Anatomie Das Iliosakralgelenk (SIJ) ist ein echtes Diarthrodialgelenk, bei dem die Gelenkflächen des Kreuzbeins und des Darmbeins durch einen Gelenkspalt getrennt sind, der in einer fibrösen Kapsel eingeschlossen ist [1]. Es trägt die Merkmale eines Synovialgelenks, insbesondere in den superoanterioren und inferioren Bereichen. Die superoposteriore Gelenkfläche hat keine Gelenkkapsel und enthält das interossäre Ligament. Aus der vorderen Gelenkkapsel entsteht das vordere Iliosakralband. Der hintere Aspekt enthält auch die hinteren sacroiliakalen, sacrotuberösen und sacrospinalen Bänder, die das Gelenk stabilisieren. Mit zunehmendem Alter kommt es zu degenerativen Veränderungen mit Einengung des Synovialspalts nach unten und nachfolgender fibröser Ankylose [2, 3]. Die muskuläre und fasziale Unterstützung des SIJ wird vom großen und mittleren Gesäßmuskel, dem Rückenstrecker, dem Latissimus dorsi und der thorakolumbalen Faszie, dem Bizeps femoris, den M. piriformis und schrägen Bauchmuskeln und dem transversus abdominis abgeleitet. Gluteus maximus, Bizeps und Piriformis sind am Ligamentum sacrotuberous befestigt, während die thorakodorsale Faszie mit den übrigen Muskelgruppen verbunden ist. Das anteroposteriore und superoinferiore keilförmige Kreuzbein (das eine Schlusssteinkonfiguration bildet) und diese ausgedehnte muskuläre Unterstützung sorgen für eine reduzierte Mobilität, aber eine hohe Stabilität des ISG [2–5]. Der posteriore ISG wird überwiegend von lateralen Ästen der Nervenwurzeln L4-S2 mit Beiträgen von S3 und dem N. gluteus superior innerviert. Die anteriore ISG-Innervation erfolgt von den L2-S2-Segmenten [6, 7]. Die Synovialkapsel und -bänder enthalten freie Nervenenden sowie Mechanorezeptoren, die Propriozeptions- und Schmerzempfindungen aus dem Gelenk übertragen [3].
1. INDIKATIONEN FÜR DIE SIJ-INJEKTION
Diagnostische SIJ-Injektionen werden verwendet, um Schmerzen zu identifizieren, die von der SIJ herrühren. Die meisten Provokationstests zur Diagnose von ISG-Schmerzen sind nicht eindeutig, und ISG-Injektionen bleiben der Goldstandard. Es gibt auch keine bildgebenden Studien, die konsistent Befunde liefern, um das SIG als Schmerzquelle zu diagnostizieren.
Die therapeutische ISG-Injektion wird nach Versagen einer konservativen Behandlung, einschließlich entzündungshemmender Medikamente und physikalischer Therapie, angewendet.
2. LITERATURÜBERSICHT ZUR ULTRASCHALLGEFÜHRTEN SIJ-INJEKTION
Pekkafahli und Kollegen [8] untersuchten die Machbarkeit von ultraschallgeführt SIJ-Injektionen und berichteten über eine Gesamterfolgsrate von 76.7 % (n = 60) mit einer steilen Lernkurve. Die Erfolgsquote verbesserte sich von 60 % bei den ersten 30 Injektionen auf 93.5 % bei den nächsten 30 Injektionen.
Klauser und Mitarbeiter [9] bewerteten die Machbarkeit einer ultraschallgesteuerten ISG-Injektion bei zehn menschlichen Leichen bilateral an zwei verschiedenen Punktionsstellen. Die obere Ebene wurde auf der Ebene des ersten hinteren Sakralforamens und die untere Ebene auf der Ebene des zweiten hinteren Sakralforamens definiert. Dann wurde die Injektion bei zehn Patienten mit einseitiger Sakroiliitis versucht. Die Computertomographie bestätigte die korrekte Platzierung der intraartikulären Nadel bei Leichen, indem sie die Spitze der Nadel im Gelenk und die intraartikuläre Diffusion von Kontrastmitteln in 80 % der Fälle zeigte (obere Ebene 70 %; untere Ebene 90 %). Bei Patienten waren 100 % der ultraschallgesteuerten Injektionen erfolgreich (acht untere Ebenen, zwei obere Ebenen).
Perry und Mitarbeiter [10] untersuchten die Genauigkeit von ultraschallgeführten ISG-Injektionen unter Verwendung eines Leichenmodells. Siebzehn SI-Gelenke wurden unter Ultraschallführung injiziert und präpariert, um die Genauigkeit der intraartikulären Injektionen zu bestimmen. Ultraschall erlaubte in dieser Leichenstudie eine intraartikuläre Injektion in 88.2 % der Gelenke. Darüber hinaus ermöglichte Ultraschall die Visualisierung einer extraartikulären Ausbreitung, wenn diese durch eine extraartikuläre Nadelplatzierung verursacht wurde, was eine Umlenkung der Nadel ermöglichen kann, um eine intraartikuläre Injektion zu erreichen.
Soneji und Mitarbeiter [11] verglichen die Fluoroskopie- und Ultraschallführung für die ISG-Injektion bei 40 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen infolge einer ISG-Arthritis. Die Patienten wurden randomisiert, um ultraschall- oder fluoroskopisch geführte unilaterale ISG-Injektionen zu erhalten. Die Autoren schlussfolgerten, dass die ultraschallgeführte ISG-Injektion mit fluoroskopischer Bestätigung ähnlich genau und wirksam ist wie die Fluoroskopie allein für ISG-Injektionen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen infolge von ISG-Arthritis.
3. TECHNIK DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN SIJ-INJEKTION
Der Patient wird in Bauchlage mit einem Kissen unter dem Bauch gelagert, um die Lordose der Lendenwirbelsäule zu minimieren. Üblicherweise wird ein niederfrequenter krummliniger Wandler verwendet, insbesondere bei adipösen Patienten, um die Penetration zu erhöhen. Der Schallkopf wird quer über den unteren Teil des Kreuzbeins (auf Höhe des Kreuzbeinhiatus) gelegt und der laterale Rand des Kreuzbeins identifiziert. Dann wird der Schallkopf lateral und kranial bewegt, bis die knöcherne Kontur des Ileums klar erkennbar ist (Abb.. 1). Die Spalte, die zwischen der medialen Grenze des Ileums und der lateralen Sakralkante zu sehen ist, stellt das SI-Gelenk dar, und der unterste Punkt wird anvisiert [12]. Eine 22-Gauge-Nadel wird dann am medialen Ende des Schallkopfs eingeführt und seitlich unter direkter Sicht in einer Ebene mit dem Ultraschallstrahl vorgeschoben, bis sie sichtbar in das Gelenk eintritt (Abb. 2)
Abb.1 Die Platzierung der Ultraschallsonde über dem Iliosakralgelenk (SIJ), um eine Kurzachsenansicht zu erhalten, wird gezeigt
Abb.2 Kurzachsen-Sonogramm, das die Nadel (in der Ebene) innerhalb des SIG zeigt (Pfeilspitzen). Die gepunkteten Linien umreißen die knöcherne Oberfläche des Darmbeins und die Pfeile zeigen auf die dorsale Oberfläche des Kreuzbeins
Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Illustration von Abbildung 2. ISG, Iliosakralgelenk.
4. EINSCHRÄNKUNGEN DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN SIJ-INJEKTION
Das Potenzial für eine eher periartikuläre als intraartikuläre Injektion kann im Vergleich zu fluoroskopischen oder CT-gesteuerten SIG-Injektionen erhöht werden, da mit letzterer Technik in den meisten Fällen zuverlässig ein Arthrogramm mit Kontrastmittelinjektion erstellt werden kann. Außerdem ist Ultraschall bei der Erkennung einer intravaskulären Injektion bei der Durchführung von SIG-Injektionen nicht sehr zuverlässig (Abb.. 3).
Abb.3 Anteroposteriores Röntgenbild, das die intravaskuläre Ausbreitung des Kontrastmittels während der SIG-Injektion zeigt. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
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