Ultraschallgeführte Nervenblockaden des dritten Okzipitalnervs und des zervikalen medialen Astes

Anatomie Zervikale Zygapophysengelenke (Facettengelenke) sind diarthrodiale Gelenke, die durch den oberen Gelenkfortsatz eines Halswirbels gebildet werden, der mit dem unteren Gelenkfortsatz der darüber liegenden Wirbel auf der Ebene der Verbindung von Lamina und Pedikel artikuliert. Die Winkel der Facettengelenke nehmen nach kaudal zu und betragen etwa 45 ° zur Querebene auf der oberen zervikalen Ebene, um eine vertikalere Position auf der oberen thorakalen Ebene einzunehmen. Der obere Gelenkfortsatz zeigt auch auf der oberen zervikalen Ebene mehr posteromedial, und dies ändert sich auf der unteren zervikalen Ebene mehr posterolateral, wobei C6 die häufigste Übergangsebene ist [1, 2]. Jedes Facettengelenk hat eine fibröse Kapsel und ist von einer Synovialmembran ausgekleidet. Das Gelenk enthält auch unterschiedliche Mengen an Fett- und Fasergewebe, das verschiedene Arten von Synovialfalten bildet, die zu einer unterschiedlichen Pathophysiologie der Gelenkfunktionsstörung beitragen [3]. Die zervikalen Zygapophysialgelenke werden von Gelenkästen innerviert, die von den medialen Ästen der zervikalen Hinteräste abgeleitet sind. Die dorsalen Äste C3–C7 entspringen ihren jeweiligen Spinalnerven und verlaufen dorsal über die Wurzel ihres entsprechenden Querfortsatzes. Die medialen Äste der zervikalen dorsalen Äste verlaufen quer über den Schwerpunkt der entsprechenden Gelenkpfeiler und haben eine konstante Beziehung zum Knochen an der dorsolateralen Seite der Gelenkpfeiler, da sie durch eine investierende Faszie an das Periost gebunden sind und durch gehalten werden die Sehne des Musculus semispinalis capitis [4]. Variationen im Verlauf der medialen Äste verteilen sich meist über das mittlere Viertel der Höhe der Gelenkpfeiler. Die Gelenkäste entstehen, wenn sich der Nerv dem hinteren Aspekt der Gelenksäule nähert, wobei einer das Zygapophysialgelenk oben und der andere das Gelenk unten innerviert. Folglich hat jedes typische zervikale Zygapophysialgelenk unterhalb von C2–C3 eine doppelte Innervation, vom medialen Ast über und unter seiner Position. Die medialen Äste des Ramus dorsalis C3 unterscheiden sich in ihrer Anatomie. Ein tiefer medialer Ast verläuft ähnlich wie andere typische mediale Äste um die Taille der C3-Gelenksäule und versorgt das C3-C4-Zygapophysialgelenk. Der oberflächliche mediale Ast von C3 ist groß und als dritter N. occipitalis (TON) bekannt. Es krümmt sich um den lateralen und dann den hinteren Aspekt des C2-C3-Zygapophysialgelenks und gibt dem Gelenk Gelenkäste. Jenseits des C2-C3-Zygapophysialgelenks wird die TON über der subokzipitalen Region kutan. Eine weitere anatomische Ausnahme ist der Verlauf des medialen Astes C7. Der mediale C7-Ast verläuft weiter kranial, näher am Foramen von C7, und kreuzt den dreieckigen oberen Gelenkfortsatz der C7-Wirbel.

1. INDIKATIONEN ZUR BLOCKIERUNG DES HALSMEDIENZWEIGS

Zervikale Facettengelenke sind wichtig, um die axiale Druckbelastung auf die Halswirbelsäule zusammen mit der Bandscheibe zu teilen, insbesondere bei höheren Druckbelastungen [5]. Das Facettengelenk und die Kapsel tragen ebenfalls wesentlich zur Scherfestigkeit der Halswirbelsäule und zur Resektion bei; Dislokation oder sogar Facettenkapselstörung erhöht die zervikale Instabilität [6, 7].

Das Facettengelenk und die Kapsel befinden sich in unmittelbarer Nähe der Semispinalis-, Multifidus- und Rotatorenhalsmuskulatur, und etwa 23 % der Kapselfläche stellen die Insertion dieser Muskelfasern dar, die zu Verletzungen mit übermäßiger Muskelkontraktion beitragen [8, 9]. Es wurde auch gezeigt, dass das Facettengelenk und die Kapsel nozizeptive Elemente enthalten, was darauf hindeutet, dass sie ein unabhängiger Schmerzgenerator sein könnten [10]. Die Degeneration der Facettengelenke tritt bei älteren Menschen fast allgegenwärtig auf [11], und die Prävalenz der Facettengelenksbeteiligung bei chronischen Nackenschmerzen wurde von 35 % bis 55 % angegeben [12, 13], was sie zu einem wichtigen Ziel der interventionellen Schmerzbehandlung macht.

Zervikale Facettengelenks-Nervenblockaden sind indiziert bei axialen Nackenschmerzen, die nicht auf eine konservative Therapie ansprechen und bei denen klinische und/oder radiologische Hinweise auf eine mögliche Facettengelenksbeteiligung vorliegen. Das Schleudertrauma ist eine besondere Erkrankung bei Patienten mit Nackenschmerzen und eine häufige Folge verschiedener traumatischer Ereignisse, wie z. B. Autounfälle. Eine übermäßige Kompression der Facettengelenke und eine Überlastung des Kapselbandes wurden mit Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma in Verbindung gebracht [14]. Die konservative Behandlung von chronischen Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma hat oft ein schlechtes Langzeitergebnis [15]. Mögliche Gründe hierfür sind unter anderem, dass keine anatomische Diagnose gestellt wird und die Behandlung nicht gezielt auf die Schmerzquelle abzielt. Da verlässliche klinische oder radiologische Zeichen zur Identifizierung der verantwortlichen Gelenke fehlen, sind diagnostische Blockaden der zervikalen medialen Äste die einzige validierte Methode zur Diagnose von zygapophysialen Gelenkschmerzen [16, 17]. Da die falsch-positive Rate eines einzelnen Blocks 38 % beträgt [18], sollte ein zweiter Bestätigungsblock an einem anderen Tag durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer falsch-positiven Antwort zu minimieren [19]. Werden diagnostische Blockaden eingesetzt, lässt sich bei über 50 % der Patienten die Schmerzquelle auf eines oder mehrere der zervikalen Zygapophysengelenke zurückführen [20]. Diese Patienten können dann durch perkutane Radiofrequenz-Neurotomie behandelt werden. Die 1980 von Sluijter und Koetsveld-Baart eingeführte Radiofrequenz-Neurotomie [21] hat sich seither als sehr effektive Therapie bei zygapophysialen Gelenkschmerzen bewährt [22]. Eine Radiofrequenz-Neurotomie ist nur indiziert, wenn nach beiden Injektionen eine positive Reaktion erzielt wird. Die dritte okzipitale Neurotomie wurde als wirksame Behandlung von Kopfschmerzen validiert, die vom C2-C3-Zygapophysialgelenk ausgehen und durch die TON vermittelt werden [23]. Darüber hinaus zeigte eine aktuelle Studie einen positiven Effekt von repetitiven therapeutischen medialen Astblöcken mit oder ohne Steroide [24].

2. WARUM ULTRASCHALLGEFÜHRTE FACETTENNERVENBLOCKIERUNG? DIE LITERATUR UND UNSERE ERFAHRUNG

In einer Studie an Freiwilligen haben wir gezeigt, dass es möglich ist, die TON zu visualisieren und zu blockieren [25].

Typischerweise werden die diagnostischen Blöcke unter fluoroskopischer (oder CT) Kontrolle durchgeführt. Die Nerven werden jedoch weder durch Fluoroskopie noch durch CT sichtbar gemacht. In unserer Studie haben wir die Hypothese getestet, dass der TON, der das Zygapophysialgelenk C2–C3 und ein kleines Hautareal innerviert, durch Ultraschall sichtbar gemacht und auch durch Injektion eines Lokalanästhetikums unter Ultraschallkontrolle blockiert werden kann. Bei 2 gesunden Probanden wurde die Region des C3-C14-Gelenks mit einem 15-MHz-Schallkopf sonographisch untersucht. Die Injektion von Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum wurde in einer doppelblinden, randomisierten Weise durchgeführt. Die Position der Nadel wurde durch Fluoroskopie kontrolliert. Die Empfindungen im innervierten Hautbereich wurden durch Nadelstich und Kälte getestet. Bei allen 14 Freiwilligen war die zervikale Ultraschalluntersuchung durchführbar, und die TON wurde in 27 von 28 Fällen erfolgreich dargestellt. In den meisten Fällen wurde die TON als ovale echoarme Struktur mit echoreichen kleinen Flecken im Inneren gesehen. Dies ist typisch für das Ultraschallbild eines peripheren Nervs [26, 27].

Der mittlere Durchmesser des TON betrug 2.0 mm (Bereich 1.0–3.0), und der Nerv wurde in einer mittleren Tiefe von 20.8 mm (Bereich 14.0–27.0) gefunden. Anästhesie der Haut wurde in allen bis auf einen Fall erreicht, während nach allen Salzinjektionen keine Anästhesie beobachtet wurde. Die radiologische Analyse der Nadelpositionen zeigte, dass wir das Zygapophysialgelenk C2–C3 in 27 von 28 Fällen korrekt lokalisierten und dass 23 von 28 Nadelplatzierungen korrekt waren (82 %). Obwohl wir in der oben genannten Studie über die Machbarkeit der Identifizierung der TON berichteten, gibt es keine anderen Machbarkeitsstudien in Bezug auf die ultraschallgeführte Blockade des medialen Asts der unteren Halswirbelsäule. Dennoch wurde die Technik beschrieben [28, 29].

Die Frage nach der sonographischen Sichtbarkeit aller Nerven versorgenden Facettengelenke wird derzeit in unserer Schmerzstation untersucht, mit bisher vielversprechenden Ergebnissen (Siegenthaler et al. unveröffentlichte Daten). Bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen wurde die sonographische Sichtbarkeit der zervikalen medialen Äste in den allermeisten Fällen als gut beschrieben und eingestuft. Die einzige Ausnahme war der mediale Ast C7, der viel schwieriger zu visualisieren ist. Der Grund dafür kann darin liegen, dass der mediale Ast C7 von einer dickeren Weichteilschicht überlagert ist als die weiter kranial gelegenen medialen Äste und/oder sein etwas anderer anatomischer Verlauf. Die Nerven haben nur einen Durchmesser von etwa 1–1.5 mm, die erforderliche hohe Ultraschallfrequenz, um eine ausreichende Auflösung zur Bestimmung solch kleiner Strukturen zu erzeugen, kann daher im Fall des medialen Astes C7 nicht ausreichend zum Ziel vordringen.

3. MÖGLICHE VORTEILE VON ULTRASCHALL BEI NERVENBLÖCKEN DER HALSFACETTE

Mediale Astblöcke werden normalerweise unter fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt; Allerdings verwenden nur wenige Schmerzmediziner auch die Computertomographie (CT). Die Mitte der rhomboidförmigen Gelenkpfeiler (bzw. der obere Gelenkfortsatz bei C7) dient als knöcherne Landmarke und ist röntgenologisch im seitlichen Blick gut zu erkennen. Dort befinden sich die medialen Äste in sicherem Abstand zum Spinalnerven und es kann die A. vertebralis und eine Nadel zum Nervenverschluss (nur nach oben genannten knöchernen Orientierungspunkten) eingeführt werden. Da oft mehrere Blockaden erforderlich sind, um das symptomatische Gelenk zu identifizieren oder zygapophysäre Gelenkschmerzen auszuschließen, kann das Verfahren Patienten und Personal erheblichen Strahlendosen aussetzen [30]. Im Gegensatz dazu ist Ultraschall nicht mit einer Strahlenbelastung verbunden.

Ultraschall kann Muskeln, Bänder, Gefäße, Gelenke und knöcherne Oberflächen identifizieren. Wichtig ist, dass dünne Nerven sichtbar gemacht werden können, vorausgesetzt, dass hochauflösende Schallköpfe verwendet werden. Diese Eigenschaft wird weder von der Fluoroskopie noch von der CT geteilt und ist der Hauptgrund für das große Einsatzpotential von Ultraschall in der interventionellen Schmerzbehandlung. Im Gegensatz zu Fluoroskopie und CT setzt Ultraschall Patienten und Personal keiner Strahlung aus. Die Bildgebung kann kontinuierlich durchgeführt werden. Die injizierte Flüssigkeit wird meist in Echtzeit visualisiert. Wenn der Zielnerv identifiziert ist, bietet Ultraschall daher die einzigartige Gelegenheit, die Ausbreitung der injizierten Lösung an der Stelle der Blockade während der Verabreichung sicherzustellen, ohne Strahlenbelastung und die Notwendigkeit einer Kontrastmittelinjektion. Gefäße werden am deutlichsten dargestellt, wenn eine Doppler-Sonographie verfügbar ist. Somit wird das Risiko einer intravaskulären Injektion von Lokalanästhetika oder einer Verletzung von Gefäßen minimiert. Ultraschall ist kostengünstiger als CT und kann je nach Gerätetyp kostengünstiger sein als Durchleuchtung

4. EINSCHRÄNKUNGEN VON ULTRASCHALL

Die größte Einschränkung des Ultraschalls ist die schlechte Visualisierung dünner Nadeln. Die Bewegungen des Gewebes beim Vorschieben der Nadel liefern dem erfahrenen Arzt jedoch zuverlässige Informationen über die Position der Nadelspitze. Da Knochen die Ultraschallwellen reflektieren, werden dahinter liegende Strukturen, beispielsweise Osteophyten, mit Ultraschall nicht zuverlässig sichtbar gemacht. Die Verwendung von Hochfrequenzwandlern ist obligatorisch, um die geeignete Auflösung zur Identifizierung kleiner Nerven zu erreichen. Je höher jedoch die verwendete Frequenz ist, desto geringer dringt der Ultraschallstrahl in das Gewebe ein (mögliche Arbeitstiefe ist begrenzt). Das bedeutet, dass dünne Nerven nicht tiefer als einige Zentimeter unter der Oberfläche sichtbar gemacht werden können.

5. ULTRASCHALLGEFÜHRTE TECHNIK FÜR TONNEN- UND ZERVIKALEN MEDIALAST-BLOCK

Scannen vor der Injektion

Der Patient wird in Links- oder Rechtsseitenlage gelagert. In der Regel führen wir eine Ultraschalluntersuchung durch, um alle wichtigen Strukturen zu identifizieren, bevor wir die Haut desinfizieren und den Ultraschallkopf mit einer sterilen Plastikhülle umhüllen.

6. IDENTIFIZIERUNG DER RICHTIGEN STUFE: METHODE 1

Unter Verwendung von hochauflösender Ultraschallbildgebung (wir verwenden ein Sequoia 512® Ultraschallsystem mit einem hochauflösenden linearen 15-MHz-Ultraschallwandler, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA) wird die Ultraschalluntersuchung mit dem kranialen Ende des Wandlers begonnen über dem Warzenfortsatz fast parallel zur darunter liegenden Wirbelsäule in einer Längsebene (Fig.1). Bewegt man den Schallkopf langsam anterior und posterior (zum Mastoid) und einige Millimeter weiter kaudal, wird die am weitesten oberflächlich gelegene knöcherne Landmarke der oberen Halswirbelsäule, der Querfortsatz von C1, sichtbar. Mit leichten Rotationen des Schallkopfes wird im selben Ultraschallbild der Querfortsatz von C2, ca. 2 cm weiter kaudal, abgesucht. Alle diese drei knöchernen Landmarken sind relativ oberflächlich (je nach Habitus des Patienten) und erzeugen einen hellen Reflex mit der typischen dorsalen Abschattung knöcherner Strukturen. Zwischen den Querfortsätzen von C1 und C2, 1–2 cm tiefer, ist die Pulsation der A. vertebralis zu sehen. In diesem Stadium kann die Verwendung der Doppler-Sonographie die Identifizierung dieses wichtigen Orientierungspunkts erleichtern. Die A. vertebralis kreuzt an dieser Stelle den anterior lateralen Teil der Artikulation von C1–C2.

Abb.1 Zur Identifizierung des Facettengelenks C2–C3 wird die Ultraschalluntersuchung mit dem kranialen Ende des Schallkopfs über dem Warzenfortsatz begonnen, der in einer Längsebene fast parallel zur darunter liegenden Wirbelsäule liegt. Das blaue Rechteck zeigt die Schallkopfposition in Bezug auf die darunter liegende Wirbelsäule an diesem Startpunkt

Wenn Sie den Schallkopf etwa 5–8 mm weiter nach hinten bewegen, werden der Atlasbogen (C1) und die Gelenksäule von C2 (kranialer Teil des Facettengelenks C2–C3) im kaudalen Drittel des Bildes sichtbar (Schallkopfposition wie gezeigt in Abb. 2). Jetzt kann der Schallkopf, immer noch längs zum Hals, nach kaudal bewegt werden, um die Gelenke C2–C3 und C3–C4 in die Mitte des Ultraschallbildes zu bringen. Die ungefähre Position des Ultraschallwandlers an dieser Stelle ist in dargestellt Abb. 3, und das erhaltene Ultraschallbild ist in gezeigt Abb. 4. Eine leichte Drehbewegung des Schallkopfs ist erforderlich, um die TON zu identifizieren, die an diesem Punkt die Artikulation von C2–C3 kreuzt. Da bekannt ist, dass der TON das Zygapophysialgelenk C2–C3 in dieser Ebene in einem durchschnittlichen Abstand von 1 mm vom Knochen kreuzt [31], suchen wir an dieser Stelle nach dem typischen sonomorphologischen Erscheinungsbild eines kleinen peripheren Nervs. Ein peripherer Nerv, der die Ultraschallebene in einem Winkel von etwa 90° kreuzt, wie im vorliegenden Fall, kann besser identifiziert werden als ein längs der Bildebene verlaufender. Es erscheint typischerweise als ovaler echoarmer Bereich mit echoreichen Flecken, die von einem echoreichen Horizont umgeben sind [26, 27, 32].

Abb. 2 Von der in Abb. 1 gezeigten Schallkopfposition wird der Schallkopf etwa 5–8 mm weiter posterior in die in diesem Bild gezeigte Position bewegt. Kennen Sie den Bogen des Atlas (C1) und im kaudalen Drittel des Bildes kann die Gelenksäule von C2 visualisiert werden

Abb.3 Die Endposition des Schallkopfs in Bezug auf die darunter liegende Halswirbelsäule zur Identifizierung des C2-C3-Facettengelenks. Die Bewegungen des Wandlers von der Position in Fig.1 bis zur Endposition in Fig.3 werden im Text ausführlicher beschrieben

Abb.4 Bild, das durch eine Schallkopfposition wie in Abb.3 erhalten wurde. Der dritte N. occipitalis kreuzt die Artikulation von C2–C3, und der mediale Ast von C3 kreuzt am tiefsten Punkt zwischen den Artikulationen C2–C3 und C3–C4. Die Nerven können mit einem typischen sonomorphologischen Erscheinungsbild gesehen werden: eine ovale echoarme (schwarze) Struktur mit echoreichen (weißen) kleinen Flecken im Inneren und einem echoreichen Horizont um sie herum

Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Darstellung von Abbildung 4. MB, medialer Ast.

Die mehr kaudalen zervikalen medialen Äste werden auf die gleiche Weise durchsucht. Sobald wir die Artikulation von C2–C3 identifiziert haben, wird der Schallkopf langsam nach kaudal bewegt.

Beginnend bei C2–C3 zählen wir die „Hügel“, indem wir den Schallkopf – immer noch in Längsrichtung zum Hals – nach kaudal bewegen, bis wir die gewünschte Höhe des zervikalen Facettengelenks erreichen. Mit einer Wandlerposition wie in gezeigt Feigen. 5 und 6, erhalten Sie ein Bild der Niveaus C3–C4 und C4–C5 wie in gezeigt Fig.7. Bringen wir das Gelenk ins Zentrum des Ultraschallbildes, können wir die beiden medialen Äste darstellen, die das Gelenk innervieren. Nur das C2-C3-Gelenk wird von einem einzigen Nerv (dem TON) innerviert. Alle mehr kaudalen Artikulationen werden von zwei medialen Ästen innerviert, die aus den beiden Wurzeln hervorgehen, einer kranial und einer kaudal der Artikulation. Anders als beim TON kreuzen die medialen Äste nicht am höchsten Punkt des Gelenks, sondern am tiefsten Punkt des entsprechenden Gelenkpfeilers von anterior nach posterior zwischen zwei Artikulationen und werden dort sichtbar (Fig.7).

Abb.5 Die Schallkopfposition zum Erhalten des Bildes in Abb.7 in Bezug auf die darunter liegende Halswirbelsäule wird gezeigt

Abb.6 Die Schallkopfposition in Relation zum Hals, um das Bild in Abb.7 zu erhalten, wird gezeigt

Abb.7 Typischer weißer (echoreicher) Reflex der knöchernen Oberflächen der Artikulationen C3–C4 und C4–C5. Der mediale Ast C4 (MB C4) ist an der tiefsten Stelle zwischen den Artikulationen C3–C4 und C4–C5 zu sehen, fast in Kontakt mit dem Knochen. Der mediale Ast C5 (MB C5) ist am tiefsten Punkt der knöchernen Oberfläche weiter kaudal der Artikulation C4–C5 zu sehen

7. IDENTIFIZIERUNG DER RICHTIGEN STUFE: METHODE 2

Besonders in der unteren Halswirbelsäule ist es eine gute Alternative, die Wurzeln im Interskalenusbereich zu zählen und zu identifizieren und ihnen dann bis zum entsprechenden knöchernen Halswirbelsäulenniveau zu folgen. Wenn die Visualisierung der Wurzeln schwierig ist, kann es hilfreich sein, zuerst die Querfortsätze von C5, C6 und C7 als anatomische Orientierungspunkte zu identifizieren, um die Wurzeln zu finden und ihnen dann weiter distal zu folgen. Normalerweise ist der C6-Querfortsatz der prominenteste, der beeindruckende vordere und hintere Tuberkel (U-förmig) und eine dorsale Schattenbildung vom Knochen zeigt. Zwischen den beiden Tuberkel ist der vordere Teil der Nervenwurzel zu sehen. Nach distal dieser Wurzel kann man die Interskalenusregion erkennen, auch wenn die beiden Interskalenusmuskeln sonographisch kaum zu erkennen sind.

Auf Höhe von C7 fehlt der Tuberculum anterior, und die A. vertebralis ist normalerweise etwas vor der Wurzel zu sehen. Figure 8 zeigt die Schallkopfposition, um ein Ultraschallbild der Wurzel C7 und der A. vertebralis zu erhalten (Abb.9a). Zur besseren Identifizierung der A. vertebralis (Abb. 9b). Dies hilft, die richtige Wirbelhöhe und die entsprechende Nervenwurzel zu identifizieren, aber man muss sich der möglichen anatomischen Variation bewusst sein.

Es kann hilfreich sein, die Haut auf der interessierenden Ebene zu markieren, um die erfolgreiche Identifizierung der Strukturen nach der sterilen Vorbereitung des Arbeitsfelds und des Schallkopfs zu verbessern.

Abb.8 Schallkopfposition zum Scannen der Wurzel C7, wie in Abb.9a, b gezeigt, zur Identifizierung der Wirbelebene

Abb.9 (a) Ultraschallbild der Wurzel C7 und der A. vertebralis einige Millimeter vor der Wurzel. Sternchenwurzel C7, VA A. vertebralis, TPT hinterer Tuberkel des Querfortsatzes von C7. (b) Dasselbe Ultraschallbild wie Abbildung a unter Verwendung von Doppler-Ultraschall

8. PRAKTISCHE LEISTUNG VON BLOCK

Nach dem Scannen des Halses und dem Identifizieren der Zielnerven wird die Haut desinfiziert, der Schallkopf in eine sterile Plastikhülle gewickelt und steriles Ultraschall-Koppelgel verwendet. Die Nadel wird unmittelbar vor der Ultraschallsonde eingeführt und langsam senkrecht zum Strahl („kurze Achse“) vorgeschoben, wie in gezeigt Abb. 10. Wir verwenden eine kurze abgeschrägte 24-G-Nadel, die über eine Verlängerungsleitung mit einer Spritze verbunden ist. Die Injektion erfolgt durch eine zweite Person, die die Spritze hält. Die Nadelspitze wird vorgeschoben, bis sie sichtbar direkt neben dem Nerv liegt. An diesem Punkt werden 0.1 ml Lokalanästhetikum (LA) injiziert, bis es den Nerv ausreichend erreicht. Gegebenenfalls wird die Nadelspitze leicht repositioniert. Die herkömmliche, fluoroskopisch geführte Technik für TON-Blöcke erfordert Nadelplatzierungen an drei Zielpunkten, die jeweils mit 0.3 ml (insgesamt 0.9 ml) LA injiziert werden. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass unter Ultraschallführung 0.5 ml ausreichen, um die TON zu blockieren. Um die anderen medialen Äste zu blockieren, reichen normalerweise 0.3 ml LA aus. Das benötigte Gesamtvolumen hängt von der Ausbreitung von LA ab. Wir empfehlen, nicht mehr als 0.5 ml LA pro Nerv zu injizieren, da höhere Volumina die Spezifität der Blockade aufgrund einer möglichen Anästhesie anderer schmerzrelevanter Strukturen in der Nähe des medialen Astes verringern würden.

Abb. 10 Beziehung zwischen Nadel und Schallkopf zur Durchführung einer ultraschallgeführten Blockade des medialen Astes der Halswirbelsäule auf Höhe von C4–C5. Der Schallkopf wird längs zum Hals positioniert, und die Nadel wird unmittelbar vor der Ultraschallsonde eingeführt und langsam vorgeschoben

Wir führen die Kanüle immer von anterior nach posterior ein, da alle verwundbaren Strukturen weiter anterior der Facettengelenkslinie liegen (zB A. vertebralis und Neuroforamen). Dies verringert das Risiko einer unbeabsichtigten Punktion dieser Strukturen, falls die Nadelspitze nicht korrekt identifiziert wird. Dennoch wird dieses Verfahren nicht für Personen empfohlen, die keine Erfahrung mit ultraschallgeführten Injektionen haben, und sollte nur nach ausreichender Erfahrung und Schulung in der Nadelführung durchgeführt werden. Mit zunehmender Erfahrung bei der Bestimmung des Nervenverlaufs durch Ultraschall wird die ultraschallgesteuerte Radiofrequenzablation (RFA) machbar, was die erforderliche Anzahl von Läsionen reduzieren kann. Darüber hinaus ist es möglich, die HF-Sonden vor der Röntgenaufnahme ultraschallgeführt nahe an den Nerv zu bringen und so die Strahlenbelastung zu reduzieren.

9. FAZIT

Diese Übersicht veranschaulicht die potenziell nützliche Anwendung von Ultraschall und beschreibt die Technik von TON und zervikalen medialen Astblöcken. Im Gegensatz zu Fluoroskopie und CT ermöglicht der Ultraschall bei den meisten Patienten die Visualisierung der zervikalen medialen Äste, und somit kann das Lokalanästhetikum so nah wie möglich am Zielnerv injiziert werden. Ultraschall hat jedoch Grenzen. Je nach Habitus der Patienten ist es nicht in allen Fällen möglich, die sehr kleinen Nerven darzustellen, insbesondere in Höhe von C7.

Die Sonographie von Nerven, die so klein sind wie die medialen Äste der Halswirbelsäule, erfordert ausgezeichnete anatomische Kenntnisse und Erfahrung. Die Identifizierung der Nerven ist häufig schwierig. Daher ist eine angemessene Schulung erforderlich, bevor Ultraschall für dieses Verfahren verwendet wird. Mangelndes Training kann das Verfahren ineffektiv und unsicher machen, insbesondere im Halsbereich, der mit mehreren lebenswichtigen Strukturen in der Nähe gefüllt ist.

Weitere Forschungen auf diesem Gebiet sollten den Nachweis erbringen, dass Ultraschall herkömmlichen bildgebenden Verfahren wie Fluoroskopie oder CT in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen an den Facettennerven mindestens gleichwertig oder überlegen ist.