Die Facettengelenke der Halswirbelsäule spielen eine wichtige Rolle bei der Verteilung der axialen Druckbelastung auf die Halswirbelsäule zusammen mit den Bandscheiben, insbesondere bei höheren Druckbelastungen. Facettengelenk und Gelenkkapsel tragen außerdem wesentlich zur Scherfestigkeit der Halswirbelsäule bei; eine Dislokation oder gar eine Ruptur der Facettenkapsel erhöht die Instabilität der Halswirbelsäule.

Die Facettengelenke und ihre Kapsel liegen in unmittelbarer Nähe zum Musculus semispinalis, Musculus multifidus und den Rotatorenmanschettenmuskeln. Etwa 23 % der Kapselfläche dienen als Ansatzstelle für diese Muskelfasern, was bei übermäßiger Muskelkontraktion zu Verletzungen führen kann. Es hat sich gezeigt, dass die Facettengelenke und ihre Kapsel nozizeptive Elemente enthalten, was darauf hindeutet, dass sie eine eigenständige Schmerzquelle darstellen können. Die Degeneration der Facettengelenke tritt bei älteren Menschen nahezu allgegenwärtig auf, und die Prävalenz einer Facettengelenkbeteiligung bei chronischen Nackenschmerzen wird mit 35 % bis 55 % angegeben. Dies macht sie zu einem wichtigen Ziel interventioneller Schmerztherapien.

Zervikale Facettengelenkblockaden sind indiziert bei axialen Nackenschmerzen, die auf konservative Therapien nicht ansprechen und bei denen klinische und/oder radiologische Hinweise auf eine mögliche Facettengelenkbeteiligung vorliegen. Das Schleudertrauma-assoziierte Leiden stellt eine besondere Erkrankung bei Nackenschmerzpatienten dar und ist eine häufige Folge verschiedener traumatischer Ereignisse, wie beispielsweise Autounfälle. Eine übermäßige Kompression der Facettengelenke und eine Überdehnung der Kapselbänder werden mit Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma in Verbindung gebracht. Die konservative Behandlung chronischer Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma führt oft zu einem unbefriedigenden Langzeitergebnis. Zu den möglichen Gründen hierfür zählt, dass keine anatomische Diagnose gestellt wird und die Behandlung nicht gezielt auf die Schmerzursache abzielt. Da zuverlässige klinische oder radiologische Zeichen zur Identifizierung der verantwortlichen Gelenke fehlen, sind diagnostische Blockaden der medialen Äste der Halswirbelsäule die einzige validierte Methode zur Diagnose von Schmerzen der Zwischenwirbelgelenke. Da die Rate falsch-positiver Ergebnisse einer einzelnen Blockade bei 38 % liegt, sollte an einem anderen Tag eine zweite, bestätigende Blockade durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit eines falsch-positiven Ergebnisses zu minimieren. Bei Anwendung diagnostischer Blockaden lässt sich die Schmerzursache bei über 50 % der Patienten auf eines oder mehrere der Halswirbelgelenke zurückführen. Diese Patienten können dann mittels perkutaner Radiofrequenzneurotomie behandelt werden. Die 1980 von Sluijter und Koetsveld-Baart eingeführte Radiofrequenzneurotomie hat sich seither als sehr wirksame Therapie bei Wirbelgelenkschmerzen bewährt. Sie ist nur indiziert, wenn nach beiden Injektionen eine positive Reaktion erzielt wird. Die Neurotomie des dritten Okzipitalnervs hat sich als wirksame Behandlung von Kopfschmerzen erwiesen, die vom Wirbelgelenk C2–C3 ausgehen und durch den Nervus oculomotorius (TON) vermittelt werden. Darüber hinaus zeigte eine aktuelle Studie einen positiven Effekt wiederholter therapeutischer medialer Astblockaden mit oder ohne Steroide.

 

In einer Studie mit Freiwilligen konnten wir zeigen, dass es möglich ist, den TON sichtbar zu machen und zu blockieren.

Diagnostische Blockaden werden üblicherweise unter fluoroskopischer (oder CT-)Kontrolle durchgeführt. Die Nerven sind jedoch weder fluoroskopisch noch CT-technisch sichtbar. In unserer Studie untersuchten wir die Hypothese, dass der Nervus olfactorius (TON), der das Facettengelenk C2–C3 und ein kleines Hautareal innerviert, mittels Ultraschall dargestellt und durch Injektion eines Lokalanästhetikums unter Ultraschallkontrolle blockiert werden kann. Die Region des C2–C3-Gelenks wurde bei 14 gesunden Probanden mit einem 15-MHz-Schallkopf sonografisch untersucht. Die Injektion von Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum erfolgte doppelblind und randomisiert. Die Nadelposition wurde fluoroskopisch kontrolliert. Die Sensibilität im innervierten Hautareal wurde mittels Nadelstich und Kältereiz getestet. Bei allen 14 Probanden war die zervikale Ultraschalluntersuchung durchführbar, und der TON konnte in 27 von 28 Fällen erfolgreich dargestellt werden. In den meisten Fällen stellte sich der TON als ovale hypoechogene Struktur mit hyperechogenen kleinen Punkten im Inneren dar. Dies ist typisch für das Ultraschallbild eines peripheren Nervs.

Der mittlere Durchmesser des Nervus olfactorius betrug 2.0 mm (Spanne: 1.0–3.0 mm), und der Nerv lag in einer mittleren Tiefe von 20.8 mm (Spanne: 14.0–27.0 mm). In allen Fällen außer einem wurde eine Hautanästhesie erreicht, während nach allen Kochsalzinjektionen keine Anästhesie beobachtet wurde. Die radiologische Analyse der Nadelpositionen zeigte, dass wir das Facettengelenk C2–C3 in 27 von 28 Fällen korrekt lokalisiert hatten und dass 23 von 28 Nadelplatzierungen korrekt waren (82 %). Obwohl wir in der oben genannten Studie die Machbarkeit der Identifizierung des Nervus olfactorius beschrieben haben, gibt es keine weiteren Machbarkeitsstudien zur ultraschallgeführten Blockade des medialen Astes der unteren Halswirbelsäule. Dennoch wurde die Technik beschrieben.

Die Frage nach der sonographischen Sichtbarkeit aller Nerven versorgenden Facettengelenke wird derzeit in unserer Schmerzstation untersucht, mit bisher vielversprechenden Ergebnissen (Siegenthaler et al. unveröffentlichte Daten). Bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen wurde die sonographische Sichtbarkeit der zervikalen medialen Äste in den allermeisten Fällen als gut beschrieben und eingestuft. Die einzige Ausnahme war der mediale Ast C7, der viel schwieriger zu visualisieren ist. Der Grund dafür kann darin liegen, dass der mediale Ast C7 von einer dickeren Weichteilschicht überlagert ist als die weiter kranial gelegenen medialen Äste und/oder sein etwas anderer anatomischer Verlauf. Die Nerven haben nur einen Durchmesser von etwa 1–1.5 mm, die erforderliche hohe Ultraschallfrequenz, um eine ausreichende Auflösung zur Bestimmung solch kleiner Strukturen zu erzeugen, kann daher im Fall des medialen Astes C7 nicht ausreichend zum Ziel vordringen.

 

Mediale Astblockaden werden üblicherweise unter fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt; einige Schmerztherapeuten nutzen jedoch zusätzlich die Computertomographie (CT). Die Mitte der rautenförmigen Gelenkfortsätze (bzw. der obere Gelenkfortsatz im Fall von C7) dient als knöcherner Orientierungspunkt und lässt sich in seitlicher Aufnahme fluoroskopisch gut identifizieren. Dort verlaufen die medialen Äste in sicherem Abstand zum Spinalnerv, und die Arteria vertebralis sowie eine Nadel können (ausschließlich anhand der genannten knöchernen Orientierungspunkte) zur Nervenblockade eingeführt werden. Da häufig mehrere Blockaden erforderlich sind, um das symptomatische Gelenk zu identifizieren oder Schmerzen in den Facettengelenken auszuschließen, kann das Verfahren Patienten und Personal einer erheblichen Strahlenbelastung aussetzen. Im Gegensatz dazu ist die Ultraschalluntersuchung nicht mit einer Strahlenbelastung verbunden.

Ultraschall kann Muskeln, Bänder, Gefäße, Gelenke und Knochenoberflächen darstellen. Besonders wichtig ist die Visualisierung dünner Nerven, sofern hochauflösende Schallköpfe verwendet werden. Diese Eigenschaft bieten weder Fluoroskopie noch CT und ist der Hauptgrund für das große Potenzial des Ultraschalls in der interventionellen Schmerztherapie. Im Gegensatz zu Fluoroskopie und CT setzt Ultraschall Patienten und Personal keiner Strahlung aus. Die Bildgebung kann kontinuierlich erfolgen. Die injizierte Flüssigkeit wird größtenteils in Echtzeit visualisiert. Ist der Zielnerv identifiziert, bietet Ultraschall die einzigartige Möglichkeit, die Ausbreitung der injizierten Lösung am Blockadeort während der Applikation ohne Strahlenbelastung und Kontrastmittelgabe zu gewährleisten. Gefäße werden am deutlichsten mit Doppler-Sonographie dargestellt. Dadurch wird das Risiko einer intravaskulären Injektion von Lokalanästhetika oder einer Gefäßverletzung minimiert. Ultraschall ist kostengünstiger als CT und, je nach Gerätetyp, unter Umständen auch kostengünstiger als Fluoroskopie.

 

Die größte Einschränkung des Ultraschalls ist die schlechte Visualisierung dünner Nadeln. Die Bewegungen des Gewebes beim Vorschieben der Nadel liefern dem erfahrenen Arzt jedoch zuverlässige Informationen über die Position der Nadelspitze. Da Knochen die Ultraschallwellen reflektieren, werden dahinter liegende Strukturen, beispielsweise Osteophyten, mit Ultraschall nicht zuverlässig sichtbar gemacht. Die Verwendung von Hochfrequenzwandlern ist obligatorisch, um die geeignete Auflösung zur Identifizierung kleiner Nerven zu erreichen. Je höher jedoch die verwendete Frequenz ist, desto geringer dringt der Ultraschallstrahl in das Gewebe ein (mögliche Arbeitstiefe ist begrenzt). Das bedeutet, dass dünne Nerven nicht tiefer als einige Zentimeter unter der Oberfläche sichtbar gemacht werden können.

 

Scannen vor der Injektion

Der Patient wird in Links- oder Rechtsseitenlage gelagert. In der Regel führen wir eine Ultraschalluntersuchung durch, um alle wichtigen Strukturen zu identifizieren, bevor wir die Haut desinfizieren und den Ultraschallkopf mit einer sterilen Plastikhülle umhüllen.

 

Unter Verwendung von hochauflösender Ultraschallbildgebung (wir verwenden ein Sequoia 512® Ultraschallsystem mit einem hochauflösenden linearen 15-MHz-Ultraschallwandler, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA) wird die Ultraschalluntersuchung mit dem kranialen Ende des Wandlers begonnen über dem Warzenfortsatz fast parallel zur darunter liegenden Wirbelsäule in einer Längsebene (Fig.1). Bewegt man den Schallkopf langsam anterior und posterior (zum Mastoid) und einige Millimeter weiter kaudal, wird die am weitesten oberflächlich gelegene knöcherne Landmarke der oberen Halswirbelsäule, der Querfortsatz von C1, sichtbar. Mit leichten Rotationen des Schallkopfes wird im selben Ultraschallbild der Querfortsatz von C2, ca. 2 cm weiter kaudal, abgesucht. Alle diese drei knöchernen Landmarken sind relativ oberflächlich (je nach Habitus des Patienten) und erzeugen einen hellen Reflex mit der typischen dorsalen Abschattung knöcherner Strukturen. Zwischen den Querfortsätzen von C1 und C2, 1–2 cm tiefer, ist die Pulsation der A. vertebralis zu sehen. In diesem Stadium kann die Verwendung der Doppler-Sonographie die Identifizierung dieses wichtigen Orientierungspunkts erleichtern. Die A. vertebralis kreuzt an dieser Stelle den anterior lateralen Teil der Artikulation von C1–C2.

Wenn Sie den Schallkopf etwa 5–8 mm weiter nach hinten bewegen, werden der Atlasbogen (C1) und die Gelenksäule von C2 (kranialer Teil des Facettengelenks C2–C3) im kaudalen Drittel des Bildes sichtbar (Schallkopfposition wie gezeigt in Abb. 2). Jetzt kann der Schallkopf, immer noch längs zum Hals, nach kaudal bewegt werden, um die Gelenke C2–C3 und C3–C4 in die Mitte des Ultraschallbildes zu bringen. Die ungefähre Position des Ultraschallwandlers an dieser Stelle ist in dargestellt Abb. 3, und das erhaltene Ultraschallbild ist in gezeigt Abb. 4Um den Nervus olfactorius (TON) an der Stelle des Gelenks zwischen C2 und C3 zu identifizieren, ist eine leichte Drehbewegung des Schallkopfes erforderlich. Da bekannt ist, dass der TON das Facettengelenk zwischen C2 und C3 in dieser Ebene in einem durchschnittlichen Abstand von 1 mm zum Knochen kreuzt, suchen wir an dieser Stelle nach dem typischen sonografischen Erscheinungsbild eines kleinen peripheren Nervs. Ein peripherer Nerv, der die Ultraschallebene in einem Winkel von etwa 90° kreuzt, wie im vorliegenden Fall, lässt sich besser darstellen als ein längs verlaufender Nerv. Er erscheint typischerweise als ovales hypoechogenes Areal mit hyperechogenen Bereichen, das von einem hyperechogenen Horizont umgeben ist.

Die mehr kaudalen zervikalen medialen Äste werden auf die gleiche Weise durchsucht. Sobald wir die Artikulation von C2–C3 identifiziert haben, wird der Schallkopf langsam nach kaudal bewegt.

Beginnend bei C2–C3 zählen wir die „Hügel“, indem wir den Schallkopf – immer noch in Längsrichtung zum Hals – nach kaudal bewegen, bis wir die gewünschte Höhe des zervikalen Facettengelenks erreichen. Mit einer Wandlerposition wie in gezeigt Feigen. 5 und 6, erhalten Sie ein Bild der Niveaus C3–C4 und C4–C5 wie in gezeigt Fig.7. Bringen wir das Gelenk ins Zentrum des Ultraschallbildes, können wir die beiden medialen Äste darstellen, die das Gelenk innervieren. Nur das C2-C3-Gelenk wird von einem einzigen Nerv (dem TON) innerviert. Alle mehr kaudalen Artikulationen werden von zwei medialen Ästen innerviert, die aus den beiden Wurzeln hervorgehen, einer kranial und einer kaudal der Artikulation. Anders als beim TON kreuzen die medialen Äste nicht am höchsten Punkt des Gelenks, sondern am tiefsten Punkt des entsprechenden Gelenkpfeilers von anterior nach posterior zwischen zwei Artikulationen und werden dort sichtbar (Fig.7).

 

7. IDENTIFIZIERUNG DER RICHTIGEN STUFE: METHODE 2