Patienten mit Schmerzen, Taubheitsgefühl und Schwäche in der oberen Extremität werden häufig an Schmerzspezialisten überwiesen. Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) in Kombination mit einem Schulterimpingement kann leicht eine zervikale Radikulopathie und einen Bandscheibenvorfall vortäuschen. Chronische Schmerzen am Daumenballen nach einer Karpaltunneloperation können auf einen okkulten Schnappdaumen oder eine Arthritis des Karpometakarpalgelenks (CMC-Gelenk) zurückzuführen sein. Eine Medianusneuropathie im Handgelenk in Kombination mit einem Impingement der Sehne des Musculus flexor pollicis longus (FPL) an einer Fixationsschraubenschraube nach einer Radiusfraktur kann die Schmerzen, das Brennen und die Schwäche eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) imitieren. Diese und andere Erkrankungen der Hand, des Handgelenks und des Ellbogens lassen sich effektiv mit diagnostischer Sonographie und ultraschallgesteuerten Injektionen diagnostizieren und behandeln. Für ultraschallgesteuerte Injektionen in Hand, Handgelenk und Ellbogen gelten einige allgemeine Prinzipien. Da die Strukturen klein und oberflächlich liegen, ist ein kleiner Hochfrequenz-Schallkopf (>12 MHz) aufgrund seiner Manövrierfähigkeit und hohen Auflösung am besten geeignet. Für eine optimale Hautkontaktfläche beim Scannen knöcherner Strukturen ist ausreichend Gel erforderlich. Die Spitze einer gebogenen Klemme oder eines anderen kleinen Instruments bzw. der kleine Finger des Untersuchers kann helfen, druckempfindliche Strukturen wie das CMC-Gelenk des Daumens oder das benachbarte STT-Gelenk (Kahnbein-Trapezbein-Trapezoid-Gelenk) zu lokalisieren. Ein Modell von Hand, Handgelenk und Ellbogen, das neben dem Patienten und dem Ultraschallgerät platziert wird, kann zu Lehrzwecken und zur Visualisierung komplexer anatomischer Strukturen, wie z. B. der knöchernen Konturen der Handwurzelknochen, hilfreich sein.
1. ANATOMIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE KARPALTUNNEL-INJEKTIONEN
Der Karpaltunnel enthält den Nervus medianus und neun Sehnen, darunter Flexor digitorum superficialis (FDS), Profundus (FDP) und Pollicis longus (FPL) (Abb. 1). Die Sehnen werden vom Flexor retinaculum gehalten, das sich vom Tuberculum des Trapeziums und des Scaphoids bis zum Hook des Hamatum und Pisiforme erstreckt. Die FDS- und FDP-Sehnen sind von einer gemeinsamen Synovialscheide umgeben, während die FPL eine separate Scheide hat. Der N. medianus befindet sich direkt unter dem Flexor retinaculum, medial des Flexor carpi radialis (FCR), oberflächlich des FPL und lateral des FDS; es kann sich jedoch bis zu einem Zentimeter oder mehr medial befinden; daher kann selbst die beste blinde Karpaltunnelinjektion den Nerv verletzen. Der normale N. medianus bewegt sich als Reaktion auf Fingerbewegungen, die mit dynamischer Ultraschallbildgebung sichtbar sind.
Abb. 1 Normaler Karpaltunnel. Kurzachsenansicht der distalen Handgelenksfalte und der Öffnung des Karpaltunnels, die die typische Anatomie bei einer nicht betroffenen Person zeigt. Der FCR ist durch das transversale Retinaculum (durchgezogene Pfeile) vom N. medianus (MN) und FPL getrennt. Eine Spalte oder Öffnung (offener Pfeil) ist zwischen den FDS-Sehnen auf halbem Weg zwischen N. medianus und ulnaris (UN) und Arterie (UA) zu sehen.
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste periphere Nervenkompressionssyndrom. Zu den Symptomen gehören nächtliche Taubheitsgefühle in der Hand, Schmerzen, Schwäche und ein Schwellungsgefühl. Die Sensibilität ist an der Beugeseite des Daumens, Zeigefingers, Mittelfingers und der radialen Hälfte des Ringfingers vermindert. Als Goldstandard für die Diagnose gelten weiterhin Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen und Elektromyographie. Es wurden jedoch auch Ultraschallkriterien für das KTS entwickelt. Diese umfassen eine Querschnittsfläche des Nervus medianus an der distalen Handgelenksfalte von >15 mm², ein Verhältnis der Querschnittsfläche des Nervus medianus zwischen der distalen Handgelenksfalte und 12 cm proximal davon von >1.5 (wir verwenden >2.0 für eine höhere Spezifität) sowie eine Vorwölbung des Retinaculum flexorum.
2. LITERATURÜBERSICHT ÜBER ULTRASCHALLGESTÜTZTE KARPALTUNNEL-INJEKTIONEN
Grassi et al. beschrieben eine Kurzachsen-Technik zur Karpaltunnelinjektion in einem Fall von Karpaltunnelsyndrom, verursacht durch rheumatoide Synovitis, bei der die Nadel in den Zwischenraum zwischen dem Nervus medianus und der Sehne des Musculus flexor carpi radialis (FCR) eingeführt wurde. Unserer Erfahrung nach ist dieser Zwischenraum bei den meisten Menschen zu eng, um einen einfachen Zugang zum Karpaltunnel zu ermöglichen, stellt aber eine Option dar, wenn der Nervus medianus weiter medial verläuft.Abb. 2).
Abb. 2 Karpaltunnelsyndrom (Kurzachseninjektion) – nach medial verschobener N. medianus. Der N. medianus (MN) ist nach medial verschoben, und zwischen FPL- und FDS-Sehne ist eine Öffnung vorhanden, die den Durchgang der Nadel ermöglicht (Pfeil).
Smith et al. beschrieben eine ultraschallgesteuerte Injektionstechnik für den Karpaltunnel in Längsrichtung, die auf Höhe des Os pisiforme durchgeführt wird. Die Nadel wird oberflächlich und lateral des Nervus ulnaris und der Arteria ulnaris eingeführt und in einem flachen Winkel auf den Nervus medianus ausgerichtet. Mittels Hydrodissektion wird der Nervus medianus von eventuellen Verklebungen gelöst. Smith et al. führten mit dieser Technik über 50 Injektionen ohne Komplikationen durch. Die Längsrichtungstechnik gewährleistet, dass Nadelspitze und -schaft jederzeit sichtbar sind. Wir haben festgestellt, dass diese Technik besonders hilfreich bei fehlgeschlagenen Karpaltunneloperationen ist, wenn direkt in das Ligamentum carpi transversum oder in die Mitte des Karpaltunnels injiziert wird, wo Nerv und Sehnen dicht beieinander liegen.
Derzeit liegen keine Studien vor, die ultraschallgesteuerte und blinde Injektionen in das Karpaltunnelsyndrom vergleichen. Eine kürzlich durchgeführte Übersichtsarbeit zu blinden Kortikosteroidinjektionen in das Karpaltunnelsyndrom ergab, dass 75 % der Patienten, die sich einer Karpaltunnelspaltung unterzogen hatten, exzellente Ergebnisse erzielten, während sich der Zustand bei 8 % verschlechterte. Bei Injektionen zeigten 70 % der Patienten exzellente Kurzzeitergebnisse, jedoch erlitten 50 % nach einem Jahr einen Rückfall.
Armstrong et al. entdeckten eine Verbesserung der Nervenfunktion, insbesondere die Wiederherstellung fehlender medianer sensorischer Nervenaktionspotentiale 2 Wochen nach blinden Kortikosteroidinjektionen in den Karpaltunnel. Diese Ergebnisse sind von potenzieller Bedeutung für alle Schmerzspezialisten, insbesondere für diejenigen, die die Wirbelsäule behandeln.
Der Vorteil einer Short-Axis-Technik besteht darin, dass die dünnstmögliche Nadel auf kürzestem Weg eingesetzt wird. Bei korrekter Durchführung ist es nahezu schmerzfrei; Wenn die Nadel jedoch in eine Sehne gestochen wird, verspürt der Patient Schmerzen. Wir haben die folgende Technik bei über 1800 ultraschallgesteuerten Karpaltunnelinjektionen mit nur einer Komplikation (Infektion bei einem Patienten mit einer Vorgeschichte von Infektionen) angewendet.
3. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK FÜR KARPALTUNNEL-INJEKTIONEN
Der Patient sitzt dem Schmerzinterventionisten gegenüber, wobei Handgelenk und Hand in Supination auf einem Kissen ruhen. Der Patient sitzt neben dem Ultraschallgerät, so dass der Interventionist seinen Kopf nicht drehen oder seinen Blick erheblich verändern muss, Faktoren, die die Genauigkeit der Nadelplatzierung beeinträchtigen könnten.
Die Finger werden gebeugt und die Hand entspannt, um den Raum zwischen den Sehnen zu maximieren. Anschließend wird eine Kurzachsenansicht an der distalen Handgelenksfalte erstellt. Eine Öffnung zwischen den Beugesehnen, üblicherweise eine vertikale oder leicht diagonale Spalte, die sich auf halber Strecke zwischen dem Nervus medianus und dem Nervus ulnaris und meist zwischen den Beugesehnen des Mittel- und Ringfingers befindet, wird identifiziert (Abb. 1 und 3a–c). Bei ultraschallgesteuerten Injektionen in der Kurz- oder Längsachse ist zu beachten, dass die Einstichstelle stets außerhalb des Ultraschallbildes liegt. Daher muss die geplante Einstichstelle kurz abgetastet werden, um sicherzustellen, dass keine empfindlichen Strukturen wie der Nervus medianus oder der Nervus ulnaris bzw. die Arterie im Weg sind. Der Nervus medianus lässt sich anhand seiner Anisotropie, d. h. der Veränderung seines Erscheinungsbildes von hell nach dunkel beim Kippen des Schallkopfes in der Sagittalebene, von den Sehnen unterscheiden. Es ist außerdem zu beachten, dass der Nervus medianus je nach Ausrichtung und Position des Schallkopfes medial oder lateral subluxieren kann.
Abb. 1 Normaler Karpaltunnel. Kurzachsenansicht der distalen Handgelenksfalte und der Öffnung des Karpaltunnels, die die typische Anatomie bei einer nicht betroffenen Person zeigt. Der FCR ist durch das transversale Retinaculum (durchgezogene Pfeile) vom N. medianus (MN) und FPL getrennt. Eine Spalte oder Öffnung (offener Pfeil) ist zwischen den FDS-Sehnen auf halbem Weg zwischen N. medianus und ulnaris (UN) und Arterie (UA) zu sehen.
Abb. 3 Karpaltunnelsyndrom (Kurzachseninjektion). (a) Beachten Sie die Vergrößerung des N. medianus (MN) und die Öffnung zwischen den FDS-Sehnen. (b) Illustration, die die Nadel- und Wandlerposition vor der Injektion zeigt. Medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA. (c) Das während der Injektion erhaltene Ultraschallbild zeigt die Nadelspitze (Pfeil), die von echofreiem Injektat umgeben ist.
Nachdem das Ziel auf dem Ultraschallbildschirm zentriert ist, wird der Abstand zwischen der Nadeleinführstelle und dem Ziel unter Verwendung des Messschiebers der Ultraschallmaschine berechnet oder auf der Grundlage der Skala auf dem Bildschirm geschätzt. Wir führen typischerweise eine 30-Gauge-25-mm-Nadel in die kurze Achse ein und führen sie leicht schräg durch die Spalte mit minimalem bis keinem Kontakt mit Sehnen. Wir halten die Spritze leicht in der Hand, um zu spüren, wie die Nadel zwischen die Sehnen rutscht, anstatt in sie zu stechen. Wenn sich die Nadelspitze innerhalb der oberflächlichen Sehnenreihe befindet, werden etwa 1.5 ml 20–40 mg Triamcinolonacetonid und physiologische Kochsalzlösung injiziert (Abb. 3b, c). Wenn das Medikament nicht gut gemischt ist oder die Nadel in eine Sehne sticht, kann es zu einer Verstopfung kommen, die das Einführen einer anderen möglicherweise größeren Nadel erforderlich macht.
Nachdem die Nadel zurückgezogen wurde, wird der Patient gebeten, die Finger vollständig zu strecken und so das Medikament in den Karpaltunnel zu ziehen. In Kombination mit der nächtlichen Verwendung einer Handgelenkschiene und der Vermeidung von exazerbierenden Aktivitäten kann die Injektion unserer Erfahrung nach eine vollständige Linderung der Symptome in leichten bis mittelschweren Fällen von CTS für bis zu 6 Monate oder länger bewirken.
4. ANATOMIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE TRIGGERFINGERINJEKTIONEN
Das Schnappfingerphänomen tritt am ersten Ringband (A1-Ringband) auf, wo es zu erhöhter Reibung oder einer Größenabweichung zwischen den Beugesehnen und dem Ringband kommt. Das A1-Ringband besteht aus ringförmigen Bindegewebsbändern, die sich am und proximal des Metakarpophalangealgelenks (MCP-Gelenk) befinden und mit der Sehnenscheide verbunden sind. Die durchschnittliche Länge des A1-Ringbandes beträgt 12 mm beim Zeige-, Mittel- und Ringfinger Erwachsener und 10 mm beim kleinen Finger. Ultraschallbefunde des Schnappfingers umfassen Schwellungen der Sehnen, eine echoarme Verdickung des A1-Ringbandes, eine verstärkte Durchblutung, einen Gelenkerguss in der Sehnenscheide sowie dynamische Formveränderungen der Sehnenscheide bei Beugung und Streckung.
In axialen Ultraschallbildern erscheint das A1-Ringband hypoechogen und hat die Form einer umgekehrten Parabel. Es liegt über den Sehnen des Musculus flexor digitorum superficialis (FDS) und des Musculus flexor digitorum profundus (FDP) sowie der palmaren Platte. Beim Daumen weist das A1-Ringband aufgrund der nur vorhandenen Sehne, des Musculus flexor pollicis longus (FPL), eine eher kreisförmige Form auf.
Der Schnappfinger ist ein häufiges Handproblem mit einer Lebenszeitprävalenz von 2.6 % in der Allgemeinbevölkerung und 10 % bei Diabetikern. Die Symptome reichen von einem vagen Spannungsgefühl in den Fingern oder Schmerzen in der Handfläche bis hin zu einem deutlichen Schnappen und Blockieren. Druckempfindlichkeit ist fast immer am A1-Ringband vorhanden und kann in leichten Fällen der einzige Hinweis auf die Erkrankung sein. Der Schnappfinger wird nach der Quinnell-Skala wie folgt eingeteilt: 0 = normale Bewegung; 1 = ungleichmäßige Bewegung; 2 = aktiv korrigierbare Blockierung; 3 = passiv korrigierbare Blockierung; 4 = fixierte Fehlstellung des Fingers.
5. LITERATURÜBERSICHT ZU ULTRASCHALLGESTÜTZTEN TRIGGERFINGERINJEKTIONEN
Godey et al. publizierten eine Technik zur Injektion in die Längsachse und demonstrierten die Steroiddeposition unterhalb und oberhalb des Ringbandes bei einem einzelnen Patienten. Bodor und Flossman beschrieben in ihrer prospektiven Studie an 50 von 52 aufeinanderfolgenden Schnappfingern eine Technik zur Injektion in die Kurzachse. Sie beobachteten eine vollständige Symptomfreiheit bei 94 % der Finger nach 6 Monaten, bei 90 % nach 1 Jahr, bei 65 % nach 18 Monaten und bei 71 % nach 3 Jahren. Die Ergebnisse waren statistisch signifikant und schnitten im Vergleich zu den nach einem Jahr berichteten Erfolgsraten von 56 % für Blindinjektionen gut ab.
6. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK FÜR TRIGGER-FINGER-INJEKTIONEN
Bei der Kurzachsentechnik ist das Injektionsziel ein Dreieck unter der A1-Rolle, deren Grenzen aus den FDS- und FDP-Sehnen und der palmaren Platte, dem distalen Mittelhandknochen und der Rolle bestehen (Abb. 4). Die Beugesehnen werden in axialer Ansicht auf Höhe der Grundphalanx identifiziert. An dieser Stelle erscheint die darunter liegende Oberfläche des Knochens konkav. Wenn der Schallkopf weiter proximal geführt wird, weicht die konkave Oberfläche der proximalen Phalanx der konvexen Oberfläche des Mittelhandknochens, wenn das MCP-Gelenk gekreuzt wird.
Abb. 4 Abzugsfinger (Kurzachseninjektion). (a) Illustration und medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA (b) Kurzachsenansicht der A1-Rolle (Pfeilspitzen) mit der Nadelspitze innerhalb des Zieldreiecks, bestehend aus der A1-Rolle (Pfeilspitzen), FDS und FDP-Sehnen, Volarplatte (VP) und distaler Mittelhandknochen (M). Die neurovaskulären Bündel (NV) liegen auf beiden Seiten der Riemenscheibe.
Auf dieser Ebene werden die A1-Rolle und das Zieldreieck identifiziert und auf dem Bildschirm zentriert oder etwas links von der Mitte für jemanden, der mit der rechten Hand injiziert. Dabei spielt es keine Rolle, ob das Dreieck auf der radialen oder ulnaren Seite der Sehnen gewählt wird. Diese sowie andere Kurzachseninjektionen, die ein so hohes Maß an Genauigkeit erfordern, können erleichtert werden, indem eine Markierung an der Seite des Wandlers angebracht wird, die seine genaue Mitte angibt.
Wir verwenden einen distal-zu-proximalen Zugang und planen eine Trajektorie zur Hypotenuse des Dreiecks unter Verwendung eines ungefähr 70°-Winkels zur Horizontalen in der axialen Ebene und eines 45°-Winkels in der sagittalen Ebene. Sobald die 30-Gauge-Nadel die Haut durchsticht, injizieren wir 0.25 ml 4%iges Lidocain zur sofortigen Anästhesie und schieben dann die Nadel unter Echtzeit-Ultraschallführung vorsichtig in das Zieldreieck vor.
Wenn sich die Nadelspitze innerhalb des Dreiecks befindet, werden die Spritzen gewechselt und etwa 0.5–1.0 ml von 10–15 mg Triamcinolonacetonid und Lidocain 2–4 % injiziert, wobei darauf zu achten ist, den Fluss unter der A1-Rolle sichtbar zu machen. Wenn eine Strömung außerhalb der Riemenscheibe auftritt oder keine Strömung vorhanden ist, wird die Nadel eingestellt, bis eine Strömung erreicht wird. Manchmal wird anfangs ein hoher Ausflusswiderstand festgestellt, gefolgt von einem steilen Abfall des Widerstands, begleitet von einer sichtbaren Ausdehnung der Riemenscheibe. Die Riemenscheibe kann schwer zu durchdringen sein und die Nadel kann verstopfen, was das Einsetzen einer anderen möglicherweise größeren Nadel erfordert. Danach wird der Patient ermutigt, seine gewohnten Aktivitäten wieder aufzunehmen.
7. ANATOMIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE HANDGELENK-INJEKTIONEN
Das Handgelenk besteht aus Radius und Ulna (distaler Abschnitt), der proximalen Handwurzelreihe mit Kahnbein, Mondbein, Dreiecksbein und Erbsenbein, der distalen Handwurzelreihe mit Trapezbein, Trapezoid, Kopfbein und Hakenbein sowie den Basen der Mittelhandknochen. Die Handgelenke werden wie folgt gruppiert: distales Radioulnargelenk, Radiokarpalgelenk, Mittelhandgelenk und Karpometakarpalgelenk. Das distale Radioulnargelenk ermöglicht die Drehung des Radius um die Ulna bei Pronation und Supination. Das bikonkave Radiokarpalgelenk erlaubt sowohl Flexion als auch Extension des Handgelenks sowie Radial- und Ulnardeviation. Die proximale Handwurzelreihe bildet ein starres Zwischensegment in der kinetischen Kette des Handgelenks und einen halbstarren Ring mit der distalen Handwurzelreihe. Die distale Handwurzelreihe dient als stabile Basis für die Mittelhandknochen, die durch ein komplexes Bandgeflecht verbunden und stabilisiert werden. Dessen Beschreibung würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen.
Das Handgelenk ist anfällig für akute und chronische Verletzungen, darunter dorsale und volare Luxationen, chronische Instabilitäten, rheumatoide und entzündliche Arthritiden sowie Arthrose. Arthrose wird in primäre und sekundäre Arthrose unterteilt. Am häufigsten tritt primäre Arthrose im Handgelenk auf, und zwar im CMC-Gelenk des Daumens. Sekundäre Arthrose entsteht typischerweise nach Frakturen oder nach einer Ruptur der beiden wichtigsten Handgelenksbänder, des Scapholunatum- und des Lunotriquetrumbandes. In etwa 95 % der Fälle von sekundärer Arthrose ist das Kahnbein betroffen.
8. LITERATURÜBERSICHT ÜBER ULTRASCHALLGEFÜHRTE HANDGELENK-INJEKTIONEN
Koski et al. führten ultraschallgesteuerte Handgelenksinjektionen bei 50 Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis (RA) durch. In der ersten Gruppe wurde den Patienten 20 mg Triamcinolonhexacetonid vollständig in das Radiokarpalgelenk injiziert, während in der zweiten Gruppe die Dosis je zur Hälfte in das Radiokarpalgelenk und in das Mittelhandgelenk verabreicht wurde. Nach drei Monaten verbesserten sich die visuellen Analogscores (VAS) in beiden Gruppen: 19 von 25 Handgelenken in der ersten Gruppe und 22 von 25 in der zweiten Gruppe wurden klinisch als gebessert oder normal beurteilt.
Boesen et al. injizierten 17 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) jeweils 1 ml Methylprednisolon 40 mg, 0.15 ml Gadolinium und 0.5 ml Lidocain 0.5 % in das Radiokarpalgelenk, um die Kontrastmittelverteilung in den vier Handgelenkskompartimenten zu beurteilen. Die Untersuchung erfolgte in einer Kurzachsenperspektive, wobei der Schallkopf sagittal zwischen distaler Speiche und Mondbein positioniert wurde. Eine vollständige Verteilung innerhalb eines Kompartiments wurde mit 1, eine partielle Verteilung mit 0.5 und keine Verteilung mit 0 bewertet. Der mittlere Verteilungswert betrug 2.4. Eine stärkere Verteilung wurde bei Patienten mit höheren Synovitis-Scores im MRT beobachtet; eine Verteilung in allen vier Kompartimenten zeigte sich nur bei zwei Patienten.
In ihrer retrospektiven Studie zu ultraschallgesteuerten Kontrastmittelinjektionen für die MR-Arthrographie stellten Lohman et al. fest, dass 101 von 108 (93.5 %) Injektionen intraartikulär erfolgten. Ihre Injektionstechnik umfasste die leichte Volarflexion des Handgelenks und die Palpation des Lister-Tuberkels. Mittels Ultraschall in der kurzen Achse wurde der Raum zwischen dem dritten und vierten Sehnenfach am Radiokarpalgelenk identifiziert und markiert; der Schallkopf wurde um 90° gedreht und die Nadel in der langen Achse eingeführt.
Umphrey et al. führten ultraschallgesteuerte Kurzachseninjektionen in das Trapezium-Metakarpalgelenk (TMC) bzw. das Daumensattelgelenk an Leichen durch. Fluoroskopische Aufnahmen bestätigten den intraartikulären Kontrastmitteleintrag in 16 von 17 (94 %) Gelenken nach einem einzigen Injektionsversuch. Mandl et al. berichteten über ähnliche Erfolgsraten (91 %) bei Blindinjektionen mit Ultraschallkontrolle.
In einer kürzlich durchgeführten Studie an 18 Patienten verabreichten Salini et al. eine einmalige ultraschallgesteuerte Injektion von 1%igem Natriumhyaluronat in das CMC-Gelenk des Daumens. Bei der Nachuntersuchung nach einem Monat stellten sie eine Schmerzreduktion von 1.8 auf 0.5 in Ruhe und von 8 auf 4 bei Belastung fest. Bei 9 Patienten konnte die Einnahme von NSAR beendet werden, und bei 7 Patienten wurde die NSAR-Einnahme reduziert (von 2.5 auf 1 Tablette pro Woche).
In einer gut kontrollierten, nicht ultraschallgesteuerten Studie mit 56 Patienten mit Daumensattelgelenksarthrose verglichen Fuchs et al. eine Injektion von 10 mg Triamcinolonacetonid (TA) mit drei Injektionen von je 1 ml 1%igem Natriumhyaluronat (SH) im Abstand von einer Woche. Der VAS-Wert sank in der TA-Gruppe von 61 auf 20 und dann auf 48 und in der SH-Gruppe von 64 auf 30 und dann auf 28, jeweils drei Wochen nach der letzten Injektion und bei der letzten Nachuntersuchung nach 26 Wochen.
9. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK FÜR HANDGELENK-INJEKTIONEN
Vor der Planung von Injektionen ist eine genaue sonographische Untersuchung ratsam. So wird beispielsweise bei der Behandlung von Schmerzen an der radialen Seite des Handgelenks das Radial-Scaphoideum-Gelenk visualisiert und auf dem Bildschirm zentriert und eine sorgfältige Palpation über dem Gelenk durchgeführt, um zu bestätigen, dass es der Schmerzgenerator ist. Um eine präzise Sonopalpation zu ermöglichen, empfehlen wir die Verwendung einer kleinen Sonde oder der Spitze des kleinen Fingers. Wenn ein bestimmtes Gelenk der Schmerzerzeuger ist, erwarten wir, dass es im Vergleich zu angrenzenden Strukturen schmerzempfindlich ist. Wir halten diese Technik für besonders nützlich bei der Identifizierung von Schmerzen, die von kleinen und schwer zugänglichen Strukturen wie den Pisotriquetral- (PT) und STT-Gelenken ausgehen.
Es werden zwei Techniken der Handgelenksinjektionen beschrieben, die erste unter Verwendung eines langachsigen Ansatzes und die zweite unter Verwendung eines kurzachsigen Ansatzes.
Für den langachsigen Zugang zum Radiokarpalgelenk sitzt der Patient neben dem Ultraschallgerät mit Blick auf den Arzt. Das Handgelenk befindet sich in Pronation und leichter Volarflexion und ruht auf einem Kissen. Der Tuberculum Lister wird in der kurzen Achse identifiziert. Daneben befindet sich ulnarseitig der Extensor pollicis longus (EPL), gefolgt vom Extensor digitorum communis (EDC). Das Intervall zwischen den EPL- und EDC-Sehnen wird auf dem Bildschirm zentriert, und der Schallkopf wird distal bewegt, bis die knöcherne Kortikalis des Radius verschwindet. Hier wird der Schallkopf um 90° gedreht, so dass das darunter liegende Radial-Kahnbein-Gelenk in der Längsachse zu sehen ist (Abb. 5). Eine 27-Gauge-32-mm-Nadel wird dann in der Längsachse von distal nach proximal vorgeschoben, bis die Nadelspitze in das Gelenk eintritt.
Abb.5 Längsachseninjektion des Handgelenks (Radial-Skaphoid)-Gelenk. (a) Illustration und medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA. (b) Längsachsenansicht des Gelenks und Speiche (R) und Kahnbein (S) und Nadel von rechts eintretend gesehen. Injizierte Flüssigkeit umgibt die Nadelspitze.
Für kleine und oberflächliche Gelenkinjektionen wie das CMC-Gelenk des Daumens ist eine Kurzachseninjektion am einfachsten durchzuführen. Das Handgelenk wird in neutraler Position zwischen Pronation und Supination, in leichter Ulnardeviation für einen dorsalen Zugang und in Supination, Daumenadduktion und leichter Ulnardeviation für einen volaren Zugang platziert. Das Gelenk wird auf dem Bildschirm zentriert, und der Abstand zwischen der Haut und einem Punkt innerhalb des oberflächlichen Teils des Gelenks wird geschätzt. Eine 30-Gauge-, 12.5- oder 25-mm-Nadel wird in die kurze Achse eingeführt und auf das Gelenk gerichtet (Abb. 6Sobald die Nadel im Gelenk liegt, werden 0.5–1.0 ml Kortikosteroid, Lidocain oder Viscosupplement injiziert. Der Vorteil des dorsalen Zugangs besteht darin, dass die empfindliche Haut der Handinnenfläche geschont wird, während der von Umphrey et al. beschriebene volare Zugang die darüberliegenden Daumensehnen umgeht.
Abb.6 Injektion des CMC-Daumengelenks (kurzachsiger dorsaler Zugang). (a) Illustration und medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA. (b) Kurzachsenansicht der Nadel (Pfeil), des proximalen Mittelhandknochens (M) und des Os trapezium (Tm) während der Injektion. Das Medikament wird über eine 30-Gauge-Nadel injiziert, was zu einer hohen Geschwindigkeit und Luftblasen führt, die tief in das Gelenk injiziert werden, wodurch ein etwas helleres Aussehen der Flüssigkeit zwischen M und Tm entsteht.
10. ANATOMIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE INJEKTIONEN BEI SEHNENFEHLERFUNKTION
Die Strecksehnen sind am dorsalen Handgelenk und am Unterarm in sechs Kompartimente unterteilt: E1, M. abductor pollicis longus (APL) und M. extensor pollicis brevis (EPB); E2, Extensor carpi radialis longus und brevis (ECRL und ECRB); E3, EPL; E4, EDC; E5, Extensor digiti minimi (EDM); und E6, M. extensor carpi ulnaris (ECU). Die Sehnen neigen zu Reibung, Überbeanspruchung, Ergüssen und degenerativen Veränderungen. Die gemeinsame Strecksehne von ECRB, EDC, EDM und ECU entspringt dem lateralen Epicondylus des Humerus. Die Anatomie der Beugesehnen wird im Abschnitt Karpaltunnel besprochen.
11. SEHNENFUNKTION
Sehnenscheidenentzündung de Quervain
Fritz de Quervain beschrieb 1895 die stenosierende Tenosynovitis der Sehnen des ersten Kompartiments, des Musculus abductor pollicis longus (APL) und des Musculus extensor pollicis brevis (EPB). Es treten Schmerzen bei Daumen- und Handgelenksbewegungen sowie Druckempfindlichkeit über dem Processus styloideus radii auf. Die Inzidenz liegt bei etwa 0.94–6.3 pro 1000 Personenjahre, wobei Frauen, ältere Menschen und Afroamerikaner ein erhöhtes Risiko aufweisen. Im Ultraschall zeigen sich eine Verdickung der Sehne und der Sehnenscheide sowie peritendinöse Ödeme.
Zingas et al. führten bei 19 Patienten mit Tendovaginitis de Quervain Blindinjektionen von Kortikosteroiden und Röntgenkontrastmittel durch. Eine Linderung der Symptome trat bei 11 von 16 Patienten ein, bei denen Kontrastmittel in der ersten Sehnenscheide (E1) nachweisbar war, bei 4 von 5 Patienten, bei denen Kontrastmittel in E1 und um die Sehnen des Musculus abductor pollicis longus (APL) und des Musculus extensor pollicis brevis (EPB) herum sichtbar war, und bei keinem der 3 Patienten, bei denen kein Kontrastmittel in E1 gelangte. Die Autoren schlussfolgerten, dass die optimale Linderung der Symptome von präzisen Injektionen in die Sehnenscheide abhängt, und vermuteten, dass Injektionen und operative Eingriffe erfolglos bleiben können, wenn ein nicht erkanntes Septum die kleinere EPB von der größeren APL trennt.
Avci et al. führten eine randomisierte kontrollierte Studie an schwangeren und stillenden Frauen durch und konnten zeigen, dass bei neun von neun Patientinnen, die mit blinden Kortikosteroidinjektionen behandelt wurden, eine vollständige Schmerzlinderung erzielt wurde, während bei keiner von neun Patientinnen, die Daumen-Spica-Schienen verwendeten, eine Schmerzlinderung erzielt wurde.
Jeyapalan und Choudhary führten bei 17 Patienten mit Tendovaginitis de Quervain ultraschallgesteuerte Injektionen durch und stellten bei 15 von 16 (94%) Patienten, die zur Nachuntersuchung zur Verfügung standen, eine deutliche Besserung der Symptome fest.
Intersection-Syndrom
Das Intersection-Syndrom, auch Rudersyndrom genannt, tritt am Schnittpunkt der Sehnenscheiden von E1 (APL und EPB) und E2 (ECRL und ECRB) im distalen Unterarm auf. Druckschmerzhaftigkeit bestätigt die Diagnose. Im Ultraschall können Verdickungen der Sehnenscheiden oder ein Gelenkerguss sichtbar sein. Eine ultraschallgesteuerte Kortikosteroidinjektion sowie das Vermeiden von direktem Druck und belastenden Aktivitäten können zur Behandlung beitragen. Seltener kann ein Reibungssyndrom weiter distal am Schnittpunkt von E2 und E3 auftreten.
Laterale Epikondylitis
Die laterale Epicondylitis (LE), auch Tennisarm genannt, tritt mit einer Häufigkeit von 0.4–0.7 % in der Allgemeinbevölkerung auf. Sie entsteht durch Überlastung, Degeneration, mangelnde Regeneration (Tendinose) oder Mikrorisse der gemeinsamen Strecksehne. Am häufigsten sind die tiefen Fasern des Musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) betroffen. Im Ultraschall zeigen sich eine diffuse Sehnenverdickung, echoarme Areale, lineare und komplexe Risse, intratendinöse Verkalkungen sowie Unregelmäßigkeiten des angrenzenden Knochens.
Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass Kortikosteroidinjektionen zwar kurzfristig die Symptome gut lindern, aber keinen langfristigen Nutzen bringen. Physiotherapie hingegen verbessert die mittel- und langfristigen Ergebnisse im Vergleich zu keiner Intervention leicht. Zu den Risiken von Kortikosteroiden gehören Rupturen der Strecksehne und des lateralen Seitenbandes.
Mishra et al. führten die erste randomisierte, kontrollierte Studie zu Injektionen von plättchenreichem Plasma (PRP) bei chronischer Epicondylitis lateralis an 20 Patienten durch, bei denen Kortikosteroid-Injektionen und Physiotherapie erfolglos geblieben waren. Nach 8 Wochen zeigte sich bei 60 % der 15 Patienten in der PRP-Gruppe eine Verbesserung des VAS-Scores, verglichen mit 16 % bei den 5 Patienten in der Bupivacain-Gruppe. Bei der letzten Nachuntersuchung, durchschnittlich 25.6 Monate später, lag die Verbesserung in der PRP-Gruppe bei 93 %.
Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass Prolotherapie, Polidocanol, autologes Vollblut und PRP bei LE wirksam sind; weitere Studien sind im Gange. McShane et al. berichteten über gute bis exzellente Ergebnisse bei 92 % der Patienten nach durchschnittlich 22 Monaten nach sonografisch gesteuerter perkutaner Nadeltenotomie bei LE.
Aufprall der Sehne
Arora et al. berichteten über eine Serie von 141 Patienten, die mit einer winkelstabilen offenen Reposition und internen Fixation (ORIF) mittels palmarer Platte behandelt wurden. Sie beobachteten zwei Rupturen der FPL-Sehne, neun Fälle von Beugesehnenentzündung, zwei Rupturen der EPL-Sehne, vier Fälle von Strecksehnenentzündung, drei Fälle von Karpaltunnelsyndrom und fünf Fälle von komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS). Casaletto et al. beschrieben sieben Fälle von FPL-Ruptur im Zusammenhang mit palmarer Plattenfixation. Adham et al. beschrieben vier Fälle von Beugesehnenproblemen nach palmarer Plattenfixation distaler Radiusfrakturen, die alle auf einen engen Kontakt der Beugesehnen mit den Schrauben oder dem distalen Plattenrand zurückzuführen waren.
12. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK BEI SEHNENFUNKTION
US-gesteuerte Injektionen bei de Quervain-Tenosynovitis werden wie folgt durchgeführt: Die APL- und EPB-Sehnen werden in der kurzen Achse an der Daumenbasis identifiziert und proximal bis zum Punkt der maximalen Druckempfindlichkeit verfolgt, normalerweise dort, wo sie das radiale Styloid kreuzen. Die E1-Sehnenscheide ist das Ziel für die Injektion, aber jede Sehne kann separat anvisiert werden, wenn ein Septum vorhanden ist oder sich der Fluss nicht über die gesamte Scheide ausbreitet. Nachdem die Spalte zwischen den Sehnen auf dem Bildschirm zentriert ist, wird eine Kurzachseninjektion mit einer 27-Gauge-32-mm-Nadel und 1–2 ml Lidocain/Kortikosteroid durchgeführt (Abb. 7).
Abb.7 Tenosynovitis de Quervain (Kurzachseninjektion). (a) Illustration und medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA. (b) Kurzachsenansicht der Nadelspitze (Pfeil), gesehen zwischen den APL- und EPB-Sehnen.
US-gesteuerte Injektionen für das Intersektionssyndrom werden auf ähnliche Weise durchgeführt. Die E1-Sehnen werden proximal bis zu dem Punkt verfolgt, an dem sie die E2-Sehnen kreuzen. Eine Kurzachseninjektion kann in die E1-Sehnenscheide zwischen der APL- und EPB-Sehne erfolgen, gefolgt von einem Vorschieben der Nadel in den Raum zwischen E1 und E2, wo mehr Medikament injiziert werden kann.
Die Ultraschalluntersuchung bei lateraler Epicondylitis ist am nützlichsten, um festzustellen, ob die gemeinsame Strecksehne geschwollen, degeneriert und teilweise oder vollständig gerissen ist, Faktoren, die das Ergebnis wahrscheinlich genauso beeinflussen wie die exakte Nadelplatzierung. Ultraschallführung kann in der kurzen oder langen Achse für eine Injektion von PRP in einen Riss oder zur Beurteilung der Ausbreitung von Injektat verwendet werden (Abb. 8).
Abb.8 Laterale Epicondylitis. (a) Längsachsenansicht, die echofreie Flüssigkeit zwischen dem Ursprung der gemeinsamen Strecksehne (CET) und dem lateralen Epicondylus (LE) zeigt, was auf einen Riss hinweist. (b) Längsachsenansicht mit Nadel, die zeigt, wie PRP in den Riss injiziert wird.
US-gesteuerte Injektionen für Sehnenimpingement können nach der Verwendung dynamischer Bildgebung durchgeführt werden, um zu bestimmen, welche Sehne wo impingement ist. Da Kortikosteroide das Risiko eines Sehnenrisses erhöhen, wird nur eine Injektion eines Lokalanästhetikums verabreicht. Wenn die Schmerzquelle identifiziert ist, kann entschieden werden, ob die Hardware entfernt werden soll. Die Injektionstechnik für das Impingement einer Sehne wie der FPL ist ähnlich der für CTS. Es wird ein kurz- oder langachsiger Zugang verwendet, aber die Nadel wird über die oberflächliche Sehnenreihe hinaus vorgeschoben, sodass die Spitze zwischen der FPL und der Befestigungsplatte oder -schraube positioniert ist. Zu diesem Zeitpunkt werden 0.5–1.0 ml Lidocain 4 % oder Bupivacain 0.75 % injiziert, gefolgt von der Beurteilung von Schmerz und Funktion (Abb. 9).
Abb.9 Impingement der FPL-Sehne. Kurzachsenansicht des distalen Radius mit einer volaren Fixationsplatte (VP) und einem hervorstehenden Schraubenkopf (SH) neben der FPL. Das Bild wurde während einer diagnostischen Injektion aufgenommen. Die FPL-Sehne wird durch Lokalanästhesie, die über einen langachsigen Zugang injiziert wird, vom SH weg verschoben. Die Nadel ist als Reihe von Punkten unterhalb des Pfeils zu sehen und aufgrund ihres hohen Winkels schwer zu erkennen.
13. ANATOMIE ULTRASCHALLGESTÜTZTE ELLBOGENINJEKTIONEN
Der Ellbogen ist ein zusammengesetztes Gelenk, das aus den Gelenken von drei Knochen gebildet wird, einschließlich Oberarmknochen, Speiche und Elle. Die ulno-humerale Artikulation nähert sich einem Scharniergelenk, während die radioulnaren und radio-humeralen Artikulationen eine axiale Rotation ermöglichen. Die Gelenkkapsel umhüllt das gesamte Ellenbogengelenk und ist in Ellenbogenstreckung straff und in Ellenbogenbeugung locker. Es enthält drei Fettpolster, von denen sich zwei in der Fossa capitellaris und trochlearis und das dritte in der Fossa olecrani befinden. Wenn ein Ellbogengelenkerguss vorliegt, sind die Fettpolster angehoben, was zu den röntgenologischen Anzeichen sichtbarer hinterer und erhöhter vorderer Fettpolster führt.
Zahlreiche Schleimbeutel befinden sich um den Ellbogen herum, darunter der Ellenbogen- und der Olecranon-Schleimbeutel. Zu den Ellenbogen-Schleimbeuteln gehören der Bizepssehnen- und der Interosseus-Schleimbeutel. Der Ellenbogen-Schleimbeutel liegt zwischen der distalen Bizepssehne und der Tuberositas radii und verringert die Reibung bei der Pronation des Unterarms. Eine Ellenbogen-Schleimbeutelentzündung (Bursitis cubiti) ist selten und verursacht Schmerzen und Schwellungen in der Ellenbeuge. Drei Schleimbeutel befinden sich an der Rückseite des Ellbogens, darunter der oberflächliche Olecranon-Schleimbeutel, der im Unterhautgewebe hinter dem Olecranon liegt. Dieser Schleimbeutel entzündet sich häufig nach direkten Verletzungen, wiederholten Traumata oder im Rahmen entzündlicher Erkrankungen.
Kenntnisse der peripheren Nervenanatomie im Bereich des Ellbogens sind für interventionelle Eingriffe in diesem Bereich unerlässlich. Der Nervus ulnaris verläuft medial zwischen dem Olecranon und dem Epicondylus medialis humeri, der Nervus radialis lateral unter dem Musculus brachioradialis, wo er sich in einen tiefen und einen oberflächlichen Ast teilt. Der tiefe Ast des Nervus radialis verläuft zwischen den beiden Köpfen des Musculus supinator, der oberflächliche Ast unter dem Musculus brachioradialis zur dorsalen radialen Seite der Hand. Der Nervus medianus liegt anterior, oberflächlich des Musculus brachialis und medial der Arteria brachialis.
14. LITERATURÜBERSICHT ZU ULTRASCHALLGESTÜTZTEN ELLBOGENINJEKTIONEN
Ultraschallgeführte Ellenbogengelenkinjektionen werden üblicherweise zur Diagnose und Behandlung von Schmerzen durchgeführt, die aus Osteoarthritis, rheumatoider Arthritis, Kristallarthropathien und Infektionen resultieren. Ultraschall kann ein wertvolles Hilfsmittel für den Arzt sein, der Ellbogenschmerzen behandelt, da die körperliche Untersuchung und das blinde Absaugen oft nicht das Vorhandensein eines Ergusses erkennen lassen.
Louis et al. und Bruyn et al. beschrieben ähnliche Vorgehensweisen, bei denen der Ellbogen entweder über der Brust gebeugt oder hinter dem Rücken abgewinkelt ist, während die Hand auf einer flachen Unterlage ruht. Der Schallkopf wird entlang der Längsachse des Oberarms ausgerichtet und seitlich verschoben, bis er knapp außerhalb des Sichtfelds der Trizepssehne liegt. Die Nadel wird entlang der Längsachse eingeführt. Bei dieser Vorgehensweise besteht kein Verletzungsrisiko für den Nervus medianus, radialis und ulnaris. Zu den wichtigsten anatomischen Orientierungspunkten gehören die konkave Fossa olecrani des Humerus, das hintere Hoffa-Fettpolster und das Olecranon.
15. ULTRASCHALLGEFÜHRTE ELLENBOW-INJEKTIONSTECHNIK
Der Patient sitzt dem Arzt abgewandt mit einem Kissen auf dem Schoß, die Hand ruht auf dem Kissen und der Ellbogen ist gebeugt. Eine Längsachsenansicht des Olekranons und der Trizepssehne wird erhalten (Abb. 10a). Während das untere Ende des Wandlers am Olecranon bleibt, wird das obere Ende um 30° im Uhrzeigersinn für den rechten oder 30° gegen den Uhrzeigersinn für den linken Ellbogen gedreht. Wenn der Schallkopf gedreht wird, kommt die konvexe Oberfläche der lateralen Trochlea des distalen Humerus mit ihrer dünnen Schicht aus echoarmem Knorpel zum Vorschein. Der Gelenkspalt ist die kleine Kerbe zwischen Olecranon und Trochlea (Abb. 10c).
Abb. 10 Ellenbogen (Langachseninjektion). (a) Anfängliche Längsachsenansicht der Trizepssehne (TrT), des Muskels (TrM), des Olekranons (O), des Humerus (H), des hyaline Knorpels (x) und des hinteren Fettpolsters (FP). (b) Darstellung der Position nach seitlicher Drehung des oberen Endes des Wandlers um 30°. Medizinische Illustrationen von Joseph Kanasz, BFA. (c) Ultraschallbild (b) mit Darstellung der Trizepssehne (TrT), des Muskels (TrM) und der Nadelbahn (Pfeil), die durch den Muskel verläuft und die Sehne vermeidet.
Man muss darauf achten, nicht zu weit nach lateral zu rotieren – wenn die echoarme Knorpelschicht nicht sichtbar ist, kann die Knochenoberfläche, die oberhalb des Olecranon zu sehen ist, der posteriore laterale Epicondylus sein. Der Transducer wird dann nach unten bewegt, um die Distanz zu minimieren, die die Nadel bis zum Gelenkspalt zurücklegen muss. Wie üblich wird eine möglichst dünne Nadel verwendet und in der Längsachse von oben nach unten eingestochen (Abb. 10b). Wenn eine Aspiration durchgeführt werden muss (Abb. 11), wird die Nadel zurückgezogen, während ihre Bahn betäubt wird, und eine Nadel mit größerer Stärke wird entlang ihrer Bahn eingeführt.
Abb.11 Ellbogengelenkaspiration. Längsachsenansicht einer 18-Gauge-Nadel, die während der Aspiration von 15 ml Synovialflüssigkeit aus dem Ellbogen eines Patienten mit Gicht entnommen wurde. Der Erguss befand sich oberhalb des Gelenks, sodass der gesamte darunter liegende Knochen, der in diesem Bild zu sehen ist, der distale laterale Humerus ist.
Klinische Updates
- Palmbergen et al. (The Lancet, 2025) fanden in der multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie DISTRICTS (n=934) heraus, dass die Einleitung der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms mittels Operation zu einer höheren Genesungsrate nach 18 Monaten führte als die Behandlung mit Kortikosteroidinjektionen (61 % vs. 45 %; RR 1.36, 95 %-KI 1.19–1.56) bei gleichzeitig kürzerer medianer Genesungszeit (9 vs. 18 Monate). Obwohl Injektionen nach 6 Wochen eine stärkere Linderung der Symptome bewirkten, zeigten operative Eingriffe ab 3 Monaten bessere Symptomwerte und eine bessere Funktionsfähigkeit bei vergleichbaren Gesamtraten an unerwünschten Ereignissen (86 % vs. 85 %) und nur einem operationsbedingten Krankenhausaufenthalt.
Palmbergen WAC, Beekman R, Heeren AM, et al. Chirurgische Behandlung versus Kortikosteroidinjektion beim Karpaltunnelsyndrom (DISTRICTS): eine offene, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Lancet. 2025;405(10495):2153-2163.
- Chan et al. (HAND, 2025) führten eine systematische Übersichtsarbeit von 20 Studien (n = 3688) mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr durch. Sie berichteten, dass 41.6 % der Patienten nach der ersten Kortikosteroidinjektion letztendlich eine Karpaltunnelspaltung benötigten, 29 % eine erneute Injektion erhielten und keine schwerwiegenden Komplikationen auftraten (3.0 % leichte Ereignisse). Die mediane Zeit bis zur Operation lag zwischen 128 und 446 Tagen. Die langfristigen funktionellen Ergebnisse waren heterogen, jedoch verzögerten die Injektionen die nachfolgende Operation häufiger, als dass sie diese verhinderten.
Chan PYW, Santana A, Alter T, Shiffer M, Kalahasti S, Katt BM. Langzeitwirksamkeit der Kortikosteroidinjektion beim Karpaltunnelsyndrom: Eine systematische Übersichtsarbeit. Hand (NY). 2025;20(3):463-473.
