Das Ganglion impar ist eine einzelne Nervenstruktur, die sich vor dem Sakrokokzygealgelenk (SCJ) befindet. Es stellt die Verschmelzung des kaudalen Endes der beidseitigen sympathischen Grenzstränge dar. Das Ganglion impar innerviert das Perineum, das distale Rektum, den Analkanal, die distale Harnröhre, das Skrotum, das distale Drittel der Vagina und die Vulva.
1. INDIKATIONEN
Die Blockade des Ganglion impar (Ganglion Walther oder Sakrokokzygealganglion) wird zur Diagnose und Behandlung viszeraler oder sympathisch vermittelter Schmerzen im Perineal- und Steißbeinbereich eingesetzt. Die Neurolyse des Ganglion impar wurde auch zur Palliativbehandlung von malignen Schmerzen beschrieben.
2. EINSCHRÄNKUNGEN DER AKTUELLEN TECHNIK
Für die Blockade des Ganglion impar wurden verschiedene Verfahren beschrieben. Das am häufigsten angewandte Verfahren ist der transsakrokokzygeale Zugang unter Durchleuchtung, bei dem die Nadel durch das Sakrokokzygealgelenk (SCJ) eingeführt wird. Stuhl- oder Gasansammlungen im Rektum können das SCJ in der anteroposterioren Durchleuchtungsaufnahme leicht verdecken. Auch ein verkalkter Diskus sacrococcygeus erschwert die Identifizierung des SCJ selbst in der lateralen Durchleuchtungsaufnahme. Unter Durchleuchtung kann die Nadel im SCJ stecken bleiben; unter Ultraschallkontrolle (US) lässt sich das SCJ jedoch leicht durchstechen, indem die Nadelrichtung an den Winkel des SCJ angepasst wird.
3. LITERATURÜBERSICHT ZUM ULTRASCHALLGEFÜHRTEN GANGLION-IMPAR-BLOCK
Der klassische transanokokzygeale Zugang (Einführung einer gebogenen Nadel durch das Ligamentum anococcygeum) wurde unter Ultraschallkontrolle beschrieben. Die Autoren bevorzugen jedoch den transsakrokokzygealen Zugang, da dieser für den Patienten angenehmer ist und Verletzungen im Anal- oder Rektumbereich vermeiden kann.
Lin und Kollegen berichteten über die Sicherheit des ultraschallgesteuerten transsakrokokzygealen Zugangs bei 15 Patienten. Die Nadel wurde bei allen Patienten korrekt platziert, was fluoroskopisch bestätigt wurde. Sie stellten fest, dass der Ultraschall gegenüber der Fluoroskopie Vorteile bot, da die Sakrokokzygealgelenkverbindung (SCJ) bei allen 15 Patienten leicht identifiziert werden konnte, während sie bei 5 Patienten mit alleiniger Fluoroskopie aufgrund von Darmgasen, Stuhlverklebungen oder verknöcherten Sakrokokzygealdiskus nur schwer darstellbar war.
4. TECHNIK DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN GANGLION IMPAR BLOCK
Während sich der Patient in Bauchlage befindet, wird der Kreuzbeinhiatus palpiert und ein linearer Hochfrequenzwandler (oder ein gebogener Niederfrequenzwandler bei adipösen Patienten) wird quer in der Mittellinie platziert, um eine transversale Ansicht des Kreuzbeinhiatus zu erhalten, wie in beschrieben der Kurs Caudalblock. Der Schallkopf wird dann um 90° gedreht, um eine Längsansicht des Hiatus sacralis und des Steißbeins zu erhalten (Abb. 1). Die erste Spalte kaudal des sakralen Hiatus ist der SCJ.
Abb. 1 Die Platzierung der US-Sonde über dem SCJ, um einen Längsschnitt zu erhalten, wird gezeigt
Nach Lokalanästhesie-Infiltration der Haut und des subkutanen Gewebes wird eine 22- bis 25-Gauge-Nadel unter Echtzeit-Ultraschall in den SCJ vorgeschoben. Wir verwenden einen Out-of-Plane-Ansatz, während wir den Weg der Nadel so anpassen, dass er der Winkelung der SCJ-Spalte entspricht, um eine traumatische Nadeleinführung zu ermöglichen (Abb. 2). Die Nadel wird leicht durch die SCJ-Spalte vorgeschoben, und normalerweise ist ein Widerstandsverlust zu spüren, was auf die Platzierung der Nadelspitze vor dem ventralen Sacrococcygeal-Ligament hinweist. Eine laterale Fluoroskopie kann durchgeführt werden, um die Tiefe der Nadel zu bestätigen und die Ausbreitung des Injektats zu überwachen.
Abb. 2 Längsachsen-Sonogramm mit Darstellung des SCJ (durchgezogener Pfeil) und des Lig. sacrococcygeus (Pfeilspitzen). Beachten Sie, dass das Rektum (hohler Pfeil) durch die Kreuzbeinspalte beschallt werden kann (Nachdruck mit Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
5. EINSCHRÄNKUNGEN DER ULTRASCHALLGEFÜHRTEN TECHNIK
Aufgrund sakraler und kokzygealer Knochenartefakte lässt sich die Nadeltiefe und die Ausbreitung des Injektats im Ultraschall nicht präzise überwachen. Die Sonographie kann hilfreich sein, wenn keine oder nur unzureichende Durchleuchtung zur Identifizierung des Sternoklavikulargelenks (SCJ) verfügbar ist. Wir empfehlen, insbesondere bei neurolytischen Injektionen, die Nadeltiefe mittels lateraler Durchleuchtung zu überwachen.
Klinische Updates
- Jevotovsky et al. (Reg Anesth Pain Med, 2025) führten die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zu nicht-neurodestruktiven Ganglion-impar-Blockaden (GIB) bei chronischer Kokzygodynie durch. Sie umfassten 17 Studien (625 Patienten) und 11 Studien (n=391) in einer quantitativen Synthese, die eine signifikante Schmerzreduktion bei kurzfristiger (SMD −2.73), mittelfristiger (−2.13) und langfristiger Nachbeobachtung (−1.86) auf 0–10 VAS/NRS-Skalen nachwiesen. Der mittlere Schmerzwert zu Beginn der Studie betrug 7.93 und sank nach ≤3 Monaten auf 3.36 und nach >6 Monaten auf 3.99. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet (1.8 % leichte Ereignisse, hauptsächlich vorübergehende vasovagale Reaktionen). Die Gesamtsicherheit der Evidenz wurde jedoch aufgrund der hohen Heterogenität (I² ≈ 90 %) und des Überwiegens von Studien der Stufe 4 als „sehr niedrig“ eingestuft.
Jevotovsky DS, Chopra H, Pak DJ, et al. Nicht-neurodestruktive Ganglion-impar-Blockaden bei Kokzygodynie und verwandten Erkrankungen: eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse. Reg Anesth Pain Med. Online veröffentlicht am 28. Mai 2025.
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