App für Nervenblockaden
Anästhesie-Assistent-App
Ultraschall-Schmerz-App
Schmerzmedizin-Assistent-App
POCUS-App
IV-Zugangs-App
MSK Knie-App
VetRA-App
Handbuch der Nervenblockade
Updates zur Regionalanästhesie
Handbuch zur Anästhesie
Anästhesiologie Review
Anästhesie-Updates 2025
Anästhesie-Updates 2026
Updates zur Kinderanästhesie
Aktualisierungen zum Atemwegsmanagement
US-Handbuch für interventionelle Schmerztherapie
Updates zur Schmerzmedizin
Schwierigen IV-Zugang meistern
PACU-Pflegehandbuch
RA Veterinärhandbuch
Bücher 
Über uns
Schulterschmerzen treten häufig in der Schmerzbehandlung auf. Obwohl angenommen wird, dass die Rotatorenmanschette und die subakromialen Strukturen zu den meisten Schulterschmerzdarstellungen beitragen, gibt es eine Reihe anderer Strukturen, die Schmerzen erzeugen. Glücklicherweise sind alle diese Strukturen mit ambulanten Verfahren leicht zugänglich, und Injektionen sind nützlich, um die Diagnose zu bestätigen und Analgetika bereitzustellen. Ultraschall (US) eignet sich besonders zur Behandlung von Schulterproblemen. Die meisten schmerzerzeugenden Schulterstrukturen können mit einer US-Grundausstattung dargestellt werden. Insbesondere die oberflächlichen Sehnen wie der lange Bizepskopf, der Supraspinatus und der Infraspinatus weisen eine ausgezeichnete Echogenität und strukturelle Auflösung auf. Ultraschall ermöglicht die Visualisierung von Weichgewebe in der Nähe von orthopädischen Implantaten, wie beispielsweise Komponenten einer Schultertotalendoprothese. Es ermöglicht dem Arzt außerdem die dynamische Beurteilung des Gelenks unter Echtzeit-Sonographie. Okkulte Spalten oder Sehnensubluxationen können bei einer sonografischen Untersuchung während der Gelenkbewegung sichtbar werden. Injektionen in die Schulter müssen durch Anamnese, Untersuchung und andere bildgebende Verfahren gesteuert werden. Obwohl der US hervorragend für die Darstellung von Weichgeweben geeignet ist, liefert er nur wenige Informationen über interossäre Strukturen und solche, die durch Knochen abgeschirmt sind. Daher ist eine einfache Filmbildgebung bei jedem Verdacht auf eine intraartikuläre Pathologie (dh eine degenerative Gelenkerkrankung) oder eine Knochenpathologie wie Frakturen oder Knochenmetastasen unerlässlich. Ebenso ist die sonographische Beurteilung von ligamentären oder knorpeligen Strukturen wie dem Labrum glenoidale sehr anspruchsvoll, insbesondere bei großschultrigen Patienten. Daher sollte bei Verdacht auf eine düstere Pathologie auf jeden Fall eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf einen Labrumriss (posttraumatisch oder durch Luxation/Subluxation) wird eine MRT mit intraartikulärem Gadolinium empfohlen. Bedenken hinsichtlich der Patientensicherheit sind bei US-geführten Schulterinjektionen minimal. Direkte Komplikationen bei Schultergelenksinjektionen sind äußerst selten, jedoch sollte darauf geachtet werden, neurovaskuläre Strukturen zu vermeiden, insbesondere bei Injektionen im vorderen Schulterbereich. Die Pleura kann für tiefe Injektionen in die obere Schulter gefährdet sein. Schließlich sollte eine Injektion direkt in das Sehnengewebe aufgrund des vermuteten Rupturrisikos vermieden werden. Zum Glück ermöglicht der Ultraschall die kontinuierliche Visualisierung der Nadelspitze, wodurch das Risiko einer versehentlichen Sehneninjektion minimiert wird und der Arzt neurovaskuläre Strukturen besser vermeiden kann. Bei jeder Injektion in ein Gelenk oder einen Schleimbeutel sollte besonders darauf geachtet werden, eine Infektion zu vermeiden. In unserer derzeitigen Praxis verwenden wir bei jedem Patienten eine sterile Schallkopfhülle mit Jodgel als Leitungsmedium zwischen Schallkopfhülle und Haut. Wir verwenden auch steriles Gel in der Abdeckung, da die Nadel zweimal (während der Ausbildung des Assistenzarztes) versehentlich durch die Schallkopfabdeckung und dann in die Haut eingeführt wurde. Die meisten Hersteller warnen vor der Verwendung von alkohol- oder jod-/betadinhaltigen Produkten gegen den Schallkopf, da die Gefahr einer Beschädigung oder Verfärbung besteht. Bei Jodallergie verwenden wir nach Hautvorbereitung mit Chlorhexidin steriles Gel als Leitmedium. Wir wenden bei jedem Patienten auch eine sterile Technik mit einem Operationstuch an. Obwohl es möglich ist, eine sterile Nadel unter eine unbedeckte Sonde zu führen, empfehlen wir diese Technik nicht, da eine unbeabsichtigte Bewegung des Patienten die Nadel und das Feld leicht kontaminieren kann. Darüber hinaus ermöglicht die Aufrechterhaltung eines sterilen Felds dem Kliniker, die Schallkopfposition frei anzupassen, mehrere Nadeldurchgänge durchzuführen und den Zugang zu ändern, wenn unerwartete Befunde auftreten. Dieses Kapitel beschreibt die gängigsten Schultergelenkinjektionen unter sonographischer Führung. Wie auch in anderen Regionen ist eine entsprechende sonographische Beurteilung für die Führung der Nadel unerlässlich. Wichtige sonographische Orientierungspunkte und die damit verbundene Pathologie werden demonstriert. Die Wandlerplatzierung und Nadelansätze werden gemäß den Präferenzen der Autoren beschrieben, wobei zu berücksichtigen ist, dass es für die meisten Gelenke mehrere effektive Ansätze gibt. Schließlich und vor allem müssen die Symptome des Patienten und eine körperliche Untersuchung verfolgt werden, um diese Eingriffe zu lenken. Obwohl eine vollständige Betrachtung der Schulterdiagnostik den Rahmen dieses Kapitels sprengt, haben wir für jedes der beschriebenen Syndrome eine kurze Beschreibung der klinischen Präsentation und der Befunde der körperlichen Untersuchung beigefügt.
1. SUBAKROMIALE/SUBDELTOIDE BURSA
Die subakromiale Bursa ist die am häufigsten injizierte Struktur in der Schulter. Indikationen sind Pathologie der Rotatorenmanschette, Impingement-Syndrom und subakromiale Bursitis. Die subakromiale Injektion von Lidocain wird häufig zur Diagnose eines Impingements verwendet und bietet eine Begründung für eine subakromiale Dekompressionsoperation.
2. ANATOMIE
Die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea kommunizieren normalerweise miteinander und fungieren effektiv als eine einzige Bursa. Ihr distaler Anteil liegt auf der Oberseite des Musculus supraspinatus, unmittelbar unter der tiefen Fläche des Musculus deltoideus. Die Bursa schützt den Musculus supraspinatus beim Durchtritt unter den darüberliegenden Strukturen, insbesondere dem Acromion.
3. KLINISCHE PRÄSENTATION
Schulterabduktion und Innenrotation können potenziell die Bursa zwischen Humeruskopf (Tuberculum majus) und Akromionbogen sowie Ligamentum coracoacromiale einklemmen. Klinisch lässt sich dies mit dem Neer- und dem Hawkins-Kennedy-Impingement-Test reproduzieren. Bei einem positiven Test tritt Schmerz auf, wenn der Humerus passiv angehoben wird (Neer: maximale Flexion in der Skapularebene bei innenrotiertem Arm; Hawkins: Flexion bis 90° in der Vorwärtsebene bei neutraler Armposition und 90° gebeugtem Ellbogen, gefolgt von passiver Innenrotation des Humerus). Ein Impingement kann sowohl bei einer Bursitis subacromialis als auch bei einer Rotatorenmanschetten-Tendinopathie vorliegen. Eine Rotatorenmanschetten-Tendinopathie ist jedoch typischerweise bei aktiver Abduktion, selbst in einem kurzen Bewegungsradius, schmerzhafter, während eine Bursitis in „Impingement“-Positionen schmerzhafter ist und sich möglicherweise nicht durch aktive Abduktion unter 90° auslösen lässt.
4. EINSCHRÄNKUNGEN DES BLINDEN ANSATZES
Obwohl die Bursa subacromialis die größte Schleimbeutelart des Körpers ist, liegt die Treffsicherheit von Blindinjektionen Berichten zufolge bei nur 29 %, was auf eine hohe Rate falsch-negativer Ergebnisse hindeutet. Es wurde über fehlerhafte Nadelplatzierungen im Deltamuskel, im Schultergelenk oder direkt in den Rotatorenmanschettensehnen berichtet. Andere Studien berichten von Treffsicherheiten von bis zu 70 % und 83 %. Verschiedene Zugangswege zur Bursa subacromialis wurden verglichen, und es besteht derzeit kein allgemeiner Konsens darüber, welcher Zugang der beste ist.
5. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Die Ultraschallbildgebung der subakromialen Schleimbeutel beginnt typischerweise damit, dass der Schallkopf in der koronalen/skapulären Ebene ausgerichtet und direkt über der Akromionspitze positioniert wird (Abb. 1a). Die Supraspinatus-Sehne sollte sichtbar gemacht werden, wie sie unter dem Schulterdach hervortritt und über den Oberarmknochen verläuft, um sich am Tuberculum majus zu befestigen (Fig.1bDie Sehne erscheint hyperechogen, wenn sie korrekt auf den Schallkopf ausgerichtet ist. Wird der Schallkopf in einer Fersen-Zehen-Bewegung hin und her bewegt, werden die Sehnenfasern weniger sichtbar (ein Phänomen, das als „Anisotropie“ bekannt ist), was fälschlicherweise den Eindruck einer Sehnenruptur erwecken kann. Die Bursa ist als dünne, echofreie Flüssigkeitsschicht unmittelbar über der Sehne sichtbar (siehe Abbildung). Abb. 1b) oder sie kann sehr dünn mit mittlerer Echogenität sein. Bei aktiver Bursitis kann sie im Vergleich zur Gegenseite verdickt erscheinen. Eine dynamische Untersuchung kann hilfreich sein, um das reibungslose Gleiten der Sehne unter dem Akromion zu visualisieren. Bei sanfter aktiver oder passiver Abduktion kann bei mechanischer Einklemmung ein Schnappen oder Einrasten spürbar sein. Die dynamische Untersuchung kann auch Spalten in der Sehne aufdecken, die auf partielle oder vollständige Risse hinweisen. Im Falle eines großen vollständigen Risses kann die Sehne fehlen, atrophisch oder retrahiert sein. In diesem Fall führt eine Injektion in die Bursa zu einer direkten Verbindung mit dem Glenohumeralgelenk.
Abb.1 Bursa subacromialis/subdeltoideus. (a) Schallkopf über der lateralen Spitze des Akromions und der Supraspinatussehne positioniert, wobei die Nadel in Richtung des lateralen subakromialen Raums eingeführt wird. (b) Nadel nähert sich subakromialer Schleimbeutel. Das Sternchen zeigt die ideale Endposition der Nadelspitze innerhalb der subakromialen Schleimbeutel an
Der Sonograph sollte auch auf Verkalkungen oder Spalten innerhalb der Sehne achten, da diese auf eine Tendinopathie oder einen Riss hinweisen können. Aspiration und Lavage dieser Verkalkungen unter Ultraschallkontrolle wurden bereits beschrieben. Ultraschall hat sich bei der Lokalisierung von Verkalkungen als ebenso effektiv wie die Durchleuchtung erwiesen und kann Aufschluss über die Dichte der Ablagerungen geben, was prognostische Bedeutung haben kann.
Die Unterspritzung des Schleimbeutels subacromialis erfolgt am sitzenden Patienten mit hängendem Arm (Abb.1a). Dadurch kann das Gelenk durch das Gewicht der Schulter aufgezogen werden. Ein sanfter Zug am Arm nach unten kann helfen, den Gelenkspalt zu öffnen, und der Patient sollte daran erinnert werden, die Schulter zu entspannen. Alternativ kann der Arm des Patienten in die grobe Position gebracht werden, wobei der Ellbogen auf 90° gebeugt, der Arm supiniert und die Handfläche über der ipsilateralen Hüfte platziert wird (als würde die Hand in die Gesäßtasche der Hose gelegt). Der Schallkopf bleibt in der koronalen Ebene, und die Nadel wird in Längsachse beginnend etwa 1 cm lateral zum Ende des Schallkopfs vorgeschoben, wobei ein anteriorer Weg zwischen der lateralen Grenze des Schulterdachs und dem Tuberculum majus des Humerus beibehalten wird. Der Nadelwinkel sollte so eingestellt werden, dass der Eintritt in die Bursa direkt lateral des Akromions möglich ist (Abb.1a), aber der distalere Bursaeingang kommuniziert typischerweise mit der proximalen Bursa. Bei sehr großen Schultern kann eine Spinalnadel erforderlich sein, obwohl eine 1.5-Zoll-Nadel normalerweise ausreichend ist. Wir verwenden typischerweise eine Mischung aus 1 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 2 ml Lokalanästhetikum. Idealerweise wird das Injektat sichtbar gemacht, indem es die gesamte Bursa mit Echtzeit-Sonographie dehnt. Flüssigkeit kann unter dem Schulterdach oder distal unter dem Deltamuskel fließen. Die Diagnose Impingement bzw. sogenannter Impingement-Test wird bestätigt, wenn der Patient nach ca. 15 min erneut beurteilt wird und die Untersuchung eine Schmerzreduktion bei den Impingement-Manövern zeigt.
6. BIZEPS-SEHNENHÜLLE (BIZEPS – LANGER KOPF)
Anatomie
Der lange Kopf der Bizepssehne entspringt am Tuberculum supraglenoidale des Labrum glenoidale und kreuzt den Humerus anterior. Der Oberarmkopf hat zwei vordere Vorsprünge oder Tuberkel, wobei der kleinere Tuberkel medial zum größeren Tuberkel liegt. Die Furche intertubercularis verläuft zwischen den Tuberkeln und beherbergt die Bizepssehne (langer Kopf) und wird vom Ligamentum intertubercularis (einschließlich Verlängerungen der Fasern des Musculus subscapularis) bedeckt. Der kurze Kopf des Bizeps entsteht am Processus coracoideus in Verbindung mit der Sehne des Coracobrachialis (Gelenksehne). Die Sehnenscheide der langen Kopfsehne kommuniziert proximal mit dem Glenohumeralgelenk. Daher kann die Injektion der Schleuse das Gelenk nach oben füllen, insbesondere wenn große Mengen an Injektat verwendet werden. Ebenso kann Glenohumeralgelenkflüssigkeit bei einem Schultergelenkerguss distal entlang der Sehne fließen.
7. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Der lange Kopf wird zunächst sonographisch im Querschnitt mit einem linearen Schallkopf dargestellt, der in der Querebene direkt über der vorderen Schulter gehalten wird (Abb. 2aDie Sehne und die Sehnenscheide können anschließend longitudinal dargestellt werden, indem der Schallkopf in die Sagittalebene gedreht wird. In dieser Ansicht heben sich die Tubercula minus und majus beidseits der Sulcus intertubercularis deutlich ab, wenn der Schallkopf langsam von medial nach lateral bewegt wird. Bei Sehnenpathologien oder einem Gelenkerguss im Schultergelenk ist die Sehnenscheide mit Synovialflüssigkeit gefüllt. Ist sie nicht gedehnt, bietet sie möglicherweise weniger als 2 mm Platz für die Punktion.
Abb.2 Bizepssehnenscheide. (a) Wandlerposition für die transversale Bildgebung des langen Kopfes der Bizepssehne und der Bizepsrinne und Nadeleinführung genau medial zur Sehne. (b) Querbild, das die Nadelspitze direkt medial der Sehne zeigt, tief am Ligamentum intertubercularis. (c) Geberposition für Längsanflug. (d) Längsansicht, die die Nadel zeigt, die sich dem distalen Aspekt der Bizepsfurche nähert, von distal nach proximal gerichtet (nur medial zur Sehne)
Die Injektion des Sulcus intertubercularis kann im Kurzachsenzugang (quer oder außerhalb der Ebene) oder im Längszugang erfolgen. Der Kurzachsenansatz ist gebräuchlicher und technisch einfacher, ermöglicht jedoch keine Visualisierung der gesamten Länge der Nadel. Nach einem geeigneten Setup wird die mediale Seite der Sulcus intertubercularis in der Mitte des Sichtfelds platziert und die Nadel in der Mittellinie des Schallkopfs eingeführt (Abb. 2a). Das Ziel ist der kleine Raum zwischen der Sehne und dem Tuberculum minus des Humerus, direkt medial der Sehne (Abb. 2bDie Nadel sollte mindestens so tief eingeführt werden, dass sie das Ligamentum intertuberculare durchdringt und typischerweise bis zum Knochen am Boden oder der medialen Wand der Rinne vorgeschoben wird. Bei der Kurzachsen-Injektion sollte eine direkte Injektion über oder gegen die Sehne vermieden werden, da die Position der Nadelspitze mitunter unklar sein kann und eine direkte Steroidinjektion in die Sehne zu einer Ruptur führen kann. Die Injektion an der lateralen Seite der Rinne ist ebenso wirksam wie an der medialen Seite. Dabei ist jedoch darauf zu achten, den aufsteigenden Ast der Arteria circumflexa humeri nicht zu injizieren, der typischerweise an der lateralen Seite der Rinne verläuft und aufgrund seiner geringen Größe schwer zu erkennen sein kann. Falls verfügbar, sollte eine Power-Doppler-Sonographie zur Darstellung dieser Struktur eingesetzt werden.
Alternativ kann die Nadel in Längsrichtung oder „in der Ebene“ vorgeschoben werden, wobei die Sehne entlang des gesamten Sichtfelds sichtbar gemacht wird (Abb.2c, d). Dieser Ansatz kann für die Aspiration der Flüssigkeit in der Schleuse geeigneter sein, aber unserer Erfahrung nach ist dies selten klinisch notwendig. Bei beiden Ansätzen wird die Injektion typischerweise mit einem Volumen von 0.5 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 1 ml Lokalanästhetikum abgeschlossen. Das Injektat sollte visualisiert werden, wie es entlang und um die Sehne herum fließt.
8. AKROMIOKLAVIKULÄRES GELENK
Anatomie
Das Akromioklavikular- oder „AC“-Gelenk wird durch die Artikulation des distalen Endes des Schlüsselbeins und des Akromionfortsatzes des Schulterblatts gebildet. Es ist leicht tastbar, indem man der Klavikula distal folgt, bis kleine Osteophyten am Gelenkrand angetroffen werden oder eine knöcherne Stufe am Gelenk ertastet wird. Bei einer Schultertrennung kann der Step-off ausgeprägt sein und das Schlüsselbein kann aufgrund eines Risses der korakoklavikulären Bänder hoch reiten. Obwohl dieses Gelenk aufgrund seiner oberflächlichen Lage leicht zu lokalisieren scheint, ist es oft durch Osteophyten verengt oder abgeschirmt. Daher ist eine Ultraschallführung sehr hilfreich. Der Bursa subacromialis und die Sehne des Supraspinatus liegen direkt unter dem Gelenk, wodurch sie häufig anfällig für Schäden durch nach unten gerichtete Osteophyten (oder versehentlich durch dieses sehr kleine Gelenk platzierte Nadeln) werden.
9. KLINISCHE PRÄSENTATION
AC-Gelenkschmerzen zeigen sich typischerweise mit Schmerzen in der oberen Schulter und Druckempfindlichkeit direkt über dem Gelenk. Der Schmerz wird durch aktives Anheben des Arms (z. B. Auswechseln einer Glühbirne) oder durch den „Schal“-Test reproduziert, bei dem der Humerus passiv in gekreuzter Armadduktion positioniert wird (als ob ein Schal über die kontralaterale Schulter geworfen würde). Patienten, die eine Schultertrennung erlitten haben oder die sich wiederholende Bewegungen der oberen Extremitäten ausführen, insbesondere über Kopf, sind anfällig für AC-Gelenkschmerzen. Athleten, die übermäßig Gewichte über Kopf heben, neigen zu einer Osteolyse des distalen Schlüsselbeins, die sich sehr ähnlich darstellen kann, sich aber nicht in der Ultraschallbildgebung zeigt und nicht mit Steroidinjektionen behandelt werden sollte.
10. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Das AC-Gelenk wird sichtbar gemacht, indem ein linearer Schallkopf in einer Linie mit dem Schlüsselbein platziert wird und dem Schlüsselbein distal folgt, bis das Gelenk sichtbar ist (Abb. 3a). Das Erscheinungsbild ist typischerweise eine „V“-Form (Abb. 3b), wobei das Schlüsselbein im Vergleich zum Schulterdach oft oberflächlich vorsteht (Abb. 3c). Das Gelenk ist von einer dünnen Kapsel (Lig. akromioclaviculare) bedeckt und kann bei Erguss aufgetrieben sein. Manchmal kann eine kleine echoreiche Faserknorpelscheibe im Gelenkspalt sichtbar gemacht werden. Bei dieser Injektion sind keine signifikanten vaskulären oder neuralen Strukturen zu berücksichtigen, aber die Haut über dem AC-Gelenk ist oft dünn und brüchig, daher sollte darauf geachtet werden, dass keine Steroide oberflächlich über dem Gelenk abgelagert werden.
Abb.3 Akromioklavikulargelenk. (a) Schallkopfposition parallel zum Schlüsselbein, das sich über das Gelenk erstreckt, mit Nadeleinführung an der Mittellinie des Schallkopfs. (b) Querbild des AC-Gelenks, das den Nadelschatten und die Gewebeverschiebung (offenes Rechteck) mit der Nadelspitze direkt über dem Sternchen zeigt. (c) Hochsitzendes Schlüsselbein
Der Patient wird für die Injektion am besten in sitzender Position positioniert, wobei der Arm an seiner Seite hängt. Dadurch kann das Gelenk durch das Gewicht der Schulter aufgezogen werden. Ein sanfter Abwärtszug am Arm kann hilfreich sein, um den Gelenkspalt zu öffnen, ist aber bei entsprechender sonographischer Führung normalerweise nicht erforderlich. Für eine genaue Nadelplatzierung sollte die „V“-Form des Gelenks genau in der Mitte des Bildes positioniert werden, und dann wird die Nadel in Kurzachsenausrichtung direkt neben der Mittellinie des Schallkopfs von anterior oder posterior eingeführt Seite des Wandlers. Die Nadel wird unter den Schallkopf geführt, sodass die Spitze der Nadel als heller „Punkt“ sichtbar wird, wenn sie in das Sichtfeld eintritt. Die Tiefe wird dann durch die „Walk-Down“-Technik eingestellt, um die Nadelspitze tief an der Kapsel zu positionieren, typischerweise direkt zwischen den artikulierenden Knochenoberflächen. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Nadel nicht vollständig durch das Gelenk geführt wird, daher ist es akzeptabel, die Nadel an einer der Wände des Gelenks zu positionieren. Oft wird das Gelenk durch eine sehr kleine Menge Injektat vollständig aufgedehnt, daher sollte eine möglichst kleine Mischung verwendet werden, insbesondere wenn die Injektion zu diagnostischen Zwecken bestimmt ist. Wir verwenden typischerweise eine Mischung aus 0.25 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 0.75 ml Lokalanästhetikum.
11. GLENOHUMERALES GELENK
Anatomie
Das Glenohumeralgelenk oder „echte Schultergelenk“ wird durch ein Gelenk zwischen dem proximalen Humeruskopf und der Schulterpfanne gebildet. Während die wahre Artikulationsfläche klein und flach ist, wird die Gelenkfläche durch das Vorhandensein des knorpeligen Labrum glenoidale stark vergrößert. Das Gelenk ist von einer dünnen fibrösen Gelenkkapsel umgeben, und obwohl es durch drei Glenohumeralbänder gestärkt wird, bleibt es relativ schwach. Dies ermöglicht einen großen Bewegungsbereich auf Kosten der Gelenkstabilität. Wie oben unter Bizepsinjektion beschrieben, sollte beachtet werden, dass sich die gemeinsame Synovialis auch entlang der Bizepsscheide in den intertuberkulären Graben erstreckt. Gelegentlich kommuniziert die Gelenkkapsel auch mit einem Schleimbeutel subscapularis, der auf der Vorderfläche des Schulterblatts liegt.
Der Zugang zum Glenohumeralgelenk erfolgt am häufigsten zur Injektion bei degenerativen Gelenkerkrankungen und Schultersteife. Injektionen können auch bei Erkrankungen der Rotatorenmanschette mit Gelenkbeteiligung und Labrumläsionen hilfreich sein. Bei Vorliegen eines Gelenkergusses ist die Punktion ebenfalls sehr nützlich, um septische, autoimmune oder kristalline Erkrankungen des Gelenks auszuschließen. In vielen Fällen ist der Erguss gering, und die Ultraschallführung ist für die korrekte Lokalisierung unerlässlich. Auch periartikuläre Ganglien können häufig ultraschallgesteuert diagnostiziert und punktiert werden.
12. KLINISCHE PRÄSENTATION
Glenohumerale Erkrankungen äußern sich typischerweise durch Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit des Gelenks. Der zuverlässigste Befund ist eine reduzierte Außenrotation bei angelegtem Arm, während bei anderen Schulterpathologien die Außenrotation erhalten bleibt. Wie bei anderen Schulterpathologien ist die Außenrotation schmerzfrei oder nur minimal schmerzhaft. Häufig ähneln glenohumerale Erkrankungen einer zervikalen Radikulopathie mit ausstrahlenden Schmerzen und Parästhesien im gesamten Oberarm, bis hin zu den Fingern. In diesen Fällen bewirkt das Spurling-Manöver (Nackenstreckung und ipsilaterale Kopfdrehung zur betroffenen Seite) keine Schmerzlinderung, während glenohumerale Bewegungen die Schmerzen sogar verstärken. Glenohumerale Erkrankungen treten oft zusammen mit Rotatorenmanschetten- und Bizepspathologien auf, jedoch erschwert der Schmerz im Glenohumeralgelenk die klinische Abgrenzung anderer Begleiterkrankungen.
13. EINSCHRÄNKUNGEN DES BLINDEN ANSATZES
Ähnlich wie bei Injektionen in die Bursa subacromialis zeigten Studien eine geringe Treffsicherheit bei blinden Injektionen in das Glenohumeralgelenk. Sethi et al. berichteten von einer Treffsicherheit von 26.8 % bei einem anterioren Zugang. Eustace et al. erzielten bei 10 von 24 Schulterinjektionen (42 %) Erfolge, und Jones et al. berichteten von 2 von 20 erfolgreichen Injektionen (10 %), wobei der Zugang in beiden Studien nicht offengelegt wurde. Im Gegensatz dazu berichtete Rutten von einer Erfolgsrate von 94 % beim ersten Versuch mit ultraschallgesteuerten Glenohumeralgelenksinjektionen. In derselben Studie stellte Rutten auch ähnliche Erfolgsraten mit dem anterioren (24 von 25) und posterioren (23 von 25) Zugang fest.
14. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Das Glenohumeralgelenk wird durch eine posteriore Ansicht mit dem Schallkopf genau kaudal und parallel zur Wirbelsäule des Schulterblatts dargestellt (Abb. 4a). Der kreisförmige Humeruskopf grenzt an die Glenoidfossa mit dem weniger echogenen dreieckigen Labrum zwischen ihnen (Abb. 4b). Eine sanfte Rotation des Gelenks zeigt, wie der Humeruskopf auf Glenoid und Labrum rollt. Bei sehr großen Schultern kann eine gekrümmte Sonde mit einer niedrigeren Frequenz (5–6 MHz) erforderlich sein. Im Vergleich zu anderen Schulterstrukturen werden immer ein tieferer Strahlfokus und eine niedrigere Frequenz verwendet.
Abb.4 Glenohumeralgelenk. (a) Schallkopf positioniert auf der hinteren Schulter, direkt unter der Wirbelsäule des Schulterblatts mit adduziertem Arm. (b) Längsnadeleinführung hinter dem Humeruskopf (obere Linie), die in das hintere Gelenk direkt unter dem Labrum glenoidale eintritt. Das Sternchen zeigt die ideale Position der Nadelspitze an. (c) Wandlerposition für den vorderen Gelenkeintritt durch das „Rotatorenintervall“. (d) Rotatorenintervall (RCI) mit gewünschter Nadelposition (Pfeil) zwischen Bizepssehne und Subscapularis (Sub) -Sehne. Alternative Position durch Sternchen zwischen SST-Supraspinatussehne und Bizepssehne gekennzeichnet. Deltamuskel
Die Injektion des Gelenks erfolgt über einen posterioren Zugang, wobei der Oberarmknochen über den Thorax adduziert wird, wodurch der hintere Gelenkspalt geöffnet wird (Abb. 4a). Es ist auch sehr hilfreich, den Patienten zu bitten, das Schulterblatt zurückzuziehen (dh mit zurückgezogener Schulter in guter Haltung zu sitzen oder zu liegen). Der Schallkopf wird wie oben beschrieben platziert, und die Nadel wird in einem Längsachsenzugang ungefähr 2 cm lateral von der lateralen Ferse des Schallkopfs eingeführt. Dieser seitliche Zugang ermöglicht einen flacheren Zugang und erleichtert die Visualisierung des gesamten Nadelschafts (Abb. 4b). Ziel ist der Raum zwischen Labrum glenoidale und Humeruskopf. Wenn das Labrum nicht gut sichtbar ist, sollte die Nadel auf den Humeruskopf gerichtet werden, um ein Durchstechen des Labrums oder ein Ablenken vom Glenoid und weg vom Gelenk zu vermeiden. Je nach Schultergröße ein 3- oder 4-Zoll. (7.5–10 cm) Nadel ist oft erforderlich, um die erforderliche Tiefe zu erreichen. Bei größeren Schultern kann auch ein steilerer Anfahrwinkel erforderlich sein. Wir haben es als hilfreich empfunden, die Nadelspitze um etwa 30° zu biegen. Dies erleichtert das Gehen der Nadel von der hinteren Seite des Humeruskopfes. Die gebogene Nadel wird dann so gedreht, dass die Spitze nach anterior (zum Glenoid) zeigt und die Nadel der Kontur des Humeruskopfes folgt, bis sie tief in das Gelenk eindringt. Typischerweise werden 1 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 2–5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Das Injektat dehnt die Gelenkkapsel aus, fließt jedoch nicht extraartikulär oder dorsal. Der Widerstand gegen die Injektion deutet darauf hin, dass die Nadel im Knorpel eingebettet ist, und ein sehr leichtes Zurückziehen der Nadel (bei stetigem Druck auf den Kolben) ermöglicht einen freien Fluss des Injektats in das Gelenk.
15. DER ROTATOR-INTERVALL-ANSATZ
Die anteriore Visualisierung des Glenohumeralgelenks ist mit den meisten tragbaren Geräten aufgrund der größeren Tiefe und der darüberliegenden dichten Strukturen schwierig. Dieser Zugang kann jedoch bei Patienten mit Gelenkergüssen und anteriorer Schwellung oder bei Patienten mit veränderter Anatomie, Lagerungseinschränkungen oder einem Habitus, der eine posteriore Gelenkvisualisierung verhindert, sinnvoll sein. Für den anterioren Gelenkzugang empfehlen die Autoren einen „Rotatorenintervall-Zugang“. Das Rotatorenintervall ist ein dreieckiger Raum, der vom Rabenschnabelfortsatz, dem vordersten Abschnitt des Musculus supraspinatus und dem oberen Rand der Subscapularissehne begrenzt wird. Innerhalb dieses dreieckigen Raums befinden sich die Bizepssehne, die Glenohumeralkapsel, das Ligamentum coracohumerale und das Ligamentum glenohumerale. Kürzlich berichteten Lim et al. über die Injektion in das Glenohumeralgelenk durch das Rotatorenintervall unter Ultraschallkontrolle mit guten Ergebnissen.
Die Rotatorenintervall-Injektion wird durchgeführt, während der Arm an der Seite des Patienten ruht und die Schulter leicht nach außen rotiert ist. Der Schallkopf wird in der Querebene auf der oberen/vorderen Schulter genau kranial der Tuberculum majus und minus des Humerus positioniert (Abb. 4c). Diese Position kann gefunden werden, indem man der Bizepssehne (langer Kopf) proximal über dem Sulcus intertubercularis folgt. Der Schallkopf wird so positioniert, dass er den intraartikulären Verlauf der Bizepssehne zwischen Supraspinatus- und Subscapularis-Sehne darstellt (Abb. 4d). Das Ligamentum glenohumerale superior kann zwischen den Bizeps- und Subscapularis-Sehnen sichtbar gemacht werden, während das Ligamentum coracohumerale zwischen den Bizeps- und Supraspinatus-Sehnen liegt. Die Injektion wird durchgeführt, nachdem die Nadel in das Rotatorenintervall zwischen der Bizepssehne und der Subscapularis-Sehne vorgeschoben wurde (angezeigt als Pfeil in Abb.4d). Alternativ kann die Nadel zwischen der Bizepssehne und der Supraspinatussehne platziert werden („Sternchen“ in Abb. 4d). Die Echtzeit-Visualisierung sollte zeigen, dass sich die Flüssigkeit frei entlang des Oberarmknochens und nicht entlang der Bizepsscheide oder anterior vom Raum weg verteilt. Ein Injektionswiderstand kann darauf hindeuten, dass die Nadelspitze in eine Sehne oder ein Band eingedrungen ist. Bei sehr großen Schultern kann eine Injektion in das Rotatorenintervall vorteilhaft sein. Dieser Ansatz (im Vergleich zu einer Injektion in die Mitte des vorderen Gelenks) vermeidet auch viele anteriore Strukturen wie den Bursa subcoracoideus, den M. subscapularis und die Sehne und das untere Glenohumeralband. Darüber hinaus vermeidet die Nadel das anterosuperiore Labrum, indem sie lateral zum Gelenkspalt bleibt.
Abb.4 Glenohumeralgelenk. (a) Schallkopf positioniert auf der hinteren Schulter, direkt unter der Wirbelsäule des Schulterblatts mit adduziertem Arm. (b) Längsnadeleinführung hinter dem Humeruskopf (obere Linie), die in das hintere Gelenk direkt unter dem Labrum glenoidale eintritt. Das Sternchen zeigt die ideale Position der Nadelspitze an. (c) Wandlerposition für den vorderen Gelenkeintritt durch das „Rotatorenintervall“. (d) Rotatorenintervall (RCI) mit gewünschter Nadelposition (Pfeil) zwischen Bizepssehne und Subscapularis (Sub) -Sehne. Alternative Position durch Sternchen zwischen SST-Supraspinatussehne und Bizepssehne gekennzeichnet. Deltamuskel
16. SUBSCAPULARIS SEHNE/SUBSCAPULARIS BURSA
Anatomie
Der Musculus subscapularis entspringt der Fossa subscapularis des Schulterblatts und setzt am Tuberculum minus des Humerus in der vorderen Schulter an. Einige seiner Fasern setzen sich über den Sulcus intertubercularis fort, um sich an der Tuberculum majus zu befestigen, wodurch das Dach des Sulcus intertubercularis gebildet wird. Der Subscapularis ist der einzige Muskel der Rotatorenmanschette, der die Innenrotation der Schulter bewirkt. Der Bursa subscapularis liegt tief an der Sehne am Schulterblatthals an. Die Bursa kommuniziert normalerweise mit dem Schultergelenk; Daher kann es bei Vorhandensein eines Schultergelenkergusses ausgedehnt sein. Der Schleimbeutel kann jedoch isoliert geschwollen oder entzündet sein. Gelegentlich finden sich in dieser Region Ganglienzysten oder knorpelige Lockerkörper.
17. KLINISCHE PRÄSENTATION
Die Subscapularis-Tendinopathie äußert sich in der Regel durch Schmerzen in der vorderen Schulter und wird durch aktive Innenrotation oder passive Außenrotation der Schulter provoziert. Dieses Syndrom ist jedoch relativ selten und tritt in der Regel nicht isoliert auf. Daher kommt es häufiger vor, dass sich Patienten mit diffusen Schulterschmerzen und Impingementzeichen zusammen mit lokalisierten Schmerzen im Bereich der Subscapularis-Sehne und des Schleimbeutels vorstellen.
Bei der körperlichen Untersuchung kann der Patient eine erhöhte Empfindlichkeit tief in der vorderen Schulter direkt unterhalb und seitlich des Coracoid-Prozesses haben. Denken Sie daran, dass selbst normale, asymptomatische Patienten in dieser Region schmerzempfindlich sind, daher ist ein kontralateraler Vergleich unerlässlich. Der Bewegungsbereich der Schulter bleibt normalerweise erhalten. Passive externe Bewegung (mit dem Arm an der Seite des Patienten) dehnt die Sehne über die vordere Schulter, um die Palpation zu erleichtern, aber die tiefe Lage der Sehne erschwert die Palpation. Selten wird in dieser Region ein Knacken oder mechanisches Klopfen festgestellt, was auf ein Impingement der Bursa subscapularis, eine Subluxation der Bizepssehne, einen Labrumriss des Glenoids oder einen lockeren Körper im Gelenk hindeuten kann.
Die Kraft des Musculus subscapularis wird mit dem „Lift-off-Test“ beurteilt. Der Untersucher legt die betroffene Hand mit der Handfläche nach hinten zeigend hinter den Rücken des Patienten (auf Höhe der Taille). Anschließend wird der Patient gebeten, die Hand durch Innenrotation vom Rücken abzuheben. Kann die Hand nicht angehoben werden, deutet dies auf eine Schwäche des Musculus subscapularis, einen Sehnenriss oder eine eingeschränkte Beweglichkeit hin. Schmerzen bei dieser Bewegung sind häufig, daher sollte der Patient gebeten werden, die schmerzhafte Stelle genau zu lokalisieren.
18. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Die Bildgebung des M. subscapularis beginnt in der Regel mit der Lokalisation des Sulcus intertubercularis (siehe oben Abschnitt Bizepssehnenscheide). Ein linearer Schallkopf wird in Querposition relativ zum Humerus und zur Bizepsgrube gehalten (Abb. 5a), und der M. subscapularis wandert von seinem tiefen, medial gelegenen Muskelbauch zum Tuberculum minus. Die Außenrotation zieht die Sehne über das Sichtfeld, und das distale Muskelgewebe umgibt die Sehne. Wenn die Sonde um 90° gedreht wird, um den muskulotendinösen Übergang anzuzeigen, sind mehrere Sehnenbündel im Muskelbauch zu sehen, die kurz vor dem Einsetzen seitlich in die Sehne übergehen. Der Bursa subscapularis kann zwischen der Sehne und dem Schulterblatthals gesehen werden, und bei ausgedehnten Schultergelenken steht der Bursa häufig in Verbindung mit dem vorderen Glenohumeralgelenk.
Abb.5 Subscapularis-Sehne/Schleimbeutel. (a) Wandler in Längsrichtung der Sehne über der vorderen Schulter positioniert. (b) Das Ultraschallbild zeigt den Humerus in Außenrotation mit Sehne, darunterliegender Bursa und der gewünschten Position der Nadelspitze, die durch ein Sternchen gekennzeichnet ist
Die Sehnen- und Schleimbeutelinjektion kann entweder im Kurzachsenzugang (quer oder „out of plane“) oder im Längszugang erfolgen. Beim longitudinalen Zugang wird eine laterale Ausgangsposition bevorzugt, um die Pectoralis-Muskeln und tiefe neurovaskuläre Strukturen der Axilla zu vermeiden. Um die Visualisierung und den Zugang zu erleichtern, sollte die Schulter sanft nach außen rotiert werden (ca. 45°). Für die Sehnenscheideninjektion sollte die Nadel kurz vor der Sehne aufhören, wobei das Injektat direkt davor abgesetzt wird (in der Tabelle als „Sternchen“ gekennzeichnet). Abb. 5b). Die Bursa wird erreicht, indem die Nadel durch die Sehne vorgeschoben wird, wobei zu diesem Zeitpunkt ein subtiles „Plopp“ oder Nachgeben festgestellt wird. (Wir verwenden typischerweise eine Mischung aus 0.5 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 1 ml Lokalanästhetikum.) Wenn ein größeres Volumen in diesen Bereich injiziert wird, kann es zu einer Dehnung des Schleimbeutels kommen oder das Injektat kann direkt in das Glenohumeralgelenk fließen .
19. STERNOCLAVICULAR GELENK
Anatomie
Das Sternoklavikular- oder „SC“-Gelenk wird durch die Artikulation des proximalen Endes des Schlüsselbeins mit der Schlüsselbeingrube im oberen lateralen Aspekt des Brustbeins gebildet. Es ist leicht zu tasten, indem man dem Schlüsselbein proximal folgt, wo sein mediales Ende normalerweise direkt vor dem Brustbein positioniert ist. Beim Zurückziehen des Schulterblatts (wobei der Patient aufgefordert wird, die Schultern nach hinten und die Brust nach außen zu ziehen) wird das Ende des Schlüsselbeins stärker hervortreten, während das Schlüsselbein beim Protrahieren (oder Vorbeugen) weniger hervorsteht. Bei einer SC-Luxation kann das gesamte Ende des Schlüsselbeins nach anterior und medial bis zum Sternumrand vorstehen. Die großen Gefäße der Brust und der Pleura liegen tief am Gelenk, daher ist Vorsicht geboten, um ein übermäßiges Eindringen der Nadel zu vermeiden.
20. KLINISCHE PRÄSENTATION
SC-Gelenkschmerzen treten typischerweise mit Brustwandschmerzen, Schwellungen und Empfindlichkeit direkt über dem Gelenk auf. Krepitation oder Subluxation in dieser Region ist sehr häufig und wird nicht als pathologisch angesehen, es sei denn, sie wird von Schmerzen oder Schwellungen begleitet. Der Schmerz wird durch Protraktion/Retraktion des Schulterblatts, Anheben des Arms oder mit dem „Scarf“-Test reproduziert, wie für AC-Gelenkschmerzen beschrieben. Patienten, die einen Schlüsselbeinbruch und eine Schultertrennung erlitten haben oder die übermäßig Gewicht heben (insbesondere Bankdrücken), sind anfällig für SC-Gelenkerkrankungen.
21. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK
Das SC-Gelenk wird sichtbar gemacht, indem ein linearer Schallkopf in einer Linie mit dem Schlüsselbein platziert und dem Schlüsselbein proximal gefolgt wird, bis das Gelenk sichtbar ist. Das Erscheinungsbild ist typischerweise eine kleine Kerbe, wobei das Schlüsselbein im Vergleich zum Brustbein oberflächlich vorsteht. Das Gelenk ist von einer sehr dünnen Kapsel bedeckt und kann bei Erguss aufgetrieben sein. Der Patient wird am besten in sitzender Position positioniert, wobei der Arm an seiner Seite hängt. Ein sanftes Zurückziehen des Schulterblatts kann hilfreich sein, um den Gelenkspalt zu öffnen. Eine kleine echoreiche Faserknorpelscheibe kann manchmal innerhalb des Gelenkspalts sichtbar gemacht und bei übermäßiger Gelenkbewegung subluxiert werden.
Bei der SC-Gelenkinjektion wird die Nadel in Kurzachsenausrichtung direkt neben dem Schallkopf eingeführt. Aus Gründen der Genauigkeit sollte die Kerbe des Gelenks genau in der Mitte des Bildes positioniert und die Nadel mit der entsprechenden Position entlang des Schallkopfs ausgerichtet werden (Abb. 6a). Die Nadelspitze wird als heller „Punkt“ dargestellt, wenn sie in das Sichtfeld eintritt, hoffentlich nur oberflächlich zum Gelenk (ein sehr flacher Annäherungswinkel ist erforderlich, da das Gelenk normalerweise sehr oberflächlich liegt). Die Tiefe wird dann durch die „Walkdown“-Technik angepasst, um die Nadelspitze tief an der Kapsel zu positionieren, typischerweise direkt zwischen den artikulierenden Knochenoberflächen (in der Tabelle als „Sternchen“ gekennzeichnet). Abb. 6b). Es sollte darauf geachtet werden, dass die Nadel nicht vollständig durch das Gelenk eingeführt wird, so dass es akzeptabel und normalerweise ratsam ist, die Nadel von medial nach lateral zu führen und anzuhalten, wenn ein Knochenkontakt mit dem Ende des Schlüsselbeins besteht oder eine ausreichende Tiefe sichtbar ist. Oft wird das Gelenk durch eine sehr geringe Menge an Injektat vollständig aufgedehnt, so dass eine möglichst geringe Mischung verwendet werden sollte. Wir verwenden typischerweise eine Mischung aus 0.25 ml Triamcinolon (40 mg/ml) und 0.75 cm3 Lokalanästhetikum.
Abb.6 Sternoklavikulargelenk. (a) Schallkopfposition parallel zum Schlüsselbein, das sich über das Gelenk erstreckt, mit Nadeleinführung an der Mittellinie des Schallkopfs. (b) Querbild der AC-Gelenkinjektion, die die gewünschte Position der Nadelspitze zeigt, die durch ein Sternchen gekennzeichnet ist
22. FAZIT
Derzeit Muskel-Skelett- Ultraschall ist ein noch junges und sich entwickelndes Verfahren. Mit der Weiterentwicklung der Techniken werden sich voraussichtlich verbesserte und vielfältigere Ansätze ergeben. Schon jetzt gibt es überzeugende Belege für die Vorteile ultraschallgesteuerter Schulterinjektionen gegenüber „blinden“ Injektionen und sogar gegenüber fluoroskopischer Kontrolle. Zu diesen Vorteilen zählen (unter anderem) die Echtzeit-Beurteilung der Weichteilanatomie, die fehlende Strahlenbelastung, die direkte Visualisierung der Nadelplatzierung und des Injektionsflusses. Die beschriebenen Verfahren sind wertvolle Instrumente in der Diagnose und Behandlung von Schultererkrankungen. Um jedoch optimale Ergebnisse zu erzielen, sollten sie mit einem Rehabilitationsprogramm kombiniert werden, das zugrunde liegende biomechanische Defizite behebt und die optimale Funktion wiederherstellt.
Klinische Updates
- Zheng et al. (Trials, 2024) beschreiben eine monozentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) mit 78 Patienten, in der ultraschallgesteuerte intraartikuläre Botulinumtoxin Typ A (100 IE) mit Triamcinolonacetat (1 ml) bei Schulterschmerzen nach Schlaganfall mit Hemiplegie verglichen wurde. Primärer Endpunkt war die Veränderung des VAS-Wertes nach einer und vier Wochen. Zu den sekundären Endpunkten zählten mittels fNIRS gemessene Veränderungen des kortikalen Oxyhämoglobins (DLPFC, M1, S1), Fugl-Meyer-Scores der oberen Extremität, der Bewegungsumfang (ROM) und der MAS-Wert. Die Studie nutzte als einzige die funktionelle Nahinfrarotspektroskopie, um die Schmerzlinderung mit zerebralen hämodynamischen Veränderungen zu korrelieren und zu klären, ob intraartikuläres Botulinumtoxin die zentrale Sensibilisierung anders moduliert als Glukokortikoide.
Zheng P, Shi Y, Qu H, et al. Wirkung der ultraschallgesteuerten Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die Schultergelenkhöhle auf Schulterschmerzen bei Patienten nach einem Schlaganfall: Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie. Trials. 2024;25(1):418.
- Benzon et al. (Reg Anesth Pain Med, 2025) präsentieren Leitlinien mehrerer Fachgesellschaften, die zu dem Schluss kommen, dass intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen eine kurzfristige Schmerzlinderung (Wochen bis Monate) bewirken. Dabei zeigt sich keine klare Überlegenheit von Methylprednisolonacetat, Triamcinolonhexacetonid oder Triamcinolonacetonid. Triamcinolon mit verlängerter Wirkstofffreisetzung hat sich, abgesehen von einer verbesserten Blutzuckerstabilität nach der Injektion, nicht als klinisch überlegen erwiesen. Die Autoren empfehlen niedrigere wirksame Dosen (z. B. 20 mg Triamcinolon für die intraartikuläre Kortikosteroidinjektion der Schulter; 40 mg für die Hüfte; 40 mg Triamcinolon-Äquivalent für das Knie) und weisen auf Risiken wie Hyperglykämie, Nebennierenrindeninsuffizienz, Knorpelschäden, verminderte Knochendichte und ein erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen hin. Empfohlen werden Injektionsintervalle von mindestens 2–3 Wochen (üblicherweise 3 Monate präoperativ).
Benzon HT, Provenzano DA, Nagpal A, et al. Anwendung und Sicherheit von Kortikosteroidinjektionen in Gelenke und Weichteilgewebe des Bewegungsapparates: Leitlinien der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, der American Academy of Pain Medicine, der American Society of Interventional Pain Physicians und der International Pain and Spine Intervention Society. Reg Anesth Pain Med. Online veröffentlicht am 12. März 2025.
