Ultraschallgeführte kontinuierliche periphere Nervenblockaden - NYSORA
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Ultraschallgeführte kontinuierliche periphere Nervenblockaden

Ultraschallgeführte kontinuierliche periphere Nervenblockaden

Kontinuierliche periphere Nervenblockade-Katheter (CPNB-Katheter), auch als „Perineuralkatheter“ bekannt, verlängern die potenzielle Wirkdauer von Anästhesie und Analgesie durch periphere Nervenblockaden. Im ambulanten Bereich konnte gezeigt werden, dass CPNB die Schmerzkontrolle zu Hause verbessert und die Nebenwirkungen konventioneller Opioidanalgetika reduziert. Auch bei stationären Patienten hat sich CPNB nach größeren Operationen als wirksam in der postoperativen Analgesie erwiesen, ermöglicht eine frühzeitige Rehabilitation und verkürzt die Zeit bis zur Entlassung nach Gelenkersatzoperationen. Bei ausgewählten Patienten ist ein Gelenkersatz mit nur einer Übernachtung im Krankenhaus und ambulanter perineuraler Infusionstherapie möglich und bietet potenzielle wirtschaftliche Vorteile. Die Durchführung von CPNB unter elektrischer Nervenstimulation mit stimulierenden oder nicht-stimulierenden Perineuralkathetern ist etabliert, die Ultraschallführung hat sich jedoch als zuverlässig effektive und effiziente Technik für die Perineuralkatheter-Insertion erwiesen.

 

1. ANWENDUNGEN

Ultraschallgesteuerte perineurale Nervenblockaden (CPNB) können an verschiedenen Stellen durchgeführt werden: entlang des Plexus brachialis, des Nervus femoralis, des Nervus ischiadicus, im paravertebralen Raum sowie der Nervi ilioinguinalis und iliohypogastricus, aber auch in der Ebene des Musculus transversus abdominis. Perineurale Katheter zur kontinuierlichen Lokalanästhesie können mithilfe von Ultraschall in der Nähe nahezu aller peripheren Nerven platziert werden. Die meisten bisher publizierten ultraschallgesteuerten Techniken zur perineuralen Katheterisierung beinhalten einen gemeinsamen Schritt: die Injektion von Flüssigkeit über die Platzierungsnadel um den Zielnerv unter direkter Sicht, um ausreichend Platz für die anschließende Katheterinsertion zu schaffen. Die einzelnen Techniken unterscheiden sich hauptsächlich in der Wahl der Einstichstelle und der Nadelrichtung relativ zur Schallkopfposition (in der Ebene vs. außerhalb der Ebene) sowie in der Schallkopforientierung relativ zum Zielnerv (kurze Achse vs. lange Achse).

 

2. ÜBERBLICK ZUR ULTRASCHALLGEFÜHRTEN PERINERALEN KATHETEREINFÜHRUNG

Nerv in Short Axis: Needle In-Plane Approach

Die Kurzachsen-Bildgebung (Querschnittsbildgebung) der Zielnerven ermöglicht die Unterscheidung von Nervengewebe von umgebenden anatomischen Strukturen wie Muskeln und Fettgewebe. Das Einführen einer 17- oder 18-Gauge-Tuohy-Nadel und die Echtzeitführung im Ultraschallstrahl (in-plane) ermöglichen es dem Anwender, die gesamte Länge der Nadel einschließlich der Spitze zu visualisieren und so ein versehentliches intravaskuläres oder intraneurales Einführen der Nadel während des CPNB-Eingriffs zu vermeiden.Abb. 1Die über die Nadel injizierte Flüssigkeit kann vor der Platzierung des Perineuralkatheters gezielt um den Zielnerv herumgeleitet werden. Ein potenzieller Nachteil der In-Plane-Nadelführung mit Kurzachsen-Bildgebung ist die senkrechte Ausrichtung der Nadel zum Verlauf des Zielnervs. Dies kann dazu führen, dass der Katheter über den Nerv hinaus eingeführt wird und die nachfolgende Lokalanästhesieinfusion fehlplatziert wird. Die Verwendung eines flexiblen Epiduralkatheters kann eine Fehlplatzierung der Katheterspitze verhindern und ist möglicherweise besser geeignet für In-Plane-Ultraschall-geführte periphere Nervenblockaden (CPNB) mit Kurzachsen-Bildgebung.

Abb.1 Kurzachsenbildgebung des Zielnervs mit Nadelvorschub unter In-Plane-Ultraschallführung

Zu den spezifischen Herausforderungen bei der Einführung der Nadelführung in der Ebene gehören die Akzeptanz „neuer“ Nadeleinstichstellen, die sich von traditionellen Nervenstimulationstechniken unterscheiden, sowie die technische Schwierigkeit, die Nadelspitze während des gesamten CPNB-Eingriffs zu visualisieren.

 

3. NERVE IN KURZER ACHSE: NADEL-OUT-OF-PLANE-ANSATZ

Bei diesem Ansatz wird der Zielnerv in der kurzen Achse visualisiert, aber die Platzierungsnadel wird an ungefähr den gleichen vorhergesagten Stellen eingeführt, die von Nervenstimulationstechniken empfohlen werden, nur unterstützt durch eine ultraschallgeführte Nervenlokalisierung (Abb. 2Da die Nadel die Ebene des Ultraschallstrahls durchdringt, kann die Identifizierung der Nadelspitze schwierig oder unmöglich sein. Anwender empfehlen daher, die Position der Nadelspitze während des Vorschiebens durch lokale Gewebebewegungen und intermittierende Injektion von Flüssigkeit über die Platzierungsnadel zu bestimmen. Sobald sich die Platzierungsnadel in der Nähe des Zielnervs befindet, besteht der mögliche Vorteil dieser Technik gegenüber dem In-Plane-Verfahren darin, dass der Perineuralkatheter nahezu parallel zum Nervenverlauf vorgeschoben werden kann. Zudem sind die verwendeten Einstichstellen Anwendern der stimulationsgesteuerten Regionalanästhesie vertrauter.

Abb.2 Kurzachsenbildgebung des Zielnervs mit Nadelvorschub unter Out-of-Plane-Ultraschallführung

 

4. NERV IN LANGER ACHSE: NADEL IN-PLANE

Theoretisch sollte die Visualisierung des Zielnervs in der Längsachse bei gleichzeitiger Führung der Nadel und des Perineuralkatheters in der Ebene der optimale Ansatz sein (Abb. 3Leider ist die Darstellung dieser Strukturen in derselben Ebene äußerst schwierig und nur unter bestimmten Umständen möglich. Anatomisch gesehen verlaufen nur wenige Nerven geradlinig genug für eine Längsachsen-Bildgebung. Obwohl diese Technik die Katheterspitze potenziell näher an den Zielnerv bringen kann, ist sie zeitaufwendiger als die Kurzachsen-In-Plane-Technik und bietet bei Standard-Perineuralinfusionsschemata keine klinischen Vorteile. Bislang wurde dieser Ansatz in randomisierten klinischen Studien zur perineuralen Katheterisierung des Plexus brachialis nicht validiert.

Abb. 3 Langachsenbildgebung des Zielnervs mit Nadelvorschub unter In-Plane-Ultraschallführung

 

5. VORBEREITUNG FÜR DIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE PERINERALKATHETEREINFÜHRUNG

Sterile Technik

Vor dem Einlegen eines Perineuralkatheters sollte die geplante Eingriffsstelle gegebenenfalls rasiert werden, um Platz für den Katheterverband zu schaffen. Für alle Perineuralkatheter-Einlagen wird steriles Arbeiten empfohlen. Dazu gehören die Hautdesinfektion mit Chlorhexidingluconat-Lösung, ein steriles, perforiertes OP-Tuch, steriles Material einschließlich einer Schutzhülle für den Ultraschallwandler und Kontaktgel, sterile Handschuhe sowie OP-Haube und Mundschutz.

 

6. PERINEURALE STANDARDKATHETERAUSRÜSTUNG

Es wurden verschiedene Nadel- und Perineuralkatheter-Sets vorgestellt. Für Anwender der Kurzachsen-Bildgebung und der In-Plane-Nadelführung sind nicht-stimulierende, flexible Epiduralkatheter und Tuohy-Spitzen-Platzierungsnadeln empfehlenswert. Stimulierende Perineuralkatheter können ebenfalls unter Ultraschallkontrolle eingesetzt werden.

Für ultraschallgesteuerte perineurale Kathetertechniken wurden bereits zahlreiche andere nicht-stimulierende Katheter- und Punktionsnadelkombinationen eingesetzt. Die Anzahl der Katheteröffnungen kann je nach Katheterinsertionstechnik und perineuralem Infusionsschema klinische Auswirkungen haben, diese wurden jedoch bisher nicht eingehend untersucht. Bei einer kombinierten Technik aus Ultraschallführung und elektrischer Stimulation ist zudem ein elektrischer Nervenstimulator erforderlich. Für die Hautinfiltration und die Injektion in das subkutane und muskuläre Gewebe entlang des Punktionskanals sollte dem perineuralen Katheterset außerdem ein Lokalanästhetikum (z. B. 1%iges Lidocain) beiliegen.

 

7. TECHNIKEN FÜR DAS EINFÜHREN VON PERINERALEN KATHETERN FÜR ALLGEMEINE CHIRURGISCHE EINFÜHRUNGEN

Interskalenäres CPNB

Indikationen: Chirurgie der Schulter oder des proximalen Humerus

Transducer Auswahl: Hochfrequent, linear

Vorbereitung und Ausrüstung: Wie oben

Patientenpositionierung: Rückenlage mit vom betroffenen Körper abgewandtem Kopf oder Seitenlage mit nicht abstehender betroffener Seite

Technik: Der Ultraschallkopf sollte auf Höhe des Ringknorpels senkrecht zur Haut platziert werden, wobei der vordere Teil des Schallkopfs über dem Schlüsselbeinkopf des M. sternocleidomastoideus (SCM) liegt (Abb. 4a). Nach Identifizierung des Plexus brachialis zwischen vorderer und mittlerer Skalenusmuskulatur (Abb. 4bDie Platzierungsnadel wird entweder kranial-kaudal (außerhalb der Ebene) oder posterior-anterior (in der Ebene) eingeführt und vorgeschoben, bis sich die Nadelspitze in der Nähe des Zielnervs befindet. Die Injektionslösung (Lokalanästhetikum, Kochsalzlösung oder Glukoselösung) über die Platzierungsnadel erleichtert die anschließende perineurale Katheterisierung. Die Lage der Katheterspitze kann mithilfe elektrischer Stimulation, bewegter Injektionslösung oder über den Katheter injizierter Luft überprüft werden.

Abb. 4 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für die Einführung des Perineuralkatheters im Plexus brachialis rechts. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei der Kopf von der zu blockierenden Seite abgewandt ist. (b) Beispielbild einer ultraschallgeführten interskalenären perineuralen Kathetereinführung im Plexus brachialis. AS vorderer Skalenus, B Plexus brachialis, MS mittlerer Skalenus, SCM M. sternocleidomastoideus

Perlen: Identifizieren Sie die SCM über der V. jugularis interna und folgen Sie der tiefen Faszie der SCM nach posterior. Die benachbarte Muskelgruppe hinter und tief zum SCM sind die Skalenusmuskeln. Wenn die Ebene zwischen den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln nicht sichtbar ist, schieben Sie den Schallkopf nach kaudal, bis die Trennung der beiden Muskeln sichtbar ist.

Richten Sie beim Vorschieben der Platzierungsnadel durch den mittleren Skalenusmuskel mit einer In-Plane-Technik die Spitze der Nadel auf echoreiches Bindegewebe oder perineurales Fett und nicht auf die echoarmen neuralen Strukturen, um das Auslösen von Parästhesien zu vermeiden.

 

8. INFRAKLAVIKULÄRE CPNB

Indikationen: Chirurgie des distalen Humerus, Ellbogens, Unterarms und der Hand

Wandlerauswahl: Niederfrequent, klein krummlinig (bevorzugt) oder hochfrequent, linear

Vorbereitung und Ausrüstung: Wie oben

Patientenpositionierung: In Rückenlage, mit dem betroffenen Arm, wenn möglich, abduziert und dem Kopf von der zu blockierenden Seite weggedreht.

Technik: Der Ultraschallkopf wird medial und kaudal des ipsilateralen Processus coracoideus angesetzt und in einer parasagittalen Ebene ausgerichtet (Abb. 5a). Nach Identifizierung der Plexus brachialis-Stränge um die A. axillaris in einem Kurzachsenbild (Abb. 5bDie Platzierungsnadel wird in kranial-kaudaler Richtung in der Ebene des Gefäßes geführt, um die Nadelspitze sichtbar zu machen und eine versehentliche Gefäßpunktion zu vermeiden. Die Injektionslösung kann über die Platzierungsnadel um jeden der drei Stränge einzeln oder als Gesamtlösung posterior der Arteria axillaris vor der Einlage des Perineuralkatheters verteilt werden. Ein nicht-stimulierender, flexibler Epiduralkatheter oder ein stimulierender Katheter sollte posterior der Arteria axillaris platziert werden.

Abb. 5 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für die Einführung des perineuralen Katheters im rechten infraklavikulären Plexus brachialis. Der Patient wird in Rückenlage gelagert, der Kopf von der zu blockierenden Seite abgewandt und der rechte Arm abduziert. (b) Beispielbild einer ultraschallgeführten infraklavikulären Perineuralkathetereinführung im Plexus brachialis. AA A. axillaris, C Strang des Plexus brachialis, PMa M. pectoralis major, PMi M. pectoralis minor

Perlen: Obwohl die infraklavikuläre perineurale Nervenblockade (CPNB) in jeder Armposition durchgeführt werden kann, erleichtert die Abduktion des Arms in Schulterstellung die Schnittbildgebung des Plexus brachialis und der Gefäße und reduziert die Tiefe dieser Strukturen, indem die Brustmuskulatur gedehnt und weiter von der Brustwand entfernt wird. Basierend auf einer Studie, die die gleichwertige Wirksamkeit von Einzel- und Dreifachinjektionen bei der infraklavikulären CPNB belegt, wird für Eingriffe, die ausschließlich zur postoperativen Schmerztherapie durchgeführt werden, eine Einzelinjektion posterior der Arteria axillaris mit anschließender Einlage eines Perineuralkatheters empfohlen. Für die perineurale Infusion sollte eine höhere Basalrate einer verdünnten Lokalanästhesielösung (z. B. 0.2 % Ropivacain) erwogen werden, um die Analgesie zu maximieren und das Risiko einer Gefühllosigkeit der Extremität zu minimieren. Bei vergleichbaren chirurgischen Indikationen (distale Oberarmchirurgie) bietet die infraklavikuläre CPNB eine effektivere Analgesie als supraklavikuläre Perineuralkatheter, wenn beide Techniken ultraschallgesteuert durchgeführt werden.

 

9. FEMORALES CPNB

Indikationen: Oberschenkel- und Kniechirurgie

Wandlerauswahl: Hochfrequenz, linear Präparation und Ausstattung: Wie oben

Patientenpositionierung: Rückenlage, betroffenes Bein gestreckt

Technik: Der Ultraschallkopf sollte senkrecht zur Haut auf Höhe der Leistenfalte, parallel zum Leistenband und unmittelbar lateral zum Femoralarterienpuls (Abb. 6a). Nach Identifizierung des N. femoralis unterhalb der Fascia iliaca lateral der A. femoralis (Abb. 6bDie Platzierungsnadel kann in kranial-kaudaler Richtung außerhalb der Ebene, lateral-medialer Richtung in der Ebene oder kranial-kaudaler Richtung in der Ebene eingeführt werden, bis sich die Spitze in der Nähe des Nervus femoralis befindet und die Injektionslösung über die Nadel um den Nerv herum appliziert werden kann. Anschließend kann ein Perineuralkatheter durch die Platzierungsnadel entweder anterior oder posterior zum Nerv eingeführt werden; beide Katheterpositionen führen bei Probanden zu einer gleich starken motorischen Blockade.

Abb.6 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für die Einführung des rechten femoralen perineuralen Katheters. Der Patient wird in Rückenlage mit geradem betroffenem Bein gelagert. (b) Beispielbild von der ultraschallgeführten femoralen perineuralen Kathetereinführung; FA Oberschenkelarterie, FN Oberschenkelnerv

Perlen: Nutzen Sie die Farbdoppler-Sonographie zur Identifizierung der Arteria femoralis. Falls die Arteria profunda femoris dargestellt wird, folgen Sie diesem Ast nach kranial, bis er in die Arteria femoralis mündet. Der Nervus femoralis liegt typischerweise in der gleichen Tiefe wie die Arteria femoralis. Identifizieren Sie die gekrümmte Fascia iliaca über dem Musculus iliacus von lateral nach medial. Der Nervus femoralis verläuft dort, wo sich die Fascia iliaca medial vom Musculus iliacus ablöst. Um eine versehentliche Nervenverletzung zu vermeiden, empfiehlt sich nach Durchtrennung der Fascia iliaca die Anwendung einer Hydrodissektionstechnik. Perineurale Katheter, die für Knieoperationen platziert werden, sollten entlang der lateralen Seite des Nervus femoralis an der anterioren oder posterioren Seite positioniert werden. Bei gehfähigen Patienten sollten niedrig dosierte Infusionen verwendet werden, um eine Schwäche des Quadrizeps zu minimieren.

 

10. SUBGLUTEALER ISCHIAS CPNB

Indikationen: Fuß- und Sprunggelenksoperation

Wandlerauswahl: Hochfrequent linear oder groß, niederfrequent krummlinig (bevorzugt)

Vorbereitung und Ausrüstung: Wie oben

Patientenpositionierung: Halb in Bauchlage (Sims-Position) mit dem Knie auf der betroffenen Seite gebeugt und über dem abhängigen, nicht betroffenen Bein gekreuzt

Technik: Bringen Sie den Ultraschallkopf in axialer Ausrichtung senkrecht zur Haut zwischen dem Tuber ischiadicum und dem Trochanter major des Femurs an (Abb. 7a). Identifizieren Sie den Ischiasnerv medial des Femurs und tief unter der Faszie des Musculus gluteus maximus (Abb. 7bDie Platzierungsnadel wird unter Führung in der Ebene von lateral nach medial oder unter Führung außerhalb der Ebene von kaudal nach kranial eingeführt. Sobald sich die Nadelspitze in der Nähe des Ischiasnervs befindet, wird die Injektionslösung über die Platzierungsnadel verabreicht. Nach Bestätigung der zirkulären Verteilung der Injektionslösung um den Ischiasnerv kann der flexible Epiduralkatheter oder der mandrinierte perineurale Stimulationskatheter durch die Platzierungsnadel eingeführt werden.

Abb. 7 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für das Einführen des linken subglutealen Ischias-Perineuralkatheters. Der Patient befindet sich in Sims-Position mit abhängiger rechter Seite. (b) Beispielbild einer ultraschallgeführten subglutealen perineuralen Ischiaskathetereinführung. F Femur, GM Musculus gluteus maximus, QF Musculus quadratus femoris, SN Ischiasnerv

Perlen: Der subgluteale Zugang kann auch in Bauchlage erfolgen, wobei die Sims-Lagerung den Vorteil bietet, die Gesäßmuskulatur zu dehnen und die Tiefe zwischen Haut und Zielnerv zu verringern. Der Ischiasnerv verläuft zuverlässig zwischen Femur und Sitzbeinhöcker. Bei Verwendung subglutealer perineuraler Ischiaskatheter zur postoperativen Schmerztherapie im Rahmen eines Basal-Bolus-Infusionsschemas ist der Verbrauch an Lokalanästhetikum voraussichtlich geringer als bei poplitealen Katheterinfusionen für vergleichbare chirurgische Indikationen.

 

11. POPLITEAL ISCHIAS CPNB

Indikationen: Fuß- und Sprunggelenksoperation

Wandlerauswahl: Hochfrequent linear (bevorzugt) oder niederfrequent krummlinig (adipöse Patienten)

Vorbereitung und Ausrüstung: Wie oben

Patientenpositionierung: Bauchlage mit dem Knöchel der betroffenen Seite, gestützt durch ein Kissen oder Handtuch

Technik: Bringen Sie den Ultraschallkopf in axialer Ausrichtung senkrecht zur Haut auf Höhe des Intersehnenübergangs an (Abb. 8aNach Identifizierung des Ischiasnervs anterior und medial der Faszie des Musculus biceps femoris (Abb. 8bDie Platzierungsnadel kann entweder kranial-kaudal außerhalb der Bildebene oder lateral-medial unter Führung in der Bildebene eingeführt werden. Sobald sich die Nadelspitze in der Nähe des Ischiasnervs befindet, wird die Injektionslösung über die Platzierungsnadel verabreicht. Nach Bestätigung der zirkulären Verteilung der Injektionslösung um den Ischiasnerv wird der flexible oder standardmäßige Epiduralkatheter durch die Platzierungsnadel vorgeschoben.

Abb. 8 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für das Einführen des linken poplitealen Ischias-Perineuralkatheters. Der Patient wird in Bauchlage gelagert, wobei die betroffene Extremität leicht im Knie gebeugt wird. (b) Beispielbild einer ultraschallgeführten poplitealen Ischias-Perineuralkathetereinführung. BF M. biceps femoris, F Femur, SM M. semimembranosus, SN Ischiasnerv

Tipps: Die ultraschallgesteuerte Durchführung der peripheren Nervenblockade (CPNB) des Nervus ischiadicus in der Kniekehle in Rücken- und Seitenlage wird erleichtert. Bei der Suche nach dem Nervus ischiadicus dient zunächst die Femuroberfläche als lateraler Orientierungspunkt und Tiefenbegrenzung; der Nervus ischiadicus verläuft stets medial und posterior des Femurs. Man folgt dem Musculus biceps femoris und der ihn umgebenden Faszie posterior und medial vom Femur. Der Nervus ischiadicus befindet sich zuverlässig medial der Faszie des Musculus biceps femoris. Für die postoperative perineurale Infusion sollten hohe Basalraten verdünnter Lokalanästhetika vermieden werden, um das Risiko einer Gefühllosigkeit der Extremität zu minimieren.

 

12. TRANSVERSUS ABDOMINIS EBENE (TAP) CPNB

Indikationen: Bauchwandchirurgie (z. B. Reparaturen von Leisten- und Bauchhernien oder Laparotomie)

Wandlerauswahl: Hochfrequent, linear oder niederfrequent, krummlinig (adipöse Patienten)

Vorbereitung und Ausrüstung: Wie oben

Patientenpositionierung: Rücken- oder Seitenlage mit der betroffenen Seite nach oben

Technik: Bringen Sie den Ultraschallkopf in axialer Ausrichtung senkrecht zur Haut etwa in der mittleren Axillarlinie zwischen Rippenrand und Beckenkamm an (Abb. 9aNachdem die drei Schichten der Bauchwand (Musculus obliquus externus abdominis, Musculus obliquus internus abdominis und Musculus transversus abdominis) identifiziert wurden, wird die Nadel von vorne nach hinten oder von hinten nach vorne geführt, bis die Nadelspitze in die Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus abdominis und dem Musculus transversus abdominis eintritt (Abb. 9bEtwa 20 ml Lokalanästhetikum, die über die Platzierungsnadel injiziert werden, erzielen eine zuverlässige Anästhesie der ipsilateralen Dermatome T10 bis L1. Zur postoperativen Lokalanästhesie kann ein flexibler Epiduralkatheter über die Platzierungsnadel in die Transversus-abdominis-Ebene (TAP) eingebracht werden. Bei medianen Inzisionen sind beidseitige TAP-Katheter erforderlich. Die subkostale TAP lässt sich durch Platzierung des Ultraschallkopfes entlang des medialen Rippenbogens darstellen; in diesem Bereich eingebrachte Katheter können eine Analgesie im Dermatomgebiet T7 bis T9 bewirken.

Abb. 9 (a) Demonstration der Position des Ultraschallwandlers und der Nadeleinführstelle für das Einführen des Perineuralkatheters in die rechte Transversus-Abdominis-Ebene (TAP). Der Patient wird in Linksseitenlage gelagert. (b) Beispielbild einer ultraschallgeführten perineuralen TAP-Kathetereinführung. EO äußerer schräger Muskel, IO innerer schräger Muskel, TA transversus abdominis-Muskel

Perlen: Die Verwendung bilateraler TAP-Katheter ist kein Ersatz für die Periduralanästhesie. Bei Patienten, für die eine Periduralanästhesie nicht indiziert ist, hat sich die TAP-Blockade jedoch als wirksam bei der Reduktion postoperativer Schmerzen nach verschiedenen abdominalen und pelvinen Eingriffen erwiesen. Die Insertion des TAP-Katheters von dorsal bietet den Vorteil einer größeren Distanz zum Operationsfeld und ermöglicht somit eine präoperative Platzierung. Das optimale Infusionsschema für TAP-Katheter ist noch nicht abschließend geklärt.

 

13. SCHLUSSFOLGERUNGEN

Ultraschallgesteuerte kontinuierliche periphere Nervenblockaden (CPNB) mit anschließender perineuraler Lokalanästhesie bieten eine überlegene Schmerzlinderung bei einer Vielzahl chirurgischer Indikationen. Der Einsatz von Ultraschall hat die Erfolgsrate und Effizienz von CPNB-Eingriffen verbessert, jedoch ist der Einfluss auf die optimale perineurale Infusionsrate und Medikamentendosierung noch unklar. Weitere Forschung ist erforderlich, um verschiedene Katheterdesigns (z. B. stimulierend vs. nicht-stimulierend, mit einer vs. mehreren Öffnungen), Platzierungsnadeln, Ultraschallwandler und -geräte, Infusionsschemata für spezifische Platzierungen ultraschallgesteuerter perineuraler Katheter sowie den Einsatz neuer Technologien zu untersuchen.

Klinische Updates

Gleicher et al. (Regionalanästhesie & Schmerzmedizin, 2025) in einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie nachweisen, dass Kontinuierliche Adduktorenkanalblockade (CACB) verbessert die Genesung nach ambulanter Kniegelenksersatzoperation im Vergleich zur einmaligen ACB-Injektion signifikant. Etwa 20 Punkte höhere QoR-15-Werte bis zum dritten postoperativen TagDeutlich niedrigere Schmerzwerte und ein erheblich reduzierter Opioidverbrauch wurden erzielt. Mithilfe der ISAFE-Kathetertechnik wiesen über 80 % der CACB-Patienten bis zum zweiten postoperativen Tag eine effektive Blockade des Nervus saphenus auf, was die Wirksamkeit der CACB bestätigt. zuverlässige, opioidsparende Strategie das die frühzeitige Genesung und die Entlassungsbereitschaft in beschleunigten TKA-Behandlungspfaden verbessert.

Bailey et al. (Britische Zeitschrift für Anästhesie, 2025) berichten, dass Kontinuierliche Serratus-anterior-Plane-(SAP)-Blockadekatheter sind keine praktikable Strategie zur postoperativen Schmerzlinderung nach Sternotomie. in ihrer monozentrischen randomisierten Machbarkeitsstudie, hauptsächlich aufgrund von eine unerwartet hohe Pneumothoraxrate (12 %) die vordefinierte Sicherheitsgrenzwerte überschritten. Trotz technisch erfolgreicher beidseitiger Katheterplatzierung und hervorragender Befragungsergebnisse, Die kontinuierliche SAP-Blockade verbesserte weder die Schmerzwerte noch den Opioidverbrauch oder die Erholungsqualität. im Vergleich zu Placebo, was wahrscheinlich auf bereits niedrige Schmerzwerte aufgrund multimodaler Analgesie und spinaler Morphinapplikation zurückzuführen ist. Die Autoren schließen daraus, dass alternative Techniken zur Behandlung der vorderen Brustwand, wie z. B. Parasternale Interkostalblockaden oder kombinierte Regionalanästhesieverfahren, sollte in zukünftigen multizentrischen Studien Priorität haben, um die Sicherheit und die analgetische Wirksamkeit nach Herzoperationen zu verbessern.

Jen et al. (Regionalanästhesie & Schmerzmedizin, 2025) berichten in einer randomisierten kontrollierten Studie, dass Die kontinuierliche Infusion über einen oberflächlichen parasternalen Interkostalkatheter (SPIP-Katheter) lindert die Schmerzen nach einer Sternotomie nicht. Im Vergleich zu einer einmaligen SPIP-Blockade bei Patienten, die sich einer Herzoperation über eine mediane Sternotomie unterziehen, konnte die kontinuierliche SPIP-Blockade trotz erhöhter Komplexität des Katheters weder den Hustenschmerz nach 24 Stunden noch den Opioidverbrauch, die Erholungsqualität oder chronische Sternumschmerzen nach 3 Monaten reduzieren und war mit einem Verdachtsfall einer systemischen Toxizität durch LokalanästhetikaDie Ergebnisse deuten darauf hin, dass innerhalb eines modernen multimodalen Pfades ein Eine gut durchgeführte Einzelinjektions-SPIP ist ausreichendund der routinemäßige Einsatz von kontinuierlichen parasternalen Kathetern ist nicht gerechtfertigt.

Wu et al. (Regionalanästhesie & Schmerzmedizin, 2025) berichten, dass Kontinuierliche Erector-spinae-Plane-Katheter (ESP-Katheter) wandern häufig aus der vorgesehenen Faszienebene heraus. bei Traumapatienten mit Rippenfrakturen, mit 16 von 18 Kathetern Bei der Thorax-CT wurde innerhalb von 120 Stunden nach der Implantation eine intramuskuläre oder subkutane Lage festgestellt. Die mittlere Dislokation betrug ~2–3 cm (bis zu ~5 cm) Trotz sonografisch bestätigter Lage wurde eine Fehlpositionierung bei der klinischen Untersuchung oder anhand von Hauttiefenmarkierungen nur selten festgestellt. Diese Befunde geben Anlass zur Sorge hinsichtlich der Zuverlässigkeit einer verlängerten ESP-Analgesie und legen die Notwendigkeit verbesserter Kathetertechniken, Fixierungsstrategien oder alternativer regionaler Verfahren nahe, wenn eine kontinuierliche Analgesie erforderlich ist.

van den Broek et al. (Regionalanästhesie & Schmerzmedizin, 2025) in einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Nichtunterlegenheitsstudie nachweisen, dass Die kontinuierliche Blockade des Erector-spinae-Muskels (ESP-Block) bietet eine mit der thorakalen Epiduralanalgesie (TEA) vergleichbare Erholungsqualität. nach videoassistierter thorakoskopischer Operation, gemessen anhand des QoR-15 bis zum zweiten postoperativen Tag. Obwohl die TEA am ersten postoperativen Tag eine etwas bessere unmittelbare Schmerzkontrolle bot, war sie mit Folgendem verbunden: deutlich höhere Raten an Juckreiz und HarnkatheterisierungWährend bei ESP zwar mehr Opioide als Bedarfsmedikation benötigt wurden, waren weniger katheterbedingte Eingriffe erforderlich. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die ESP-Blockade eine einfachere Alternative zu TEA mit weniger Nebenwirkungen bei der VATS-Analgesie mit ähnlichen Genesungsergebnissen trotz eines etwas höheren anfänglichen Opioidverbrauchs.

Eochagáin et al. (Britische Zeitschrift für Anästhesie, 2024) berichten, dass Die programmierte intermittierende Bolusgabe (PIB) eines kontinuierlichen Erector-spinae-Plane-Blocks (ESP-Block) verbessert die allgemeine Erholungsqualität nicht. im Vergleich zur kontinuierlichen Infusion (CI) nach thorakoskopischer Chirurgie, mit ähnliche QoR-15-Werte, Schmerzen in Ruhe und bei Inspiration sowie Opioidkonsum nach 24 StundenPIB war mit einem assoziiert geringere Häufigkeit von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (14 % vs. 41 %), zeigten aber keine Vorteile hinsichtlich Mobilisierung, Erholung der Lungenfunktion oder Aufenthaltsdauer. Diese Ergebnisse legen nahe, dass ESP-Katheter nach VATS, Gesamtdosis des Lokalanästhetikums anstatt Verabreichungsmodus ist der dominierende Faktor für den Erfolg der Schmerzlinderung und der Genesung.

 

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