungspunkte an der Oberfläche verwendet werden, um Zwischenwirbelräume zu identifizieren. Die zunehmende Abhängigkeit von der Ultraschallbestimmung der Wirbelsäulenhöhe kann die Häufigkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit einer falschen Identifizierung des beabsichtigten Zwischenraums verringern.

Gelenke und Bänder der Wirbelsäule

Allgemein
Benachbarte Wirbel der zervikalen, thorakalen und lumbalen Regionen, mit Ausnahme von C1 und C2, werden durch faserknorpelige Bandscheiben getrennt und gepolstert. Der weiche, elastische Kern jeder Scheibe, der Nucleus pulposus, besteht hauptsächlich aus Wasser sowie verstreuten elastischen und retikulären Fasern. Der faserknorpelige Annulus fibrosis umgibt den Nucleus pulposus und befestigt die Bandscheiben an den Körpern benachbarter Wirbel. Die Bandscheiben, die bis zu einem Viertel der Länge einer erwachsenen Wirbelsäule ausmachen, verlieren mit zunehmendem Alter ihren Wassergehalt, was zur Verkürzung der Wirbelsäule beiträgt, ihre Wirksamkeit als Polster verringert und sie anfälliger für Verletzungen macht , besonders im Lendenbereich.
Die Gelenkfortsätze entstehen am Übergang zwischen Pedikel und Laminae. Obere und untere Gelenkfortsätze ragen auf beiden Seiten jedes Wirbels nach kranial bzw. kaudal. Die Wirbelbögen sind durch Facettengelenke verbunden, die die unteren Gelenkfortsätze eines Wirbels mit den oberen Gelenkfortsätzen des weiter kaudalen Wirbels verbinden. Die Facettengelenke werden stark vom medialen Ast des dorsalen Astes der Spinalnerven innerviert. Diese Innervation dient der direkten Kontraktion des Muskels, der die Wirbelsäule bewegt.

Die Längsbänder
Die vorderen und hinteren Längsbänder stützen die Wirbelsäule, indem sie die Wirbelkörper und Bandscheiben miteinander verbinden (Abbildung 6). Das hintere Längsband, das die vordere Wand des Wirbelkanals bildet, ist weniger breit als sein vorderes Gegenstück und schwächt mit dem Alter und anderen degenerativen Prozessen ab. Klinisch tritt ein Bandscheibenvorfall vor allem im paramedianen Anteil der hinteren Bandscheibe an Schwachstellen des hinteren Längsbandes auf. Dieser Bereich umfasst den vorderen Epiduralraum im Gegensatz zum klinisch relevanteren hinteren Epiduralraum und sollte die Platzierung der Epiduralnadel nicht beeinträchtigen.

Abbildung 6 Bänder des Wirbelkanals.

NYSORA-Tipps


• Bandscheibenvorfälle treten hauptsächlich an Schwachstellen des hinteren Längsbandes in einem Bereich auf, der den vorderen Epiduralraum umfasst, im Gegensatz zum klinisch relevanteren hinteren Epiduralraum.

Dennoch wird bei Patienten mit bekanntem Bandscheibenvorfall vor Beginn der Epiduralanästhesie eine gründliche Dokumentation vorbestehender Schmerzen und neurologischer Defizite empfohlen. Ebenfalls klinisch relevant ist, dass eine häutige laterale Verlängerung des hinteren Längsbandes als Barriere gegen die Ausbreitung epiduraler Lösungen dienen kann und die Venen anterior der Dura vom restlichen Epiduralraum abzuschirmen scheint.

NYSORA-Tipps


• Eine häutige laterale Verlängerung des hinteren Längsbandes scheint die Venen im anterolateralen Epiduralraum abzusperren, wo die Wahrscheinlichkeit einer epiduralen Venenpunktion und Katheterkanülierung höher ist.

Die supraspinösen und interspinösen Ligamente
Mehrere andere Bänder, die die Wirbelsäule stützen, dienen während der Platzierung der Epiduralnadel als wichtige anatomische Orientierungspunkte. Das Lig. supraspinale verbindet die Spitzen der Dornfortsätze von C7 bis L5; oberhalb von C7 und bis zur Schädelbasis reichend, wird es Ligamentum nuchae genannt. Dieses relativ oberflächliche, nicht dehnbare Band ist in der oberen Brustregion am stärksten ausgeprägt und wird in Richtung der unteren Lendenregion dünner und weniger auffällig. Das Lig. interspinale direkt vor dem Lig. supraspinale durchquert den Raum zwischen benachbarten Dornfortsätzen in posterokranialer Richtung. Es ist in der zervikalen Region weniger entwickelt, was zu einem falschen LOR während zervikaler Epiduralverfahren beitragen kann.
Bei der histologischen Untersuchung scheint das Ligamentum interspinale mit Fett gefüllte intermittierende Hohlräume in der Mittellinie aufzuweisen. Sowohl die supra- als auch die interspinalen Bänder bestehen aus Kollagenfasern, die beim Vorschieben der Epiduralnadel ein charakteristisches „Knirsch“-Geräusch oder ein deutliches Tastgefühl erzeugen. Während des Beginns der epiduralen Platzierung über den Mittellinienzugang dienen diese Bänder als geeignete Stellen zum Eingreifen der Nadel, obwohl einige Praktiker die Nadel näher am Epiduralraum, im Ligamentum flavum, eingreifen können. Eine „schlaffe“ Epiduralnadel, die vor dem Anbringen der LOR-Spritze seitlich abgewinkelt ist, kann auf einen Ansatz außerhalb der Mittellinie hindeuten, weg von den supra- oder interspinalen Bändern.

Das Ligamentum Flavum
Das Ligamentum flavum verbindet die Lamina benachbarter Wirbel vom unteren Rand von C2 bis zum oberen Rand von S1. Seitlich erstreckt es sich in die Zwischenwirbelforamina, wo es in die Kapsel des Gelenkfortsatzes mündet.
Nach vorne begrenzt er den Wirbelkanal und bildet die hintere Begrenzung des Epiduralraums. Auf jeder Wirbelsäulenebene treffen das rechte und das linke Ligamentum flava diskontinuierlich in einem spitzen Winkel zusammen, wobei die Öffnung in ventraler Richtung orientiert ist, wobei gelegentlich Mittellinienlücken gebildet werden, die mit epiduralem Fett gefüllt sind. Im Gegensatz zu den kollagenen inter- und supraspinalen Ligamenten besteht das Ligamentum flavum hauptsächlich aus dicken, elastischen Fasern, die in Längsrichtung in einem engen Netzwerk angeordnet sind.
Verknöcherte Bereiche des Ligamentum flavum treten auf verschiedenen Ebenen des Wirbelkanals auf und scheinen eine normale Variante zu sein. Diese knöchernen Ausläufer, die zu vorbestehenden neurologischen Symptomen beitragen und möglicherweise das Vorschieben der Epiduralnadel behindern könnten, treten am häufigsten im unteren Thoraxbereich zwischen T9 und T11 auf und nehmen sowohl in der Häufigkeit als auch in der Größe in kaudaler und kranialer Richtung ab.
Das Ligamentum flavum hat auf verschiedenen Wirbelebenen variable Eigenschaften, von denen viele in der Literatur umstritten sind. Erstens variiert seine Dicke auf verschiedenen Ebenen und möglicherweise in verschiedenen physiologischen Zuständen mit einem Bereich von 1.5–3.0 mm im zervikalen Segment, 3.0–5.0 mm im thorakalen Segment, 5.0–6.0 mm im lumbalen Segment und 2.0 –6.0 mm im kaudalen Bereich (Tabelle 17). Bei vereinzelten schwangeren Patientinnen wurde über eine Dicke des Ligamentum flavum von bis zu 10 mm berichtet, vermutlich aufgrund eines Ödems. Bemerkenswert ist auch, dass die Dicke des Flavums innerhalb des Zwischenraums selbst variiert, wobei die kaudale Region deutlich dicker ist als die rostrale.

TABELLE 17. Dicke des Ligamentum flavum auf verschiedenen Wirbelebenen.

Wirbelebene
Dicke (mm)
Zervikal
1.5-3.0
Brust-
3.0-5.0
Lenden-
5.0-6.0
Fließen
2.0-6.0

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• Das Ligamentum flavum ist auf verschiedenen Wirbelsäulenebenen unterschiedlich dick und in der Lendengegend am dicksten. Seine Dicke variiert auch innerhalb jedes Zwischenraums.

Klinisch können diese unterschiedlichen Dicken das Risiko einer versehentlichen Durapunktion beeinflussen oder bestimmen, ob die Injektion einer Anästhesielösung in den Epiduralraum mit der Hautinfiltrationsnadel möglich ist.
Eine weitere Kontroverse betrifft die Häufigkeit und Lage von Lücken, die durch die unvollständige Fusion des rechten und linken Ligamentum flava entstanden sind. In ihrer Studie an 52 menschlichen Leichen fanden Lirk und Kollegen heraus, dass bis zu 74 % der Flava im Halsbereich in der Mittellinie diskontinuierlich sind. Diese Lücken variieren in ihrer Lage, wobei einige die gesamte Höhe des Ligamentum flavum zwischen aufeinanderfolgenden Wirbelbögen einnehmen und andere nur den kaudalen dritten Teil einnehmen (Abbildung 7).

Abbildung 7. Ligamentum flavum mit verschiedenen Arten von Mittellinienlücken.

Venen, die die hinteren äußeren und inneren vertebralen Venenplexus verbinden, durchqueren nicht selten den kaudalen Teil der Lücken. In einer anderen Leichenstudie stellten Lirk et al. fest, dass thorakale Mittellinienlücken weniger häufig waren als zervikale Lücken, aber häufiger als solche in der Lendenregion, mit einer Inzidenz von bis zu 35.2 % bei T10 bis T11. In Untersuchungen an Leichen des lumbalen Ligamentum flavum wurden Lücken am häufigsten bei L1 und L2 (22.2 %) gefunden und nahmen kaudal ab (11.4 % bei L2 bis L4; 9.3 % bei L4 bis L5; 0 % bei L5 bis S1). Klinisch können diese Lücken dazu beitragen, dass der Epiduralraum mit der LOR-Technik an der Mittellinie nicht identifiziert werden kann. Das charakteristische „Pop“-Geräusch und Tastgefühl, das durch das Eindringen der elastischen Fasern des Ligamentum flavum entsteht, kann bei einem diskontinuierlichen Bandbogen fehlen. Die Tiefe des Epiduralraums in der Mittellinie kann ebenfalls betroffen sein.

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• Lücken in der Mittellinie des Ligamentum flavum stellen eine unvollständige Fusion des rechten und linken Ligamentum flava dar. Sie sind häufig in der Halswirbelsäule und nehmen in der Brust- und Lendenwirbelsäule ab. Die unterschiedliche Dicke des Ligamentum flavum und das Vorhandensein von Lücken in der Mittellinie können dazu beitragen, dass der Epiduralraum nicht identifiziert werden kann.

Der Spinalkanal General

Die Wirbel dienen hauptsächlich dazu, das Gewicht von Kopf, Hals und Rumpf zu tragen; übertragen Sie dieses Gewicht auf die unteren Gliedmaßen; und schützen den Inhalt des Spinalkanals, einschließlich des Rückenmarks. Als Verlängerung der Medulla oblongata dient das Rückenmark als Verbindung zwischen dem ZNS und den peripheren Nerven über 31 Spinalnervenpaare (8 zervikale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale und 1 Steißbein) (Abbildung 8). Die Nabelschnur des Erwachsenen misst ungefähr 45 cm oder 18 Zoll und hat zwei Bereiche mit vergrößertem Durchmesser bei C2–T2 und bei T9–L2, Bereiche, die dem Ursprung der Nervenversorgungen zu den oberen und unteren Extremitäten entsprechen. Der Grad der Beendigung variiert jedoch mit dem Alter sowie bei Personen ähnlicher Altersgruppen. Aufgrund einer unterschiedlichen Wachstumsgeschwindigkeit von Rückenmark und Wirbelsäule während der Entwicklung endet das Rückenmark bei der Geburt etwa bei L3. Im Alter von 6 bis 12 Monaten entspricht das Niveau der Beendigung dem von Erwachsenen, am häufigsten bei L1. Unterhalb des Conus medullaris bilden die langen dorsalen und ventralen Wurzeln aller Spinalnerven unterhalb von L1 ein Bündel, das als Cauda equina oder Pferdeschwanz bekannt ist. Eine Ansammlung von Strängen aus neuronenfreiem fibrösem Gewebe, die von Pia mater umhüllt sind, umfasst das Filum terminale und erstreckt sich von der unteren Spitze des Conus medullaris bis zum zweiten oder dritten Sakralwirbel.

Abbildung 8. Wirbelsäule mit Spinalnerven.

Spinalnerven
Spinalnerven werden als gemischte Nerven klassifiziert, da sie sowohl eine sensorische als auch eine motorische Komponente und in vielen Fällen autonome Fasern enthalten. Jeder Nerv bildet sich aus der Verschmelzung von dorsalen (sensorischen) und ventralen (somatischen und viszeralen motorischen) Nervenwurzeln, wenn sie den Wirbelkanal distal zu den dorsalen Wurzelganglien verlassen, die die Zellkörper von sensorischen Neuronen auf beiden Seiten des Rückenmarks enthalten liegen zwischen den Pedikeln benachbarter Wirbel.
Im Allgemeinen sind dorsale Wurzeln größer und leichter blockiert als ventrale Wurzeln, ein Phänomen, das teilweise durch die größere Oberfläche für die Exposition gegenüber LAs erklärt werden kann, die von den gebündelten dorsalen Wurzeln bereitgestellt wird.
Auf zervikaler Ebene tritt das erste Spinalnervenpaar zwischen Schädel und C1 aus. Nachfolgende Halsnerven treten weiterhin oberhalb des entsprechenden Wirbels aus und nehmen den Namen des ihnen unmittelbar folgenden Wirbels an. Zwischen dem siebten Halswirbel und dem ersten Brustwirbel tritt jedoch ein Übergang auf, an dem ein achtes Paar Halsnerven austritt; Danach treten die Spinalnerven unterhalb des entsprechenden Wirbels aus und nehmen den Namen des unmittelbar darüber liegenden Wirbels an.
Die Spinalnerven teilen sich kurz nach dem Austritt aus den Foramina intervertebrale in vordere und hintere Primäräste. Die vorderen (ventralen) Äste versorgen die ventrolaterale Seite des Rumpfes, Strukturen der Körperwand und die Gliedmaßen. Die hinteren (dorsalen) primären Äste innervieren bestimmte Regionen der Haut, die horizontalen Bändern ähneln, die sich vom Ursprung jedes Paares von Spinalnerven, sogenannten Dermatomen, und den Rückenmuskeln erstrecken. Klinisch ist die Kenntnis von Dermatomen wesentlich, wenn Anästhetika für bestimmte Hautregionen geplant werden (Abbildung 9), obwohl die Anästhesie aufgrund einer separaten Innervation möglicherweise nicht zuverlässig auf die darunter liegenden Eingeweide übertragen wird und es eine signifikante Überlappung der Spinalnerven-Innervation benachbarter Dermatome gibt (Tabelle 18).

TABELLE 18. Korrelation der Oberflächen-Wahrzeichen mit dermatomaler Ebene.

Ebene des Blocks Anatomisches Wahrzeichen
C6 Daumen
C8Fünfter Finger
T1Innerer Aspekt des Armes
T4Nippel
T6Xiphoid-Prozess
T10Nabel
T12Leistenband
S1Seitlicher Aspekt des Fußes
S2-S4Perineum

Zwischen den Spinalnerven und dem vegetativen Nervensystem besteht eine komplizierte Beziehung (Abbildung 10). Präganglionäre sympathische Nervenfasern haben ihren Ursprung im Rückenmark von T1 bis L2 und werden während der Epiduralanästhesie in unterschiedlichem Maße blockiert.
Sie treten mit Spinalnerven aus dem Rückenmark aus und bilden den sympathischen Strang, der sich an den anterolateralen Seiten der Wirbelkörper über die gesamte Länge der Wirbelsäule erstreckt. Aus der Kette entstehen unter anderem das Ganglion stellatum, die N. splanchnicus und der Plexus coeliacus. Es gibt potenzielle Vorteile und deutliche Nachteile der epiduralen Blockade des sympathischen Nervensystems. TEA scheint die GI-Mobilität zu erhöhen, indem es die sympathische Versorgung der unteren mesenterischen Ganglien blockiert, wodurch das Auftreten eines postoperativen Ileus verringert wird. Epiduralanästhesie kann auch die systemische Stressreaktion auf eine Operation nervenblockieren, teilweise durch Blockierung des sympathischen Nervensystems. Allerdings kann ein mittlerer bis niedriger thorakaler Sympathikusblock mit einer Dilatation der splanchnischen Gefäßbetten, einem deutlichen Anstieg der venösen Kapazität, einer Abnahme der Vorlast auf das rechte Herz und vielen anderen unerwünschten Wirkungen einhergehen (siehe Physiologische Wirkungen von Epidural Block).

Abbildung 9. Verbreitung von Dermatomen.

Abbildung 10. Sympathisches Nervensystem.

Kraniale und sakrale Komponenten umfassen das parasympathische Nervensystem. Insbesondere der Vagusnerv sorgt für eine parasympathische Innervation eines breiten Bereichs, einschließlich des Kopfes, des Halses, der Brustorgane und Teile des Verdauungstraktes. Die parasympathische Innervation der Blase, des absteigenden Dickdarms und des Rektums hat ihren Ursprung in den Rückenmarksebenen S2 bis S4.

Spinale Hirnhäute
Die Rückenmarkshäute bedecken das Rückenmark und die Nervenwurzeln und gehen in die Hirnhäute über, die das Gehirn umgeben und schützen (Abbildung 11). Die zähe, überwiegend kollagene äußerste Schicht, die Dura mater, umschließt das ZNS und stellt lokalisierte Befestigungspunkte an Schädel, Kreuzbein und Wirbeln bereit, um das Rückenmark innerhalb des Wirbelkanals zu verankern. Kranial verschmilzt die spinale Dura mater mit dem Periost auf Höhe des Foramen magnum; kaudal verschmilzt es mit Elementen des Filum Terminale und trägt zur Bildung des Steißbeins bei; seitlich umgibt die Dura mater die Nervenwurzeln, wenn sie die Foramina intervertebrale verlassen. Die Dura mater berührt stellenweise den Spinalkanal, verklebt aber nicht daran, außer bei pathologischen Zuständen. Es verleiht dem Duralsack, der bei Erwachsenen an S1 bis S2 und bei Babys an S3 bis S4 endet, sowohl Durchlässigkeit als auch mechanischen Widerstand. Die Spinalnervenwurzelmanschetten, von denen postuliert wurde, dass sie eine Rolle bei der Aufnahme von epidural verabreichten LAs spielen, sind seitliche Vorsprünge sowohl der Dura mater als auch der darunter liegenden Arachnoidea.

Abbildung 11. Wirbelsäulenhäute.

Die flexible Arachnoidea, die mittlere meningeale Schicht, ist lose an der Innenseite der Dura befestigt und umschließt das Rückenmark und den umgebenden Liquor innerhalb des Subarachnoidalraums. Es besteht aus Schichten epithelähnlicher Zellen, die durch enge und verschließende Verbindungen verbunden sind, die ihm eine geringe Durchlässigkeit verleihen.
Die Zellschichten der Arachnoidea sind parallel zur Längsachse des Rückenmarks (Cephalocaudad) ausgerichtet, ein Befund, der einige Forscher zu der Behauptung veranlasst hat, dass die Architektur der Arachnoidea und nicht die Dura Mater für den Unterschied verantwortlich ist Kopfschmerzraten zwischen senkrechtem und parallelem Einführen abgeschrägter Spinalnadeln. Aufgrund ihrer Flexibilität kann die Arachnoidea „zelten“ und einer Punktion durch eine vorrückende Nadel während der Einleitung einer Spinal- oder CSE-Anästhesie widerstehen. Ein diskontinuierliches Subarachnoidalseptum (Septum posticum), das sich vom hinteren Rückenmark bis zur Arachnoidea erstreckt, kann zu einer unregelmäßigen Ausbreitung von LAs im Subarachnoidalraum beitragen.
Die innerste meningeale Schicht, die Pia mater, umgibt eng das darunter liegende Rückenmark und seine Blutgefäße sowie Nervenwurzeln und Blutgefäße im Subarachnoidalraum und scheint gefensterte Bereiche zu haben, die die Übertragung von LAs während Subarachnoidalnervenblockaden beeinflussen können . Kaudal setzt sich die Pia mater fort
von der unteren Spitze des Conus medullaris als Filum terminale und verschmilzt mit dem Lig. sacrococcygeale.
Es ist möglich, dass an der Arachnoidea-Dura-Grenzfläche ein Hohlraum entsteht, der fleckige oder fehlgeschlagene Epiduralnervenblockaden mit einer höher als erwarteten kranialen Ausbreitung (sogenannte subdurale Nervenblockaden) erklären kann. Frühe Forschungen deuteten darauf hin, dass der subdurale Raum außerhalb der Arachnoidea einen echten potenziellen Raum mit seröser Flüssigkeit umfasste
Dies ermöglichte eine Bewegung der Dura- und Arachnoidalschichten nebeneinander. Blomberg verwendete Spinaloskopie in Leichenstudien, um seine Existenz bei bis zu 66 % der Menschen nachzuweisen.
Jüngste Beweise deuten jedoch darauf hin, dass diese Arachnoidea-Dura-Grenzfläche im Gegensatz zu einem potenziellen Raum ein Bereich ist, der anfällig für mechanische Belastungen ist, die nur nach einem direkten Trauma, wie z. B. einer Luft- oder Flüssigkeitsinjektion, aufgerissen werden. Es ist auch möglich, dass diese Spalten tatsächlich zwischen Schichten der Arachnoidea statt zwischen Dura-Grenzzellen an der Arachnoidea-Dura-Grenzfläche auftreten. Weitere Informationen zu Rückenmarkshäuten und verwandten Strukturen finden Sie in „Ultrastrukturelle Anatomie der Wirbelsäulenhäute und verwandter Strukturen".

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Als Folge von mechanischer Belastung und direktem Trauma können sich an der Arachnoidea-Dura-Grenzfläche Risse bilden. Die Injektion eines großen Volumens von LA, das für den Epiduralraum bestimmt ist, in diesem Bereich kann zu einer subduralen Nervenblockade führen.

Blutversorgung
Wirbel- und Segmentarterien versorgen das Rückenmark. Eine einzelne vordere Spinalarterie und zwei hintere Spinalarterien und ihre Ableger entstehen aus den Vertebralarterien und versorgen die vorderen zwei Drittel des Rückenmarks bzw. den Rest des Rückenmarks (Abbildung 12). Die A. anterior ist auf der mittleren Brusthöhe des Rückenmarks dünn, einem Bereich, der auch eine begrenzte kollaterale Blutversorgung aufweist. Segmentarterien, die unter anderem aus Ästen der Hals- und Darmbeinarterien austreten, breiten sich über die gesamte Länge des Rückenmarks aus und anastomosieren mit den vorderen und hinteren Arterien. Die Adamkiewicz-Arterie gehört zu den größten Segmentarterien und ist am häufigsten einseitig und entspringt auf der linken Seite der Aorta zwischen T8 und L1. Was das venöse System betrifft, münden vordere und hintere Spinalvenen, die im Epiduralraum mit dem inneren Vertebralplexus anastomosieren, über Zwischenwirbelvenen unter anderem in die Azygos, die Hemiazygos und die V. iliaca interna, unter anderen Segmentvenen. Der Plexus vertebralis interna besteht aus zwei vorderen und zwei hinteren Längsgefäßen mit variabler Verteilung und soll an blutigen oder traumatischen epiduralen Nadel- und Katheterplatzierungen beteiligt sein.

Abbildung 12. Blutversorgung des Rückenmarks.

Epiduralraum
Der Epiduralraum umgibt die Dura mater zirkulär und erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Lig. sacrococcygeale. Der Raum wird hinten durch das Ligamentum flavum, seitlich durch die Pedikel und die Foramina intervertebralis und anterior durch das Ligamentum longitudinale posterior begrenzt. Von den drei Epiduralraumkompartimenten (posterior, lateral und anterior) ist der hintere Epiduralraum klinisch am relevantesten. Der Epiduralraum enthält im Allgemeinen Fettgewebe, Blutgefäße, Nervenwurzeln und lockeres Bindegewebe in einer ungleichmäßigen Verteilung. Die Venen in dem Raum sind durchgehend mit den Darmbeingefäßen im Becken und dem Azygos-System in den abdominalen und thorakalen Körperwänden. Da der Plexus ventillos ist, kann Blut aus jedem der angeschlossenen Systeme in die Epiduralgefäße fließen.

Im Gegensatz zum traditionellen Dogma befinden sich diese Gefäße hauptsächlich im vorderen Epiduralraum, wo sie weitgehend durch die membranöse Verlängerung des hinteren Längsbandes begrenzt sind106 (Abbildung 13). Dieser Bereich ist wahrscheinlich eine übliche Stelle für die Blutgefäßpunktion eines Epiduralkatheters. Ebenfalls von klinischer Bedeutung ist, dass der subatmosphärische Druck des Epiduralraums im Lumbalbereich signifikant abnimmt, was möglicherweise sowohl die Hängetropfen- als auch die epiduralen Druckkurventechniken zur Identifizierung des Epiduralraums beeinträchtigt.

Die Inhalte des Epiduralraums und ihre klinischen Implikationen wurden in der Literatur ausführlich diskutiert. Die Menge an Fettgewebe im Epiduralraum scheint die Ausbreitung von LA zu beeinflussen, aber es bleibt unklar, ob epidurales Fett die Dauer der Nervenblockade verlängert, indem es als Reservoir dient, oder die Menge an verfügbarem Medikament verringert und dadurch den Beginn verlangsamt, oder beides. Es wird spekuliert, dass die Abnahme des Fettgewebes mit dem Alter teilweise für die höheren Werte und den schnelleren Beginn der Epiduralanästhesie bei älteren Menschen verantwortlich ist.

Abbildung 13. Epidurale Venenverteilung in der Lendengegend.

In ähnlicher Weise kann die Zunahme des Fettgewebes im unteren Lendenbereich, wo sich der Duralsack verjüngt, zu den variablen Wirkungen von LA-Injektionen unterhalb von L4–L5 beitragen. Schließlich kann Fettgewebe in der Mittellinienlücke, wo das Ligamentum flava verschmelzt, die taktile Empfindung verändern, die normalerweise während der LOR-Technik geschätzt wird.
Eine weitere anatomische Kontroverse des Epiduralraums betrifft die Frage, ob Septen, die abwechselnd als spärliche Stränge und als kontinuierliche Membran beschrieben werden, die die Dura mit dem Ligamentum flavum verbindet, das Vorschieben des Katheters behindern, die Ausbreitung und den Beginn von LAs beeinflussen und zu einseitigen und unbeabsichtigten Nervenblockaden beitragen durale Punktionen. Diese Septen wurden jedoch kürzlich als Artefakt des hinteren epiduralen Mittellinien-Fettpolsters identifiziert. Diese fettigen Mittellinienanhaftungen scheinen keinen klinisch signifikanten Effekt auf die Ausbreitung von LAs zu haben. Vielmehr hat Hogan postuliert, dass die Verteilung der Lösung ungleichmäßig ist und gemäß den Differenzdrücken zwischen den Wegen zwischen den Strukturen im Epiduralraum gelenkt wird.

Abstand von der Haut zum Epiduralraum
Der Abstand der Haut zum Epiduralraum variiert auf verschiedenen Ebenen der Wirbelsäule. In der zervikalen Region stellten Han und Kollegen fest, dass die durchschnittliche Tiefe des Haut-zu-Epiduralraums (über den Mittellinienansatz) bei C5 und C6 am flachsten war und in kaudaler Richtung zunahm. Fujinaka et al. stellten fest, dass es schwierig ist, die tatsächliche Tiefe des zervikalen Epiduralraums basierend auf klinischen Merkmalen vorherzusagen. Im Gegensatz dazu stellten Aldrete und Mitarbeiter bei der Messung der Tiefe von der Haut bis zum inneren Ligamentum flavum mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) die größte Tiefe auf den Ebenen C6 bis T1 fest, mit einem Mittelwert von 5.7 cm, möglicherweise aufgrund von das Vorhandensein von Fettgewebe (das sogenannte Hump Pad) im Bereich. Die Raumtiefe in der mittleren Thoraxregion von der Mittellinie wird hauptsächlich durch den scharfen kaudalen Winkel der Dornfortsätze beeinflusst. Aufgrund des steilen Winkels und der knöchernen Hindernisse in dieser Region wird häufig der paramediane Zugang für die epidurale Platzierung im mittleren Thorax bevorzugt. Mehrere Studien haben versucht, die Tiefe des Epiduralraums auf lumbaler Ebene zu messen. Studien an Gebärenden zeigen einen Bereich der Tiefe von der Haut bis zum Raum von 2 bis 9 cm, wobei 89 % im Bereich von 3.5–7.5 cm liegen. Bei ihrer Suche nach einem multivariaten Modell zur Vorhersage der Entfernung in einer geburtshilflichen Population bestätigten Segal und Kollegen zuvor berichtete Assoziationen zwischen erhöhtem Gewicht und erhöhter Tiefe sowie zwischen orientalischer Rasse und flacheren Räumen, ohne unabhängige Assoziation zwischen Rasse und Tiefe nach der Kontrolle für Gewicht. In einer früheren Studie stellten Sutton und Linter fest, dass die Haut zum extraduralen Raum bei 3011 Gebärenden bei 4 % der Studienteilnehmerinnen 6 bis 76 cm betrug. Bei Patienten mit einer geringen Tiefe von 2 bis 4 cm, die 16 % der Studienpopulation ausmachen, wurde ein dreifach höheres Risiko einer unbeabsichtigten Durapunktion festgestellt. Bemerkenswerterweise fällt die geringe Tiefe in den Längenbereich der LA-Infiltrationsnadel. Insgesamt können Schätzungen der Tiefe des Epiduralraums nicht auf die breite Bevölkerung übertragen werden, da unabhängige Variablen, wie z. B. Grad der Beugung, Patientenpositionierung, Dellen und Ödeme an Haut und Unterhautgewebe und Nadeleinstichwinkel, u. a Dinge, sind schwer zu quantifizieren und zu kontrollieren. In naher Zukunft könnte die routinemäßige Ultraschallbestimmung der Raumtiefe auf individueller Basis vor oder während der Epiduralnadelplatzierung das zuverlässigste Mittel sein, um das Risiko einer versehentlichen Durapunktion und anderer Komplikationen der Epiduralanästhesie zu verringern. Die Durchleuchtung ist am besten in der zervikalen Region angebracht, wo eine Rückenmarksverletzung, eine totale Spinalanästhesie und eine intraarterielle Injektion zu den möglichen Komplikationen gehören.
Die variable Tiefe des hinteren Epiduralraums ist ein weiteres klinisch relevantes Maß, das die Häufigkeit einer versehentlichen Durapunktion beeinflussen kann. Der hintere Epiduralraum, gesehen in der Sagittalebene der Mittellinie, wurde als sägezahnförmig beschrieben, was seine segmentierte Form charakterisiert. Während die Studien widersprüchlich sind, erscheint die Tiefe des hinteren Epiduralraums auf jeder Segmentebene am kaudalen Ende flacher. Ungeachtet dieser Variationen wird der Abstand zwischen dem Ligamentum flavum und der Dura typischerweise auf 7 mm geschätzt, mit einem weiten Bereich von 2 mm bis 2.5 cm. Dieser anterior-posteriore Abstand ist in der Lendenregion bei L3–L4 am größten, nimmt in der Brustregion ab und fehlt in der Halsregion.

PHYSIOLOGISCHE AUSWIRKUNGEN DES EPIDURALEN Blocks

Die Epiduralblockade bietet chirurgische Anästhesie, intraoperative Muskelrelaxation und intrapartale und postoperative Schmerzlinderung mit weit verbreiteten direkten und indirekten Wirkungen auf mehrere physiologische Systeme. Das Ausmaß dieser physiologischen Wirkungen hängt von der Höhe der Platzierung und der Anzahl der blockierten Wirbelsäulensegmente ab. Im Allgemeinen sind hohe thorakale Epiduralnervenblockaden (dh über T5) und ausgedehnte Epiduralnervenblockaden mit tiefgreifenderen physiologischen Veränderungen verbunden als Nervenblockaden mit niedrigen sensorischen Niveaus (dh unter T10). Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über die physiologischen Veränderungen im Zusammenhang mit Epiduralanästhesie und Analgesie.

Differentialsperre

Eine differentielle Blockade tritt auf, wenn sensorische, motorische und sympathische Nervenfunktionen unterschiedlich schnell und in unterschiedlichem Maße beeinträchtigt werden. Es kann sowohl beim Einsetzen als auch beim Rückgang der Nervenblockade beobachtet werden. Im Allgemeinen erstreckt sich die Sympathikusblockade, die nicht selten unvollständig ist, zwei bis sechs Dermatome höher als die sensorische Blockade, die wiederum höher ist als die motorische Blockade. Eine sensorische Blockade tritt auch bei einer niedrigeren Konzentration oder Gesamtdosis von LA auf und entwickelt sich schneller als eine motorische Blockade. Unter den sensorischen Funktionen wird zuerst die Temperatur blockiert, gefolgt von Nadelstich und schließlich Berührung.
Obwohl der Mechanismus der differentiellen Blockade nicht vollständig aufgeklärt wurde, kann er auf anatomische Merkmale blockierter Nerven (z. B. Durchmesser und Vorhandensein oder Fehlen von Myelin), die Länge des blockierten Nervengewebes (eine minimale Länge des blockierten Nervs ist erforderlich für wirksame neuronale Blockade), Unterschiede in der Nervenlipidmembran und der Ionenkanalzusammensetzung, gleichzeitige axonale Aktivität während des Einsetzens der Nervenblockade und LA-Typ und -Konzentration. Diese und mehrere andere Mechanismen können gemeinsam zu einer differenziellen Blockade beitragen.

Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem

Der zerebrale Blutfluss (CBF) ist autoreguliert und wird durch die Epiduralblockade nicht beeinflusst, es sei denn, der Patient erfährt eine ausgeprägte Hypotonie. Jedoch scheint die neuraxiale Anästhesie eine sedierende Wirkung zu haben und den Bedarf an Anästhetika für mehrere Mittel, einschließlich Midazolam, Propofol, Thiopental, Fentanyl und flüchtige Mittel, zu verringern. Der Grad der Sedierung und der Spareffekt der minimalen alveolären Konzentration (MAC) scheinen mit der Höhe und Höhe der sensorischen Nervenblockade zu korrelieren; Die Blockade der mittleren thorakalen Dermatome ist mit einer stärkeren sedierenden Wirkung verbunden als die Blockade der unteren Lendensegmente. Obwohl die Daten widersprüchlich sind, können höher konzentrierte LAs zu einem größeren MAC-sparenden Effekt beitragen. Die Zugabe von Opioid-Adjuvantien wie Morphin zur epiduralen LA-Lösung scheint den Bedarf an flüchtigen Wirkstoffen nicht weiter zu reduzieren, obwohl sie zu besseren postoperativen Schmerzwerten beiträgt. Insgesamt wurde der verringerte Bedarf an Anästhetika am häufigsten einem verringerten afferenten Input zugeschrieben, der durch die neuraxiale Nervenblockade induziert wurde, und nicht auf systemische Wirkungen von LAs, veränderte Pharmakokinetik oder direkte Wirkung von LAs auf das Gehirn.
Mehrere Studien haben einen reduzierten hypnotischen und anästhetischen Bedarf nach einer zentralen neuraxialen Blockade gezeigt. In einer frühen Studie mit 53 erwachsenen Männern der American Society of Anesthesiologists (ASA) mit physischem Status I und II stellten Tverskoy und Kollegen fest, dass die subarachnoidale Bupivacain-Blockade den hypnotischen Bedarf an Midazolam und Thiopental senkte. Eine anschließende Studie, ebenfalls bei Patienten mit ASA-Status I und II, stellte fest, dass epidural verabreichtes Bupivacain den hypnotischen Bedarf an Midazolam stark verringerte. In ähnlicher Weise fanden Hodgson und Kollegen in einer kleinen prospektiven, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie heraus, dass Lidocain-Epiduralanästhesie die MAC von Sevofluran um bis zu 50 % reduzierte. In jüngerer Zeit wurde gezeigt, dass epidural verabreichtes Bupivacain über den kaudalen Weg eine sparsame Wirkung sowohl auf den intravenösen Bedarf an Fentanyl als auch auf den Sevofluran-Bedarf während orthopädischer Operationen bei Kindern hat.

Kardiovaskuläre und hämodynamische Wirkungen

Kardiovaskuläre Veränderungen im Zusammenhang mit Epiduralanästhesie und Analgesie resultieren hauptsächlich aus einer Blockade der sympathischen Nervenfaserleitung. Zu diesen Veränderungen gehören venöse und arterielle Vasodilatation, reduziertes SVR, Veränderungen der Chronotropie und Inotropie und damit verbundene Veränderungen des Blutdrucks und des CO. Die Art und Intensität dieser Veränderungen stehen im Zusammenhang mit dem Grad der Nervenblockade, der Gesamtzahl der blockierten Dermatome und , damit zusammenhängend, die Art und Dosis von verabreichtem LA. Im Allgemeinen sind lumbale epidurale oder untere thorakale Nervenblockaden nicht mit signifikanten hämodynamischen Veränderungen verbunden, während höhere thorakale Nervenblockaden (insbesondere solche, die die sympathischen T1–T4-Fasern betreffen) deutlichere Veränderungen verursachen können, die nicht alle schädlich sind. Faktoren wie Schwangerschaft, Alter, Komorbiditäten, Lagerung des Patienten und Hypovolämie können jedoch das klinische Szenario und die erwarteten kardiovaskulären Wirkungen erschweren.

Unterdruck
Hypotonie in Verbindung mit neuraxialer Blockade resultiert hauptsächlich aus Vasodilatation und erhöhter Gefäßbettkapazität. Sowohl die direkte Hemmung des sympathischen Abflusses zu den die Blutgefäße innervierenden Nerven als auch eine Verringerung der endogenen Katecholaminfreisetzung aus den Nebennieren tragen zur arteriellen und venösen Vasodilatation bei. Im Allgemeinen behält die arterioläre glatte Muskulatur ihren autonomen Tonus bei, selbst bei vollständiger Sympathektomie, während sich Venen und Venolen maximal erweitern. Es tritt jedoch ein gewisses Maß an arteriolarer Vasodilatation auf. Die venodilatatorische Wirkung überwiegt auch aufgrund der großen Blutmenge im venösen System im Vergleich zum arteriellen System.
Der Grad der mit der Epiduralblockade verbundenen Hypotonie korreliert mit der sensorischen Ebene. Zum Beispiel tritt eine deutlichere Erhöhung der venösen Kapazität bei Blockierung des sympathischen Abflusses zu den Splanchnikusvenen (T6 bis L1) aufgrund der Dilatation des ausgedehnten Splanchnikusbetts auf. Bei niedrigen epiduralen Nervenblockaden kompensieren die Vasokonstriktion nicht blockierter Bereiche und die Freisetzung von Katecholaminen aus dem Nebennierenmarksystem teilweise die venöse und arterioläre Ansammlung und die Verringerung des mittleren arteriellen Drucks. Insgesamt erleben gesunde, normovolämische Patienten eine nominelle Abnahme des peripheren Widerstands und des Blutdrucks während der Einleitung und Aufrechterhaltung der Epiduralblockade. Zu den Risikofaktoren für eine spürbare Hypotonie während der neuraxialen Anästhesie gehören ein sensorisches Niveau über T5, ein niedriger Ausgangsdruck, zunehmendes Alter und eine kombinierte allgemein-neuraxiale Anästhesie.
Schwer hypovolämische Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz haben ebenfalls eher eine signifikante Hypotonie, die eine Unterstützung durch Vasopressoren und Inotropika erfordert. Hypotonie tritt häufiger bei Spinals als bei Epiduralanästhesien auf, trotz gleicher Sympathikusblockade.

Herzfrequenz und Herzfunktion
Im Allgemeinen variieren die Veränderungen der Herzfrequenz und der ventrikulären Funktion mit dem Grad der Blockade, wobei die Veränderungen ausgeprägter sind, wenn der Grad ansteigt. Wenn die sympathischen Herzfasern von T1 bis T4 blockiert sind, kommt es zu einer verminderten Kontraktilität des Herzens und zu Bradykardie, was zu einem verminderten CO führt. Eine Bradykardie resultiert auch aus der verminderten atrialen Dehnungsrezeptoraktivität, die einem verminderten rechtsatrialen Druck zugeschrieben wird. Venöses Pooling trägt auch zur CO-Reduktion bei, insbesondere bei höheren Nervenblockaden. Missant et al. untersuchten die Auswirkungen der Epiduralanästhesie auf die linke und rechte Ventrikelfunktion in einem Schweinemodell und stellten fest, dass die lumbale Epiduralanästhesie die SVR verringerte, ohne die linke oder rechte Ventrikelfunktion zu beeinträchtigen. TEA reduzierte jedoch die linksventrikuläre Kontraktilität und reduzierte das SVR minimal, während die rechtsventrikuläre Funktion erhalten blieb.
Die neuraxiale Blockade scheint bestimmte vorteilhafte Wirkungen auf das kardiovaskuläre System zu haben, wie z. B. eine verbesserte myokardiale Durchblutung und einen verbesserten myokardialen Sauerstoffhaushalt. Es wurde beobachtet, dass sich die Sauerstoffversorgung des Gewebes unter bestimmten Umständen bei hohem TEA-Gehalt verbessert, insbesondere bei intravenöser Flüssigkeitsverabreichung.
TEA scheint auch antianginöse Wirkungen zu haben, verbessert die koronare Perfusion und verbessert die Erholung von einer reversiblen myokardialen Ischämie. Ob dies zu einem verbesserten perioperativen kardiologischen Outcome nach größeren Herz- oder Thoraxoperationen führt, ist jedoch Gegenstand anhaltender Diskussionen. Mehrere Autoren haben die Hypothese aufgestellt, dass TEA auch vor postoperativen Arrhythmien und Vorhofflimmern nach großen Herz- und Thoraxoperationen schützen kann. Die Daten sind jedoch widersprüchlich. Svircevic et al. führten eine Metaanalyse durch, in der GA und TEA bei Herzoperationen verglichen wurden, und stellten weniger postoperative supraventrikuläre Arrhythmien fest. Gu et al. konnten jedoch in einer anderen kürzlich erschienenen Metaanalyse einen solchen Effekt nicht unterstützen.

Auswirkungen auf die Lunge

Die mit der Epiduralanästhesie verbundenen motorischen und sympathischen Veränderungen können die Lungenfunktion beeinträchtigen, je nach Schweregrad der Blockade. Im Allgemeinen bleibt das Atemzugvolumen auch während hoher neuraxialer Nervenblockaden unverändert, während die Vitalkapazität aufgrund der Abnahme des exspiratorischen Reservevolumens, das auftritt, wenn die an der Exspiration beteiligten akzessorischen Muskeln blockiert sind, reduziert sein kann.
Die Fähigkeit zu husten und Atemwegssekrete zu entfernen, kann ebenfalls beeinträchtigt sein, insbesondere bei Patienten mit stark eingeschränkter Atemfunktion zu Studienbeginn. Die Funktion der Inspirationsmuskulatur bleibt jedoch unbeeinflusst und sollte ausreichend bleiben, um eine angemessene Beatmungsfunktion bereitzustellen.
Höhere sensorische Werte können zu deutlicheren Veränderungen der Lungenfunktion führen. In einer Sentinel-Studie führten Freund et al. einen lumbalen Epiduralkatheter ein und verabreichten ein mittleres Volumen von 20 ml 2%igem Lidocain. Es wurde eine ausgedehnte Nervenblockade zu T4 erreicht, aber die Abnahme der Vitalkapazität war minimal. Das Einführen von Kathetern in höheren Lagen führt jedoch bei gleichzeitiger stärkerer Ausbreitung von LA zu einer ausgeprägteren pulmonalen Störung.
Im Gegensatz dazu kann bei postoperativer Anwendung von TEA ein positiver Nettoeffekt auf die Lungenfunktion beobachtet werden, höchstwahrscheinlich, weil die verbesserte Schmerzlinderung eine Schienung verhindert. In einem kürzlich erschienenen Übersichtsartikel bestimmten Lirk und Hollmann die Rolle von TEA und bestätigten den Nutzen bei großen Bauch- und Thoraxoperationen.
Das seltene Auftreten eines Atemstillstands nach hoher epiduraler oder spinaler Blockade kann eher auf eine Minderdurchblutung des Atemzentrums im Hirnstamm als auf direkte LA-Wirkungen entweder auf den N. phrenicus oder das ZNS zurückgeführt werden.

Magen-Darm-Wirkungen

Der sympathische Abfluss zum GI-Trakt entsteht von T5 bis T12, während die parasympathische Innervation vom Vagusnerv geliefert wird. Eine Sympathektomie in Verbindung mit einer epiduralen Blockade im mittleren bis unteren Thoraxbereich führt zu einem ungehinderten Vagustonus, der sich klinisch in einer erhöhten Peristaltik, entspannten Schließmuskeln, einer Zunahme der GI-Sekretion und wahrscheinlich einer schnelleren Wiederherstellung der GI-Motilität in der postoperativen Phase manifestiert . Übelkeit und Erbrechen begleiten häufig Hyperperistaltik und können wirksam mit intravenösem Atropin behandelt werden. Theoretisch könnte eine erhöhte Darmmotilität zum Abbau chirurgischer Anastomosen beitragen, dies wurde jedoch in der Literatur nicht nachgewiesen. Vielmehr kann TEA das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz verringern und die perioperative Darmperfusion verbessern, obwohl die Daten etwas widersprüchlich sind. Zahlreiche experimentelle und klinische Studien haben gezeigt, dass TEA vor splanchnischer Hypoperfusion schützt und den postoperativen Ileus reduziert. Ähnliche Vorteile werden jedoch bei der lumbalen Epiduralanästhesie nicht beobachtet.

Auswirkungen auf die Nieren/Urogenitaltrakt

Da der renale Blutfluss (RBF) durch Autoregulation aufrechterhalten wird, hat die Epiduralanästhesie bei gesunden Personen nur geringe Auswirkungen auf die Nierenfunktion. Kompensations- und Rückkopplungsmechanismen (afferente arterioläre Dilatation und efferente arteriolare Vasokonstriktion) gewährleisten einen konstanten RBF über einen breiten Druckbereich (50–150 mHg). Während vorübergehender Hypotonieperioden unter 50 mmHg wird die Sauerstoffversorgung der Nieren ausreichend aufrechterhalten.
Es wurde postuliert, dass eine neuroaxiale Blockade auf lumbaler Ebene die Kontrolle der Blasenfunktion als Folge einer Blockade der Nervenwurzeln S2–S4 beeinträchtigt, die die sympathischen und parasympathischen Nerven tragen, die die Blase innervieren. Es kann zu einem Harnverhalt kommen, bis die Nervenblockade nachlässt. Der Kliniker sollte die Verabreichung einer übermäßigen Menge intravenöser Flüssigkeiten vermeiden, wenn kein Blasenkatheter vorhanden ist.

Neuroendokrine Wirkungen

Chirurgischer Stress erzeugt eine Vielzahl von Veränderungen in der humoralen und Immunantwort des Wirts. Erhöhter Proteinkatabolismus und Sauerstoffverbrauch sind häufig. Erhöhte Plasmakonzentrationen von Katecholaminen, Vasopressin, Wachstumshormon, Renin, Angiotensin, Cortisol, Glukose, antidiuretischem Hormon und Thyreoidea-stimulierendem Hormon wurden nach sympathischer Stimulation im Zusammenhang mit sowohl minimal-invasiven als auch großen offenen Operationen dokumentiert. Perioperative Manifestationen der chirurgischen Stressreaktion können HTN, Tachykardie, Hyperglykämie, unterdrückte Immunfunktion und veränderte Nierenfunktion umfassen. Erhöhte Katecholaminspiegel können auch eine erhöhte linksventrikuläre Nachlast verursachen und in Kombination mit anderen pathologischen Reaktionen auf Stress (z. B. proinflammatorische Reaktionen, die über die Aktivierung der Matrix-Metalloproteinase zu einer Plaque-Instabilität führen können; erhöhte Corticotropin-Releasing-Hormonspiegel, die die kardiale Stickoxidfreisetzung verringern, erhöhen die Endothelinproduktion und verschlimmern die koronare endotheliale Dysfunktion), lösen akute Koronarsyndrome und Myokardinfarkte bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Herzerkrankung aus. Es wird angenommen, dass afferente sensorische Informationen von der Operationsstelle eine entscheidende Rolle bei dieser Reaktion spielen.
Die chirurgische Stressreaktion kann durch eine Sympathikusblockade während einer Epiduralanästhesie und Analgesie beeinflusst werden. Die beteiligten Mechanismen sind ungelöst, umfassen aber höchstwahrscheinlich sowohl die direkte Blockierung von afferenten und efferenten Signalen während chirurgischer Belastung als auch direkte Wirkungen von LA-Mitteln. Brodner et al. zeigten, dass TEA in Kombination mit GA im Vergleich zu GA allein zu einer reduzierten chirurgischen Stressreaktion führte.
Der kritischste Effekt der neuroendokrinen Aktivierung in der perioperativen Phase ist der Anstieg des Norepinephrinspiegels im Plasma, der etwa 18 Stunden nach Einleitung des chirurgischen Stimulus seinen Höhepunkt erreicht. Der Anstieg des Norepinephrinspiegels im Plasma ist mit der Aktivierung von Stickoxid im Endothel von Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung verbunden, was zu paradoxen Vasospasmen führt. Somit kann bei Patienten mit signifikanter atherosklerotischer Erkrankung die Kombination von Vasospasmus und einem hyperkoagulierbaren Zustand die Faktoren sein, die durch die kardioprotektiven Wirkungen von TEA moduliert werden. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass der Blutfluss in den Koronararterien mit TEA verbessert wird.

Wärmeregulierung

Hypothermie hat erhebliche Nebenwirkungen, wie erhöhte Herzmorbidität, beeinträchtigte Gerinnung, erhöhten Blutverlust und erhöhtes Infektionsrisiko. Die Rate und Schwere der Hypothermie im Zusammenhang mit der Epiduralanästhesie ist ähnlich wie bei Fällen unter GA. Hypothermie im Zusammenhang mit neuraxialer Anästhesie ist hauptsächlich auf periphere Vasodilatation zurückzuführen, die zu einer Wärmeumverteilung vom Kern zur Peripherie führt. Zudem führt eine reduzierte Wärmeproduktion (durch reduzierte Stoffwechselaktivität) zu einer negativen Wärmebilanz durch unveränderten Wärmeverlust. Schließlich wird die thermoregulatorische Kontrolle beeinträchtigt. Bemerkenswert ist, dass die Wiedererwärmung mit Warmluftgeräten bei neuraxialer Anästhesie aufgrund der peripheren Vasodilatation schneller erfolgt als bei GA.

Gerinnungssystem

Die postoperative Periode ist ein ausgeprägter hyperkoagulabler Zustand. Eine neuroaxiale Blockade ist mit einem verringerten Risiko für TVT und Lungenembolie sowie einem verringerten Risiko für arterielle und venöse Thrombosen verbunden.

PHARMAKOLOGIE DES EPIDURALEN Blocks

Ein Verständnis der Physiologie der Nervenleitung und der Pharmakologie von LAs ist für eine erfolgreiche Epiduralblockade unerlässlich. Potenz und Dauer der LAs, bevorzugter Block von sensorischen und motorischen Fasern und die voraussichtliche Dauer der Operation oder die Notwendigkeit einer postoperativen Analgesie sind Faktoren, die vor der Einleitung eines epiduralen Blocks berücksichtigt werden sollten. Dieser Abschnitt behandelt mehrere praktische Aspekte zur Erzielung einer wirksamen Epiduralanästhesie und Analgesie.
Epidurale Lösungen können ein LA mit oder ohne ein adjuvantes Medikament enthalten. Dosis, Volumen und Konzentration sowie die Injektionsstelle der LA-Lösung variieren, was zu unterschiedlichen pharmakodynamischen Wirkungen führt. A-, B- und C-Nervenfasern variieren in der Größe und in Anwesenheit einer Myelinscheide. A-Delta- und C-Fasern sind für die Temperatur- und Schmerzübertragung verantwortlich. B-Fasern sind autonome Fasern. Die größeren A-Fasern (insbesondere A-Alpha-Fasern) sind motorische Fasern. C-Fasern sind marklos und am kleinsten. Da ihnen eine schützende Myelinscheide und Diffusionsbarriere fehlt, werden sie schnell blockiert. A- und B-Fasern sind myelinisiert und größer als C-Fasern. B-Fasern sind für die Übertragung des autonomen Nervensystems verantwortlich. Sie sind kleiner als A-Delta-Fasern, aber größer als C-Fasern. Es ist allgemein anerkannt, dass autonome Fasern anfälliger für LA-Nervenblockaden sind als sensorische Fasern. Epidural verabreichtes LA blockiert vorzugsweise die Nervenfunktion des Sympathikus; dies erklärt die ausgedehntere sympathische Dermatomblockade im Vergleich zu sensorischen und motorischen Nervenblockaden. Ginosar et al. schlugen jedoch kürzlich vor, dass die sensorische Funktion anfälliger für Blockaden sei als die sympathische Funktion. Mehrere andere Studien stimmten überein. Die Dosis und Konzentration von verwendetem LA können für die unterschiedlichen Ergebnisse in diesen Studien verantwortlich sein. Aufgrund ihrer dicken Myelinscheide benötigen motorische Fasern viel mehr LA und viel mehr Zeit, bevor eine adäquate Nervenblockade erreicht wird.
Lokalanästhetika bewirken eine reversible Nervenblockade, indem sie den Natriumdurchgang durch die Nervenmembran blockieren. Wenn LA in den Epiduralraum injiziert wird, geschehen mehrere Dinge. Der größte Teil des injizierten LA wird in das venöse Blut absorbiert, und ein großer Teil wird im epiduralen Fettgewebe zurückgehalten. Die primären Wirkorte eines epidural verabreichten LA sind die ventralen und dorsalen Nervenwurzeln, die durch den Epiduralraum verlaufen. Basierend auf Studien, die markierte LAs verwenden, können LAs jedoch die Dura durchqueren und das Rückenmark durchdringen, jedoch in einem geringeren Ausmaß als ihr Eindringen in die Spinalnervenwurzeln. Die segmentalen Nervenwurzeln sind gemischte sensorische, motorische und sympathische Nervenfasern. Daher werden alle drei Arten von Fasern (in unterschiedlichem Ausmaß) betroffen sein.

Wahl des Lokalanästhetikums

Medikamente, die für die Epiduralblockade verwendet werden, können in kurz-, mittel- und langwirksame LAs eingeteilt werden. Das Einsetzen eines epiduralen Blocks in den Dermatomen unmittelbar um die Injektionsstelle kann normalerweise innerhalb von 5 oder 10 Minuten, wenn nicht früher, festgestellt werden. Die Zeit bis zum Erreichen des Wirkungsmaximums variiert mit der Art des LA und der verabreichten Dosis/dem verabreichten Volumen (Tabelle 19).

TABELLE 19. Häufig verwendete Lokalanästhetika zur Epiduralanästhesie und Analgesie.

Medikament Konzentration (%) Einwirkzeit (min) Dauer (min)
2-Chlorprocain 3 5-15 30-90
Lidocain 2 10-20 60-120
Bupivacain 0.0625-0.5 15-20 160-220
Ropivacain 0.1-0.75 15-20 140-220
Levobupivacain 0.0625-0.5 15-20 150-225

Das am kürzesten wirkende LA für die neuraxiale Blockade ist Chloroprocain, ein Ester. In der Vergangenheit wurde Chloroprocain mit adhäsiver Arachnoiditis in Verbindung gebracht, wenn versehentlich große Mengen in den Subarachnoidalraum verabreicht wurden. Darüber hinaus wurde nicht selten über starke Rückenschmerzen berichtet, wenn große Mengen in den Epiduralraum verabreicht wurden, höchstwahrscheinlich aufgrund der Konservierungsmittel Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) und Bisulfit in der Lösung. Seit 1996 ist konservierungsmittelfreies Chloroprocain erhältlich und wurde weder mit neurotoxischen Wirkungen noch mit Rückenschmerzen in Verbindung gebracht. In ambulanten Einrichtungen und bei Notfall-Kaiserschnitten mit In-situ-Epiduralanästhesie kann Chloroprocain schnell eine hervorragende chirurgische Anästhesie liefern, ohne die Entlassung aus dem Aufwachraum zu verzögern.
2 % Lidocain wird über den epiduralen Weg verabreicht und ist ein mittellang wirkendes LA, das üblicherweise für chirurgische Anästhesien verwendet wird. Bei Zugabe von Epinephrin zur Lösung (1:200,000) verlängert sich die Wirkungsdauer um bis zu 60 %.
Lang wirkende LAs, die für die Epiduralblockade verwendet werden, sind Bupivacain, Levobupivacain (in den Vereinigten Staaten nicht mehr erhältlich) und Ropivacain. Verdünnte Konzentrationen (z. B. 0.1 % bis 0.25 %) können zur Analgesie verwendet werden, während höhere Konzentrationen (z. B. 0.5 %) für die chirurgische Anästhesie geeigneter sein können. Die Zugabe von Epinephrin zu diesen Lösungen kann die Wirkungsdauer verlängern, obwohl dieser Effekt bei lang wirkenden gegenüber mittelfristig wirkenden Mitteln weniger zuverlässig ist. Schwere kardiotoxische Reaktionen (Hypotonie, atrioventrikuläre Nervenblockade, Kammerflimmern und Torsades de Pointes), die auf übliche Reanimationsmethoden nicht ansprechen, können durch versehentliche intravaskuläre Injektion von Bupivacain verursacht werden. Die Begründung für die Resistenz gegen Wiederbelebungsmaßnahmen liegt in der hohen Proteinbindung und der ausgeprägteren Wirkung auf die kardiale Natriumkanalblockade. Levobupivacain, das S-Enantiomer von Bupivacain, hat ein ähnliches Profil wie Bupivacain, jedoch mit weniger ausgeprägten kardiotoxischen Wirkungen. Ropivacain, ein Mepivacain-Analogon, hat ein ähnliches Wirkungsprofil wie Bupivacain. In den meisten Studien hat Ropivacain eine etwas kürzere Wirkungsdauer als Bupivacain gezeigt, möglicherweise mit einer weniger dichten motorischen Nervenblockade bei äquipotenten Dosen. Ein Hindernis für die breitere Verwendung von Ropivacain in der klinischen Praxis sind seine höheren Kosten.

Beginn und Dauer der Lokalanästhesie

Die Alkalisierung der LAs, die in einem wasserlöslichen, ionisierten Zustand vermarktet werden, beschleunigt den Beginn. Durch Erhöhen der Konzentration der nichtionisierten Form steht mehr fettlösliches LA zur Verfügung, um die Neuralhülle und die Nervenmembran zu durchdringen. Die Zugabe von Natriumbicarbonat unmittelbar vor der Injektion von Lidocain, Mepivacain oder Chloroprocain führt zu einem klinisch signifikant schnelleren Einsetzen der Anästhesie und kann auch zu einer dichteren Nervenblockade beitragen. Ropivacain und Bupivacain fallen jedoch bei Zugabe von Bicarbonat aus, sofern nicht eine sehr niedrige Konzentration verwendet wird. Die Kombination von kurz- und langwirksamen Medikamenten für einen schnellen Beginn und eine anhaltende sensorische Nervenblockade hat sich nicht als wirksam erwiesen. Zum Beispiel führt das Mischen von 2-Chlorprocain mit Bupivacain für den schnellen Beginn des ersteren und eine lange Dauer des letzteren zu einer Verkürzung der Dauer und Wirksamkeit von Bupivacain.160 Die kontinuierliche Arzneimittelverabreichung und die Verwendung von Zusatzstoffen machen das Mischen von LAs überflüssig.

NYSORA-Tipps


Die Kombination von kurz- und mittellang oder lang wirkenden LA für einen schnellen Wirkungseintritt mit verlängerter Wirkungsdauer hat sich nicht als wirksam erwiesen. Dauerdroge
Verabreichung und die Verwendung von Additiven machen das Mischen von LAs überflüssig.

Die Zugabe von Epinephrin zu bestimmten LAs kann die Wirkungsdauer verlängern, höchstwahrscheinlich durch Verringerung der vaskulären Absorption. Die Wirkung ist bei 2-Chloroprocain, Lidocain und Mepivacain am größten und bei den länger wirkenden Mitteln weniger wirksam. Andere Vasokonstriktoren wie Phenylephrin haben sich nicht als so wirksam bei der Reduzierung der Spitzenwerte von LA im Blut erwiesen wie Epinephrin.

Adjuvantien zu Lokalanästhetika im Epiduralraum

In jüngerer Zeit wurde eine Vielzahl anderer Arzneimittelklassen untersucht, um zu versuchen, die Qualität der neuraxialen Blockade zu verbessern. Zusätzlich zu mehreren Opioiden (z. B. Fentanyl, Sufentanil und Zubereitungen von Morphin); α-adrenerge Agonisten; Cholinesterase-Inhibitoren; halbsynthetische Opioid-Agonist-Antagonisten; Ketamin; und Midazolam wurden mit gemischten Ergebnissen untersucht. Die Verabreichung von Clonidin im Epiduralraum wurde ausführlich untersucht. Clonidin, ein α2-adrenerger Agonist, scheint die Wirkungsdauer von LA zu verlängern, obwohl der Mechanismus unklar bleibt. Tierstudien haben gezeigt, dass Clonidin den regionalen Blutfluss im Rückenmark verringert und somit die Ausscheidungsrate des Arzneimittels verlangsamt. Kroin und Kollegen zeigten, dass der Mechanismus, durch den Clonidin die Dauer einer Nervenblockade verlängert, wenn es mit LAs gemischt wird, nicht durch α-Adrenorezeptoren vermittelt wird; vielmehr steht er eher mit dem durch Hyperpolarisation aktivierten Kationenstrom Ih in Beziehung.
Einige der potenziellen Vorteile der Verabreichung von Clonidin im Epiduralraum können Folgendes umfassen:

1. Verlängerung und Verstärkung der Wirkung von epiduralen LAs ohne zusätzliches Hypotonierisiko
2. Reduzierung der LA-Dosisanforderungen für die Geburts-Epiduralanalgesie
3. Effektive Analgesie ohne motorische Beeinträchtigung
4. Synergistischer Effekt mit Opioiden und Opioid-Agonisten-Antagonisten
5. Modulation der Stressreaktion auf Thoraxchirurgie
6. Erhaltung der Lungenfunktion nach Thorakotomie
7. Mögliche Verringerung der Zytokinreaktion, wodurch die Schmerzempfindlichkeit weiter verringert wird

Nebenwirkungen, die häufig mit epiduralem Clonidin in Verbindung gebracht werden, umfassen dosisunabhängige Hypotonie, Bradykardie, Sedierung und Mundtrockenheit. Die Kombination von Clonidin mit anderen Wirkstoffen wie Opioiden, Anticholinergika, Opioid-Agonisten-Antagonisten und Ketamin kann die vorteilhaften Wirkungen dieser Arzneimittel verstärken und gleichzeitig die Nebenwirkungen minimieren.
Neostigmin, ein Cholinesterasehemmer, ist eine neuere Ergänzung der Liste der epiduralen Zusatzstoffe für die selektive Analgesie. Der Wirkmechanismus für seine analgetische Wirkung scheint die Hemmung des Abbaus von Acetylcholin und die indirekte Stimulation von Muskarin- und Nikotinrezeptoren im Rückenmark zu sein. Obwohl die Erfahrung mit epiduralem Neostigmin begrenzt ist, wurde berichtet, dass es eine postoperative Schmerzlinderung bewirkt, ohne eine Atemdepression, motorische Beeinträchtigung oder Hypotonie hervorzurufen. In Kombination mit anderen Opioiden, Clonidin und LAs kann es ähnliche Vorteile wie Clonidin bieten, ohne das Nebenwirkungsprofil eines dieser Arzneimittel, das allein verabreicht wird. Beobachtungen bei Patienten mit Krebsschmerzen zeigten vielversprechend, dass seine Anwendung mit weniger Übelkeit und Erbrechen verbunden sein könnte als die intrathekale Anwendung. In einer Untersuchung, in der 48 Patienten randomisiert wurden, um 0, 1, 2 oder 4 μg/kg epidurales Neostigmin zusätzlich zu einem Bupivacain-Spinalanästhetikum für kleinere Knieoperationen zu erhalten, wurde kein Fall von intraoperativer Übelkeit oder Erbrechen beobachtet, ebensowenig postoperative Übelkeitswerte zwischen den Gruppen unterscheiden. Diese Ergebnisse müssen durch weitere Studien bestätigt werden, bevor epidurales Neostigmin für die tägliche Praxis empfohlen werden kann.
Andere Wirkstoffe wie Ketamin, Tramadol, Droperidol und Midazolam wurden mit gemischten Ergebnissen für die epidurale Verabreichung in Betracht gezogen. Die intrathekale Anwendung von Midazolam ist umstritten. Trotz mehrfacher Veröffentlichungen, die seine Verwendung empfehlen, haben neuere Studien gezeigt, dass selbst eine intrathekale Einzeldosis von Midazolam neurotoxische Wirkungen haben kann. Bis sein Sicherheitsprofil beim Menschen sichergestellt werden kann, wird es derzeit nicht für die neuraxiale Anwendung empfohlen.
Ein vielversprechender Wirkstoff ist die Retardformulierung eines der ältesten Opioide, Morphin. DepoDur, der Markenname für Epidural-Morphin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, verwendet ein Wirkstofffreisetzungssystem namens DepoFoam. DepoFoam besteht aus mikroskopisch kleinen Partikeln auf Lipidbasis mit inneren Vesikeln, die den Wirkstoff enthalten und ihn langsam freisetzen. Jüngste Studien haben eine wirksame Schmerzlinderung mit relativ geringen Nebenwirkungen für bis zu 48 Stunden bei angemessener Dosierung gezeigt. Bedenken hinsichtlich einer verzögerten Atemdepression haben jedoch seine klinische Verwendung in diesem frühen Stadium seiner klinischen Verwendung eingeschränkt.

Andere Faktoren, die die Epiduralblock-Injektionsstelle beeinflussen

Die Epiduralblockade ist am effektivsten, wenn die Nervenblockade oder der Katheter an einer Stelle eingeführt wird, die den von der chirurgischen Inzision bedeckten Dermatomen entspricht. Der schnellste Beginn und die dichteste Nervenblockade treten an der Injektionsstelle auf. Indem der Katheter näher an der dermatomalen Verteilung der Operationsstelle eingeführt wird, kann eine niedrigere Dosis des Medikaments verabreicht werden, wodurch Nebenwirkungen reduziert werden. Dieses Konzept ist besonders wichtig, wenn die thorakale Epiduralanalgesie zur postoperativen Analgesie verwendet wird.
Nach lumbaler Epiduralinjektion breitet sich die analgetische und anästhetische Wirkung stärker nach kranial als nach kaudal aus. Bemerkenswert ist, dass es aufgrund der größeren Größe dieser Nervenwurzeln zu einer Verzögerung des Beginns der Anästhesie in den L5-S1-Segmenten kommt. Bei einer thorakalen Injektion breitet sich der LA gleichmäßig von der Injektionsstelle aus, trifft jedoch aufgrund der größeren Nervenwurzeln auf Blockierungswiderstand in der Lendengegend. Durch Kontrolle der Dosis im Thoraxbereich kann ein echter Segmentblock hergestellt werden, der nur den Thoraxbereich betrifft. Lumbale und sakrale Regionen werden verschont, wodurch eine ausgedehntere sympathische Blockade und die damit verbundene nachfolgende Hypotonie und Blasenfunktionsstörung sowie eine motorische Blockade der unteren Extremitäten vermieden werden.

Dosis, Volumen und Konzentration
Die für eine Epiduralanästhesie oder Analgesie erforderliche LA-Dosis ist eine Funktion der Konzentration der Lösung und des injizierten Volumens. Die Konzentration des Medikaments beeinflusst die Dichte der Nervenblockade; Je höher die Konzentration, desto tiefer die motorische und sensorische Nervenblockade. Niedrigere Konzentrationen können selektiv eine sensorische Nervenblockade hervorrufen.
Volumen und LA-Gesamtdosis sind die Variablen, die den Ausbreitungsgrad der Nervenblockade beeinflussen. Ein größeres Volumen der gleichen LA-Konzentration wird eine größere Anzahl von Segmenten nervenblockieren. Wenn jedoch die Gesamtdosis von LA unverändert bleibt, aber die Konzentration verdoppelt wird, kann das Volumen halbiert werden, um eine ähnliche Ausbreitung von LA zu erreichen. Eine allgemein akzeptierte Richtlinie für die Dosierung einer Epiduralanästhesie bei Erwachsenen ist 1–2 ml pro zu blockierendem Segment. Diese Richtlinie sollte für kleinere Patienten und für sehr große Patienten angepasst werden. Um beispielsweise ein sensorisches T10-Niveau aus einer L3-L4-Injektion zu erreichen, sollten etwa 8 ml LA verabreicht werden. Unterhalb von Konzentrationen, die 1 % Lidocain entsprechen, ist die motorische Nervenblockade minimal, unabhängig vom injizierten LA-Volumen, es sei denn, die Dosen werden in sich wiederholenden Intervallen verabreicht.
Die Zeit, um eine Dosis von LAs zu wiederholen, hängt von der Dauer des Medikaments ab. Die Dosen sollten verabreicht werden, bevor sich die Nervenblockade bis zu dem Punkt zurückbildet, an dem der Patient Schmerzen verspürt, was allgemein als „Zeit bis zur Zwei-Segment-Regression“ bezeichnet wird. Diese ist definiert als die Zeit, die es dauert, bis sich die sensorische Nervenblockade um zwei Dermatomebenen zurückgebildet hat. Wenn eine Zwei-Segment-Regression aufgetreten ist, kann ein Drittel bis die Hälfte der initialen Aufsättigungsdosis sicher verabreicht werden, um die Nervenblockade aufrechtzuerhalten. Zum Beispiel beträgt die Zeit bis zur Zwei-Segment-Regression von Lidocain 60–140 Minuten (Tabelle 20).

TABELLE 20. Nachdosierung von Lokalanästhetika.

Medikament Konzentration (%)
Zeit bis Zwei-Segment
Regression (Min.)
Empfohlene Zeit zum „Aufladen“
Dosis von Anfangsdosis (min)
2-Chlorprocain 3 45-75 45
Lidocain 2 60-140 60
Bupivacain0.10180-260120
Ropivacain 0.10180-260120

Patientenpositionierung
Die Positionierung des Patienten während der Einleitung der Epiduralblockade scheint die resultierende Ausbreitung der Analgesie oder Anästhesie nicht zu beeinflussen. Der Patient kann entweder in Seiten- oder Sitzposition gebracht werden. Die Mittellinie der Wirbelsäule ist im Sitzen leichter zu palpieren, insbesondere bei adipösen Patienten, was die Nervenblockade technisch einfacher macht. Ob der Patient sitzt oder sich in Seitenlage befindet, es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Höhe der Nervenblockade. In einer Studie von Seow und Mitarbeitern wurde vorgeschlagen, dass es zu etwas schnellerem Einsetzen, Dauer und Dichte der motorischen Nervenblockade auf der abhängigen Seite kommt, wenn die Epiduralanästhesie bei dem Patienten in Seitenlage platziert wird.

Patientenmerkmale: Alter, Gewicht, Größe und Schwangerschaft
Mit zunehmendem Alter wird die zum Erreichen einer bestimmten Nervenblockade erforderliche LA-Dosis reduziert. Einige Studien haben bei Patienten über 50 Jahren einen nicht klinisch signifikanten Unterschied in der Höhe der Nervenblockade (zwischen einem und vier Segmenten höher) bei einem festen Volumen und einer festen Konzentration von LA beobachtet. Eine größere Ausbreitung bei älteren Menschen kann mit der reduzierten Größe der Zwischenwirbel zusammenhängen Foramina, die theoretisch den Austritt von LAs aus dem Epiduralraum begrenzt. Verringertes Epiduralfett, wodurch mehr Wirkstoff in die Nerven eindringen kann, und Veränderungen der Compliance des Epiduralraums, die zu einer verstärkten kranialen Ausbreitung führen können, wurden ebenfalls vorgeschlagen.
Es gibt wenig Korrelation zwischen der Ausbreitung der Analgesie und dem Gewicht des Patienten. Bei krankhaft fettleibigen Patienten kann es jedoch zu einer Kompression des Epiduralraums im Zusammenhang mit einem erhöhten intraabdominalen Druck kommen; eine stärkere Nervenblockade kann mit einer gegebenen LA-Dosis erreicht werden.
Die Höhe scheint bei den LA-Anforderungen eine geringe Rolle zu spielen. Bei kleinen Patienten (≤5 ft 2 in.) bestand die übliche Praxis darin, die Dosis auf 1 ml pro zu blockierendem Segment zu reduzieren (statt 2 ml pro Segment). Bromage schlug ein präziseres Dosierungsschema vor, bei dem die LA-Dosis um 0.1 ml pro Segment für jeweils 2 Zoll über 5 Fuß Höhe erhöht wurde. Am sichersten ist es, schrittweise zu dosieren und die Wirkung zu überwachen, um übermäßig hohe Anästhetikumspiegel zu vermeiden.
Die Schwangerschaft verursacht eine erhöhte Empfindlichkeit sowohl gegenüber LAs als auch gegenüber Vollnarkose, obwohl die Studien zu den Ursachen widersprüchlich sind. Erhöhte Progesteronspiegel und endogene Endorphine können dazu beitragen. Es wurden widersprüchliche Beweise bezüglich der Ausbreitung von LA bei schwangeren und nicht schwangeren Personen veröffentlicht.

Intermittierende vs. kontinuierliche epidurale Nervenblockade
Die Entscheidung, ob eine intermittierende Dosierung nach der Anfangsdosis, eine kontinuierliche Infusion oder eine patientenkontrollierte oder programmierte intermittierende Bolusdosierung verwendet werden soll, kann durch die Art der Operation oder des Verfahrens, das Personal und die Ausrüstung beeinflusst werden.
Alle diese Optionen können eine sichere und effektive epidurale Analgesie oder Anästhesie bieten. Zu den Vorteilen der kontinuierlichen Infusion gehören eine größere kardiovaskuläre Stabilität, weniger Arbeitsaufwand, ein geringeres Auftreten von Tachyphylaxie, eine geringere Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Bolusinjektionen, eine geringere rostrale Ausbreitung, ein geringeres Risiko einer möglichen Kontamination und die Fähigkeit, einen stabilen Zustand zu erreichen der Anästhesie. Andererseits ist die intermittierende manuelle Bolusdosierung einfach und erfordert keine zusätzliche Ausrüstung (z. B. Infusionsgeräte).

EPIDURALTECHNIK

Mehrere Faktoren beeinflussen den Erfolg der Epiduralblockade, darunter die Erfahrung und Kenntnisse des Arztes in Bezug auf Anatomie, Patientenvorbereitung und -positionierung, die Höhe der Einführung des Epiduralkatheters und die zur Einleitung des Eingriffs verwendete Technik.
Dieser Abschnitt behandelt Faktoren, die zu einer erfolgreichen epiduralen Platzierung beitragen, beginnend mit der Patientenauswahl und -vorbereitung, den Anforderungen an die Ausrüstung und den aktuellen Empfehlungen zur Prävention infektiöser Komplikationen im Zusammenhang mit neuraxialen Techniken. Anschließend werden technische Aspekte der zervikalen, thorakalen und lumbalen Epiduralanlage vorgestellt und verschiedene Kontroversen im Zusammenhang mit der Technik der neuraxialen Blockade angesprochen, wie z. B. die optimale Methode zur Identifizierung des Epiduralraums und die Wirksamkeit der epiduralen Testdosis.

 

Patientenbewertung

Wie bei jedem Anästhetikum sollten die Risiken und Vorteile der epiduralen Platzierung mit dem Patienten im Einklang mit der Einverständniserklärung besprochen werden. Alle Bedenken und Fragen sollten vor der Verabreichung der Prämedikation angesprochen werden. Wenn eine Sprachbarriere besteht, sollten geschulte Dolmetscher oder telefonische Übersetzungsdienste in Anspruch genommen werden. Die Krankengeschichte und die Liste der aktiven Medikamente des Patienten sollten vor Beginn der Epiduralblockade überprüft werden, wobei besonderes Augenmerk auf das Vorhandensein von Erkrankungen zu legen ist, die den Patienten für schwerwiegende Komplikationen prädisponieren könnten. Eine medikamentöse Therapie, die die Gerinnungsfunktion oder die physiologische Reaktion des Patienten auf die Blockade der sympathischen präganglionären Fasern beeinflusst, sollte in Betracht gezogen werden, auch wenn die letzte Dosis verabreicht wurde. Die letzte orale Einnahme des Patienten sollte ebenfalls dokumentiert werden. Bei Patienten, die eine Epiduralblockade als alleiniges Anästhetikum oder als Adjuvans zur GA bei elektiven chirurgischen Eingriffen erhalten, sollten die ASA-Richtlinien für nichts durch den Mund durchgesetzt werden. Bei Patienten mit Erkrankungen, die sich bei reduzierter Nachlast oder Vorlast verschlechtern (z. B. schwere AS, Mitralstenose, hypertrophe Kardiomyopathie) und bei Patienten, bei denen möglicherweise eine Verschlechterung der Kurzatmigkeit auftritt, z. B. Patienten mit restriktiver Lungenerkrankung oder schwerer COPD, können zusätzliche Tests erforderlich sein. Klinische Zustände, die Patienten für neuraxiale Infektionen prädisponieren, wie z. B. Immunsuppression, DM, Pankreatitis und Alkohol- oder Drogenmissbrauch, können eine weitere Bewertung oder Laboruntersuchungen erfordern. Vorbestehende neurologische Defizite oder ZNS-Störungen sollten beurteilt und dokumentiert werden. Anamnestische Überempfindlichkeit oder Nebenwirkungen gegenüber Opioiden oder LA und Komplikationen im Zusammenhang mit früheren Epiduralverfahren erfordern weitere Untersuchungen.
Die körperliche Untersuchung sollte eine Untersuchung der Wirbelsäule auf Anzeichen einer Skoliose oder einer früheren Rückenoperation, fokaler Infektion, stark eingeschränkter Bewegungsfreiheit oder anderer Befunde umfassen, die eine epidurale Platzierung schwieriger oder unmöglich machen können. Fettleibigkeit, insbesondere zentrale Fettleibigkeit, kann oberflächliche Orientierungspunkte verdecken.
Für die epidurale Anlage bei gesunden Patienten für Routineverfahren sind keine routinemäßigen Laboruntersuchungen erforderlich. Viele Kliniker entscheiden sich möglicherweise für ein vollständiges Blutbild (CBC), insbesondere wenn ein nennenswerter Blutverlust zu erwarten ist oder wenn bekannt ist, dass der Patient anämisch ist. Bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Gerinnungsstörungen, Blutungsdiathesen und Thrombozytopenie sowie bei Patienten, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie oder Medikamente erhalten, von denen bekannt ist, dass sie die Thrombozytenqualität oder -funktion beeinflussen, sollte eine Grundlinienbeurteilung des Gerinnungsstatus oder der Thrombozytenzahl des Patienten durchgeführt werden (neben routinemäßige NSAIDs).

NYSORA-Tipps


• Für die Einleitung einer Epiduralblockade sind bei gesunden Patienten im Rahmen von Routineverfahren keine routinemäßigen Laboruntersuchungen erforderlich.
• Bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Blutgerinnungsstörungen und solchen, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie erhalten, ist eine Beurteilung des Gerinnungsstatus oder der Thrombozytenzahl (und möglicherweise der Thrombozytenfunktion) zu Studienbeginn erforderlich.
• Patienten, die sich Operationen mit erwartetem Blutverlust oder hämodynamischen Veränderungen unterziehen, benötigen möglicherweise zusätzliche Untersuchungen, einschließlich eines Blutbildes.

Vorbereitungsweise

Vor Beginn der Epiduralblockade muss ein großlumiger intravenöser Katheter zur Verabreichung von Flüssigkeiten oder Notfallmedikamenten angelegt werden. Eine Vorbelastung mit Flüssigkeit ist nicht erforderlich und kann bei bestimmten Untergruppen von Patienten mit vermindertem onkotischem Serumkolloiddruck schädlich sein (z. B. Patienten mit Verbrennungen, präeklamptische Patienten).
Reversible Zustände, wie z. B. schwere Hypovolämie, sollten jedoch vor der Platzierung und Dosierung der Nervenblockade behandelt werden.
Eine angemessene Überwachung während der Durchführung einer Epiduralblockade hängt vom Zweck der Epiduralnervenblockade ab und davon, wann und wo die Epiduralanästhesie verabreicht werden soll. Epidurale Nervenblockaden zur Analgesie, wie z. B. zur Analgesie der Wehen, erfordern eine intermittierende Blutdrucküberwachung während der Platzierung und für die Dauer der epiduralen Infusion sowie eine kontinuierliche Pulsoximetrie mit Überwachung der Herzfrequenz während der Platzierung und Einleitung der Nervenblockade. Elektrokardiogramm (EKG)-Überwachung sollte verfügbar sein. Bei Wehen wird eine Überwachung der fetalen Herzfrequenz vor und nach dem Einsetzen empfohlen, wenn eine kontinuierliche Überwachung nicht möglich ist.
Sedativa oder Analgetika werden nicht selten verabreicht, um den Stress und das Unbehagen des Patienten während der epiduralen Platzierung zu lindern, und erfordern möglicherweise zusätzliche Monitore und Geräte, wie z. B. eine Nasenkanüle. Wenn Prämedikationen verabreicht werden, sollte medizinisches Personal anwesend sein, das eine kontinuierliche Überwachung gewährleisten kann. Zu beachten ist, dass eine übermäßige Sedierung vermieden werden sollte, um die Mitarbeit des Patienten während der Positionierung zu gewährleisten, um das Vorhandensein von Parästhesien während der Platzierung zu erkennen und um das Ausmaß der sensorischen Blockade und die Wirkung der Testdosis (falls verabreicht) zu bewerten. Für die Einleitung und das intraoperative Management einer Epiduralanästhesie sind Standard-ASA-Monitore erforderlich. Notfallmedikamente und -ausrüstung müssen während der Einleitung aller zentralen neuraxialen Verfahren leicht verfügbar sein (Tabelle 21).

TABELLE 21. Notfallausrüstung und Medikamente zur Einleitung einer neuraxialen Blockade.

Atemwegsausrüstung
Ambu-Tasche mit Maske
Sauerstoffquelle
Orale und nasale Atemwege
Griffe und Spatel für Laryngoskope
Endotrachealtuben
Eschmann Mandrin/Bougie
Spritzen und Nadeln
Notfallmedikamente
Ephedrin
Phenylephrin
Adrenalin
Atropin
Beruhigend/hypnotisch
20% Lipidemulsion
Succinylcholin

Kommunikation mit dem OP-Personal

Ein Gespräch mit dem OP-Personal über das operative Vorgehen, die gewünschte Lagerung des Patienten, die voraussichtliche Dauer des chirurgischen Eingriffs, die anästhetischen bzw. analgetischen Ziele der Blockade und den postoperativen Analgetikabedarf kann dabei helfen, festzustellen, ob eine kontinuierliche Epiduralanästhesie oder eine einmalige Epiduralanästhesie erforderlich ist -shot epidural oder ein CSE ist vorzuziehen. Das OP-Personal kann auch Informationen über den Patienten austauschen, die in der Krankenakte nicht ohne Weiteres verfügbar sind oder während des präoperativen Gesprächs nicht sofort ersichtlich sind.
Wenn möglich, um unnötige Verzögerungen zu minimieren, kann die Nervenblockade im präoperativen Bereich oder im Operationssaal eingeleitet werden, während das Pflegepersonal die chirurgische Ausrüstung einrichtet.
Wo auch immer die Nervenblockade durchgeführt wird, sind ausreichend Platz für den Anästhesisten und optimalerweise einen Assistenten sowie eine angemessene Beleuchtung, Überwachung und Beatmungsgeräte unerlässlich.

Ausrüstung

Kommerziell hergestellte, sterile Einweg-Epiduralschienen sind von mehreren Herstellern erhältlich. Ein Standard-Kit umfasst typischerweise Folgendes: ein steriles Abdecktuch; Tupfer vorbereiten; 4 × 4 Mullschwämme; ein Papiertuch; Povidon-Jod-Lösung; eine Ampulle mit 0.9% konservierungsmittelfreiem Natriumchlorid; eine 5-ml-Ampulle mit 1.5 % Lidocain mit Epinephrin 1:200,000; eine 5-ml-Ampulle mit 1 % Lidocain zur Hautinfiltration; ein Filtergerät (Nadel oder Strohhalm); ein Bakterienfilter; Nadeln und Spritzen in verschiedenen Größen; eine mit Mandrin versehene Epiduralnadel mit cm-Markierung; eine 5- oder 10-ml-LOR-Spritze aus Glas oder Kunststoff (entweder Luer-Lock oder Luer-Slip); eine Befestigungsvorrichtung für einen Katheterverbinder; ein Epiduralkatheter mit Zentimetereinteilung und einem Konnektor/Adapter; eine Thread-Assist-Vorrichtung (TAD); ein Nadelschutz zur Entsorgung scharfer Gegenstände; und Etiketten.
In einem Epidural-Set für Erwachsene hat die Epiduralnadel typischerweise eine Stärke von 17 oder 18 und eine Länge von 9 cm (ungefähr 3.5 Zoll), mit Oberflächenmarkierungen in Abständen von 1 cm. Für adipöse Patienten sind längere Nadeln mit einer Länge von bis zu 15 cm (6 Zoll) erhältlich. Die Tuohy-Nadel, die üblicherweise in nicht kundenspezifischen Kits geliefert wird, hat eine gekrümmte Spitze mit einer stumpfen Abschrägung, die so gestaltet ist, dass sie beim Vorschieben der Nadel eine einfachere Identifizierung von Gewebe ermöglicht und den Durchgang des Epiduralkatheters erleichtert. Flügel an der Verbindungsstelle von Nadelschaft und Nabe können eine bessere Kontrolle ermöglichen, wenn die Nadel durch das Gewebe geführt wird, insbesondere wenn die Technik des „hängenden Tropfens“ zur Identifizierung des Epiduralraums verwendet wird, obwohl einige Ärzte möglicherweise Epiduralnadeln ohne Flügel oder mit anbringbaren Flügeln bevorzugen (Abbildung 14).

Abbildung 14. Epiduralnadeln: Abschrägungs- und Flügelkonfiguration.

Epiduralnadeln mit hinterer Öhröffnung zum Austritt einer Spinalnadel (für CSEs) und doppellumige Nadeln mit separaten Öffnungen für Spinalnadel und Katheter sind ebenfalls erhältlich.
Epiduralkatheter unterscheiden sich in Durchmesser, Material und Spitzendesign. In kommerziell hergestellten Kits werden 19-Gauge-Katheter normalerweise mit 17-Gauge-Epiduralnadeln gepaart; 20-Gauge-Katheter werden mit 18-Gauge-Nadeln gepaart. Viele derzeit verfügbare Epiduralkatheter sind Nylonmischungen mit unterschiedlichen Steifheitsgraden, um das Einfädeln zu erleichtern. Einige steife Nylonkatheter haben speziell konstruierte flexible Spitzen, die dazu bestimmt sind, von Venen, Nerven und anderen Hindernissen im Epiduralraum wegzukommen. Drahtverstärkte Katheter, die entweder in einen Katheter aus Polyurethan oder einer Nylonmischung eingebettet sind, stellen einen neueren technologischen Fortschritt dar und werden immer beliebter (Abbildung 15). Die Erwachsenenversionen haben einen Durchmesser von 19 Gauge und sind für die Verwendung mit einer 17-Gauge-Epiduralnadel ausgelegt; Kinderversionen sind von einigen Herstellern erhältlich.

 

Abbildung 15. Drahtverstärkter Einzelendloch-Katheter. (Verwendet mit Genehmigung von Epimed International.)

Viele im Handel erhältliche Nylon- und drahtverstärkte Katheter werden sowohl in Versionen mit einem einzigen Endloch als auch mit mehreren Öffnungen hergestellt (Abbildung 16). Ein Mangel an belastbaren Daten verhindert eine vollständige Bewertung, ob klinische Ergebnisse, wie das Auftreten von Parästhesien, epidurale Venenkanülierung, intrathekale Migration und adäquate Analgesie, mit dem Uniport- oder Multiport-Design verbessert werden. Eine prospektive, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie von Spiegel et al. aus dem Jahr 2009 untersuchte jedoch den Erfolg von Wehenanalgesie, die Anzahl der Episoden von Durchbruchschmerzen, die zusätzliche Medikamente erforderten, und das Auftreten von Komplikationen wie Parästhesien und intravaskuläre und intrathekale Katheterplatzierung , bei 493 Gebärenden, die entweder einen drahtverstärkten Polyurethankatheter mit einem einzigen Endloch oder einen drahtverstärkten Nylonkatheter mit mehreren Öffnungen erhielten. Die Autoren fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen und postulierten, dass die durch die Drahtspirale gebotene Flexibilität alle potenziellen Vorteile des Multiport-Designs eliminieren könnte.

Abbildung 16. Drahtverstärkter Katheter mit mehreren Öffnungen. (Verwendet mit Genehmigung von Epimed International.)

NYSORA-Tipps


• Die Verwendung von drahtverstärkten Epiduralkathetern scheint das Auftreten von Komplikationen im Zusammenhang mit Epiduraltechniken zu verringern, einschließlich epiduraler Venenkanülierung, Parästhesien und unzureichender Analgesie.
• Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass die klinischen Ergebnisse bei der Verwendung von Uniport- und Multiport-Kathetern mit Federwicklung ähnlich sind; Die Flexibilität, die die Edelstahlspule bietet, scheint alle potenziellen Vorteile eines Multiport-Designs zunichte zu machen.

Zusätzliche Ausrüstung, die für die Einleitung von Epiduralverfahren erforderlich sein kann, umfasst 0.5 % Chlorhexidin mit Ethanol (Hydrex®) oder 2 % Chlorhexidin mit 70 % Isopropylalkohol (ChloraPrep®), das nicht in Epiduralschienen geliefert wird; ein transparenter steriler Okklusivverband für die Punktionsstelle; und Klebeband, um den Katheter zu sichern. Um das Fernrisiko einer chemischen Arachnoiditis zu minimieren, sollte die Hautdesinfektionslösung nicht mit Epiduralmedikamenten oder -geräten in Kontakt kommen und ausreichend Zeit zum Trocknen haben. In der Regel reichen ein großer durchsichtiger Verband (z. B. Tegaderm) und Klebeband aus, um eine Dislokation des Katheters zu verhindern und die epidurale Einführungsstelle sichtbar und sauber zu halten. Ein steriler Stift zur Kennzeichnung von Medikamenten und eine 25- oder 27-Gauge-Spinalnadel (für CSEs) können auf das sterile Feld fallen gelassen werden.

NYSORA-Tipps


• Es wird empfohlen, einen durchsichtigen, sterilen Okklusivverband zu tragen, um ein Herausrutschen des Katheters zu verhindern.
• Der Katheter und seine Zentimetermarkierungen sollten für den Anästhesisten sichtbar sein, um sicherzustellen, dass der Katheter an der ursprünglichen Einführungsstelle verbleibt und dass vor der Verabreichung kein Liquor- und Hämrückfluss vorhanden ist.

Analgesie und Sedierung während der Einleitung einer Nervenblockade

Analgesie oder Sedierung können bereitgestellt werden, um den Patientenkomfort während der neuraxialen Blockade zu verbessern. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass intravenöse Sedativa die Schmerzwahrnehmung in einer wirkstoff- und schmerztypspezifischen Weise steigern können. Eine leichte Sedierung mit einem Benzodiazepin (am häufigsten Midazolam) oder einem kurz wirksamen Opioid vor der Epiduralanlage ist in der Regel ausreichend. Dies kann auch für geburtshilfliche Patienten geeignet sein. In einer kleinen, doppelblinden, randomisierten Studie stellten Frölich und Kollegen fest, dass eine mütterliche Analgesie und Sedierung mit Fentanyl und Midazolam vor der Wirbelsäulenplatzierung nicht mit nachteiligen Auswirkungen auf das Neugeborene verbunden war. Wichtig ist, dass Mütter sowohl in der Gruppe, die eine Prämedikation erhielt, als auch in der Kontrollgruppe keinen Unterschied in ihrer Fähigkeit zeigten, sich an die Geburt ihrer Babys zu erinnern.
Für diejenigen, die es vorziehen, während der epiduralen Platzierung zu „schlafen“, kann eine Propofol-Infusion titriert werden, um die Sedierung ohne Atembeeinträchtigung in ausgewählten klinischen Situationen aufrechtzuerhalten.
Es ist jedoch vorzuziehen, dass erwachsene Patienten wach und kooperativ genug sind, um den Anästhesisten auf das Vorhandensein von Parästhesien während der Einleitung einer neuraxialen Blockade aufmerksam zu machen und an der Bewertung des sensorischen Niveaus teilzunehmen. In klinischen Szenarien, in denen die Verabreichung einer Prämedikation vor der epiduralen Platzierung möglicherweise nicht angemessen ist, scheint es einen Placebo-Effekt zu geben, wenn sanftere, beruhigendere Worte während der Verabreichung von Lidocain-Quaddeln verwendet werden, die oft als der schmerzhafteste Teil der Behandlung angesehen wird Verfahren. Studien deuten darauf hin, dass die folgenden Tipps auch dazu dienen können, Schmerzen bei der Injektion von LA zu lindern: Chloroprocain (mit oder ohne Natriumbicarbonat) kann bei Hautinfiltration weniger schmerzhaft sein als Lidocain; das Einstellen des pH-Werts von Lidocain auf einen ungefähr physiologischen pH-Wert verringert Schmerzen bei der Injektion; und Kryoanalgesie (Hautkühlung) kann ebenso wirksam sein wie das Puffern der LA-Lösung mit Natriumbicarbonat.

NYSORA-Tipps


Die folgenden Tipps können zur Schmerzlinderung bei der Injektion von LA zur Hautinfiltration dienen:
• Kommunikation mit dem Patienten während des Eingriffs und verbale Bestätigung
• Einstellen des pH-Werts von Lidocain durch Zugabe von Natriumbicarbonat, um dem physiologischen pH-Wert näher zu kommen
• Hautkühlung (Kryoanalgesie) oder Lokalanästhesie vor der Hautpunktion

Patientenpositionierung

Eine optimale Patientenpositionierung ist für eine erfolgreiche Epiduralplatzierung unerlässlich. Abhängig vom medizinischen Status des Patienten (z. B. Körperhabitus und Kooperationsfähigkeit), dem geplanten Eingriff, der Erfahrung des Anästhesisten, der Barrierefreiheit der intrathekalen Lösung (für CSE-Anlage) und einigen anderen Faktoren, Sitzen, Seitenlage, Klappmesser , oder Bauchlage verwendet werden.
Jede Position hat Vor- und Nachteile. Unabhängig davon, welche Position für die Einleitung von neuraxialen Eingriffen ausgewählt wird, ist es nützlich, einen Assistenten zu haben, der dabei hilft, die Position beizubehalten, bis der Eingriff abgeschlossen ist. Insgesamt kann eine epidurale Nervenblockade zwar mit dem Patienten in jeder Position eingeleitet werden, die einen Zugang zum Rücken ermöglicht, aber eine falsche Positionierung kann eine ansonsten einfache epidurale Platzierung zu einer unnötig schwierigen machen. Mehrere Positionierungsvorrichtungen sind im Handel erhältlich, um die Patientenpositionierung ohne die Hilfe von Pflegepersonal zu erleichtern.

Sitzposition
Im Allgemeinen ist es technisch einfacher, die Mittellinie in sitzender Position zu identifizieren, insbesondere bei adipösen und skoliotischen Patienten. Anästhesisten sind möglicherweise auch erfahrener und fühlen sich wohler bei der Durchführung neuroaxialer Eingriffe in sitzender Position. Es wurde auch beobachtet, dass die sitzende Position den direktesten Weg zum Epiduralraum bietet, mit einem kürzeren Abstand von der Haut zum Raum und im Fall von CSEs mit dextrosefreiem LA und hypobaren intrathekalen Opioiden, einer größeren kranialen Ausbreitung der sensorischen Nervenblockade . Ältere Patientinnen, Gebärende in fortgeschrittenen Geburtsstadien, Patientinnen mit Hüftfrakturen, stark sedierte Patientinnen und unkooperative Patientinnen sind jedoch möglicherweise nicht in der Lage, die Sitzposition einzunehmen oder beizubehalten (Tabelle 22).

TABELLE 22. Vorteile der Sitzposition z
Beginn der neuraxialen Blockade.

Leichter zu identifizierende Mittellinie, insbesondere bei Fettleibigen und
skoliotische Patienten
Praktizierende erfahrener in sitzender Position
Kürzere Verfahrensdauer
Kürzerer Abstand von der Haut zum Epiduralraum
Größere kraniale Ausbreitung von hypobaren Lösungen

Wenn die Sitzposition gewählt wird, sollte dem Patienten geholfen werden, auf dem OP-Tisch oder Bett zu sitzen, wobei die Kniekehlen die Bettkante berühren und die Füße auf einem Hocker ruhen oder über dem Bett hängen. Der Patient sollte die Schultern entspannen und den Rücken in Richtung des Arztes biegen, wobei er eine „gebeugte“ oder „verrückte“ Position einnimmt. Es ist sinnvoll, einen Assistenten vor dem Patienten stehen zu lassen und dem Patienten dabei zu helfen, die maximale Wirbelsäulenflexion zu erreichen (Abbildung 17). Das Beugen des Halses sollte helfen, die untere Wirbelsäule zu beugen und die Wirbelräume zu öffnen (Abbildung 18). Es kann auch bei der Positionierung hilfreich sein, den Patienten zu bitten, ein Kissen zu umarmen.

Abbildung 17. A, B: Epidurale Platzierung in sitzender Position mit Hilfe des Assistenten bei der Positionierung des Patienten.

Abbildung 18. Flexion versus Extension während der epiduralen Platzierung.

Seitenlage
Die Seitenlage kann für Patienten geeigneter sein, die die Sitzposition nicht bequem einnehmen können. Zu den weiteren Vorteilen gehören: Sedierung kann großzügiger eingesetzt werden; vagale Reflexe können minimiert werden; hämodynamische Veränderungen können besser toleriert werden; es besteht möglicherweise weniger Bedarf an einem gut ausgebildeten Assistenten, der hilft, die Position beizubehalten; und es scheint eine verringerte Inzidenz von unbeabsichtigter epiduraler Venenkanülierung und Durapunktion zu geben (Tabelle 23). Schließlich können bei CSEs mit hyperbaren LAs einseitige Nervenblockaden für bestimmte orthopädische Eingriffe leichter in Seitenlage erreicht werden.

TABELLE 23.

Sedierung kann großzügiger eingesetzt werden
Reduzierte Patientenbewegung
Erhöhter Patientenkomfort
Verbesserte Zusammenarbeit der Patienten
Verbesserte Patientenzufriedenheit
Reduzierte Katheterverschiebung
Verringerte Inzidenz von epiduralen Venenkanülierungen
Abschwächung der vagalen Reflexe
Hämodynamische Veränderungen werden besser vertragen
Eine Hilfe am Bett ist möglicherweise nicht erforderlich
Absichtlicher einseitiger Block für chirurgische Eingriffe möglich

In der Seitenlage sollte der Rücken des Patienten vollständig an der Tisch- oder Bettkante ausgerichtet sein (Abbildung 19).

Abbildung 19. Epidurale Platzierung in Seitenlage.

Die linke seitliche Liegeposition kann für rechtshändige Ärzte vorzuziehen sein und eine verbesserte hämodynamische Stabilität für Gebärende bieten. Die Koronalebene des Patienten sollte senkrecht zum Boden stehen, wobei die Spitzen der Dornfortsätze zur Wand zeigen. Die Oberschenkel sollten zum Bauch gebeugt und die Knie zur Brust gezogen werden; Der Hals sollte sich in einer neutralen Position befinden oder so gebeugt sein, dass das Kinn auf der Brust ruht. Wenn Sie den Patienten bitten, „die fötale Position einzunehmen“, kann dies dazu beitragen, die Wirbelsäule maximal zu beugen. Die Hüften sollten übereinander ausgerichtet sein, und der nicht abhängige Arm sollte sich zur nicht abhängigen Hüfte erstrecken und auf ihr ruhen. Der Kopf des Patienten muss möglicherweise mit einem Kissen angehoben werden, um eine Rotation der Wirbelsäule zu vermeiden. Übergewichtige Patienten oder Patienten mit größeren Hüften benötigen möglicherweise zusätzliche Kissen, um die richtige Ausrichtung aufrechtzuerhalten. Richten Sie die Nadel auf eine imaginäre Linie, die sich nach kranial und erstreckt kaudal des Nabels kann die Wahrscheinlichkeit einer Mittellinieninsertion optimieren, was besonders wichtig bei der Einleitung von CSEs ist (Tabelle 24). Die Abschrägung der Epiduralnadel ist zum Kopf des Patienten gerichtet.

TABELLE 24. Tipps zum Erreichen der optimalen Seitenlage.

Richten Sie den Rücken des Patienten an der Tisch- oder Bettkante aus
Richten Sie die Koronalebene senkrecht zum Boden aus
Oberschenkel in Richtung Bauch beugen
Der Hals sollte neutral oder gebeugt sein
Hüften übereinander ausrichten
Lassen Sie den nicht abhängigen Arm auf der nicht abhängigen Hüfte ruhen
Kopf mit Kissen hochlagern, um Rotation der Wirbelsäule zu vermeiden

Infektionskontrolle

Die Einhaltung strikter aseptischer Techniken ist während der Initiierung und Aufrechterhaltung einer neuraxialen Blockade unerlässlich. Die ASA Task Force on Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques rät zu folgenden Maßnahmen: Entfernen Sie Schmuck an Fingern und Handgelenken; Waschen Sie die Hände sorgfältig, bevor Sie Handschuhe tragen. Verwenden Sie Kappen, Masken (die bei jedem neuen Patientenkontakt gewechselt werden) und sterile Handschuhe; verwenden Sie Chlorhexidin mit Alkohol zur Hautvorbereitung; den Patienten unter sterilen Bedingungen abdecken; und bedecken Sie die Einführungsstelle des Katheters mit einem sterilen Okklusivverband. Eine einmalige Anwendung von Chlorhexidin mit Alkohol erscheint ebenso wirksam wie zwei Anwendungen zur Hautdesinfektion. Wenn Chlorhexidin, das nicht in Epiduralkits enthalten ist, nicht verfügbar ist, ist die Verwendung von Povidon-Jod mit Alkohol der alleinigen Anwendung von Povidon-Jod vorzuziehen. Alle antiseptischen Lösungen gelten als neurotoxisch, wenn sie in direkten Kontakt mit den Hirnhäuten kommen; Es sollte darauf geachtet werden, Nadeln und Medikamente in der Epiduralschiene getrennt von den Hautdesinfektionsmitteln aufzubewahren. Bakterienfilter können für Patienten mit chronischen oder verlängerten kontinuierlichen epiduralen Infusionen hilfreich sein, aber es gibt keine Daten, die belegen, dass sie die Inzidenz katheterbedingter Infektionen verringern. Der Katheter sollte
nicht länger als nötig an Ort und Stelle bleiben, und das Abtrennen des Katheters und der Filterwechsel sollten auf ein Minimum beschränkt werden. Die Datenlage reicht nicht aus, um das Tragen eines OP-Kittels zu Beginn epiduraler Eingriffe zu unterstützen (Tabelle 25).

TABELLE 25. Aseptische Technik während der Initiierung und Aufrechterhaltung der epiduralen Blockade.

Entfernen Sie Schmuck an Fingern und Handgelenken
Führen Sie sorgfältiges Händewaschen durch, bevor Sie Handschuhe tragen
Verwenden Sie Kappe, Maske und sterile Handschuhe
Verwenden Sie Chlorhexidin mit Alkohol zur Hautvorbereitung
Decken Sie den Patienten unter sterilen Bedingungen ab
Die Einführungsstelle des Katheters mit einem sterilen Okklusivverband abdecken
Lassen Sie den Katheter nicht länger als nötig an Ort und Stelle
Beschränken Sie das Abtrennen des Katheters und Filterwechsel auf ein Minimum

Techniken zur Identifizierung des Epiduralraums

Drei Techniken können verwendet werden, um den Epiduralraum zu identifizieren: LOR, hängender Tropfen und Ultraschall. Trotz des zunehmenden Interesses an ultraschallgestützten neuraxialen Verfahren ist die LOR-Technik, die auf der unterschiedlichen Gewebedichte beim Durchdringen der Nadel durch Bänder in den Epiduralraum beruht, die am häufigsten verwendete Technik. Sowohl LOR zu Flüssigkeit, mit oder ohne Luftblase, als auch Luft werden als akzeptable Mittel zur Identifizierung des Epiduralraums anerkannt. Randomisierte Studien zum Vergleich von Kochsalzlösung mit Luft für LOR haben gezeigt, dass Kochsalzlösung überlegen ist. Diese Studien können jedoch den Unterschied zwischen den beiden Medien überbewerten, indem sie den Anästhesieanbieter zwingen, eine weniger bevorzugte Technik zu verwenden. Unabhängig davon, welche Technik während der routinemäßigen epiduralen Platzierung verwendet wird, ist es wichtig zu bedenken, dass LOR to air für EBP-Verfahren nicht empfohlen wird.
In der Literatur fehlen Hinweise auf die beste Methode zur Identifizierung des Epiduralraums bei Kindern, die während der Platzierung üblicherweise anästhesiert werden. Vor kurzem wurde die Verwendung von Ultraschall befürwortet. Die Technik kann jedoch umständlich sein und erfordert Erfahrung mit der Ultraschallbildgebung. Mit Verfeinerungen in der Technologie und zunehmender Erfahrung des Arztes kann die Ultraschallführung die Platzierung von Epiduralkathetern bei dieser Patientengruppe erleichtern.

Verlust des Luftwiderstands
Die LOR-to-Air-Technik ist mit mehreren Komplikationen verbunden (Tabelle 26). Luft ist komprimierbar und kann zu einem falschen LOR und damit verbunden zu einem erhöhten Auftreten von ADP führen. ADP in der Einstellung von LOR auf Luft kann zu einem Pneumozephalus führen, einem schweren Kopfschmerz, der sich unmittelbar nach der Injektion von Luft in den Subarachnoidalraum entwickelt. Ein Pneumozephalus wiederum kann zu schweren neurologischen Verletzungen wie Hemiparese und generalisierten Krämpfen sowie zu Übelkeit und Erbrechen und einer verzögerten Genesung von GA führen.

TABELLE 26. Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verlust des Luftwiderstands.

Pneumozephalus
Erhöhtes Risiko einer versehentlichen Duralpunktion
Schnelleres Einsetzen von Anzeichen und Symptomen von PDPH
Höhere Inzidenz von PDPH
Unvollständiger/lückenhafter Block
Rückenmarks- oder Nervenwurzelkompression durch Luft
Venöse Luftembolie
Subkutanes Emphysem
Erhöhte Inzidenz von epiduralen Venenkanülierungen
Schwierige Kathetereinführung

Die Inzidenz von PDPH und das Auftreten von Symptomen können auch höher sein, wenn die LOR-to-Air-Technik zur Identifizierung des Epiduralraums verwendet wird. Darüber hinaus wurde die LOR-to-Air-Technik mit einer höheren Inzidenz von nicht blockierten Segmenten oder fleckiger Schmerzlinderung und neurologischen Defiziten im Zusammenhang mit der Kompression von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks durch Luftblasen in Verbindung gebracht. Venöse Luftembolie (VAE) bei Vorhandensein von Rissen im epiduralen Venenplexus oder wenn der Druck aus der Luftquelle höher als der venöse Druck ist, wurde berichtet. Schließlich wurden sowohl eine erhöhte Inzidenz epiduraler venöser Kanülierungen als auch eine schwierige Kathetereinführung mit LOR zu Luft in Verbindung gebracht, insbesondere bei fehlender Flüssigkeitsvordehnung des Epiduralraums, obwohl die Daten widersprüchlich sind.
Befürworter von LOR to air sind der Meinung, dass es einfacher ist, ADP nachzuweisen, wenn nur Luft verwendet wird, da jeder Flüssigkeitsrückfluss unleugbar Liquor ist, wenn keine Kochsalzlösung injiziert wird. Im Falle eines nicht eindeutigen ADP kann CSF von Kochsalzlösung unterschieden werden, indem ein Urin-Reagenzstreifen verwendet wird, um auf Glukose und Protein zu prüfen; wenn positiv, kann die Diagnose von Liquor gestellt werden. CSF kann auch durch die Temperaturdifferenz von Kochsalzlösung oder LA unterschieden werden; Es wird erwartet, dass der Liquor Körpertemperatur hat. Befürworter des LOR-to-Air-Ansatzes weisen auch auf die unzureichende sensorische Nervenblockade und die Verzögerung des Beginns der Nervenblockade hin, die auftreten kann, wenn große Mengen Kochsalzlösung in den Epiduralraum injiziert werden, vermutlich aufgrund eines Verdünnungseffekts. Dies kann jedoch vermieden werden, indem die Menge der injizierten Kochsalzlösung begrenzt wird. Für Praktiker, die routinemäßig CSEs durchführen, könnte auch argumentiert werden, dass die Injektion von Kochsalzlösung die Identifizierung von CSF vor der Verabreichung von intrathekalen Medikamenten erschwert.

Um den Epiduralraum mit der LOR-to-Air-Technik zu identifizieren, schieben Sie die Nadel langsam vor und üben Sie entweder kontinuierlichen oder intermittierenden Druck auf die LOR-Spritze aus. Wenn die Nadel in das Ligamentum flavum eintritt, gibt es normalerweise ein deutliches Gefühl eines erhöhten Widerstands, gefolgt von einem subtilen „Nachgeben“, wenn leichter Druck auf den Kolben ausgeübt wird. Vermeiden Sie das Injizieren von Luft beim Identifizieren des Epiduralraums aufgrund von Bedenken hinsichtlich Pneumozephalus (im Falle von ADP) und fleckiger, unzureichender Analgesie.

Verlust der Beständigkeit gegenüber Kochsalzlösung mit oder ohne Luftblase
Die Spritze wird mit 2–3 ml Kochsalzlösung oder Kochsalzlösung mit deutlich sichtbarer Luftblase gefüllt. Die Blase liefert ein Maß für den geeigneten Druck, der auf die LOR-Spritze ausgeübt werden soll; Es wird komprimiert und bietet einen gewissen Widerstand, wenn die Spitze der Epiduralnadel in das Ligament eingreift, löst sich jedoch mühelos mit nur leichtem Druck auf, sobald die Nadel in den Epiduralraum eintritt. Zur Flüssigkeitsvordehnung kann die Kochsalzlösung direkt injiziert werden. Die kleine Luftblase sollte nicht zu Komplikationen im Zusammenhang mit LOR zu Luft führen, wenn sie auch injiziert wird. Lassen Sie die Luftblase bei der Durchführung einer EBP weg, da die Möglichkeit besteht, dass die Luft über die Hirnhautverletzung in den Subarachnoidalraum eingeführt werden könnte.
Bei LOR zu Kochsalzlösung mit oder ohne Luft wird die Nadel auf die gleiche Weise wie bei Luft vorgeschoben. Auf den Kolben der Nadel kann kontinuierlicher oder intermittierender Druck ausgeübt werden.

Die Hanging-Drop-Technik
Die Hanging-Drop-Technik setzt auf den subatmosphärischen Druck des Epiduralraums, der im zervikalen und thorakalen Bereich ausgeprägter und zuverlässiger ist als im lumbalen Segment. Dural Tenting durch die vorrückende Epiduralnadel trägt auch zu dem Druck bei, der den Flüssigkeitstropfen scheinbar „einsaugt“. Um den Epiduralraum mit diesem Zugang zu identifizieren, ist eine Epiduralnadel mit Flügeln erforderlich. Ein Tropfen Kochsalzlösung wird an der Nabe der Nadel platziert, sobald die Nadel in das Ligament eingreift. Die Nadel wird kontinuierlich vorgeschoben, wobei Daumen und Zeigefinger fest die Flügel ergreifen und der dritte bis fünfte Finger beider Hände gegen den Rücken des Patienten positioniert sind. Der Eintritt in den Epiduralraum wird durch den Eintritt des Tropfens in die Nabe der Nadel signalisiert.
Die Hanging-Drop-Technik ist am effektivsten im Thoraxbereich, wo der subatmosphärische Druck stärker ausgeprägt ist. Diese Technik birgt jedoch ein höheres Risiko eines Meningealrisses, teilweise aufgrund der Nähe der Epiduralnadel zur Dura. Auch Patienten mit schwerer obstruktiver Lungenerkrankung können einen abgeschwächten subatmosphärischen Druck haben, sogar in der Brustregion; Die Hanging-Drop-Technik ist in dieser Situation möglicherweise nicht geeignet.

Ultraschall
Die Ultraschalltechnologie wird zunehmend verwendet, um bei der Identifizierung des Epiduralraums zu helfen. Studien deuten darauf hin, dass die Verwendung von Ultraschall zur Bestimmung der erwarteten Raumtiefe, insbesondere bei adipösen Gebärenden, und zur Bestimmung der Mittellinie vor der Platzierung die Anzahl der Versuche reduziert, das Risiko von Komplikationen minimiert und das Verfahren erleichtert, ohne das Verfahren wesentlich zu verlängern. Die Ultraschallführung dient auch dazu, den korrekten Zwischenraum zu identifizieren, was allein aufgrund anatomischer Orientierungspunkte schwierig sein kann. Siehe Kapitel 40 für detailliertere Informationen über ultraschallgeführte neuroaxiale Techniken.

Technik des Epiduralblocks

Es gibt vier gängige Zugänge zum Epiduralraum: Mittellinie, Paramedian, Taylor (modifiziert Paramedian) und kaudal. Die klinische Erfahrung in jeder dieser Techniken gibt dem Anästhesisten mehr Flexibilität bei der Durchführung der Epiduralblockade. Bei allen Zugängen sollten Monitore vorhanden sein und die Haut vor Beginn des Eingriffs steril vorbereitet und abgedeckt werden. Notfallausrüstung und Medikamente müssen sofort verfügbar sein. Gegebenenfalls kann eine Sedierung eingesetzt werden. Im Allgemeinen sollte die Abschrägung der Epiduralnadel unabhängig vom Zugang zum Epiduralraum nach kranial gerichtet sein, es sei denn, es wird eine absichtliche einseitige Nervenblockade gewünscht (z. B. bei orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten, die unter CSE durchgeführt werden).

Midline-Ansatz
Dieser Zugang wird am häufigsten für die epidurale Platzierung in sitzender Position und für epidurale Eingriffe im Bereich der Lendenwirbelsäule, des unteren Brustkorbs und der Halswirbelsäule verwendet.
1. Eine Epiduralschiene kann rechts vom Anästhesisten für Rechtshänder und links für Linkshänder platziert werden.
2. Identifizieren Sie den gewünschten Zwischenraum durch oberflächliche anatomische Orientierungspunkte und Palpation oder mit Ultraschall. Die zur Betäubung der Haut verwendete Nadel kann auch als „Suchnadel“ verwendet werden, um knöcherne Orientierungspunkte zu identifizieren, insbesondere bei adipösen Patienten.
3. Infiltrieren Sie die Haut und das subkutane Gewebe mit LA (am häufigsten 1 % Lidocain) entlang des vorgesehenen Wegs der Epiduralnadel zwischen benachbarten Dornfortsätzen. Eine große Hautquaddel mit einem kleineren LA-Volumen im subkutanen Gewebe dient dazu, die Haut angemessen ohne zu betäuben
Wahrzeichen verdecken.
4. Führen Sie die mit Mandrin versehene Epiduralnadel entlang der gleichen Spur ein, wobei die Abschrägung kopfwärts ausgerichtet ist. Während der Nadeleinführung kann der Rücken der nicht injizierenden Hand des Anästhesisten auf dem Rücken des Patienten ruhen, wobei Daumen und Zeigefinger die Nabe der Epiduralnadel halten. Ein modifizierter Ansatz besteht darin, mit der dominanten Hand, die fest um die Nabe der Epiduralnadel gewickelt ist, vorzurücken, während Zeigefinger und Daumen der nichtdominanten Hand den Nadelschaft greifen und führen. Das Auflegen der Spitzen der Mittelfinger auf den Rücken des Patienten und das Greifen der Nadelflügel mit beiden Daumen und Zeigefingern ist eine alternative Methode, um die Nadel in Eingriff zu bringen.
Um die Epiduralnadel richtig einzusetzen, schieben Sie sie durch die Haut, das subkutane Gewebe, das Fettgewebe, das Ligamentum supraspinale, das Ligamentum interspinale und möglicherweise in das Ligamentum flavum; An diesem Punkt sollte die Nadel fest in der Mittellinie sitzen (Abbildung 20). Wenn der Nadelschaft wackelt oder seitlich abweicht, ist er nicht richtig im Band verankert. Die Epiduralnadel kann in das Ligamentum interspinale oder das Ligamentum flavum eingestochen werden.

Abbildung 20. Epiduralnadel im Mittellinienband eingerastet.

NYSORA-Tipps


• Die Epiduralnadel wird durch Haut, subkutanes Gewebe, Ligamentum supraspinale, Ligamentum interspinale und Ligamentum flavum vorgeschoben, bevor sie den Epiduralraum erreicht.
• Die Nadel kann während der Einleitung der Epiduralblockade entweder in das Ligamentum interspinale oder in das Ligamentum flavum eingeführt werden.
• Eine seitliche Abweichung oder eine „wackelige“ Nadel weist darauf hin, dass die Nadel nicht richtig im Ligament eingerastet ist, was ein Zurückziehen und eine Neuausrichtung zur Mittellinie erforderlich macht.

Zu bestimmen, welche Bänder durchquert werden, ist eine erworbene Fähigkeit. Das Ligamentum interspinale kann sich gegen die vorrückende Nadel „kiesig“ anfühlen, während das Ligamentum flavum mehr Widerstand bietet. Mittellinienlücken im Ligamentum flavum sind jedoch nicht ungewöhnlich, und geburtshilfliche Patienten können weichere Bänder haben. Die Tiefe von der Haut bis zum Ligamentum flavum reicht im Allgemeinen von 4 bis 6 cm bei normal großen Erwachsenen, obwohl es eine große Variabilität gibt. Nachdem die Bänder durchstochen sind, ist es nicht mehr ratsam, die Richtung der Nadelspitze zu ändern, ohne die Nadel mehrere Zentimeter oder auf Hautniveau zurückzuziehen. Der Mandrin sollte während der Umlenkung in der Epiduralnadel platziert werden, um die Ansammlung von Knochenresten oder Weichteilpfropfen zu vermeiden, die den Liquorfluss im Falle einer ADP behindern könnten.
5. Entfernen Sie das Mandrin von der Epiduralnadel und befestigen Sie die LOR-Spritze mit Luft oder Kochsalzlösung (mit oder ohne Luftblase) fest an der Nabe der Nadel. Geeignet sind LOR-Spritzen aus Glas oder Kunststoff mit geringem Widerstand. Es sollte darauf geachtet werden, dass Glasspritzen nicht „klebrig“ sind.

Mehrere Handpositionen sind geeignet, um die Epiduralnadel in den Epiduralraum vorzuschieben: Der Rücken der nicht dominanten Hand kann fest auf dem Rücken des Patienten aufliegen, wobei Daumen und Zeigefinger den Nadelschaft umfassen, während entweder kontinuierlich oder kontinuierlich Druck auf den LOR-Kolben ausgeübt wird intermittierend durch den Daumen der dominanten Hand. Die nicht dominante Hand kann auf dem Rücken des Patienten ruhen, wobei sich Daumen und Zeigefinger zum Nadelansatz erstrecken und diesen stabilisieren, während der Daumen der dominanten Hand Druck ausübt (Abbildung 21). Oder die mittleren bis vierten oder fünften Finger der nicht dominanten Hände können auf dem Rücken ruhen, wobei beide Daumen und Zeigefinger die Flügel der Epiduralnadel umfassen und die dominante Hand ihre Position intermittierend löst und Druck auf den Kolben der LOR-Spritze ausübt (Abbildung 22).

Abbildung 21. Epiduralnadel vorschieben: nichtdominante Hand auf dem Rücken des Patienten mit Daumen und Zeigefinger auf der Nadelnabe.

Abbildung 22. Epiduralnadel vorschieben: Daumen und Zeigefinger greifen die Flügel.

Beim Eintritt der Nadel in den Epiduralraum „gibt“ der Kolben der LOR-Spritze plötzlich nach. Vermeiden Sie es, wenn möglich, den gesamten Inhalt der Spritze zu injizieren, insbesondere mit LOR an die Luft. Bei kontinuierlicher Epiduralanästhesie kann eine kleine Menge Kochsalzlösung in den Epiduralraum injiziert werden, um den Raum zu erweitern, wodurch das Risiko einer epiduralen Venenkanülierung verringert und das Einführen des Katheters erleichtert wird. Beachten Sie die Tiefe der Nadel an der Haut. Die Markierung auf der Nadel an der Haut stellt die Tiefe von der Haut bis zum Epiduralraum dar. Da die Zentimetermarkierungen nicht nummeriert sind, kann es hilfreich sein, die Anzahl der Zentimetermarkierungen zwischen Haut und Ansatz der Epiduralnadel zu zählen und diese Zahl von der Länge der Nadel abzuziehen. Wenn beispielsweise 4 Markierungen zwischen der Haut und dem Nadelansatz sichtbar bleiben, subtrahieren Sie 4 von 9 (der üblichen Länge einer Epiduralnadel), um festzustellen, dass die Tiefe bis zum Epiduralraum 5 cm beträgt.
Führen Sie den Katheter mit Hilfe des Einführinstruments ein, das in die Nabe der Epiduralnadel passt, bis die 15-cm-Markierung sichtbar wird, die in die Nabe der Nadel eintritt; Entfernen Sie dann die Nadel, ohne den Katheter zu lösen (Abbildung 23). Der Katheter sollte nicht weiter als 5–6 cm in den Epiduralraum eingeführt werden; 2–3 cm ist für kurze chirurgische Eingriffe angemessen. Um zu bestimmen, wo der Katheter an der Haut befestigt werden soll, fügen Sie 2–6 cm hinzu, je nachdem, wie weit der Katheter eingefädelt werden soll, zu der zuvor berechneten Tiefe zum Epiduralraum. Wenn die Nadel beispielsweise bei 7 cm in den Epiduralraum eingedrungen ist, sollte der Katheter an der 12-cm-Markierung an der Haut befestigt werden, um sicherzustellen, dass 5 cm des Katheters im Epiduralraum verbleiben.

Abbildung 23. Einführen des Epiduralkatheters.

NYSORA-Tipps


• Eine einfache Möglichkeit, die Tiefe des Epiduralraums bei Anwendung der LOR-Technik zu messen, besteht darin, die Anzahl der Zentimetermarkierungen zu zählen, die zwischen der Haut und dem Nadelansatz sichtbar sind. Subtrahiere diese Zahl von der Länge der Nadel. Beispielsweise sind die meisten Epiduralnadeln 9 cm lang. Wenn nach der Identifizierung des Epiduralraums 4-cm-Markierungen sichtbar sind, subtrahieren Sie 4 von 9, um zu schließen, dass die Tiefe bis zum Raum 5 cm beträgt. Der Epiduralkatheter sollte nicht mehr als 5 oder 6 cm über diesen Abstand hinaus eingeführt werden (dh bei 10–11 cm an der Haut mit Klebeband befestigt werden).

Bei der weniger verbreiteten Single-Shot-Epiduraltechnik kann das LA direkt durch die Nadel in geteilten Dosen über mehrere Minuten verabreicht werden. Diese Technik erfordert jedoch, dass der Patient während der Dosierung unbeweglich bleibt, und kann zu einem schmerzhaften Druck mit großem Druck führen Bände. Bei der kontinuierlichen Kathetertechnik wird die Verabreichung von LA durch die Nadel nicht empfohlen, da die korrekte Platzierung des Katheters nicht überprüft werden kann.

Über der Einführungsstelle sollte ein durchsichtiger Okklusivverband angelegt werden, um eine Inspektion des Katheters zu ermöglichen. Der Katheter sollte mit dem Konnektor an der Schulter des Patienten am Rücken des Patienten befestigt werden. Die Verwendung von durchsichtigem Klebeband hat den Vorteil, dass es dem Arzt ermöglicht wird, die proximalen und distalen „Flashback“-Fenster des Katheters vor der Verabreichung von LA-Boli zu visualisieren.

Paramedianer Ansatz
Der paramediane Zugang bietet eine größere Öffnung in den Epiduralraum als der Mittellinienzugang und ist besonders nützlich für Patienten, die sich nicht leicht positionieren lassen oder die Wirbelsäule während der epiduralen Platzierung nicht beugen können; für Patienten mit verkalkten Bändern oder Wirbelsäulendeformitäten (z. B. Kyphoskoliose, vorherige Lendenoperation); und für Epiduraltechniken im unteren bis mittleren Brustbereich. Die Dornfortsätze von T4–T9 sind scharf abgewinkelt und weisen nach kaudal gerichtete Spitzen auf, was das Einbringen der Epiduralnadel in der Mittellinie erschwert.
Das „Gefühl“ des paramedianen Zugangs unterscheidet sich von dem des Mittellinienzugangs, da unterschiedliche Gewebe durchdrungen werden. Die Ligamenta supraspinale und interspinale sind Mittellinienstrukturen, die beim paramedianen Zugang nicht durchquert werden.
Stattdessen dringt die Epiduralnadel mit geringem Widerstand in paraspinöses Gewebe ein, bevor sie in das Ligamentum flavum eintritt. Es wurden mehrere Ansätze für die paramediane Technik beschrieben. Im Wesentlichen ist der Nadeleintritt kaudal und lateral zum unteren Aspekt des oberen Dornfortsatzes des gewünschten Zwischenraums gerichtet und geht von der Lamina in kranialer Richtung ab (Abbildung 24).
1. Identifizieren Sie den beabsichtigten Zwischenraum mit Oberflächenmarkierungen, Palpation oder Ultraschallführung. Heben Sie eine Hautquaddel ungefähr 1 cm lateral und 1 cm kaudal zum unteren Aspekt des oberen Dornfortsatzes der gewünschten Wirbelsäulenhöhe an.
2. Die Epiduralnadel wird 15° von der Sagittalebene entfernt eingeführt, mit einer kranialen Neigung zur Mittellinie geneigt.
3. Wenn Knochen (höchstwahrscheinlich Lamina, wenn Tiefe und Zugangswinkel angemessen sind) angetroffen wird, wird die Nadel in kranialer und medialer Richtung umgelenkt (siehe Teil VI, Kinderanästhesie). Wenn der laterale Aspekt des Dornfortsatzes angetroffen wird, sollte die Nadel lateral und kopfwärts umgelenkt werden.

Abbildung 24. Paramediane Epiduraltechnik.

Taylor-Ansatz
Der Taylor-Ansatz ist ein modifizierter paramedianer Ansatz, der den großen L5-S1-Zwischenraum nutzt. Es ist ein ausgezeichneter Ansatz für Hüftoperationen oder für Operationen an den unteren Extremitäten bei Traumapatienten, die die Sitzposition nicht tolerieren können. Dieser Zugang kann bei Patienten mit verknöcherten Bändern der einzige verfügbare Zugang zum Epiduralraum sein.
1. Beim sitzenden oder seitlichen Patienten wird eine Hautquaddel 1 cm medial und 1 cm kaudal der Spina iliaca posterior superior platziert.
2. In diese Stelle wird die Epiduralnadel in einem Winkel von 45° bis 55° medial und kranial eingeführt.
3. Wie beim klassischen paramedianen Zugang ist der erste Widerstand vor Eintritt in den Epiduralraum beim Eintritt in das Ligamentum flavum zu spüren.
4. Wenn die Nadel Knochen (normalerweise das Kreuzbein) berührt, sollte die Nadel vom Knochen weg in das Ligament und dann in den Epiduralraum in fortschreitend mehr mediale und kraniale Richtung geführt werden.

Kaudaler Zugang
Der kaudale Zugang wird üblicherweise in der Pädiatrie zur Single-Shot- oder kontinuierlichen Epiduralkatheterplatzierung zur intraoperativen und postoperativen Analgesie verwendet. Bei Erwachsenen ist es in der Regel Verfahren vorbehalten, die eine Blockade der sakralen und lumbalen Nerven erfordern (z. B. Anal- und Vaginaloperationen, Leistenbruch, Zystoskopie); Epidurographie; und Lyse von Adhäsionen bei Patienten mit Kreuzschmerzen mit Radikulopathie nach Wirbelsäulenoperationen.
Das Kreuzbein ist ein dreieckiger Knochen, der durch die Verschmelzung der Kreuzbeinwirbel gebildet wird. Die Nonfusion des fünften sakralen Wirbelbogens erzeugt die als sakraler Hiatus bekannte Struktur, die vom Lig. sacrococcygeus (einer Verlängerung des Ligamentum flavum) bedeckt und von knöchernen Vorsprüngen begrenzt wird, die als sakrale Cornua bekannt sind. Der sakrale Hiatus ist der Zugangspunkt zum sakralen Epiduralraum. Es wird normalerweise als eine Rille über dem Steißbein identifiziert (Abbildung 25).

Abbildung 25. Kaudaler Zugang zur Platzierung eines Epiduralkatheters.

Wenn keine Fluoroskopie verwendet wird, gibt es zwei Methoden, um den Hiatus zu identifizieren: (1) Der sakrale Hiatus liegt an der Spitze eines gleichseitigen Dreiecks, das die Spina iliaca posterior superior verbindet und nach kaudal zeigt. (2) Die knöchernen Ausstülpungen (die sakralen Cornua), die den sakralen Hiatus umgeben, können palpiert werden, indem fester Druck mit dem Zeigefinger ausgeübt wird, während er sich vom Steißbein nach kranial bewegt.
1. Bringen Sie den Patienten in Seiten- oder Bauchlage (mit Kissen unter dem Becken und einwärts rotierten Hüften, falls in Bauchlage). In der Seitenlage ist das abhängige Bein leicht gebeugt, während das nicht abhängige Bein stärker gebeugt ist (bis das Knie das Bett berührt).
2. Führen Sie die Nadel mit einer Neigung von 45° (relativ zur Hautoberfläche) vor.
3. Ein deutliches „Plopp“ oder „Schnappen“ ist zu spüren, wenn die Nadel die Kreuzbeinmembran durchsticht.
4. Wenn der dorsale Aspekt der ventralen Platte des Kreuzbeins angetroffen wird, ziehen Sie die Nadel leicht zurück, verringern Sie die Einführwinkel und erneut vorrücken. Bei männlichen Patienten wird der Nadelwinkel abgesenkt, bis er fast flach auf der Haut aufliegt (dh parallel zur Koronalebene). Weibliche Patienten benötigen möglicherweise eine Neigung von 15°.

5. Nachdem LOR gefunden wurde, die Nadel leicht in den kaudalen Kanal vorschieben. Ein zu weites Vorschieben kann zu ADP oder unbeabsichtigter intravaskulärer Injektion oder epiduraler Venenkanülierung während der Katheterplatzierung führen. Wenn LOR nicht eindeutig ist, können mehrere Milliliter Kochsalzlösung durch die kaudale Nadel injiziert werden, während die Haut über dem Kreuzbein palpiert wird. Die Nadel ist wahrscheinlich richtig positioniert, wenn sich keine Hautwölbung entwickelt.
6. Saugen Sie Blut oder Liquor ab, bevor Sie LA injizieren.
7. Ein Epiduralkatheter kann durch die Nadel eingeführt und bis zur gewünschten Höhe vorgeschoben werden.

Zervikaler Epiduralblock

Single-Shot- oder kontinuierliche zervikale Epiduraltechniken werden für eine Vielzahl von chirurgischen und Schmerzeingriffen verwendet, einschließlich Karotis-Endarteriektomie, Thyreoidektomie und chronischen Nackenschmerzen. Sowohl der Mittellinien- als auch der paramediane Zugang werden verwendet, um zervikale Eingriffe durchzuführen, obwohl die fluoroskopische Führung immer häufiger wird. Der zervikale Epiduralblock kann in Bauch-, Seiten- oder Sitzposition eingeleitet werden. Die Bauchlage wird am häufigsten für fluoroskopisch unterstützte Verfahren verwendet, obwohl die sitzende Position verwendet werden kann. Unabhängig davon, welche Position verwendet wird, dient die Beugung des Halses dazu, den Abstand vom Ligamentum flavum zur Dura mater zu vergrößern, den Sicherheitsspielraum für diese Verfahren zu erhöhen und den interlaminaren Raum zu erweitern.
Wie bei lumbalen und thorakalen Epiduralverfahren sind sowohl die LOR- als auch die Hanging-Drop-Technik geeignete Methoden, um den Epiduralraum zu identifizieren. Für LOR kann entweder Luft (vorzugsweise ein kleines Volumen) oder Kochsalzlösung (mit oder ohne Luftblase) verwendet werden. Das Ligamentum flavum ist jedoch bei einem großen Prozentsatz der Patienten an der Mittellinie im zervikalen Bereich diskontinuierlich, was zu einem falschen LOR beiträgt. Außerdem ist zu beachten, dass das Ligamentum flavum auf dieser Höhe dünner ist (1.5–3 mm) als auf lumbaler und thorakaler Ebene.
In der zervikalen Region ist der C7-T1-Zwischenraum am breitesten und am einfachsten zugänglich. Außerdem ist in diesem Zwischenraum die Tiefe von der Haut zum Epiduralraum größer und der Abstand vom Epiduralraum zum Duralsack größer als in anderen Zervikalebenen. Die Verwendung von Palpation und Oberflächenmarkern zur Identifizierung des C7-T1-Levels ist jedoch nicht immer zuverlässig; der Vertebra Prominens (vermutlich C7) wird bei bestimmten Patientenpopulationen nicht selten mit C6 und T1 verwechselt. Single-Shot-Injektionen in dieser Höhe sollten langsam verabreicht werden. Bei kontinuierlichen Kathetertechniken wird der Katheter normalerweise nicht weiter als 2–3 cm eingefädelt.

Einleitung und Management der Epiduralblockade

Testdosis
Vor der Verabreichung von Medikamenten über den Epiduralkatheter sollte eine subarachnoidale, intravaskuläre und subdurale Platzierung ausgeschlossen werden. Obwohl selten, kann es nach anfänglicher Bestätigung, dass sich der Katheter im Epiduralraum befindet, zu einer Kathetermigration kommen; Jedem Bolus sollte eine Bestätigung der korrekten Platzierung des Katheters vorausgehen.
Obwohl die Wirksamkeit von LA mit Epinephrin bei der Erkennung falsch platzierter Katheter in Frage gestellt wurde, verlassen sich viele Kliniker immer noch routinemäßig auf die pharmakologische Testdosis. Die klassische Dosis kombiniert 3 ml 1.5 %iges Lidocain mit 15 μg Epinephrin.
Die intrathekale Injektion von 45 mg Lidocain sollte zu einer signifikanten motorischen Nervenblockade führen, wenn sich der Katheter im Subarachnoidalraum befindet, obwohl neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass dies nicht immer zuverlässig ist. Eine Änderung der Herzfrequenz von 20 % oder mehr (oder alternativ ein Anstieg der Herzfrequenz von 10 bis 25 Schlägen pro Minute) innerhalb von 1 Minute deutet darauf hin, dass der Katheter in einem Gefäß platziert wurde (oder in ein Gefäß eingewandert ist) und dies sein sollte ersetzt. Wenn die Herzfrequenz nicht um 20 % oder mehr ansteigt oder sich innerhalb von 5 Minuten keine signifikante motorische Nervenblockade entwickelt, gilt die Testdosis als negativ. Ausnahmen von dieser Regel wurden bei Wehen, anästhesierten Patienten und Patienten, die β-adrenerge Blocker erhielten, beobachtet.
Das Verlassen auf EKG-Veränderungen nach der Testdosis und die Verwendung von Nervenstimulatoren wurden als alternative Methoden zur Bestätigung der epiduralen Platzierung befürwortet, obwohl diese Methoden ebenfalls Mängel aufweisen.
Die Sicherheit und Wirksamkeit der traditionellen Testdosis wird in der Literatur diskutiert. Bei Wehenpatienten kann eine dem Epinephrin zugeschriebene Änderung der Herzfrequenz tatsächlich auf eine schmerzhafte Kontraktion zurückzuführen sein, was zu einer falsch-positiven Interpretation beiträgt. Alternativ kann ein richtig positives Testergebnis bei dieser Patientenpopulation zu einer Epinephrin-induzierten Abnahme des uterinen Blutflusses führen. Bei Patienten mit HTN, einschließlich Frauen mit Präeklampsie, kann es nach einer intravenösen Dosis von 15 μg Adrenalin zu einem starken Anstieg des Blutdrucks kommen, der möglicherweise nicht gut vertragen wird. Flüchtige Vollnarkotika können die Reaktion auf Epinephrin beeinträchtigen und zu einem hohen Prozentsatz falsch-negativer Ergebnisse bei Kindern beitragen, die am häufigsten während der epiduralen Platzierung anästhesiert werden. Bei Patienten, die β-adrenerge Blocker einnehmen, sind Änderungen der Herzfrequenz möglicherweise nicht zuverlässig. Ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um mehr als 20 mm Hg wurde als Indikator für eine intravaskuläre Injektion bei dieser Patientenpopulation verwendet.
Zusätzliche Studien sind erforderlich, um die optimale Strategie zur Erkennung der intrathekalen und intravaskulären Katheterplatzierung zu bestimmen. Glücklicherweise wird das Risiko einer systemischen LA-Toxizität durch die weitverbreitete Verwendung von LA-Infusionen mit niedriger Konzentration zur epiduralen Analgesie stark reduziert; Die Nützlichkeit einer herkömmlichen Testdosis zur Bewertung einer intravaskulären Kanülierung in dieser Situation ist begrenzt. Darüber hinaus haben Innovationen im Design von Epiduralkathetern in den letzten Jahrzehnten, insbesondere die Einführung flexibler Katheter, zu einem deutlichen Rückgang sowohl der intrathekalen Kathetermigration als auch der epiduralen Venenkanülierung oder -migration beigetragen. Nichtsdestotrotz ist eine inkrementelle Dosierung von LA (dh 3- bis 5-ml-Aliquots) mit gleichzeitiger Aspiration von Blut und Liquor und sorgfältiger Beobachtung erforderlich, wenn eine Epiduralanästhesie verabreicht wird. In Zukunft könnten neue Methoden zur Erkennung von verlegten Kathetern wie akustische Signalführung, Nervenstimulation und ultraschallgeführtes Einführen die klassische Testdosis ersetzen.

Dosierungsschema
Nachdem der Epiduralkatheter aspiriert wurde, um nach Blut oder Liquor zu suchen, oder nach einer negativen Testdosis, kann der Katheter dosiert werden, um Analgesie oder Anästhesie bereitzustellen. Wie bereits erwähnt, bestimmt die LA-Konzentration die Dichte der Nervenblockade, während das Volumen und die Gesamtdosis von LA die Ausbreitung bestimmen. Als allgemeine Richtlinie kann die Anfangsdosis wie folgt bestimmt werden: 1–2 ml LA pro zu blockierendem Segment bei einer lumbalen Epiduralanästhesie, 0.7 ml pro Segment für eine thorakale Epiduralanästhesie und 3 ml pro Segment für eine kaudale Epiduralanästhesie. Die Aufsättigungsdosis sollte durch den Katheter in 3- bis 5-ml-Aliquots in 3- bis 5-minütigen Intervallen verabreicht werden, um Zeit zu lassen, das Ansprechen des Patienten auf die Dosierung zu beurteilen und eine systemische Toxizität zu vermeiden. Geeignete Aufsättigungsdosen für die postoperative Analgesie umfassen 10 ml 0.2 %–0.25 % Bupivacain, Levobupivacain oder Ropivacain mit oder ohne Adjuvantien; Patienten können jedoch motorische Nervenblockaden in unterschiedlichem Ausmaß erfahren. Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass höhere Volumina von LAs mit geringerer Konzentration eine bessere Ausbreitung und verbesserte Analgesie bewirken können. Bis zu 20 ml 0.0625 %–0.125 % Bupivacain oder die äquipotente Dosis von Ropivacain können schrittweise als Aufsättigungsdosis verabreicht werden. Höher konzentrierte LAs sind für die chirurgische Anästhesie erforderlich. Bis zu 20 ml 2 %iges Lidocain mit oder ohne Epinephrin 1:200,000 und Natriumbicarbonat oder 15 ml 0.5 %iges Bupivacain oder Ropivacain können verwendet werden, um eine Epiduralanästhesie im Lendenbereich einzuleiten.
Die Aufrechterhaltung des gewünschten Anästhesieniveaus kann durch intermittierende oder kontinuierliche Dosierung nach der Anfangsdosis erreicht werden. Bei manuellen Boli kann ein Viertel bis ein Drittel der Anfangsmenge in zeitlichen Abständen verabreicht werden, abhängig von der Wirkungsdauer des anfänglichen LA (dh kurz, mittel oder lang wirkend), obwohl mehrere Erhaltungsregime angemessen sind. Manuelle Boli werden normalerweise während längerer Operationen verabreicht; eine Dauerinfusion kann jedoch nach dem anfänglichen Bolus begonnen werden, um die chirurgische Anästhesie aufrechtzuerhalten. Kontinuierliche Infusionen erfordern die gleiche sorgfältige Aufmerksamkeit für den Patienten wie jedes andere Anästhetikum. Die übliche Infusionsgeschwindigkeit liegt zwischen 4 und 15 ml/h. Der weite Bereich hängt normalerweise von Alter, Gewicht, Ausmaß der sensorischen oder motorischen Blockade ab, die bei einem bestimmten Patienten erwünscht ist; Ort der Kathetereinführung; und die Art und Dosis von LA. Daher ist eine Individualisierung notwendig, und eine feste Regel kann hierfür nicht angewendet werden.
Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA), am häufigsten mit Infusionen von niedrig konzentrierten LAs und Opioidzusätzen, wird zunehmend zur postoperativen Analgesie und bei Wehen eingesetzt. Ein Bedarfsbolus in zeitgesteuerten Intervallen, mit oder ohne Aufsättigungsdosis und einer Hintergrundinfusion, kann programmiert werden, um den Patientenkomfort bei geringerem LA-Verbrauch zu optimieren. Pumpen, die automatisierte obligatorische Boli in zeitlich festgelegten Intervallen mit oder ohne Basalinfusion abgeben, wurden entwickelt, obwohl sie noch nicht allgemein verfügbar sind.
Bei der thorakalen Epiduralblockade können mehrere Dosierungsschemata angewendet werden, um hämodynamische Veränderungen und respiratorische Beeinträchtigungen (bei wachen Patienten) zu minimieren. Einer Anfangsdosis von 3–6 ml verdünntem Bupivacain 0.125–0.25 % oder 0.1–0.2 % Ropivacain mit oder ohne Fentanyl, Hydromorphon oder konservierungsmittelfreiem Morphin können alle 3 0.25 ml 0.5–30 % Bupivacain folgen Mindest. Ein alternatives Schema sieht wie folgt aus: Verabreichen Sie mindestens 3 Minuten vor dem Ende eine Aufsättigungsdosis mit 6–0.125 ml 0.1 % Bupivacain oder 0.2 %–2 % Ropivacain mit einem Opioid (Fentanyl 20 μg/ml oder Hydromorphon 30 μg/ml). des Falls, wie geduldet. Beginnen Sie mit einer Infusion von 0.0625 % Bupivacain oder 0.1 % Ropivacain mit Fentanyl oder Hydromorphon mit 3–5 ml/h, bevor der Patient den Operationssaal verlässt.
Die Höhe und Dauer der Periduralanästhesie hängt in erster Linie von der Injektionsstelle und der Menge und Konzentration des Arzneimittels ab. Andere Faktoren wie Alter, Schwangerschaft und Geschlecht sind weniger wichtige Faktoren, müssen aber berücksichtigt werden. Die Zugabe von frischem Epinephrin und 8.4 % Natriumbicarbonat zu Lidocain, Mepivacain und Chloroprocain verringert die Latenz, verbessert die Qualität und verlängert die Dauer der Nervenblockade. Epinephrin ist bei den langwirksamen LAs weniger wirksam. Die Zugabe von Bikarbonat zu Ropivacain und Bupivacain kann zu Ausfällungen führen. Es hat sich gezeigt, dass die Zugabe von Opioiden (z. B. Fentanyl) die Qualität der Nervenblockade ohne Auswirkung auf die Dauer verbessert.

Nachdosierung
Wiederholungsdosen, allgemein als „Top-Ups“ bezeichnet, sollten verabreicht werden, bevor das Niveau der Nervenblockade um mehr als zwei Dermatome zurückgegangen ist. Ein Viertel bis ein Drittel oder mehr der ursprünglichen Aufsättigungsdosis von LA kann für jede Wiederholungsdosis verabreicht werden, obwohl für verschiedene klinische Szenarien unterschiedliche Aufstockungsdosen erforderlich sein können. Wenn sich der Patient zum Beispiel wohlfühlt, aber das sensorische Niveau nicht ausreichend ist, kann eine hochvolumige LA-Auffüllung mit niedriger Konzentration angemessen sein. Dies kann auch der Fall sein, wenn die Blockade einseitig oder fleckig ist, der Patient aber die motorische Kraft beibehalten möchte. Wenn die Patientin jedoch beispielsweise eine dichtere Nervenblockade für die chirurgische Anästhesie oder für die zweite Phase der Wehen benötigt, kann ein geringeres Volumen eines höher konzentrierten LA die bessere Wahl sein. Insgesamt muss der Anästhesist über praktische Kenntnisse der Eigenschaften des LA verfügen, der verwendet wird, um ein Redosierungsprotokoll ordnungsgemäß umzusetzen.

Probleme lösen

Die epidurale Platzierung stellt einzigartige Herausforderungen dar, die unter anderem in direktem Zusammenhang mit der Erfahrung des Arztes, dem klinischen Szenario und den Eigenschaften des Patienten stehen. Die meisten dieser Probleme können überwunden werden, wenn der Kliniker das Problem erkennt, mit der Anatomie der Wirbelsäule vertraut ist und weiß, wie er Anpassungen an der Technik vornehmen kann (Tabelle 27).

TABELLE 27. Problemlösung während der Einleitung des Epiduralblocks.

Aufgabenstellung: Mögliche Erklärung Aktion
Nadeldiskette; Nadel
Winkel seitlich
Einstieg außerhalb der Mittellinie; verfehlt supraspinous
Ligament
Mittellinie neu bewerten; Nadel umleiten
Knochenkontakt bei < 2 cm Kontaktierter Dornfortsatz; Wirbelsäulenflexion
unzureichend
Zwischenraum neu identifizieren; Nadel kaudal platzieren
Region des Zwischenraums
Knochenkontakt bei ≥ 4 cm Nadeleinstich zu seitlich; kontaktierte Schicht Richten Sie die Nadel in Richtung Mittellinie aus
Knöcherner Widerstand
während
Verknöcherte Bänder; arthritische Wirbelsäule Betrachten Sie den paramedianischen Ansatz
Unfähigkeit, voranzukommen
Katheter
Falscher Widerstandsverlust; schmal epidural
Platz; Nadel zu nahe an Dura mater;
verstopfte Nadelöffnung
Flüssigkeitsvorspannung; Nadelfase drehen; härter verwenden
Katheter; Epiduralnadel leicht vorschieben;
versuchen Sie eine neue Platzierung in einem anderen Zwischenraum;
Nadel zum Ligamentum flavum zurückziehen und
Vorlauf
Häm im KatheterEpiduralvenenkanülierung; Nadeleinstich auch
seitlich; angeschwollene Epiduralvenen
Katheter 1–2 cm zurückziehen und mit Kochsalzlösung spülen;
führen Sie eine neue Platzierung durch, wenn das Häm bestehen bleibt;
Erwägen Sie die Einleitung eines Epiduralverfahrens in lateraler Richtung
Position
Rückfluss von warmer, klarer Flüssigkeit
in Nadel oder Katheter
versehentliche Duralpunktion; intrathekal
Platzierung
Unterscheiden Sie Liquor cerebrospinalis von Kochsalzlösung oder
lokale Betäubung; wenn Liquor cerebrospinalis, erwägen
kontinuierliche Wirbelsäulen- oder Neuplatzierung bei
unterschiedlicher Zwischenraum
Schmerzen/Parästhesien an
Kathetereinführung
Katheter > 6 cm in die Epiduralanästhesie vorgeschoben
Platz; Katheter in der Nähe der Nervenwurzel
Katheter auf < 6 cm im Epiduralraum zurückziehen
(2–3 cm für kurze chirurgische Eingriffe); ausführen
neue Platzierung, wenn die Schmerzen anhalten
Unfähigkeit zu palpieren
Dornfortsätze
Fettleibigkeit; schwere Arthritis; geduldig mit
vorherige Rückenoperation
Patientenposition optimieren; Betrachten Sie die Mittellinie
Ansatz für adipöse Patienten; Langfinder verwenden
Nadel zur Identifizierung knöcherner Orientierungspunkte;
Ziehen Sie bei Patienten eine Platzierung in Seitenlage in Betracht
kann die Wirbelsäule nicht beugen; Ultraschall verwenden
Unfähigkeit, die Wirbelsäule zu beugenAlten; Arthritis; Patient mit Vorgeschichte
Wirbelsäuleninstrumentierung
Erwägen Sie einen paramedianischen Ansatz; Erwägen
Platzierung in Seitenlage
Krümmung der WirbelsäuleSkolioseVerwenden Sie Ultraschall; wenn möglich durchführen
Eingriff unterhalb der Krümmungsebene (sonst
direkte Nadel in Kurve)

Schwierigkeiten bei der Identifizierung des Epiduralraums
Mehrere Maßnahmen zur Fehlerbehebung können hilfreich sein, wenn beim Versuch, den Epiduralraum zu identifizieren, ein nicht eindeutiger LOR auftritt. Stellen Sie zunächst sicher, dass die LOR-Spritze fest mit der Epiduralnadel verbunden ist. Wenn Sie die LOR-to-Air-Technik verwenden, geben Sie als nächstes 2–3 ml Kochsalzlösung in die LOR-Spritze und drücken Sie vorsichtig (dh mit dem kleinen Finger). Wenn Sie LOR zu Kochsalzlösung verwenden, lassen Sie die Blase für diesen Schritt weg. Die Kochsalzlösung fließt leicht, wenn sich die Spitze der Epiduralnadel im Epiduralraum befindet, stößt jedoch auf Widerstand, wenn sich die Nadelspitze in weichem Gewebe befindet.

Wenn Sie auf Widerstand stoßen, fahren Sie mit der Injektion der Kochsalzlösung in das Weichgewebe fort und nehmen Sie dann die ursprüngliche LOR-Technik wieder auf. Oft kehrt die bekannte Rückmeldung von der LOR-Spritze zurück, nachdem sich die Kochsalzlösung in den Weichgewebeebenen verteilt hat.
Eine andere Methode zur Unterscheidung zwischen Weichgewebe und Epiduralraum während der LOR-Kochsalzlösung-Technik besteht darin, eine kleine Blase in die LOR-Spritze zu platzieren. Die Blase sollte sich in unterschiedlichem Maße komprimieren, wenn sich die Epiduralnadel in Weichgewebe oder Ligament befindet, lässt sich jedoch mühelos injizieren, wenn sich die Nadel im Epiduralraum befindet.
Wenn LOR immer noch nicht eindeutig ist, führen Sie eine 25- oder 27-Gauge-Spinalnadel durch die Epiduralnadel ein, um die Dura zu punktieren. Wenn Liquor in der Spinalnadel sichtbar ist, ist die Epiduralnadel richtig platziert. Das Fehlen von Liquor zeigt an, dass der Epiduralraum noch nicht angetroffen wurde oder dass die Epiduralnadel außerhalb der Mittellinie im lateralen Epiduralraum liegt. Wenn LOR nicht eindeutig ist, versuchen Sie, den Katheter einzufädeln.
Viele Katheter, insbesondere flexible oder drahtverstärkte Versionen, werden nicht vorgeschoben, wenn sich die Epiduralnadel nicht vollständig im Epiduralraum befindet.

Parästhesien während der Platzierung einer Epiduralnadel oder eines Katheters
Patienten berichten nicht selten von Parästhesien während Epiduraleingriffen, insbesondere bei direkter Befragung durch den Kliniker. Da eine Parästhesie anzeigt, dass sich die Nadel oder der Katheter in der Nähe eines Nervs befindet, sollte die Nadel zurückgezogen und umgeleitet werden, wenn das Gefühl anhält. Alternativ kann das Epiduralverfahren an einem anderen Zwischenraum eingeleitet werden. Meistens kann die Nadel jedoch einfach von der Seite, an der die Parästhesie festgestellt wurde, weggeführt werden. Während der Katheterplatzierung kann eine Flüssigkeitsvordehnung helfen, das Auftreten von Parästhesien zu reduzieren, obwohl die Daten widersprüchlich sind. Ein Einfädeln des Katheters von nicht mehr als 5–6 cm scheint das Risiko von Parästhesien zu verringern. Die Verwendung von flexiblen Kathetern und insbesondere von drahtverstärkten Kathetern scheint auch das Auftreten von Parästhesien zu verringern. Wenn eine Parästhesie vorübergehend ist, ist es akzeptabel, die Nadel weiter vorzuschieben oder den Katheter einzufädeln.

Versehentliche Duralpunktion
Eine versehentliche Durapunktion erschwert schätzungsweise 1 % der epiduralen Eingriffe, obwohl die berichtete Inzidenz in der Literatur erheblich variiert. Zu den Behandlungsoptionen gehören das Legen eines kontinuierlichen Spinalkatheters oder das Zurückziehen der Epiduralnadel und die Wiederholung des Epiduralverfahrens an einem anderen Zwischenraum. Unabhängig davon, ob ein Spinalkatheter platziert oder eine neue Epiduralanlage durchgeführt wird, sollte die Wahl schnell getroffen werden, um einen übermäßigen Austritt von Liquor durch die Epiduralnadel mit großem Durchmesser zu vermeiden. Eine kontinuierliche spinale Technik kann den kleinen Vorteil haben, dass sie das Auftreten von PDPH und die Notwendigkeit einer EBP reduziert (siehe folgende Diskussion), obwohl die Daten begrenzt und widersprüchlich sind. In Fällen, in denen die Identifizierung des Epiduralraums schwierig war, oder bei Risikopatientinnen (z. B. adipöse Gebärende mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Umstellung auf einen Kaiserschnitt und chirurgische Patientinnen mit erwartet schwierigen Atemwegen) kann die Anlage eines kontinuierlichen Spinalkatheters ebenfalls vorteilhaft sein. Diese Option vermeidet das Risiko einer zweiten Duralpunktion und bietet Berichten zufolge eine zuverlässige Analgesie und Anästhesie, obwohl die Daten widersprüchlich sind. Zu den Nachteilen des Einfädelns eines kontinuierlichen Spinalkatheters gehören das Risiko einer versehentlichen Injektion großer LA-Dosen, die für den Epiduralraum bestimmt sind, und möglicherweise ein erhöhtes Infektionsrisiko. Es sollten Protokolle vorhanden sein, um alle Anbieter zu warnen, wenn ein Spinalkatheter platziert wurde.
Entscheidet sich der Arzt dafür, die Epiduralanästhesie an einem anderen Zwischenraum zu platzieren, geht er das Risiko einer zweiten ADP ein. Außerdem gibt es Bedenken hinsichtlich des LA-Übergangs vom Epidural- in den Subarachnoidalraum über den Duralbruch, was zu einer stärker als erwarteten Nervenblockade führt. Auch wenn es nicht notwendig ist, ist es sinnvoll, die Basalrate für kontinuierliche oder PCEA-Pumpen zu reduzieren; Seien Sie wie immer vorsichtig, wenn Sie Boli von LA oder epiduralem Morphin injizieren. Die Evidenz unterstützt nicht die Verwendung des Epiduralkatheters für eine prophylaktische EBP, obwohl neuere Studien einen gewissen Nutzen zeigen könnten. Ausführlichere Überlegungen zur Anatomie, Pathophysiologie und Behandlung von PDPH werden in diskutiert Postduralpunktionskopfschmerz.

Schwierigkeiten beim Einfädeln des Katheters
Schwierigkeiten beim Einfädeln des Katheters sind nicht ungewöhnlich, selbst wenn die Nadel richtig im Epiduralraum sitzt. Dieses Problem tritt häufiger bei flexiblen Kathetern mit weicher Spitze auf. Maßnahmen zur Fehlersuche umfassen die Bestätigung, dass die Epiduralnadel richtig im Epiduralraum positioniert ist (siehe vorherige Diskussion); Injektion mehrerer Milliliter Kochsalzlösung, um den Epiduralraum zu „öffnen“; leichtes Vorschieben der Epiduralnadel, so dass die gesamte Abschrägung im Epiduralraum einrastet (die LOR-Spritze mit Kochsalzlösung ohne Luftblase sollte während dieses Schritts angebracht sein); Drehen der Abschrägung der Epiduralnadel; Einführen eines anderen, weniger flexiblen Katheters; Zurückziehen der Nadel zum Band und erneutes Identifizieren des Epiduralraums; und Wiederholen des Epiduralverfahrens auf einer anderen Wirbelsäulenebene. Gelegentlich ist die Epiduralnadel mit Gewebetrümmern verstopft, die den Durchgang des Katheters nerven. Das Ersetzen und anschließende Entfernen des Mandrins kann dazu dienen, die blockierenden Ablagerungen zu entfernen. Der Unterdruck ist im Lendenbereich variabel; Es ist unwahrscheinlich, dass die Aufforderung an den Patienten, tief einzuatmen, das Einfädeln des Katheters erleichtert, insbesondere bei flexiblen, drahtverstärkten Kathetern. Insgesamt scheint das Durchführen einer Neuplatzierung an einem anderen Zwischenraum ein geringeres ADP-Risiko mit sich zu bringen als das Drehen der Nadel oder das vorsichtige Vorschieben der Epiduralnadel. Wenn Sie an einem anderen Zwischenraum neu beginnen möchten, ziehen Sie die Nadel und den Katheter gleichzeitig zurück, um ein Abscheren des Katheters zu vermeiden.

Einseitige Nervenblockade
Nachdem eine Epiduralanästhesie ausreichend dosiert wurde, kann der Patient darüber klagen, dass eine Seite dicht blockiert ist, während die gegenüberliegende Seite intakte Schmerzen und motorische Funktion hat. Die häufigste Erklärung für eine einseitige Nervenblockade ist, dass der Katheter zu weit in den Epiduralraum vorgedrungen ist, sodass die Spitze des Katheters in das Foramen intervertebrale eindringen oder sich in unmittelbarer Nähe eines Nervs befinden kann. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass es keinen Hinweis darauf gibt, einen Katheter (entweder Einzelendloch oder Multiorifice) mehr als 6 cm in den Epiduralraum vorzuschieben. Wenn trotz angemessener Einführtiefe eine einseitige Nervenblockade bestehen bleibt, erwägen Sie, den Katheter 1–2 cm zurückzuziehen und 3–4 cm (2–3 cm bei kurzen Eingriffen) im Epiduralraum zu belassen. Wenn der Patient sich trotz Kathetermanipulation unwohl fühlt, lagern Sie den Patienten in Seitenlage mit der nicht blockierten Seite nach unten und verabreichen Sie mehrere Milliliter verdünntes LA. Wenn diese Manöver keine Wirkung zeigen, ersetzen Sie den Katheter.

Blut in der Epiduralnadel oder im Katheter
Eine epidurale Venenkanülierung ist nicht ungewöhnlich, obwohl die Inzidenz mit der weit verbreiteten Verwendung von flexiblen Kathetern erheblich zurückgegangen ist. Die Epiduralvenen liegen hauptsächlich im vorderen Epiduralraum, abgeschlossen durch das hintere Längsband und seine Faszie. Eine blutige Punktion kann ein Hinweis darauf sein, dass die Nadel- oder Kathetereinführung zu lateral ist und zur Mittellinie umgelenkt werden sollte. Andere Maßnahmen zur Minimierung des Risikos einer epiduralen Venenkanülierung während der Kathetereinführung umfassen unter anderem die Verwendung von drahtverstärkten Kathetern, die Verabreichung von Flüssigkeit zum Öffnen des Epiduralraums vor dem Einfädeln des Katheters und das Vermeiden einer Kathetereinführung über 5–6 cm hinaus ( siehe Systemische Toxizität von Lokalanästhetika). Kommt trotz dieser Maßnahmen Blut durch den Katheter zurück, kann der Katheter leicht zurückgezogen und mit Kochsalzlösung gespült werden. Dies kann wiederholt werden, bis entweder das Blut nicht mehr zurückfließt oder der Katheter im Epiduralraum nicht mehr ausreichend lang ist, woraufhin der Katheter ersetzt werden muss.

Schmerzen trotz ausreichender Nervenblockhöhe und -dichte
Anhaltende Schmerzen trotz ausreichender Höhe und Dichte der Nervenblockade können das Ergebnis einer unvollständigen Blockade („Schmerzfenster“), einer „fleckigen“ Blockade oder einer schlechten sakralen Ausbreitung sein. Ein Schmerzfenster, in dem ein bestimmter, kleiner Bereich trotz einer ansonsten dichten Nervenblockade nicht blockiert ist, kann schwierig zu beheben sein. Es ist sinnvoll, Nachfüllpackungen zu verabreichen und den Patienten mit der Fensterseite des Katheters nach unten zu drehen. Auch die Injektion von Opioiden in den Epiduralraum kann helfen. Durchführen einer CSE-Technik, die Dichte vom Wirbelsäulenteil liefert, oder Ersetzen der Epiduralanästhesie
an einem anderen Zwischenraum erforderlich sein. Bei der Entscheidung zur Durchführung einer CSE-Anästhesie im Falle einer fehlgeschlagenen Epiduralanästhesie ist äußerste Vorsicht geboten, da ein höheres Risiko einer starken Spinalanästhesie bestehen kann. Wo immer möglich, sollte ein kontinuierlicher Spinalkatheter mit schrittweiser Dosierung des Spinalanästhetikums in Betracht gezogen werden.
Eine „fleckige“ oder „fleckige“ Nervenblockade kann durch die Injektion von Luft bei der LOR-to-Air-Technik, durch individuelle anatomische Variationen, die zu „übersehenen“ Dermatomen beitragen, oder durch eine Kathetermigration resultieren. Die Verabreichung von zusätzlichem LA, mit oder ohne Opioid, nachdem eine ausreichende Zeitspanne seit der Anfangsdosis vergangen ist, ist angemessen. Es kann auch hilfreich sein, den Katheter 1–2 cm zurückzuziehen und den Patienten mit der weniger blockierten Seite in die abhängige Position zu bringen. Es ist jedoch auch sinnvoll, den Katheter zu ersetzen, insbesondere wenn mehrere Topups verabreicht wurden und eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Umstellung auf eine chirurgische Anästhesie besteht.
Bei schlechter Sakralspreizung können folgende Maßnahmen helfen: Kopfteil anheben und Katheter mit höher konzentriertem LA erneut dosieren; 100 μg epidurales Fentanyl verabreichen, um die Qualität der Nervenblockade zu verbessern; oder konservierungsmittelfreies Neostigmin 500–750 μg oder Clonidin 75 μg epidural injizieren.
Das Ersetzen einer eigenständigen Epiduralanästhesie durch eine CSE verbessert auch die sakrale Analgesie, da der Sakralnerv groß ist und gelegentlich schwierig zu nerven ist, wenn LAs im Epiduralraum verabreicht werden.

Ungenügende Analgesie trotz voll dosiertem Epiduralkatheter
Meistens besteht die beste Strategie darin, den Epiduralkatheter zu ersetzen. Um zu beurteilen, ob eine Epiduralanästhesie richtig funktioniert, fühlen Sie, ob sich beide Beine warm anfühlen (eine LA-induzierte Vasodilatation sollte die unteren Extremitäten erwärmen, wenn die Epiduralanästhesie richtig platziert und voll funktionsfähig ist). Beurteilen Sie auch, ob der Patient eine verminderte Temperaturwahrnehmung und eine verminderte Reaktion auf Nadelstiche in den Dermatomen hat, die der erwarteten sensorischen Blockade entsprechen. Erwägen Sie die Verabreichung einer definitiven LA-Dosis (z. B. 5–10 ml 2 %iges Lidocain mit oder ohne Epinephrin in inkrementellen Dosen), um festzustellen, ob der Katheter funktioniert, vorausgesetzt, dass die resultierende motorische Blockade nicht kontraindiziert ist. Bewerten Sie nach jeder Dosis die motorische Stärke und Temperatur sowie das Schmerzempfinden des Patienten. Überwachen Sie die Vitalfunktionen auf Anzeichen einer Sympathektomie-induzierten Hypotonie. Es ist ratsam, nicht mehr als 10 ml LA zu verabreichen, wenn der Katheter nicht eindeutig ist; Entfernen des Katheters und Durchführen einer Spinalanästhesie birgt das Risiko einer hohen oder totalen Wirbelsäule, wenn bereits eine übermäßige Menge an LA epidural verabreicht wurde. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Anzahl der Auffrischungen ein zuverlässiger Indikator dafür ist, ob eine zur Analgesie verwendete Epiduralanästhesie erfolgreich für die chirurgische Anästhesie verwendet werden kann. Wenn mehrere Auffrischungen verabreicht wurden und der Grad der Analgesie unklar bleibt, sollte der Katheter entfernt und ersetzt werden.

Zerstreuende Nervenblockade, die größere Dosen erfordert
Dieses Problem tritt aus mehreren möglichen Gründen auf. Bei Patienten, die CSEs entweder mit spinalem Fentanyl oder einer Kombination aus Opioid und LA erhalten haben, kann es zu einem abrupten Übergang von der Linderung zu einer inadäquaten epiduralen Nervenblockade kommen, insbesondere wenn das Spinalanästhetikum abgeklungen ist, bevor sich ein ausreichendes Volumen der epiduralen Infusion angesammelt hat. Es können zunehmend höhere LA-Dosen pro Epiduralanästhesie erforderlich sein, um die unzureichende epidurale Belastungsdosis zu kompensieren und die hohen Erwartungen der Patienten zu erfüllen, nachdem sie den Komfort des Wirbelsäulenabschnitts erfahren haben. Alternativ kann, wenn der Epiduralkatheter zur Analgesie verwendet und häufig dosiert wurde, eine Tachyphylaxe des LA auftreten. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass der Katheter in ein Gefäß gewandert ist (siehe vorherige Diskussion) oder sich vollständig aus dem Epiduralraum gelöst hat. Wenn der Katheter an seiner anfänglichen Einführungsstelle verbleibt, verabreichen Sie einen Bolus mit höher konzentriertem LA und erhöhen Sie die Infusionsrate (falls kontinuierlich). Erwägen Sie die Zugabe eines Opioids oder Clonidins, um die Qualität der Nervenblockade zu verbessern.

Fehlgeschlagene Epiduralanalgesie
Das Problem der erfolglosen Epiduralanalgesie wird häufig in der Geburtshilfe gesehen. Ein Epiduralkatheter wird platziert und dosiert, aber der Patient fühlt sich weiterhin unwohl. Es wird mehr LA verabreicht, mit subjektiver Verbesserung. Anschließend wird die Patientin für einen Kaiserschnitt in den Operationssaal gebracht, was eine dichte sensorische T4-Ebene erfordert, und die Nervenblockade ist unzureichend. Wenn eine Epiduralanästhesie trotz Maßnahmen zur Fehlerbehebung versagt, gibt es mehrere Möglichkeiten. In elektiven Situationen kann der Epiduralkatheter ersetzt werden, vorzugsweise an einem anderen Zwischenraum, und vorsichtig neu dosiert werden, um das Risiko einer starken Epiduralblockade zu verringern. Bei dringenderen Eingriffen kann ein CSE durchgeführt werden. Eine reduzierte Dosis der Wirbelsäulenmedikation ist erforderlich, wenn während der Fehlerbehebung ein großes Volumen epiduraler LA verabreicht wurde oder wenn der Patient eine partielle Nervenblockade hat. Bei einem CSE kann das sensorische Niveau bei Bedarf mit zusätzlicher epiduraler Dosierung angehoben werden. Eine Singleshot-Spinaldosis mit reduzierter Dosis kann ebenfalls angemessen sein, wenn die Geschwindigkeit des Einsetzens von Bedeutung ist.
Der Ersatz einer fehlgeschlagenen Epiduralanästhesie durch eine Spinaltechnik birgt jedoch das Risiko einer hohen oder totalen Spinalanästhesie. Die Infiltration der Haut und des subkutanen Gewebes mit LA oder die Durchführung einer peripheren Nervenblockade können, abhängig von der verbleibenden Zeit der Operation und der Art der Operation, Alternativen bieten. Die Umstellung auf GA ist angemessen, wenn die Zeit nicht ausreicht, um die neuraxiale Technik zu wiederholen oder eine periphere Nervenblockade zu platzieren, oder wenn die Durchführung eines anderen neuraxialen Eingriffs ein übermäßiges Risiko darstellt.
Optimalerweise wird eine nicht funktionierende Epiduralanästhesie erkannt und ersetzt, bevor große Dosen von LA verabreicht wurden und bevor alternative Anästhesietechniken erforderlich sind. Die Anzahl der Boli, die erforderlich sind, um eine ausreichende Analgesie aufrechtzuerhalten, ist ein zuverlässiger Indikator dafür, dass eine zur Analgesie verwendete Epiduralanästhesie bei der Umstellung auf eine chirurgische Anästhesie versagen kann. Als allgemeine Regel gilt: Wenn die Katheterfunktion während der Dosierung unklar bleibt, brechen Sie die Injektion nach einem vorbestimmten Volumen (z. B. 10 ml) ab, um sicherzustellen, dass die Durchführung einer anderen regionalen Technik nicht zu einer hohen oder totalen Spinalanästhesie oder zu systemischer LA-Toxizität (LAST) führt.

Schwierigkeiten beim Entfernen des Epiduralkatheters
Gelegentlich wird beim Versuch, den Epiduralkatheter zu entfernen, auf Widerstand gestoßen. Die Anwendung übermäßiger Kraft kann zum Brechen des Katheters und zurückbleibenden Katheterfragmenten führen. Im Falle eines eingeklemmten Katheters kann das Platzieren des Patienten in Seitenlage oder in der ursprünglichen Einführposition und das Anwenden eines kontinuierlichen, sanften Zugs die Entfernung erleichtern. Manchmal kann es notwendig sein, den Patienten in der gleichen Position zu positionieren, in der der Katheter eingeführt wurde. Es wurde auch beobachtet, dass das Fixieren des Katheters unter Zug auf der Haut und der spätere erneute Entfernungsversuch, das Einfädeln eines Mandrins und das Injizieren von Kochsalzlösung in einen drahtverstärkten Katheter die Entfernung unterstützen. Berichte über neurologische Folgen von zurückbehaltenen Fragmenten sind selten, was darauf hindeutet, dass eine chirurgische Entfernung bei asymptomatischen Patienten nicht gerechtfertigt ist.

KOMPLIKATIONEN UND HÄUFIGE NEBENWIRKUNGEN

Komplikationen einer epiduralen Blockade können grob als medikamenten- oder verfahrensbedingt klassifiziert werden. Mögliche arzneimittelbedingte Komplikationen umfassen LAST, Allergie gegen LAs, direkte LA-induzierte Schädigung des Nervengewebes und Arzneimittel- oder Verabreichungsfehler. Eingriffsbedingte Komplikationen können leicht bis mäßig oder vorübergehend sein, wie Rückenschmerzen, Pneumozephalus und PDPH. Potenziell lebensbedrohliche Komplikationen umfassen subdurale Injektion von LAs, totale oder hochgradige spinale, infektiöse oder aseptische Meningitis, Herzstillstand, SEA, epidurale Hämatombildung und dauerhafte neurologische Verletzungen. Im Gegensatz zu Komplikationen begleiten mehrere bekannte oder erwartete Nebenwirkungen den Beginn und die Aufrechterhaltung einer epiduralen Blockade, ohne die langfristigen Behandlungsergebnisse der Patienten zu beeinträchtigen. In diesem Abschnitt werden sowohl die Komplikationen als auch die häufigen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit einer Epiduralblockade behandelt, wobei der Schwerpunkt auf Risikofaktoren, vorbeugenden Maßnahmen und Behandlung liegt. Einige der Komplikationen werden an anderer Stelle in diesem Lehrbuch ausführlicher behandelt.

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika

Die systemische Toxizität von Lokalanästhetika resultiert aus einer übermäßigen Plasmakonzentration im Blut aufgrund einer unbeabsichtigten intravaskulären Injektion oder, seltener, einer systemischen Absorption von der Injektionsstelle. Eine direkte intravaskuläre Injektion kann bei einer unbeabsichtigten epiduralen Venenkanülierung während der Katheterplatzierung oder der anschließenden Kathetermigration in ein Gefäß erfolgen. Zu den Risikofaktoren für eine intravaskuläre Kanülierung gehören unter anderem ein Trauma der epiduralen Gefäße während der Einleitung der Nervenblockade, die Verwendung steifer Katheter, eine Schwangerschaft und die Patientenpositionierung während der epiduralen Platzierung (Tabelle 28).

TABELLE 28. Risikofaktoren für eine epidurale Venenkanülierung.

Trauma an epiduralen Gefäßen während der Blockeinleitung
Mehrere Platzierungsversuche
Steifer, unflexibler Katheter
Angeschwollene Epiduralvenen (z. B. Schwangerschaft)
Sitzposition

Das Risiko einer epiduralen Venenkanülierung bei geburtshilflichen Patientinnen kann durch die Einleitung einer epiduralen Blockade in Seitenlage, die Verwendung von drahtverstärkten Kathetern, die Verwendung von Einzelendlochkathetern (im Gegensatz zu Multiorifice-Kathetern) und eine vorherige Flüssigkeitsvordehnung mit normaler Kochsalzlösung verringert werden zum Einfädeln des Katheters und Begrenzung der Kathetertiefe auf 6 cm oder weniger (Tabelle 29). Begrenzung der Anzahl der Versuche zur epiduralen Platzierung; Vermeidung des lateralen Epiduralraums, wo eine Gefäßpunktion wahrscheinlicher ist; und die Vermeidung der direkten Verabreichung von LAs durch die Epiduralnadel kann auch das Risiko einer direkten intravaskulären Injektion verringern.

TABELLE 29. Strategien zur Vermeidung einer epiduralen Venenkanülierung.

Platzierung in Seitenlage
Verwendung eines flexiblen, drahtverstärkten Katheters
Verwendung von Single- versus Multiorifice-Kathetern
Flüssigkeitsvordehnung vor dem Einfädeln des Katheters
Beschränken Sie die Einführtiefe des Katheters auf < 6 cm Einführtiefe

Obwohl die Daten hinsichtlich der Rolle des Kathetermaterials und der Spitzenkonfiguration nicht schlüssig sind, kann die Verwendung flexibler Katheter das Risiko einer späteren Kathetermigration in ein Gefäß verringern. Aufgrund des bevorzugten Ausflusses aus dem proximalen Port von Multiport-Kathetern während kontinuierlicher Infusionstechniken bleibt eine entfernte Möglichkeit, dass ein distaler Port unbemerkt in ein Gefäß wandert, bis ein manueller Bolus verabreicht wird. Dies kann durch die Verwendung eines Single-Orifice-Katheters vermieden werden.
Es wird empfohlen, den Epiduralkatheter in 3- bis 5-ml-Schritten mit häufiger negativer Aspiration für Blut und Liquor zu dosieren, um falsch platzierte Katheter zu erkennen. Die meisten im Handel erhältlichen Epiduralkatheter haben distale und proximale „Flashback“-Fenster, um die Visualisierung von Blut oder Liquor bei Aspiration zu erleichtern. Die Verwendung eines transparenten Verbands und Klebebands verbessert die Sicht auf diese Fenster. Obwohl die Verwendung der herkömmlichen Epinephrin-Testdosis umstritten ist, kann eine Testdosis verwendet werden, um festzustellen, ob sich die Katheterspitze in einem Blutgefäß befindet.
Der Grad der systemischen Absorption wird teilweise durch die Injektionsstelle, die Dosis und Konzentration des injizierten LA, die Eigenschaften des verabreichten LA, die Vaskularität der Injektionsstelle und die Anwesenheit oder Abwesenheit von Epinephrin in der Lösung bestimmt. Bestimmte Erkrankungen und Komorbiditäten, wie z. B. fortgeschrittenes Alter, Leberversagen, niedrige Plasmaproteinkonzentration, schwere Herzfunktionsstörung, ischämische Herzkrankheit, Herzleitungsstörungen und metabolische und respiratorische Azidose, können Patienten ebenfalls für eine systemische Toxizität prädisponieren. Im Allgemeinen ist eine systemische Absorption aus dem Epiduralraum weniger wahrscheinlich
auftreten als aus Bereichen mit höherer Vaskularität. Die Bereiche mit der höchsten Plasmakonzentration aus der Resorption in absteigender Reihenfolge sind wie folgt: interkostal, kaudal, parazervikal, epidural, Plexus brachialis und Ischias/Femur (Tabelle 30).

TABELLE 30. Relative Reihenfolge der maximalen Plasmakonzentration des Lokalanästhetikums im Zusammenhang mit der Regionalanästhesie (absteigende Reihenfolge).

Interkostal
Fließen
Parazervikal
Epidural
Plexus brachialis
Ischias/Femur

Jedoch kann ein Gefäßtrauma zu Beginn des Epiduralverfahrens zu einer schnelleren intravaskulären Resorption aus dem Epiduralraum als erwartet führen. Die Zugabe von Epinephrin zur LA-Lösung verringert die systemische Resorption, ist aber möglicherweise nicht in stark vaskulären Bereichen, wo eine systemische Resorption wahrscheinlich ist, oder für alle Patientenpopulationen geeignet. Epinephrin kann auch die Wirkungsdauer von LAs unnötig verlängern. Die mit der systemischen Absorption von LAs verbundene Toxizität kann durch sorgfältige Patientenauswahl, wachsam bleiben auf Anzeichen und Symptome von Toxizität, Begrenzung der verabreichten Gesamtdosis von LA, Verwendung geeigneter LA-Konzentrationen und möglicherweise durch Verwendung der neueren Amid-LAs, wie z B. Ropivacain und Levobupivacain.
Racemisches Bupivacain wurde aufgrund einer verstärkten Bindung an und einer langsameren Dissoziation von Ionenkanälen im Myokard mit einer größeren Kardiotoxizität in Verbindung gebracht.
Frühe ZNS-Anzeichen und -Symptome einer LA-Toxizität umfassen Benommenheit, Schwindel, Tinnitus, periorale Taubheit und Kribbeln, undeutliche Sprache, Diplopie oder verschwommenes Sehen, Unruhe und Verwirrtheit. Bei höheren Plasmakonzentrationen treten Muskelzuckungen, Zittern der Gesichtsmuskeln und Extremitäten, Schüttelfrost und generalisierte Krampfanfälle auf, gefolgt von einer globalen ZNS-Depression, die sich in Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit und Atemstillstand äußert. Azidose, Hyperkarbie und Hypoxie prädisponieren und verschlimmern die ZNS-Toxizität. Kardiovaskuläre Manifestationen bei hohen Plasmakonzentrationen umfassen Hypotonie, Bradykardie und andere Arrhythmien sowie Herzstillstand (Tabelle 31).
Wenn LAST erkannt oder vermutet wird, verabreichen Sie kein zusätzliches LA und rufen Sie um Hilfe. Die Behandlung erfordert sofortige Aufmerksamkeit für die Unterstützung der Atemwege, die Unterdrückung der Krampfaktivität und die Bereitschaft zur Herz-Lungen-Wiederbelebung und möglicherweise CPB. Aktuelle Richtlinien empfehlen, die Einzeldosen von Adrenalin während Wiederbelebungsmaßnahmen auf weniger als 1 μg/kg zu begrenzen. Die Therapie mit Lipidemulsion (20 %) sollte mit einer Anfangsdosis von 1.5 ml/kg begonnen werden, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0.25 ml/kg/min für mindestens 10 Minuten, nachdem die Kreislaufstabilität wiederhergestellt ist. Beziehen auf Systemische Toxizität des Lokalanästhetikums für eine ausführlichere Diskussion von LAST.

TABELLE 31. Anzeichen und Symptome einer Lokalanästhesie
systemische Toxizität.

Zentrales Nervensystem
Toxizität
Kardiovaskuläre Toxizität
Periorales Kribbeln u
Taubheit
Unterdruck
Benommenheit/Schwindel Periphere Vasodilatation
Tinnitus Bradykardie, Überleitung
Verzögerungen
Sehstörungen Ventrikuläre Rhythmusstörungen
Unruhe, Aufregung Herzstillstand
Undeutliches Sprechen
Zittern
Generalisierte Anfälle
Atemwegs beschwerden/
verhaften

Allergie gegen Lokalanästhetika

Echte allergische Reaktionen auf LAs können auftreten, sind aber glücklicherweise selten. Die meisten dokumentierten Reaktionen werden nicht durch Immunglobulin E (IgE) vermittelt und können auf Reaktionen auf andere gleichzeitig verabreichte Wirkstoffe (z. B. Zusatzstoffe, Epinephrin, Konservierungsmittel, Antibiotika) oder auf eine verzögerte Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion (d. h. leichte Kontaktdermatitis) zurückgeführt werden. Alternativ können berichtete Reaktionen auf Angst, eine vasovagale Episode, eine endogene sympathische Stimulation oder eine nachteilige Reaktion des Patienten auf den chirurgischen, zahnärztlichen, ophthalmischen oder geburtshilflichen Eingriff selbst zurückzuführen sein.
Basierend auf einer umfassenden Literaturrecherche schätzten Bhole und Kollegen die Prävalenz echter IgE-vermittelter Allergien auf weniger als 1 %. Noch seltener ist eine Immunkomplex-vermittelte Reaktion, die mit reduzierten oder erschöpften Serumkomplementspiegeln einhergeht.
Wenn ein Patient über eine Allergie gegen LAs in der Vorgeschichte berichtet, ist es wichtig, eine detaillierte Anamnese zu erheben, einschließlich der Frage, welches LA beteiligt war, die Dosis und Art der Verabreichung, die aufgetretene Reaktion und das klinische Umfeld. Echte allergische Reaktionen können mit einer Reihe von dermatologischen, kardialen oder respiratorischen Anzeichen und Symptomen auftreten, wie Nesselsucht, Pruritus, Angioödem, Hypotonie, Schock und Bronchospasmus. Obwohl die aktuelle Literatur darauf hindeutet, dass allergische Reaktionen auf Amid-LAs häufiger sind als Reaktionen auf LAs vom Esterbindungstyp, kann dies die derzeit bevorzugte Verwendung der ersteren widerspiegeln. In der Vergangenheit wurden Nebenwirkungen, insbesondere Kontaktdermatitis, häufiger bei Esterwirkstoffen wie Procain, Benzocain, Tetracain und Chloroprocain berichtet. Dies kann teilweise der Tatsache zugeschrieben werden, dass Esterverbindungen Derivate von para-Aminobenzoesäure (PABA) sind, einem Zusatzstoff, der in vielen Haushaltsartikeln (z. B. Lotionen, Sonnenschutzmitteln, Kosmetika) zu finden ist; Es wurde angenommen, dass eine frühere Exposition gegenüber PABA Personen für Ester-LAs sensibilisiert. Alternativ kann Methylparaben, ein Konservierungsmittel in Amid- und Ester-LAs, das zu PABA metabolisiert wird, für viele der gemeldeten allergischen Reaktionen verantwortlich sein. Kreuzreaktivität zwischen den Amid- und Estergruppen wurde berichtet, ist aber äußerst selten und wahrscheinlich auf ein übliches Konservierungsmittel zurückzuführen. Kreuzreaktivität kann zwischen Ester-LAs und seltener zwischen Amid-LAs auftreten.
Zuverlässige Tests zur Identifizierung der Empfindlichkeit gegenüber LA fehlen derzeit. Das Vorhandensein von Serum-Mastzell-Tryptase kann eine anaphylaktische Reaktion in der unmittelbaren Folge bestätigen, während Haut-Prick-Tests, intradermale Tests und subkutane Provokationstests helfen können, den Erreger zu identifizieren. Die Behandlung einer allergischen Reaktion auf LAs umfasst die Entfernung des auslösenden Mittels; frühzeitige Verabreichung von intravenösem Epinephrin zur Behandlung von Hypotonie und kardiovaskulärem Kollaps; Atemwegsunterstützung, falls erforderlich; und möglicherweise intravenöse Verabreichung von Histamin-1- und -2-Rezeptorblockern, Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden.

Arachnoiditis

Arachnoiditis ist eine seltene Erkrankung, die durch entzündliche Veränderungen in der Arachnoidea gekennzeichnet ist. Obwohl der genaue Mechanismus unklar bleibt, entwickelt sich eine Fibrose und es bilden sich Adhäsionen zwischen den Nervenwurzeln und den Membranen, die das Gehirn, das Rückenmark und die Cauda equina umgeben. In chronischen, adhäsiven Fällen kapseln Kollagenablagerungen schließlich die Nervenwurzeln ein, wodurch eine Nervenwurzelatrophie als Folge einer Unterbrechung der Blutversorgung entsteht. Traumata, Operationen, Infektionen, Schadstoffe, Desinfektionsmittel, Kontrastmittel, Tumore, Subarachnoidalblutungen und die subarachnoidale Verabreichung von Reizstoffen (z. B. Steroiden) können diese entzündlichen Veränderungen auslösen. Die versehentliche intrathekale Verabreichung großer Mengen Chloroprocain mit dem Konservierungsmittel Natriumbisulfit wurde ebenfalls mit Arachnoiditis in Verbindung gebracht, obwohl die Rolle des Konservierungsmittels in neueren Studien in Frage gestellt wurde.
Ein Zusammenhang zwischen epiduraler Nervenblockade oder Katheterplatzierung und Arachnoiditis wurde in der Literatur nicht eindeutig nachgewiesen. Es liegen keine Daten zum Risiko einer Arachnoiditis bei Anwendung der antiseptischen Lösung Chlorhexidin beim Menschen vor; Dennoch ist es ratsam, die Lösung von allen Arzneimitteln und Geräten in den Spinal- und Epidural-Kits fernzuhalten und sie trocknen zu lassen, bevor mit neuraxialen Eingriffen begonnen wird. Chlorhexidin in Alkohol bleibt die Lösung der Wahl zur Hautdesinfektion vor Einleitung einer zentralen neuraxialen Blockade.
Das klinische Erscheinungsbild der Arachnoiditis ist komplex, mit unterschiedlichen Symptomen und kann sich über mehrere Monate verzögern. Die häufigsten klinischen Merkmale sind Rückenschmerzen, die in die unteren Extremitäten ausstrahlen und bei Belastung zunehmen; Gesäßschmerzen; Muskelkrämpfe; verringerte Bewegungsfreiheit des Rumpfes; sensorische Anomalien; motorische Schwäche oder Lähmung unterhalb des Verletzungsniveaus, die typischerweise nicht fortschreitet; und Dysfunktion des Harnschließmuskels (Tabelle 32).
Leider kann das gemischte klinische Erscheinungsbild zu Fehldiagnosen führen, und Arachnoiditis kann fälschlicherweise einer Spinalkanalstenose, einer Bandscheibenerkrankung, Wirbelsäulentumoren oder anderen Kompressionsläsionen der Wirbelsäule zugeschrieben werden. Die Diagnose kann durch Myelographie, Computertomographie (CT) oder MRT bestätigt werden. Charakteristische MRT-Befunde zeigen Anhäufungen von Wurzeln, die zentral im Duralsack liegen, Adhäsionen, die die Nervenwurzeln peripher anbinden, und Weichgewebe, das den Subarachnoidalraum ersetzt.

TABELLE 32. Klinisches Erscheinungsbild der Arachnoiditis.

Rückenschmerzen, die in die unteren Extremitäten ausstrahlen und sich bei Aktivität verschlimmern
Schmerzen im Gesäß
Muskelkrämpfe
Motorische Schwäche/Lähmung
Verringerte Bewegungsfreiheit des Rumpfes
Dysfunktion des Harnschließmuskels

Leider ist eine signifikante neurologische Verbesserung mit den derzeitigen Therapien, einschließlich intravenöser Kortikosteroide, NSAIDs und Antibiotikatherapie, unwahrscheinlich. Defizite können zu schweren und dauerhaften Behinderungen führen.

Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind eine häufige postoperative Beschwerde mit einer Inzidenz von 3 % bis 31 % nach nicht-geburtshilflichen Eingriffen, unabhängig von der Anästhesietechnik. Obwohl die Ätiologie multifaktoriell ist, werden sowohl postoperative als auch peripartale Rückenschmerzen häufig neuroaxialen Techniken zugeschrieben, wenn ein zeitlicher Zusammenhang besteht.
Rückenschmerzen nach einer epiduralen Blockade sind häufiger, schwerer und länger anhaltend als nach Eingriffen an der Wirbelsäule. Lokales Trauma, Entzündung der Bänder, Nadelpunktion einer Bandscheibe, Dehnung der Gelenkkapseln und Bänder über ihren physiologischen Bereich hinaus und Muskelkrämpfe können für einige der berichteten postepiduralen Rückenschmerzen verantwortlich sein. Die Verwendung größerer Nadeln, das Einführen von Kathetern und das größere Volumen von LAs im Vergleich zu spinalen Techniken können ebenfalls eine Rolle spielen. Große epidurale Dosen von 2-Chloroprocain mit dem Konservierungsmittel EDTA wurden ebenfalls mit Rückenschmerzen in Verbindung gebracht; ähnliche Komplikationen wurden bei konservierungsmittelfreiem 2-Chlorprocain nicht beobachtet. In einer kürzlich durchgeführten Studie identifizierten Hakim und Kollegen die folgenden unabhängigen Risikofaktoren für anhaltende (d. h. ≥ 3 Monate) Schmerzen im unteren Rückenbereich nach nicht-geburtshilflicher Operation mit Periduralanästhesie: mehrere Versuche einer Epiduralanlage, höherer Body-Mass-Index (BMI), Operation in Steinschnittposition und Operationszeit von mehr als 2.5 Stunden.
Rückenschmerzen nach Epiduralblockade sind in der Regel selbstlimitierend und sollten innerhalb von 7–10 Tagen verschwinden. Die Patienten sollten ermutigt werden, auf Bettruhe zu verzichten. NSAIDs, Paracetamol oder Wärme können die Symptome lindern. Wenn der Schmerz anhält, fortschreitet oder in keinem Verhältnis zu dem zu erwartenden steht, sollten andere Ätiologien wie TNS, Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Arachnoiditis, Sakroiliitis, Muskel-Skelett-Verletzung, Nervenverletzung, Epiduralabszess und Epiduralhämatom in Betracht gezogen werden . Prophylaktische Eingriffe, die helfen können, Rückenschmerzen im Zusammenhang mit epiduralen Eingriffen vorzubeugen, umfassen die Durchführung einer Feldnervenblockade zur Betäubung der wiederkehrenden Spinalnerven, die die interspinalen Bänder und Muskeln innervieren, bevor eine epidurale Blockade eingeleitet wird; Hinzufügen von NSAIDs zu dem für die Hautinfiltration verwendeten LA; und Verabreichen von epiduralem Dexamethason.
Trotz der weitverbreiteten Assoziation zwischen muskuloskelettalen Rückenschmerzen und neuraxialen Eingriffen liefern Studien an schwangeren Frauen, die eine Epiduralanalgesie gegen Wehenschmerzen erhalten haben, überzeugende Beweise dafür, dass Rückenschmerzen in keinem Zusammenhang mit neuraxialen Techniken stehen. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien und prospektive Kohortenstudien haben gezeigt, dass neue, langfristige postpartale Rückenschmerzen nicht durch intrapartale Epiduralanalgesie verursacht werden.

Postduralpunktionskopfschmerz

Kopfschmerz nach Punktion ist eine häufige Komplikation bei Spinalanästhesie, Lumbalpunktion („Spinalpunktion“) und Epiduralverfahren, die durch ADP oder unerkannten Duralriss kompliziert werden. Es wird allgemein angenommen, dass die Inzidenz von ADP bei oder unter 1 % liegt; Bis zu 80 % der Patienten können nach ADP an PDPH leiden. Obwohl der genaue Mechanismus nach wie vor kaum verstanden wird, scheinen Anzeichen und Symptome von PDPH auf das Austreten von Liquor durch das Duralloch zurückzuführen zu sein. In der aufrechten Position sackt das Hirngewebe im Schädelgewölbe ab, wodurch ein schmerzhafter Zug an der Dura, der Falx cerebri, den zerebralen Blutgefäßen, dem Tentorium, den Hirnnerven und den Nervenwurzeln entsteht. Diese Traktion trägt auch zu den Lähmungen der Hirnnerven bei, die nicht selten bei Patienten mit PDPH auftreten. Die kompensatorische zerebrale Vasodilatation als Reaktion auf die Abnahme des Liquors scheint ebenfalls eine Rolle bei der Genese und dem Schweregrad von PDPH zu spielen.
Eine allgemein akzeptierte Definition von PDPH fehlt in der Literatur. Laut der International Headache Society entwickelt sich eine PDPH innerhalb von 5 Tagen nach einer Lumbalpunktion, wird normalerweise von Nackensteifigkeit oder subjektiven Hörsymptomen begleitet,
und verschwindet spontan innerhalb von 2 Wochen oder nach wirksamer Behandlung mit einem EBP. Klinisch klagen die Patienten häufig über einen fronto-okzipitalen Kopfschmerz, der in Rückenlage leicht oder nicht vorhanden ist und sich verstärkt, wenn der Kopf angehoben wird. Die Schmerzen können sich bis in den Nacken, die Schultern und die oberen Extremitäten ausdehnen und von Übelkeit und Erbrechen, Schwindel, Diplopie, Tinnitus, verschwommenem Sehen, Nystagmus und Hörverlust begleitet sein. Eine Beteiligung der Hirnnerven sollte zu einer raschen Untersuchung und Behandlung führen. Die Kopfschmerzen entwickeln sich in den allermeisten Fällen innerhalb von 48 Stunden (am häufigsten in den ersten 24 Stunden) (Tabelle 33). Kopfschmerzen, die während oder unmittelbar nach epiduralen Eingriffen auftreten, sind wahrscheinlicher auf eine versehentliche Injektion von Luft während der Identifizierung des Epiduralraums mit der LOR-to-Air-Technik (Pneumozephalus) zurückzuführen.

TABELLE 33. Anzeichen und Symptome von Kopfschmerzen nach Punktion.

fronto-okzipitaler Kopfschmerz; verstärkt sich, wenn Kopf ist
erhöhten
Nackensteifheit
Nacken-, Schulter- und/oder Armschmerzen
Tinnitus Hörverlust
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel
Diplopie, verschwommenes Sehen, Nystagmus

PDPH verschwindet typischerweise innerhalb von 1 bis 2 Wochen spontan, kann aber Monate oder sogar Jahre andauern; ein erheblicher Prozentsatz der Patienten kann nach ADP mit einer Tuohy-Nadel mit großem Durchmesser chronische Kopfschmerzen entwickeln.
Zu den Risikofaktoren für PDPH gehören jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, niedrigerer BMI, Schwangerschaft, Pressen während der zweiten Wehenphase, die Verwendung von schneidenden versus atraumatischen Spinalnadeln und die Verwendung von Nadeln mit größerer Stärke (Tabelle 34). Es gibt weniger überzeugende Beweise für die Rolle der Ausrichtung der Nadelabschrägung, die Anzahl der Durapunktionen, den Zugang zum Zugang zum Epiduralraum (paramedian vs. Mittellinie), die Patientenpositionierung während der Einleitung des Epiduralverfahrens und die Technik zur Identifizierung der Epiduralanästhesie Raum (LOR zu Luft versus Kochsalzlösung mit oder ohne Luftblase).

TABELLE 34. Risikofaktoren für postduralpunktionskopfschmerz.

Jüngeres Alter
Weibliche Geschlecht
Niedriger Body Mass Index
Verlust des Widerstands gegen Luft
Pressen während der zweiten Wehenphase
Verwendung einer Schneidnadel
Verwendung einer dickeren Nadel

Es wurden mehrere Interventionen zur Prävention oder Behandlung von PDPH vorgeschlagen. Konservative Maßnahmen wie Bettruhe und aggressive Flüssigkeitsgabe scheinen wenig Nutzen zu bringen. Eine Linderung der Symptome kann jedoch mit Analgetika, pharmakologischen Mitteln mit vasokonstriktorischen Eigenschaften (Koffein, Theophyllin, Sumatriptan) und möglicherweise Corticotropin (ACTH) erreicht werden. In einer quantitativen systematischen Überprüfung der verfügbaren Beweise für Maßnahmen zur Prävention von PDPH fanden Apfel et al., dass die Verabreichung von epiduralem Morphin vor dem Entfernen des Katheters einen gewissen Vorteil bringen kann, aber diese Schlussfolgerung basierte auf einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie. In einer aktuellen Metaanalyse haben Heesen et al. schlugen vor, dass die Einführung eines intrathekalen Katheters nach ADP vor PDPH schützen und die Notwendigkeit einer EBP reduzieren könnte, aber zusätzliche Studien sind gerechtfertigt. Die bisherige Evidenz zur routinemäßigen Anwendung der prophylaktischen EBP ist nicht schlüssig. Es liegen begrenzte Daten vor, die epidurale Pflaster mit normaler Kochsalzlösung, Dextran 40 und Gelatine- und Fibrinkleber unterstützen.
Epidurales Blutpflaster, vorzugsweise früh im Verlauf der Kopfschmerzen, bleibt der Goldstandard für die Behandlung. Beobachtungsstudien berichteten über eine schnelle Genesung bei über 90 % der Patienten nach EBP, obwohl die Linderung bei einem kleinen Prozentsatz dieser Patienten vorübergehend sein kann. Eine gut konzipierte, randomisierte, kontrollierte Studie mit neurologischen Patienten hat gezeigt, dass EBP bei einem großen Prozentsatz der Patienten eine vollständige Auflösung der Symptome bewirkt und die Schwere der Symptome bei Patienten verringert, bei denen keine vollständige Auflösung eintritt. Darüber hinaus verkürzt eine frühzeitige Behandlung mit einem EBP die Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Besuche in der Notaufnahme und ermöglicht es den Patienten, ihre Aktivitäten des täglichen Lebens früher wieder aufzunehmen, als dies bei einer vorausschauenden Behandlung möglich wäre.

Vor Durchführung einer EBP sollten andere Ursachen für Kopfschmerzen wie Präeklampsie/Eklampsie und Meningitis ausgeschlossen werden. In bestimmten klinischen Szenarien kann es auch erforderlich sein, einen erhöhten ICP auszuschließen. Unter Verwendung steriler Techniken wird der Epiduralraum auf oder unter dem Niveau der vorherigen ADP unter Verwendung von LOR zu normaler Kochsalzlösung identifiziert. Die Luftblase wird weggelassen, da befürchtet wird, dass Luft in den Duralbruch eindringen und zu einem Pneumozephalus führen könnte. Bis zu 20 ml Blut des Patienten (aseptisch entnommen) werden langsam in den Raum injiziert; Der Arzt sollte die Blutinjektion einstellen, wenn der Patient mäßige bis starke Schmerzen oder Druck im unteren Rücken- oder Nackenbereich verspürt. Obwohl das optimale Blutvolumen noch bestimmt werden muss, scheint eine Injektion von mehr als 20 ml keinen zusätzlichen Nutzen zu bringen. Der Patient bleibt typischerweise mindestens 1 Stunde nach der EBP auf dem Rücken. Rückenschmerzen und, weniger häufig, Nackenschmerzen treten häufig während des Eingriffs auf und können, wenn sie schwerwiegend sind, den Kliniker dazu veranlassen, die Blutinjektion einzustellen. Um das Risiko von Infektionen und damit verbundenen Folgeerscheinungen zu minimieren, sollten sowohl die Gewinnung von Eigenblut als auch die Identifizierung des Epiduralraums streng aseptisch erfolgen. Eine eingehendere Diskussion von PDPH finden Sie unter Postduraler Punktionskopfschmerze.

Subdurale Injektion

Der subdurale Raum wurde historisch als potenzieller Raum zwischen der normalerweise eng anhaftenden Arachnoidea und der darüber liegenden Dura mater beschrieben, obwohl er möglicherweise eine Spalte entlang der Dura-Grenzzellschicht darstellt, die nur aus direkter Gewebeschädigung resultiert. Die Injektion einer kleinen Dosis LA in den Bereich kann tiefgreifende hämodynamische und sympatholytische Wirkungen haben.
Subdurale Injektionen sind relativ selten, mit einer geschätzten Inzidenz von 0.1 %–0.82 % der epiduralen Injektionen. Zu den klinischen Merkmalen, die bei der Unterscheidung von subduraler von epiduraler oder spinaler Anästhesie hilfreich sein können, gehören eine höher als erwartete sensorische Blockade mit schlechter kaudaler Ausbreitung und sakraler Schonung; ein höher als erwartetes Niveau an motorischen Blockaden unterschiedlicher Dichte; und eine Geschwindigkeit des Einsetzens, die eher der Epiduralanästhesie ähnelt (10–20 Minuten). Subdurale Injektionen führen häufig zu einer bilateralen Blockade, obwohl einseitige oder fleckige Nervenblockaden auftreten können, mit deutlicheren sensorischen und motorischen Veränderungen in den oberen Extremitäten und unzureichender Analgesie und Anästhesie in den unteren Extremitäten. Die Patienten können ein Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis und Anhidrose), Gesichts- und Hornhautanästhesie und Dyspnoe entwickeln. Darüber hinaus kann sich eine leichte bis mittelschwere Hypotonie entwickeln (Tabelle 35). Die Behandlung kann eine kardiovaskuläre und respiratorische Unterstützung erfordern, einschließlich der Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit und Vasopressoren und möglicherweise einer endotrachealen Intubation mit mechanischer Beatmung. Fallberichte haben jedoch die Verwendung von Subduralkathetern beschrieben, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen.

TABELLE 35. Klinisches Bild einer subduralen Nervenblockade.

Höher als erwartete sensorische Blockade
Schwache kaudale Ausbreitung, sakrale Aussparung
Höher als erwarteter Motorblock mit variabler Dichte
Block normalerweise bilateral, kann aber einseitig oder asymmetrisch sein
Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhidrose)
Gesichts- und Hornhautanästhesie
Kurzatmigkeit
Unterdruck

Totale Spinalanästhesie

Eine totale Spinalblockade, die schätzungsweise 1 von 1400 versuchten epiduralen Eingriffen erschwert, kann aus einer nicht erkannten ADP mit unbeabsichtigter Injektion einer epiduralen Dosis LA, der Verabreichung einer großen Dosis LA in das subdurale Kompartiment und einer unentdeckten Migration der Spitze des Epiduralkatheters resultieren in den Subarachnoidalraum. Es wurde auch beobachtet, wenn ein Loch eines Multiorifice-Katheters im Subarachnoidalraum steckt; mit Translokation von LA durch einen versehentlichen oder absichtlichen Duralbruch; nach CSE-Techniken; und nachdem ein fehlgeschlagener epiduraler Block durch eine spinale Technik ersetzt wird.

Eine totale Spinalanästhesie entwickelt sich normalerweise innerhalb von Minuten nach der LA-Gabe, obwohl sie später unerwartet auftreten kann, wenn die Patientenposition geändert wird oder nachdem ein zuvor funktionierender Epiduralkatheter in den Subarachnoidalraum gewandert ist. Während der totalen Spinalblockade breitet sich der LA hoch genug aus, um das gesamte Rückenmark und gelegentlich den Hirnstamm zu nerven. Aufsteigende sensorische und motorische Veränderungen entwickeln sich schnell, gefolgt von starker Hypotonie, Bradykardie, Dyspnoe und Schwierigkeiten beim Phonieren und Schlucken. Bewusstlosigkeit und Apnoe können durch direkte LA-Einwirkung auf den Hirnstamm, Lähmung der Atemmuskulatur und zerebrale Hypoperfusion verursacht werden. Die Behandlung umfasst Atemwegsunterstützung und, falls erforderlich, endotracheale Intubation; die Verabreichung von 100 % Sauerstoff; und hämodynamische Unterstützung mit intravenösen Flüssigkeiten und Vasopressoren. Epinephrin sollte frühzeitig und in eskalierenden Dosen eingesetzt werden, um die Herzfrequenz und den Blutdruck bei instabilen Patienten zu stabilisieren. Wenn die Nervenblockade zurückgeht, gewinnt der Patient das Bewusstsein und die Kontrolle über die Atmung zurück, gefolgt von der Wiederherstellung der motorischen und sensorischen Funktion. Die Verabreichung einer Sedierung bis zur Rückbildung der Nervenblockade kann angebracht sein, sobald der Patient stabil ist.
Eine totale Spinalanästhesie kann bei kontinuierlichen Epiduralkathetertechniken in der Regel durch vorsichtige Verabreichung von LA in kleinen, aufgeteilten Dosen mit häufigem Aspiration und möglicherweise der Verwendung einer epiduralen Testdosis vermieden werden. Die Patienten sollten während des Auffüllens, während der inkrementellen Dosierung zum Erreichen einer chirurgischen Anästhesie und während der Anwendung von PCEAs überwacht werden. Ungewöhnliche Patientenbeschwerden und unerwartete hämodynamische Veränderungen können ein sofortiges Entfernen und Ersetzen des Katheters erforderlich machen. Wird bei der Nadelplatzierung eine unbeabsichtigte Durapunktion erkannt, kann die Nadel entfernt und an einem anderen Zwischenraum platziert oder ein Spinalkatheter eingelegt werden. Wenn ADP nach dem Einführen des Katheters erkannt wird, ist es angebracht, entweder mit einer kontinuierlichen spinalen Technik fortzufahren oder das Epiduralverfahren an einem anderen Zwischenraum zu wiederholen. Eine reduzierte LA-Dosis kann erforderlich sein, wenn ein Katheter nach einer vorherigen Duralpunktion erfolgreich auf einer anderen Wirbelsäulenebene platziert wurde. Wenn ein Spinalkatheter platziert wird, sollte der Katheter deutlich gekennzeichnet werden, die Infusionspumpe sollte gekennzeichnet und auf eine reduzierte Dosis eingestellt werden, und alle beteiligten Ärzte sollten informiert werden. Optimalerweise sollten Verfahren und Richtlinien zur Behandlung von Spinalkathetern vorhanden sein.

Spinaler epiduraler Abszess

Spinaler Epiduralabszess ist eine seltene Erkrankung, die ältere und immungeschwächte Patienten überproportional betrifft. Personen mit längerem Aufenthalt auf der Intensivstation, intravenöse Drogenkonsumenten und Patienten mit Bakteriämie, DM, Alkoholabhängigkeit, Krebs, HIV und Nierenerkrankungen im Endstadium sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung einem erhöhten Risiko ausgesetzt (Tabelle 36). In den letzten Jahrzehnten hat die Inzidenz von SEA zugenommen, teilweise aufgrund der Zunahme der Wirbelsäuleninstrumente, des Anstiegs des illegalen Drogenkonsums und der alternden Bevölkerung.

TABELLE 36. Prädisponierende Bedingungen für einen spinalen Epiduralabszess.

Ältere Steroidinjektion
Diabetes mellitus Alkoholismus
HIV / AIDS Leber erkrankung
Chronischer Steroidgebrauch Nierenversagen
Nebennieren-Insuffizienz Rheumatoide Arthritis
Chronischer Epiduralkatheter Cellulite
Längerer Harndrang
Katheterisierung
Psoas-Abszess
Gefäßverweilgerät Intravenöser Drogenkonsum
Aktuelle Wirbelsäule
Instrumentierung
Osteomyelitis

Schätzungsweise 5 % der SEAs sind mit Epiduralverfahren verbunden. Zu den Risikofaktoren für diese seltene Komplikation gehören verlängerte Epiduralkatheter-Infusionen und lokalisierte oder systemische Infektionen zum Zeitpunkt der Einleitung der Nervenblockade. Die Stelle der epiduralen Platzierung scheint auch einige Patienten einem höheren Risiko für die Bildung von SEA auszusetzen, wobei thorakale und lumbale Katheter häufiger betroffen sind als Zervixkatheter. Schlechte Einhaltung der sterilen Technik und möglicherweise mehrere Versuche zur epiduralen Platzierung können Patienten einem zusätzlichen Risiko aussetzen.
Bakterien gelangen entweder durch hämatogene Ausbreitung (am häufigsten) oder durch zusammenhängende Ausbreitung in den Epiduralraum; In den übrigen Fällen wird die Quelle des Zugriffs nicht identifiziert. Staphylococcus aureus und zunehmend Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) machen die überwiegende Mehrheit der SEA-Fälle aus. Zu den weniger häufig beteiligten Krankheitserregern gehören Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus epidermidis, wobei letztere häufiger mit neuraxialen Eingriffen in Verbindung gebracht werden, einschließlich epiduraler Blockaden und epiduraler Steroidinjektionen. Die Infektion scheint das Rückenmark durch direkte mechanische Kompression oder Thrombose (Gefäßverschluss durch septische Thrombophlebitis) oder eine Kombination aus beidem zu verletzen, obwohl der genaue Mechanismus nicht aufgeklärt wurde.

Eine frühzeitige Diagnose, sofortige Behandlung und konsequente Nachsorge sind unerlässlich, um irreversible neurologische Schäden durch SEA zu vermeiden. Die häufigsten klinischen Symptome sind Rückenschmerzen, Fieber und neurologische Veränderungen wie Beinschwäche oder sensorische Defizite, aber eine Mehrheit der Patienten stellt sich nicht mit dieser Trias vor. Stattdessen können sich Patienten mit Blasenfunktionsstörungen, Sepsis, Meningitis, Querschnittslähmung oder Tetraplegie, Harnwegsinfektionen (HWI), Veränderungen des Geisteszustands, Entzündungen an der Katheterstelle, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit oder Übelkeit und Erbrechen vorstellen. Die Symptome treten am häufigsten innerhalb von 7 Tagen auf, können sich jedoch um 60 Tage oder länger verzögern. Eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) und eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) oder C-reaktives Protein können ebenfalls vorhanden sein, aber diese Laborbefunde sind unspezifisch. Bei Verdacht auf SEA ist die gadoliniumverstärkte MRT das diagnostische Mittel der Wahl. Einige Forscher haben vorgeschlagen, bei Patienten, die Epiduralkatheter erhalten haben, eine MRT-Untersuchung in Betracht zu ziehen, wenn sich systemische und lokale Anzeichen einer Infektion (z. B. Eiter oder Erythem an der epiduralen Einführungsstelle) entwickeln, auch wenn keine neurologischen Defizite vorliegen.
Die intravenöse Breitbandantibiotikaverabreichung, die letztendlich auf Blut- oder Gewebekulturen zugeschnitten ist, ohne chirurgische Drainage, kann eine geeignete Behandlung für SEA sein, wenn keine neurologischen Symptome vorliegen. Je nach klinischem Erscheinungsbild kann jedoch ein sofortiger chirurgischer Eingriff (dekompressive Laminektomie, Debridement von infiziertem Gewebe und Abszessdrainage) erforderlich sein. Höchstwahrscheinlich aufgrund einer Verzögerung bei der Diagnose oder einer anfänglichen Fehldiagnose bleibt die Morbidität im Zusammenhang mit SEA mit 33–47 % hoch, während die Mortalität auf 5 % geschätzt wird. Der neurologische Status vor dem Eingriff ist der stärkste Prädiktor für das Endergebnis. Es besteht auch ein starker Zusammenhang zwischen schlechtem Outcome und einem Alter von über 70 Jahren, einer Infektion mit dem MRSA-Stamm und dem Vorhandensein von DM oder Nebenniereninsuffizienz.
Das Risiko und die langfristigen Folgen von SEA können durch sorgfältige Patientenauswahl, Beibehaltung strikter steriler Techniken während der Einleitung epiduraler Eingriffe, Verabreichung von Antibiotika vor Einleitung einer neuraxialen Blockade bei Patienten mit Fieber oder lokalisierter Infektion, Entfernung von Verweilkathetern verringert werden bei den frühesten Anzeichen einer Infektion an der Punktionsstelle und Aufrechterhaltung eines hohen Verdachtsindex bei Patienten mit Risikofaktoren, die sich mit unspezifischen neurologischen Beschwerden oder lokalen und systemischen Anzeichen einer Infektion vorstellen, möglicherweise mehrere Wochen nach einem epiduralen Eingriff.

Meningitis

Bakterielle Meningitis nach Epiduralanästhesie ist ein seltenes Ereignis. Mikroorganismen können über Spritzen, Katheter, Nadeln, Infusionsschläuche und Medikamente, die in den Epiduralraum injiziert werden, sowie vom Arzt oder Patienten übertragen werden. Ähnliche infektiöse Komplikationen können bei nichtanästhetischen Verfahren wie EBP, Myelographie, epiduraler Steroidinjektion und diagnostischer Lumbalpunktion auftreten. Die meisten Fälle scheinen durch eine Kontamination der Punktionsstelle durch Organismen aus dem Naso- oder Oropharynx des Gesundheitsdienstleisters verursacht zu werden. Weniger häufig sind Kontaminanten von unvollständig sterilisierter Haut und direkte oder hämatogene Ausbreitung von einer endogenen Infektionsstelle impliziert. Es wird angenommen, dass eine Duralpunktion, z. B. bei CSE, Spinal- oder ADP, Patienten einem höheren Risiko aussetzt, da sie die Übertragung von durch Blut übertragenen Krankheitserregern über die Blut-Hirn-Schranke ermöglicht. Die Inzidenz bakterieller Meningitis bleibt jedoch trotz des zunehmenden Einsatzes von CSE- und Wirbelsäulentechniken gering. Auch die diagnostische Lumbalpunktion im Rahmen einer Bakteriämie ist selten mit einer Meningitis assoziiert. Weitere Risikofaktoren sind Verletzungen der aseptischen Technik, erneutes Einführen des Stiletts, das der Umgebungsluft ausgesetzt war, Schwierigkeiten bei der Durchführung des neuraxialen Verfahrens und damit zusammenhängend mehrere Versuche zur spinalen oder epiduralen Platzierung.
Anzeichen und Symptome einer Meningitis sind Fieber, Kopfschmerzen, Lethargie, Verwirrtheit, Nackensteifigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Photophobie und das Kernig-Zeichen (Tabelle 37).

TABELLE 37. Anzeichen und Symptome einer bakteriellen Meningitis.

Fieber
Veränderungen des mentalen Status (Lethargie, Verwirrtheit)
Kopfschmerzen
Nackensteifigkeit
Übelkeit, Erbrechen
Rückenschmerzen
Photophobie
Anfälle
Fokale neurologische Defizite
Kernig-Zeichen
Brudzinski-Zeichen

Die Symptome treten normalerweise innerhalb von 6 bis 36 Stunden nach dem Anästhesieverfahren auf. Da das anfängliche klinische Erscheinungsbild dem einer PDPH ähnelt, kann die Diagnose einer Meningitis verzögert werden. Meningitis kann von PDPH durch das Vorhandensein von Fieber, Veränderungen des mentalen Status (dh Lethargie und Verwirrtheit) und Kopfschmerzen, die nicht lagebedingt sind, unterschieden werden. Die Diagnose wird durch Liquoranalyse und -kultur mit oder ohne vorherigem Kopf-CT bestätigt. Der Liquor ist oft trüb, mit Leukozytose (überwiegend Neutrophile), erhöhtem Proteingehalt und niedriger Glukosekonzentration. Eine frühzeitige Diagnose ist unerlässlich. Häufige Krankheitserreger umfassen Streptococcus salivarius und andere Stämme von Viridans-Streptokokken, S. aureus, P. aeruginosa, Neisseria meningitidis und Enterococcus faecalis. In vielen Fällen wird kein Organismus isoliert. Die Behandlung der bakteriellen Meningitis umfasst eine sofortige empirische Breitspektrum-Antibiotikatherapie, wie z. B. Vancomycin mit einem Cephalosporin der dritten Generation, die letztendlich auf die Blut- oder Liquorkulturergebnisse zugeschnitten ist. Neurologische Folgen können Hirnnervenlähmungen, Hemiparese, Quadriparese und Aphasie sein. Wenn Diagnose und Behandlung verzögert werden, kann dies zum Tod führen. Einhaltung vollständiger aseptischer Vorsichtsmaßnahmen, einschließlich Entfernen von Schmuck, Händewaschen, angemessene Hautvorbereitung mit einzelnen Packungen antiseptischer Lösung (vorzugsweise Chlorhexidin mit Alkohol), Verwendung eines sterilen Abdecktuchs und Verbands sowie mindestens die Verwendung von Kappen, Sterile Handschuhe und Gesichtsmasken (die zwischen jedem Patientenkontakt gewechselt werden) sind entscheidend, um das Risiko einer bakteriellen Meningitis im Zusammenhang mit neuraxialen Instrumenten zu minimieren. Patienten mit hohem Risiko für infektiöse Komplikationen sollten Alternativen zu neuraxialen Techniken angeboten werden, und Patienten mit bekannter oder vermuteter Bakteriämie sollten vor der neuraxialen Instrumentierung mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden.

Rückenmarks- und Nervenwurzelverletzung

Neurologische Defizite können durch direktes Trauma des Rückenmarks oder der Spinalnerven, durch Rückenmarkischämie, durch versehentliche Injektion von neurotoxischen Arzneimitteln oder Chemikalien oder durch Hämatome oder Abszesse verursacht werden. Glücklicherweise sind schwere neurologische Verletzungen eine äußerst seltene Komplikation der neuraxialen Anästhesie mit einer geschätzten Inzidenz von 0.03 %–0.1 %. Horlocker und Kollegen werteten die Aufzeichnungen von über 4000 Patienten aus, die unter GA eine lumbale Epiduralanästhesie für Thoraxoperationen erhalten hatten, und fanden keine Fälle von neurologischen Komplikationen. In einer weiteren umfassenden Überprüfung von 45,000 Patienten, die sich einer Epiduralanlage unterzogen, wurden 40 Fälle von neurologischen Verletzungen gemeldet. Bemerkenswert ist, dass bei 22 dieser Patienten während des Epiduralverfahrens Parästhesien auftraten. Es gab einige Fallberichte über Myelopathie und Querschnittslähmung, die bei thorakalen Epiduralanästhesien bei anästhesierten Patienten auftraten, aber diese Komplikationen sind außerordentlich selten. Die meisten peripheren Neuropathien im Zusammenhang mit neuraxialen Techniken lösen sich spontan auf. Diejenigen, die dauerhaft werden, beschränken sich normalerweise auf anhaltende Parästhesien und begrenzte motorische Schwäche.

Cauda Equina-Syndrom

Das Cauda-Equina-Syndrom (CES), ein seltener Zustand neurologischer Beeinträchtigung aufgrund einer lumbosakralen Wurzelkompression, ist gekennzeichnet durch Darm- und Blasenfunktionsstörungen, Schmerzen im unteren Rücken, perinealen Sensibilitätsverlust und anderen fleckigen Sensibilitätsdefiziten, einseitigem oder beidseitigem Ischias und Motorik der unteren Extremitäten die Schwäche. Es wurde mit Trauma, Infektion, Steinschnittposition und ischämischer Kompression durch ein Hämatom, einen Abszess, einen Tumor, einen Bandscheibenvorfall oder eine Spondylolisthese in Verbindung gebracht. CES wurde auch mit direkter Neurotoxizität von großen Volumina oder hohen Konzentrationen von hyperbaren LAs im sakralen Liquor in Verbindung gebracht. Die Nervenwurzeln der Cauda equina haben ein schlecht entwickeltes Epineurium und einen begrenzten Blutfluss und scheinen besonders anfällig für die Ansammlung von LA zu sein, die mit kontinuierlichen Spinalinfusionen mit Microbore-Kathetern, versehentlicher intrathekaler Injektion großer LA-Dosen zur Epiduralanästhesie, und wiederholte intrathekale Injektionen nach fehlgeschlagener Spinalnervenblockade. Fälle von CES wurden auch nach Single-Shot-Wirbelsäulenverletzungen gemeldet.
Ob intrinsische Neurotoxizität von LAs, Mikroumgebungsfaktoren, zu hohe Dosen von LAs, der für die kontinuierliche Spinalanästhesie verwendete Microbore-Katheter, die Patientenlagerung, das chirurgische Verfahren oder eine Kombination dieser Faktoren in erster Linie für CES verantwortlich sind, wurde in der Literatur nicht vollständig geklärt . Die US Food and Drug Administration (FDA) hat Anfang der 1990er Jahre kleinkalibrige kontinuierliche Spinalkatheter vom Markt genommen, nachdem eine Reihe von Berichten über CES im Zusammenhang mit ihrer Verwendung aufgetreten waren. Die kontinuierliche Spinalanästhesie bleibt jedoch eine nützliche Technik. Die Verwendung niedrigerer LA-Konzentrationen, die Begrenzung der LA-Gesamtdosis, die Begrenzung der Einführtiefe des Spinalkatheters und die Verwendung von Manövern zur Erhöhung der LA-Ausbreitung bei Verdacht auf Fehlverteilung können das CES-Risiko minimieren. Einige Forscher haben auch die Verwendung von Alternativen zu hyperbarem 5%igem Lidocain befürwortet, da es sichere Alternativen gibt. Leider ist CES eine dauerhafte Behinderung.
Symptome, die mit diesem Syndrom übereinstimmen, sollten eine frühzeitige neurologische Konsultation und bildgebende Untersuchungen veranlassen. Hochdosierte Kortikosteroide; chirurgische Dekompression (z. B. im Fall einer lumbalen Synovialzyste, Hämangiom oder metastatischen Tumoren); und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung mit Chemotherapeutika oder Antibiotika (z. B. im Fall von Malignität oder Abszessbildung) verwendet wurden, aber es liegen nur begrenzte Daten über optimale Therapien und den Genesungsverlauf vor.

Epiduralhämatom

Ein epidurales Hämatom ist ein seltenes Ereignis, das zu einer Nabelschnurkompression, Nabelschnurischämie oder Myelopathie führen kann, ähnlich wie sie durch einen raumfordernden Tumor verursacht wird. Die Inzidenz von Hämatomen im Zusammenhang mit einer Epiduralblockade wird auf 1:150,000 geschätzt, etwas höher als die von Spinalanästhetika (1:220,000). Die Inzidenz variiert jedoch dramatisch mit der Patientenpopulation und kann bei einer Untergruppe von Patienten mit einem weniger konformen Epiduralraum und einer größeren Wahrscheinlichkeit von Gerinnungsstörungen signifikant höher sein. Tatsächlich sind hämostatische Anomalien entweder während der Einleitung der Epiduralblockade oder der Entfernung des Epiduralkatheters in der Mehrzahl der gemeldeten Fälle vorhanden, obwohl ein großer Teil der dokumentierten Fälle auch spontan ohne prädisponierende Faktoren auftritt.
Auch die komplizierte Platzierung einer Epiduralnadel oder eines Katheters scheint den Patienten einem Risiko für die Bildung eines epiduralen Hämatoms auszusetzen. Gerinnungsstörungen, die Patienten für die Entwicklung eines epiduralen Hämatoms prädisponieren, können iatrogen oder sekundär zu einer Grunderkrankung sein. Iatrogene Störungen, die Patienten zur epiduralen Hämatombildung prädisponieren können, sind häufig mit einer antithrombotischen oder thrombolytischen Therapie verbunden. Die neusten Richtlinien der American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin können verwendet werden, um den Anästhesisten bei der Bestimmung des geeignetsten und sichersten Zeitraums für die Einleitung einer Epiduralblockade bei antikoagulierten Patienten zu unterstützen (siehe Neuraxiale Anästhesie und periphere Nervenblockaden bei Patienten mit Antikoagulanzien).
Thrombozytopenie ist eine relativ häufige Ursache für Gerinnungsstörungen und kann unter anderem mit einer Schwangerschaft (Gestationsthrombozytopenie, HELLP-Syndrom oder Präeklampsie/Eklampsie), Immunerkrankungen (z. B. ITP) oder Leberfunktionsstörungen zusammenhängen. Leider gibt es keine allgemein akzeptierte Thrombozytenzahl, die als sicher für die Durchführung einer neuraxialen Blockade angesehen werden kann, und es gibt keinen allgemein verfügbaren Test am Krankenbett zur Beurteilung der Thrombozytenfunktion. Die Art der zugrunde liegenden Störung muss berücksichtigt werden (z. B. ist der Prozess dynamisch, mit schnellem Abfall der Thrombozytenzahl? Ist die Thrombozytenfunktion trotz niedriger Zahl intakt? Befindet sich der Patient unter gleichzeitiger Thrombozytenaggregationshemmung?
Hat er oder sie eine andere Störung, die die Gerinnung beeinträchtigt? usw.), und Patienten mit Thrombozytopenie sollten vor Einleitung einer neuraxialen Blockade mit Vorsicht behandelt werden.
Anzeichen und Symptome eines epiduralen Hämatoms können sich schnell von leichten sensorischen oder motorischen Defiziten zu verheerender Querschnittslähmung und Inkontinenz entwickeln. Frühe Anzeichen sind Rückenschmerzen und Druckgefühl mit motorischen und sensorischen Defiziten. Die mit einem Epiduralhämatom verbundenen Rückenschmerzen können schwerwiegend und anhaltend sein.
Darm- und Blaseninkontinenz, radikuläre Schmerzen und sich verschlechternde neurologische Defizite der unteren Extremitäten sind die Folge. Das Einsetzen der Symptome erfolgt normalerweise innerhalb von 12 Stunden bis 2 Tagen nach Beginn der neuraxialen Blockade oder Entfernung eines Epiduralkatheters. Leider können motorische und sensorische Defizite innerhalb dieses Zeitraums fälschlicherweise für eine verbleibende Epiduralblockade gehalten werden. Das Wiederauftreten einer motorischen und sensorischen Blockade nach teilweiser oder vollständiger Auflösung oder alternativ einer verlängerten Nervenblockade sollte Bedenken hinsichtlich eines epiduralen Hämatoms aufkommen lassen und eine sofortige Konsultation mit einem Neurologen oder Neurochirurgen sowie eine sofortige MRT-Untersuchung erforderlich machen. Ein negatives MRT kann ein sich entwickelndes Hämatom nicht ausschließen, das von einem unerfahrenen Radiologen möglicherweise nicht erkannt wird. Eine chirurgische Dekompression innerhalb von 8 Stunden wird empfohlen, um das Risiko einer dauerhaften neurologischen Verletzung zu minimieren.

Syndrom der vorderen Spinalarterie

Das anteriore Spinalarteriensyndrom (ASAS) tritt am häufigsten bei Patienten mit Gefäßerkrankungen und gleichzeitig vermindertem spinalem Blutfluss aufgrund von Obstruktion, Kompression oder Hypotonie auf. Es wurde jedoch auch im Zusammenhang mit akutem Bandscheibenvorfall, Spondylose, arteriovenöser Fehlbildung und ähnlichen pathologischen Zuständen beschrieben, die den schwachen Blutfluss in der A. spinalis anterior stören können. ASAS ist die häufigste neurologische Komplikation nach abdominalen Aortenoperationen, wurde aber auch nach Operationen an der Brustwirbelsäule berichtet. Massiver Blutverlust und anhaltende Hypotonie, die durch neuraxiale Anästhesie induziert werden, wurden mit der intraoperativen Entwicklung dieses potenziell lebensbedrohlichen Syndroms in Verbindung gebracht. ASAS zeigt sich mit sofortiger, schmerzloser Paraplegie und Verlust der sensorischen Funktion der unteren Extremitäten. Propriozeption und Vibrationssinn werden geschont. Die Prognose ist schlecht, mit dauerhaften und behindernden neurologischen Defiziten. Die Korrektur der intraoperativen Hypotonie ist bei Patienten mit hohem ASAS-Risiko unerlässlich.

Herzstillstand

Herzstillstand mit Todesfolge oder Hirnschädigung ist eine seltene Komplikation der Epiduralblockade. Zu den Ursachen gehören unbeabsichtigte totale Spinalanästhesie, LAST, myokardiale Ischämie, respiratorische Beeinträchtigung oder eines von mehreren Kreislaufereignissen, die nicht in diese Kategorien fallen, wie z. Obwohl der Mechanismus des erhöhten Vagustonus noch nicht vollständig aufgeklärt ist, führt eine Blockade der sympathischen Efferenzen zu einer Vasodilatation und einer Abnahme des venösen Rückflusses. Eine verringerte Vorlast wiederum kann den Vagustonus des Herzens erhöhen. Bradykardie, reduziertes CO und Herzstillstand können die Folge sein und können teilweise auf Reflexaktivität zurückgeführt werden. Der paradoxe Bezold-Jarisch-Reflex löst zum Beispiel eine Verlangsamung der Herzfrequenz als Reaktion auf ein verringertes Kammervolumen aus, um mehr Zeit für die vollständige Füllung des Herzens zu haben.
Um das Risiko eines Herzstillstands im Zusammenhang mit einer vagalen Dominanz nach neuraxialen Eingriffen zu minimieren, schlugen Pollard und Kollegen die Aufrechterhaltung einer angemessenen Vorlast, die Verwendung von Vagolytika und Pressoren, falls erforderlich, eine geeignete Patientenauswahl und Vorsicht bei der Änderung der Patientenpositionierung vor. Bei ausgeprägter Bradykardie wird eine frühzeitige Gabe von Adrenalin empfohlen. Vasopressin kann aufgrund seiner länger anhaltenden Wirkung und des verbesserten Säure-Basen-Profils nach mehreren Dosen für die kardiopulmonale Reanimation während einer Epiduralanästhesie wirksamer sein als Adrenalin, obwohl die Einhaltung des aktuellsten Protokolls zur fortgeschrittenen kardiovaskulären Lebenserhaltung (ACLS) empfohlen wird. Zu den patientenbezogenen Risikofaktoren für Herzstillstand nach neuraxialer Anästhesie gehören männliches Geschlecht, ASA-I-Körperstatus, eine niedrige Ausgangsherzfrequenz (unter 60), ein sensorisches Niveau über T6, Alter unter 50, die Verwendung von β-adrenergen Blockern und verlängertes PR-Intervall. Der schnelle Wirkungseintritt von LAs, die Anwendung von LAs, die eine tiefere sympathische Nervenblockade verursachen, und eine breitere Ausbreitung der Nervenblockade wurden ebenfalls mit Hypotonie und Bradykardie nach einer epiduralen Blockade in Verbindung gebracht. Ligouri und Kollegen haben die folgenden sekundären Faktoren identifiziert, die den erhöhten Vagustonus im Zusammenhang mit Bradykardie und Asystolie während der Epiduralanästhesie auslösen oder zu dessen Schwere beitragen können: Opioidverabreichung, Hypoxämie, Sedierung, Hyperkarbie, chronische Medikamenteneinnahme und gleichzeitig bestehende medizinische Erkrankungen.

Side Effects

Epiduralverfahren werden von mehreren häufigen Nebenwirkungen begleitet, darunter vorübergehendes Fieber bei geburtshilflichen Patienten, Übelkeit und Erbrechen, Pruritus im Zusammenhang mit neuraxialen Opioiden, Schüttelfrost und Harnverhalt. Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen epiduraler Wehenschmerzlinderung und neu auftretendem mütterlichem intrapartalen Fieber festgestellt, obwohl der Zusammenhang möglicherweise nicht kausal ist. Der Temperaturanstieg der Mutter ist oft subklinisch und selbstlimitierend und scheint keine negativen Auswirkungen auf den Fötus zu haben.
Übelkeit und Erbrechen sind sowohl nach GA als auch nach neuraxialer Blockade häufig. Im Rahmen einer Epiduralanästhesie und Analgesie können Übelkeit und Erbrechen auf Hypotonie oder auf die epiduralen Adjuvantien wie Opioide zurückgeführt werden. Lipophile Opioide wie Fentanyl und Sufentanil, die epidural verabreicht werden, scheinen im Vergleich zu epiduralem Morphin ein geringeres Risiko für Übelkeit und Erbrechen zu verleihen. Im Rahmen des multimodalen Therapieansatzes wird die Gabe von intravenösem Ondansetron (möglicherweise in Kombination mit anderen Antiemetika), zusätzlichem Sauerstoff und Anxiolytika sowie die umgehende Korrektur von Hypotonie und Hypovolämie empfohlen. Intravenöses Dexamethason scheint auch bei der Verringerung von Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit epiduralem Morphin wirksam zu sein. Ephedrin, von dem angenommen wird, dass es antiemetische Wirkungen hat, die nichts mit seinen hämodynamischen Wirkungen zu tun haben, Antihistaminika und Anticholinergika sind ebenfalls vielversprechend.
Pruritus, eine häufige Nebenwirkung von neuraxialen Opioiden, wird häufiger bei Spinal- als bei Epiduralanästhesie beobachtet. Es ist normalerweise vorübergehend und betrifft am häufigsten die Nase und andere Bereiche des Gesichts. Der reine Opioid-Antagonist Naloxon kehrt Opioid-induzierten Pruritus wirksam um, jedoch auf Kosten der Umkehrung der Analgesie. Der partielle Agonist-Antagonist Nalbuphin scheint die wirksamste Behandlung von Opioid-induziertem Pruritus zu sein. Eine Einzeldosis von 5 mg ist oft ausreichend; Gelegentlich ist eine zweite 5-mg-Dosis erforderlich. Antihistaminika sind unwirksam; opioidinduzierter Pruritus ist keine Histamin-vermittelte Reaktion.
Zittern ist eine weitere häufige Nebenwirkung der neuraxialen Analgesie und Anästhesie, die bei Spinalanästhesie schneller und intensiver auftritt als bei Epiduralanästhesie. Der Mechanismus bleibt unklar, kann aber teilweise mit einer Beeinträchtigung der zentralen Thermoregulationskontrolle und der Umverteilung der Körperwärme zusammenhängen.
Hypotonie, definiert durch eine Senkung des systolischen, diastolischen oder mittleren Blutdrucks um mehr als 20 %, ist nach einer Epiduralblockade häufig. Zu den Risikofaktoren gehören hohe thorakale Nervenblockaden, Fettleibigkeit, gleichzeitige allgemeine und neuraxiale Anästhesie, Hypovolämie und übermäßiger intraoperativer Blutverlust. Die Patienten können sich mit Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit, Veränderungen des Geisteszustands, Kurzatmigkeit, Atembeschwerden und Herzrhythmusstörungen vorstellen. Ein kardiovaskulärer Kollaps kann schwere Fälle begleiten. Optimalerweise sollte der Blutdruck innerhalb von 20 % der Grundlinie im Ruhezustand des Patienten gehalten werden. Zu den vorgeschlagenen Methoden zur Verringerung des Auftretens von Hypotonie nach neuraxialer Blockade gehören die vernünftige Verabreichung von Vasopressoren (am häufigsten Ephedrin oder Phenylephrin); Volumenexpansion mit einer kristalloiden oder kolloidalen Lösung zum Zeitpunkt der Einleitung der Nervenblockade (dh einer Coload); Aufrechterhaltung der linken Uterusverlagerung nach 18 bis 20 Schwangerschaftswochen bei geburtshilflichen Patientinnen; allmähliche Veränderung der Patientenpositionierung (z. B. von Rückenlage zu Sitzen); Platzieren der Nervenblockade an einem unteren Wirbelsäulensegment, wenn möglich; langsame Titration von epiduralen LAs; und Reduzieren der Dosis von intrathekalem oder epiduralem LA. Bei schwerer Hypotonie kann das Hochlagern der unteren Extremitäten oder das Anlegen von Militär-Antishock-Hosen die Ansammlung von Venen reduzieren. Alternative α- und β-adrenerge Blutdruckmittel wie Norepinephrin und Epinephrin sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden. Eine Lagerung des Patienten in Antitrendelenburg, um die Ausbreitung des LA zu begrenzen, sollte vermieden werden; Trendelenburg dient dazu, die venöse Ansammlung in den unteren Extremitäten zu lindern und den Blutfluss zu Herz und Gehirn zu verbessern (Tabelle 38). Viele dieser Maßnahmen zur Verringerung der Inzidenz und des Schweregrades von Hypotonie nach einer neuroaxialen Blockade werden in der Literatur noch diskutiert und gehen über den Rahmen dieses Kapitels hinaus.

TABELLE 38. Behandlung von Hypotonie nach neuraxialer Blockade.

Unterbrechen Sie gegebenenfalls die epidurale Infusion
Volumenexpansion mit intravenöser Flüssigkeitsgabe
Intravenöse Verabreichung von Vasopressoren (Phenylephrin
und/oder Ephedrin)
Bringen Sie den Patienten in Trendelenburg-Position
Uterusverlagerung nach 18–20 SSW sicherstellen
Untere Extremitäten hochlagern
Atropin 0.4–0.5 mg i.v. gleichzeitig verabreichen
Bradykardie
Wickeln Sie die Beine mit thromboembolischen abschreckenden Strümpfen/
pneumatischer Kompressionsschlauch; militärischen Antischock platzieren
Hose
Verabreichung von Norepinephrin oder Epinephrin nach Bedarf

ZUSAMMENFASSUNG

Sowohl die Indikationen für neuraxiale Techniken als auch die Patientenpopulation, die für diese Verfahren als geeignet angesehen wird, haben sich in den letzten Jahrzehnten erweitert. Die Epiduralblockade wird derzeit als Adjuvans zur GA bei kardiothorakalen, großen vaskulären und anderen Operationen mit hohem Risiko befürwortet; als alleiniges Anästhetikum bei Operationen, die bisher ausschließlich unter GA durchgeführt wurden; und zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen. Neuroaxiale Techniken werden zunehmend auch im ambulanten Bereich eingesetzt, wo die Verringerung des PONV und die verbesserte Schmerzlinderung eine frühere Entlassung ermöglichen; für eine Vielzahl diagnostischer Verfahren; und um Schmerzen bei Erwachsenen und Kindern am Lebensende zu lindern.
Die Vorteile der Epiduralblockade sind gut belegt. Epiduraltechniken bieten eine optimale Schmerzlinderung nach großen Operationen und wurden im Vergleich zu GA mit weniger kardiovaskulären, respiratorischen, gastrointestinalen und hämatologischen Komplikationen in Verbindung gebracht. Unter anderem scheinen die Inzidenz perioperativer thromboembolischer Ereignisse, die Zeit bis zur Rückkehr der GI-Funktion und die Dauer des Intensivaufenthalts bei einer epiduralen Blockade reduziert zu sein. Darüber hinaus wurde die Epiduralanästhesie bei Patienten mit Brust-, lokalisiertem Dickdarm-, Prostata- und Eierstockkrebs mit verlängertem Überleben und verringerten Krebsrezidivraten in Verbindung gebracht. Die potenzielle Rolle des Epiduralblocks bei der Verringerung der Sterblichkeit nach größeren Operationen wird jedoch in der Literatur immer noch diskutiert.
Trotz der vielen potenziellen Vorteile der Epiduralblockade sind neuraxiale Techniken nicht ohne Risiken, obwohl größere Komplikationen selten sind. Eine Nutzen-Risiko-Analyse auf Einzelfallbasis und die Einwilligung des Patienten nach Aufklärung sind vor Beginn der Epiduralblockade gerechtfertigt.

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