Das Ganglion impar ist eine einsame neurale Struktur, die sich vor dem Sacrococcygeal-Gelenk (SCJ) befindet. Es repräsentiert die Fusion des kaudalen Endes der bilateralen sympathischen Ketten. Das Ganglion impar innerviert Damm, distales Rektum, Analkanal, distale Urethra, Hodensack, distales Drittel der Vagina und die Vulva [1, 2].
1. INDIKATIONEN
Der Ganglion impar (Walther-Ganglion oder Ganglion sacrococcygeus) wird zur Diagnose und Behandlung von viszeralen oder sympathisch aufrechterhaltenen Schmerzen im perinealen und Steißbeinbereich eingesetzt. Ganglion impar Neurolysis wurde für die palliative Behandlung von bösartigen Schmerzen berichtet [1, 3].
2. EINSCHRÄNKUNGEN DER AKTUELLEN TECHNIK
Für den Ganglion-Impar-Block wurden mehrere Ansätze beschrieben. Der am weitesten verbreitete Zugang ist der transsacrococcygeale Zugang mit Durchleuchtung durch Einführen der Nadel durch den SCJ [4, 5]. Verschmutzter Stuhl oder Gas im Rektum können den SCJ in der anteroposterioren Fluoroskopieansicht leicht verdecken. Außerdem erschwert eine verkalkte Sakrokokzygealscheibe die Identifizierung des SCJ selbst in der seitlichen Durchleuchtungsansicht. Bei der Fluoroskopie kann die Nadel im SCJ stecken bleiben; Unter Ultraschall (US)-Führung können wir jedoch leicht in den SCJ eindringen, indem wir die Richtung der Nadel ändern, um sie an die Winkelung des SCJ anzupassen [6].
3. LITERATURÜBERSICHT ZUM ULTRASCHALLGEFÜHRTEN GANGLION-IMPAR-BLOCK
Der klassische transanococcygeale Zugang (gekrümmte Nadel, die durch das anococcygeale Ligament platziert wird) wurde mit Ultraschall (US)-Führung beschrieben [7]. Die Autoren bevorzugen jedoch den transsacrococcygealen Zugang, da er für den Patienten angenehmer ist und anale oder rektale Verletzungen vermeiden kann.
Lin und Mitarbeiter [6] berichteten über die Sicherheit des US-geführten trans-Sacrococcygeal-Ansatzes bei 15 Patienten. Die Nadel wurde bei allen Patienten genau platziert, was durch Fluoroskopie bestätigt wurde. Sie berichteten, dass der Ultraschall gegenüber der Fluoroskopie vorteilhaft war, da der SCJ bei allen 15 Patienten leicht identifiziert werden konnte, während er bei 5 Patienten mit der Fluoroskopie allein schwer zu visualisieren war, da er durch rektale Gase, verstopften Stuhl oder verknöcherte Kreuzbeinscheiben verdeckt war.
4. TECHNIK DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN GANGLION IMPAR BLOCK
Während sich der Patient in Bauchlage befindet, wird der Kreuzbeinhiatus palpiert und ein linearer Hochfrequenzwandler (oder ein gebogener Niederfrequenzwandler bei adipösen Patienten) wird quer in der Mittellinie platziert, um eine transversale Ansicht des Kreuzbeinhiatus zu erhalten, wie in beschrieben der Kurs Caudalblock. Der Schallkopf wird dann um 90° gedreht, um eine Längsansicht des Hiatus sacralis und des Steißbeins zu erhalten (Abb.. 1). Die erste Spalte kaudal des sakralen Hiatus ist der SCJ.
Abb. 1 Die Platzierung der US-Sonde über dem SCJ, um einen Längsschnitt zu erhalten, wird gezeigt
Nach Lokalanästhesie-Infiltration der Haut und des subkutanen Gewebes wird eine 22- bis 25-Gauge-Nadel unter Echtzeit-Ultraschall in den SCJ vorgeschoben. Wir verwenden einen Out-of-Plane-Ansatz, während wir den Weg der Nadel so anpassen, dass er der Winkelung der SCJ-Spalte entspricht, um eine traumatische Nadeleinführung zu ermöglichen (Abb.. 2). Die Nadel wird leicht durch die SCJ-Spalte vorgeschoben, und normalerweise ist ein Widerstandsverlust zu spüren, was auf die Platzierung der Nadelspitze vor dem ventralen Sacrococcygeal-Ligament hinweist. Eine laterale Fluoroskopie kann durchgeführt werden, um die Tiefe der Nadel zu bestätigen und die Ausbreitung des Injektats zu überwachen.
Abb. 2 Längsachsen-Sonogramm mit Darstellung des SCJ (durchgezogener Pfeil) und des Lig. sacrococcygeus (Pfeilspitzen). Beachten Sie, dass das Rektum (hohler Pfeil) durch die Kreuzbeinspalte beschallt werden kann (Nachdruck mit Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Illustration von Abbildung 2. SCJ, Sacrococcygeal-Gelenk.
5. EINSCHRÄNKUNGEN DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN TECHNIK
US kann die Nadeltiefe oder die Ausbreitung des Injektats aufgrund der sakralen und Steißbein-Knochenartefakte nicht genau überwachen. Es kann hilfreich sein, wenn eine Fluoroskopie nicht verfügbar ist oder nicht ausreicht, um den SCJ zu identifizieren. Insbesondere bei neurolytischen Injektionen empfehlen wir die Verwendung einer lateralen Durchleuchtungsansicht, um die Tiefe der Nadel zu überwachen [6].
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