Chronischer Beckenschmerz (CPP) ist definiert als nicht zyklischer Schmerz von mindestens 6 Monaten Dauer, der stark genug ist, um eine Behinderung oder die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe zu verursachen, und der an Stellen wie dem Becken, der vorderen Bauchwand am oder unter dem Nabel, dem unteren Rücken, oder Gesäß [1]. Die Pathophysiologie der CPP ist komplex. Die Schmerzquelle kann die Eingeweide (urologische, gynäkologische und anorektale) und das neuromuskuläre System (z. B. Pudendusneuralgie, Piriformis-Syndrom) umfassen. Darüber hinaus wird das klinische Erscheinungsbild häufig durch psychologische Faktoren beeinflusst [2]. Daher wird ein multidisziplinärer Managementansatz empfohlen [2]. Als Teil dieses Behandlungsplans spielen die neurale Blockade und die Injektion von Muskeln im Becken sowohl diagnostische als auch therapeutische Rollen [2]. Die Methoden der neuralen Blockierung in der Vergangenheit waren entweder Landmarken-basierte (blinde) oder gerätegeführte Techniken. Letztere sind indirekte Methoden, die Ersatzmarker (z. B. knöcherne Orientierungspunkte für den Nerv in der Durchleuchtung) oder elektrophysiologische Veränderungen (z. B. Nervenstimulation oder Elektromyographie) liefern. Beide haben intrinsische Beschränkungen bei der genauen Lokalisierung einer Weichteilstruktur. Bei beiden Verfahren wird der interessierende Nerv oder Muskel nicht zuverlässig sichtbar gemacht. Das Aufkommen der Ultraschallführung zur Unterstützung der Nadelplatzierung und -injektion hat dem Schmerzmediziner viele Vorteile gegenüber früheren Modalitäten verschafft. Zu den Vorteilen des Ultraschalls gehören eine verbesserte Visualisierung des Nervs und der umgebenden vaskulären, knöchernen, muskulären und viszeralen Strukturen, eine präzisere Abgabe von Medikamenten in der Nähe des interessierenden Nervs und eine Echtzeitführung für den Nadelvorschub, wodurch das Zielen verbessert und verbessert wird Reduzierung unbeabsichtigter Schäden an umgebenden neurovaskulären Strukturen sowie eine bessere Identifizierung intravaskulärer und intraneuronaler Injektionen [3]. Darüber hinaus machen der relativ einfache Zugang zur Sonographie und ihre Tragbarkeit und das Fehlen einer Strahlenbelastung sie zu einer attraktiven Bildgebungsmodalität für den interventionellen Schmerzarzt [4–8]. Dieses Kapitel konzentriert sich auf Anatomie, Sonoanatomie und ultraschallgestützte Techniken zur Nadelplatzierung in drei Verfahren im Zusammenhang mit CPP: (1) ilioinguinale, iliohypogastrische und genitofemorale Nervenblockade, (2) Piriformis-Muskelinjektion und (3) Pudendusnervenblockade.
1. ILIOINGUINALE, ILIOHYPOGASTRISCHE UND GENITOFEMORALE NEURALGIE
Die Nerven ilioinguinal (II), iliohypogastrisch (IH) und genitofemoral (GF) sind als „Grenznerven“ bekannt, die die zwischen Oberschenkel und Bauch liegende Haut sensorisch innervieren [9]. Aufgrund ihrer Lage und ihres variablen Verlaufs sind diese Nerven bei chirurgischen Eingriffen am Unterbauch verletzungsanfällig. Verletzungen der Nerven II und IH sind ein bekanntes Risiko bei offenen Appendektomie-Inzisionen, Leistenbruch, tiefen Querinzisionen (z. B. Pfannenstiel-Inzision) und während der Trokarinsertion für laparoskopische Operationen des Abdomens und des Beckens [10–14]. Diese Nerven können durch verschiedene Mechanismen verletzt werden, darunter direktes Nerventrauma mit oder ohne Neurombildung, Kompression des Nervs mit Narbengewebe oder Hämatom und Einnähen des Nervs in einen Faszienverschluss oder Netzeinschluss [15, 16].
Patienten mit Schmerzen infolge einer Reizung dieser Nerven klagen in der Regel über Schmerzen in der Leistengegend, die bei Männern in den Hodensack oder Hoden, bei Frauen in die großen Schamlippen und in die mediale Seite des Oberschenkels ausstrahlen können [5]. Eine Überprüfung hat festgestellt, dass chronische Schmerzen nach Leistenreparatur bis zu 54 % betragen, und ein Drittel dieser Patienten gibt an, dass die Schmerzen mäßig bis unerträglich sind [17]. Eine Blockade der Nerven II und IH wird häufig durchgeführt, um eine intraoperative und postoperative Analgesie für die Hernienreparatur bereitzustellen [18]. Darüber hinaus dient die Blockade dieser Nerven einem diagnostischen und therapeutischen Zweck bei Patienten, die über chronische Schmerzen in dieser Nervenverteilung klagen [5, 6, 8, 19, 20].
2. ANATOMIE
Die Nerven II und IH stammen aus den ventralen Ästen von L1 mit beitragenden Filamenten von T12 [9, 21]. Der IH-Nerv tritt am oberen seitlichen Rand des M. psoas major aus (Abb. 1). Der Nerv kreuzt dann quadratus lumborum inferolateral und wandert zum Beckenkamm [9]. An einem Punkt in der Mitte zwischen dem Beckenkamm und der zwölften Rippe durchsticht der Nerv den M. transversus abdominis (TA) oberhalb der Spina iliaca anterior superior (ASIS) [21]. Der IH-Nerv verläuft dann inferomedial und durchbohrt den Musculus obliquus internus (IO) oberhalb der Spina iliaca anterior superior [21]. Von diesem Punkt aus verläuft der Nerv zwischen den inneren und äußeren schrägen (EO) Muskeln und durchbohrt die äußere schräge Aponeurose etwa 1 Zoll über dem oberflächlichen Leistenring [9]. Während der Nerv zwischen den schrägen Bauchmuskeln verläuft, teilt er sich in laterale und anteriore Hautäste [12]. Der laterale Hautast versorgt die Haut der Glutealregion sensorisch mit Innervationen [21]. Der vordere Hautast versorgt die Haut über der hypogastrischen Region, einschließlich der Haut über der unteren Region des M. rectus abdominis [21]. Der II-Nerv tritt entlang der lateralen Grenze des Psoas major aus, unterhalb des IH-Nervs (Abb. 1) [21]. Der II verläuft parallel und unterhalb des IH-Nervs. Im Gegensatz zum IH-Nerv durchsticht der II.-Nerv den M. obliquus internus an seinem unteren Rand und verläuft dann zwischen den Schenkeln des oberflächlichen Leistenrings vor dem Samenstrang [9, 21]. Der Nerv versorgt die Haut über der Peniswurzel und dem Hodensack (oder dem Mons pubis und dem Labium majus) und der superomedialen Oberschenkelregion mit sensorischen Fasern [21].
Abb. 1 Die Bahnen des Nervus ilioinguinalis (II), des Nervus iliohypogastricus (IH) und des Nervus genitofemoralis (GFN). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Die Beobachtung des Nervenverlaufs in Bildgebungs- und Leichenstudien hat gezeigt, dass der Bereich, in dem sowohl die II- als auch die IH-Nerven gefunden werden, am konsistentesten (90%) in der Mitte zwischen dem Beckenkamm und der zwölften Rippe liegt, wo die Nerven lokalisiert sind zwischen den TA- und IO-Muskeln [21, 22].
Der GF-Nerv entsteht aus den Nervenwurzeln L1 und L2 [9]. Der Nerv wandert nach anterior und passiert den Psoas-Muskel auf Höhe des dritten und vierten Lendenwirbels [9]. Es verläuft dann auf der ventralen Oberfläche des Muskels, unter dem Peritoneum und hinter dem Ureter [23]. Oberhalb des Leistenbandes teilt sich der Nerv in den Genital- und Femurast (Abb.. 1) [23]. Dieser Teilungspunkt ist variabel. Der Genitalast verläuft durch den tiefen Leistenring und versorgt den Cremaster-Muskel mit motorischen Innervationen und den Hodensack mit sensorischen Fasern [9, 23]. Der Verlauf dieses Nervs in Bezug auf den Samenstrang im Leistenkanal ist unterschiedlich, mit ventraler, dorsaler oder inferiorer Lage [9, 24], oder er kann als Teil des Cremaster-Muskels gefunden werden [23]. Bei der Frau verläuft der Genitalast mit dem runden Ligament, das Mons pubis und Labium majus versorgt [9]. Der femorale Ast folgt der A. iliaca externa, verläuft durch die Fascia lata und versorgt die Haut des femoralen Dreiecks mit sensorischen Innervationen [9].
Erfolg, Konsistenz und Zuverlässigkeit bei der Blockade der Border-Nerven mit Blindtechniken waren gering [25, 26]. Diese Ergebnisse dürften auf die hohe anatomische Variabilität nicht nur im Verlauf der Nerven, sondern auch in ihren Verzweigungsmustern, Durchdringungsbereichen der Faszienschichten und Dominanzmuster zurückzuführen sein [8]. Die obige Beschreibung der Anatomie des II. und IH-Nervs kann bei nur 41.8 % der Patienten konsistent sein [27]. Darüber hinaus variieren die Stellen, an denen die Nerven II und IH die Muskelschichten der Bauchdecke durchstoßen, erheblich [14]. Die bei weitem konsistenteste Lokalisation der II- und IH-Nerven ist lateral und oberhalb des ASIS, wo die Nerven zwischen den TA- und IO-Muskelschichten zu finden sind [5, 6, 8, 21].
3. LITERATURÜBERSICHT ÜBER INJEKTIONSTECHNIKEN FÜR ILIOINGUINALE, ILIOHYPOGASTRICHE UND GENITOFEMORALEN NERVENBLOCKIERUNGEN
Eine Reihe von Injektionstechniken für II- und IH-Nerven wurden beschrieben, die praktisch alle Landmarken-basiert sind [28–30]. Leider legen all diese Techniken einen Nadeleintritt vor dem ASIS nahe (Abb. 2), wobei die Anatomie dieser Nerven sehr variabel ist. Somit liegen die Ausfallraten bei diesen Techniken zwischen 10 % und 45 % [18, 25, 26, 31]. Darüber hinaus kann die fehlgeführte Nadel zu einer Blockade des N. femoralis [32], einer Darmperforation [33, 34] und einem Beckenhämatom [35] führen.
Abb. 2 Drei Methoden (vier Orientierungspunkte) für die Injektion der ilioinguinalen und iliohypogastralen Nerven beschrieben [28–30]. ASIS Spina iliaca anterior superior, PS Schambeinfuge. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Zwei Schlüsselelemente tragen zu einer Verbesserung der Erfolgsquote bei. Eine besteht darin, die Injektion kranial und hinter dem ASIS durchzuführen, wo sowohl die II- als auch die IH-Nerven konsistent (> 90%) zwischen den TA- und IO-Muskeln zu finden sind [21]. Die andere ist die Verwendung von Ultraschall zur Führung der Injektion. Techniken, die Ultraschall verwenden, um die Nerven II und IH zu injizieren, wurden veröffentlicht [5, 8, 36, 37]. Die Genauigkeit der Ultraschallführung wurde in einer Leichenstudie mit der Injektionsstelle oberhalb der ASIS validiert, und die Blockierungserfolgsrate betrug 95 % [36]. Der Erfolg der Verwendung von Ultraschall zur Führung der II- und IH-Nervenblockade wurde im klinischen Umfeld repliziert. Basierend auf der Visualisierung der Bauchmuskeln, der Faszienebenen und der tiefen Arteria iliaca communis konnten die Autoren in allen ihren Fällen eine klinisch erfolgreiche Blockade nachweisen, basierend auf einem sensorischen Verlust, der den Nerven II und IH nach der Injektion entspricht [37, 38]. Die Leichtigkeit und Bedeutung der Identifizierung der Bauchmuskelebenen vor dem Versuch, die Nerven sichtbar zu machen, wurde durch eine Studie unterstützt, in der die Ausbildung von Anästhesisten mit wenig Erfahrung in der Verwendung von Ultraschall zur Unterstützung der Nadelplatzierung bewertet wurde [39].
Eine neuronale Blockade des GF-Nervs wird üblicherweise nicht durchgeführt. Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass die in der Vergangenheit beschriebenen Techniken blind waren und sich auf das Schambein, das Leistenband, die Leistenfalte und die Femoralarterie als Orientierungspunkte stützten [40, 41]. Eine der Blindmethoden beinhaltet die Infiltration von 10 ml Lokalanästhetikum unmittelbar lateral des Schambeins, kaudal des Leistenbandes [42]. Bei einer anderen Methode wird eine Nadel in den Leistenkanal eingeführt, um den Genitalast zu blockieren, eine Methode, die nur während einer Operation zuverlässig durchgeführt werden kann [41]. Die beschriebenen Blindtechniken sind im Wesentlichen Infiltrationstechniken und beruhen auf großen Mengen an Lokalanästhetikum für konsistente Ergebnisse [42].
Die ultraschallgesteuerte Blockade des genitalen Astes des Nervus GF wurde in mehreren Übersichtsartikeln beschrieben [5, 6, 8]. Der Genitalnerv ist schwer darstellbar, und eine Blockade wird durch Identifizierung des Leistenkanals erreicht [5, 6, 8]. Bei Männern kann der GF-Nerv innerhalb oder außerhalb des Samenstrangs wandern. Somit werden das Lokalanästhetikum und das Steroid sowohl außerhalb als auch innerhalb des Samenstrangs abgelagert [5, 6, 8]. Neben einer einfachen Nervenblockade mit analgetischer Medikation wurde auch Ultraschall zur erfolgreichen Kryoablation des N. genitofemoralis bei chronischen Leistenschmerzen eingesetzt, aber diese Autoren richteten ihre Therapie nur auf den femoralen Ast des N. GF [43].
4. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK DER ILIOINGUINALEN, ILIOHYPOGASTRICHEN UND GENITOFEMORALEN NERVEN-Blockade
Ilioinguinale und Iliohypogastric-Nerven
Bei der Durchführung von II und IH Nervenblockade Unter Ultraschallkontrolle ist es wichtig, die Muskelschichten der Bauchdecke klar zu identifizieren: EO, IO und TA (Abb. 1). Der Patient wird in Rückenlage gebracht. Beide Nerven sind relativ oberflächlich, sodass eine lineare Hochfrequenzsonde (6–13 MHz) eine optimale Visualisierung bietet. Der empfohlene Bereich für das anfängliche Scannen ist posterior und oberhalb des ASIS. Die Sonde sollte senkrecht zur Richtung der II- und IH-Nerven (die normalerweise parallel zum Leistenband verläuft) platziert werden, wobei die seitliche Kante oben auf dem Beckenkamm liegt (Abb. 3). An dieser Position erscheint der Beckenkamm als echoreiche Struktur, daneben erscheinen die drei Muskelschichten der Bauchdecke (Abb. 4). Unterhalb des TA können peristaltische Bewegungen des Darms festgestellt werden. Die Sonde muss möglicherweise entweder nach kaudal oder nach kranial geneigt werden, um das Bild zu optimieren. Sobald die Muskelschichten identifiziert sind, werden die II- und IH-Nerven in der geteilten Faszienebene zwischen den IO- und TA-Muskelschichten gefunden. Beide Nerven sollten sich an dieser Stelle innerhalb von 1.5 cm vom Beckenkamm befinden, wobei der N. II näher am Beckenkamm liegt [36]. Die Nerven liegen in der Regel eng beieinander [27] und befinden sich auf der „aufsteigenden“ gespaltenen Faszie in der Nähe des Beckenkamms. In einigen Fällen können die Nerven etwa 1 cm voneinander entfernt verlaufen [8]. Mittels Farbdoppler kann die tiefe Arteria circumflexa iliaca, die in der Nähe der beiden Nerven in der gleichen Faszienschicht liegt, sichtbar gemacht werden (Abb. 4). Eine neurale Struktur innerhalb des Faszienspalts kann auch medial und auf dem flachen Teil der IO- und TA-Muskelverbindung gesehen werden. Dies ist der N. subcostalis; Wenn es mit dem II- oder IH-Nerv verwechselt wird, führt die Nervenblockade zu einer abweichenden Verteilung der Anästhesie.
Abb. 1 Die Bahnen des Nervus ilioinguinalis (II), des Nervus iliohypogastricus (IH) und des Nervus genitofemoralis (GFN). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Abb. 3 Ultraschallführung bei II- und IH-Nervenblockade. Die Position der Ultraschallsonde wird angezeigt. Die Sonde A wird über und hinter dem ASIS platziert und befindet sich in der kurzen Achse des Verlaufs des N. II. Die Sonde B wird in der Leistenlinie in der Längsachse der Femoral- und A. iliaca externa platziert. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Abb. 4 Ultraschallführung bei II- und IH-Nervenblockade. (a) Die drei Muskelschichten und die Faszien teilen sich mit den inneren Nerven II und IH. Solide Dreiecke umreißen den Beckenkamm. (b) In einer ähnlichen Ansicht wie A zeigen durchgezogene Pfeile den II-Nerv (lateral) und den IH-Nerv (medial). Das durchgezogene Dreieck zeigt die tiefe Circumflex-A. iliaca. Gestrichelte Pfeile zeigen auf die Faszie, die mit dem Nervus subcostalis (T12) gespalten ist. Normalerweise erscheint die Faszienspaltung für die Nerven II und IH neben dem Beckenkamm. Wenn es weit entfernt vom Beckenkamm erscheint (wie in dieser Abbildung), sollte man den N. subcostalis vermuten. Durchgezogene Pfeile umreißen den Beckenkamm. (c) Ähnliche Ansicht wie B, mit Farbdoppler, der die tiefe Circumflex-Iliaca-Arterie (rot) zeigt. Linienpfeile umreißen den Beckenkamm. (d) Die Nadel (umrissen durch ein ausgefülltes Dreieck) wird mit der In-Plane-Technik eingeführt; Linienpfeile skizzieren die Ausbreitung des Lokalanästhetikums und der Steroidlösung. EO äußerer schräger Muskel, IL iliacus, IO innerer schräger Muskel, LAT lateral, PE Peritoneum, TA transversaler Bauchmuskel. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Darstellung der umgekehrten Ultraschallanatomie von Abbildung 4a. EO, externer schräger; IO, interner schräger; TA, transversus abdominis; IL, Darmbein; Lat, seitlich.
Sobald Sie mit der Visualisierung der Nerven zufrieden sind, wird eine 22-Gauge-Spinalnadel unter Echtzeitführung zu den Nerven vorgeschoben. Wir bevorzugen eine Out-of-Plane-Technik. Die Nadel wird so vorgeschoben, dass die Spitze in der geteilten Faszienebene zwischen den IO- und TA-Muskeln und neben den II- und IH-Nerven liegt (Fig.4). An diesem Punkt kann eine Hydrodissektion mit normaler Kochsalzlösung die adäquate Position der Nadelspitze bestätigen und innerhalb der Faszienebene ausbreiten. In einigen Fällen können die Nerven schwer sichtbar sein. In dieser Situation kann das Injektat in der Faszienebene zwischen den TA- und IO-Muskeln abgelagert werden, wodurch eine zufriedenstellende mediale und laterale Ausbreitung sichergestellt wird [38]. Das Injektat besteht in der Regel aus 6–8 ml Lokalanästhetikum (Bupivacain 0.5 %) und Steroid (Depo-Medrol 40 mg). Das gewünschte Ergebnis ist die Beobachtung der Ausbreitung der Lösung in der geteilten Faszienebene, um beide Nerven zu umgeben.
5. GENITALZWEIG DES GENITOFEMORALEN NERVEN
Der genitale Ast des GF-Nervs kann nicht direkt dargestellt werden. Die Hauptstruktur, die beim Scannen gesucht wird, ist der Leistenkanal und sein Inhalt (der Samenstrang bei Männern oder das runde Band bei Frauen).
Der Patient wird in Rückenlage gelagert und es wird ein linearer Ultraschallkopf mit Hochfrequenz (6–13 MHz) verwendet. Zunächst wird die Sonde in der Querebene unterhalb des Leistenbandes platziert. In dieser Ebene wird die Femoralarterie identifiziert und in der Mitte des Bildschirms positioniert. Die Sonde wird dann gedreht, sodass die Arterie in der langen Achse liegt (Abb. 3). Die Ultraschallsonde wird dann nach kranial bewegt, um die Femoralarterie zu verfolgen, bis sie tief in den Bauch eintaucht und zur A. iliaca externa wird (Abb. 5). An dieser Stelle kann eine ovale oder kreisförmige Struktur oberflächlich der Femoralarterie gesehen werden. Diese Struktur ist der Leistenkanal, der bei Männern den Samenstrang und bei Frauen das Rundband enthält. Die Sonde kann leicht nach medial bewegt werden, um den Samenstrang oder das Rundband zu verfolgen. Bei Männern können arterielle Pulsationen im Samenstrang sichtbar sein. Diese Pulsationen stellen die Hodenarterie und die Arterie zum Vas deferens dar und können durch die Verwendung von Farbdoppler bestätigt werden. Die Blutgefäße können hervorgehoben werden, indem der Patient gebeten wird, ein Valsalva-Manöver durchzuführen, das den Blutfluss durch den Plexus pampiniformis erhöht. Zusätzlich zu den Arterien kann auch eine dünne röhrenförmige Struktur innerhalb des Samenstrangs sichtbar sein; das ist der Samenleiter. Bei Frauen kann das runde Band schwer sichtbar sein, und das Ziel ist der Leistenkanal.
Abb. 3 Ultraschallführung bei II- und IH-Nervenblockade. Die Position der Ultraschallsonde wird angezeigt. Die Sonde A wird über und hinter dem ASIS platziert und befindet sich in der kurzen Achse des Verlaufs des N. II. Die Sonde B wird in der Leistenlinie in der Längsachse der Femoral- und A. iliaca externa platziert. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Abb. 5 Ultraschallgesteuerter GFN-Block. (a) Längsachsenansicht der Femoralarterie (FA) und der A. iliaca externa (EIA), die den Querschnitt des Samenstrangs (durchgezogene Pfeile) bei einem männlichen Patienten zeigt. Die tiefe Bauchfaszie ist umrissen (rote gestrichelte Linie). (b) Ähnliche Ansicht wie A, mit Farbdoppler, der die Gefäße im Samenstrang zeigt. (c) Ähnliche Ansicht wie A, aber bei einer Patientin. Der Leistenkanal ist skizziert (dicke Pfeile). PR, Schambehaarung. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Eine Out-of-Plane-Technik wird verwendet, um die Nadelplatzierung zu führen. Die Nadel wird an der lateralen Seite der Sonde eingeführt und so ausgerichtet, dass sie die tiefe Bauchfaszie durchsticht und in den Leistenkanal eindringt (Abb. 5). Sobald die Nadel die Faszie durchstochen hat, bestätigt eine Hydrodissektion mit normaler Kochsalzlösung die Ausbreitung innerhalb des Leistenkanals. Ein Volumen von 4 ml Anästhesielösung wird innerhalb des Leistenkanals, aber außerhalb des Samenstrangs deponiert, weitere 4 ml werden innerhalb des Samenstrangs deponiert. Die Injektion wird aufgrund der anatomischen Variabilität des Genitalastes geteilt. Die Lokalanästhesielösung sollte kein Epinephrin enthalten, da die Gefahr einer Gefäßverengung der Hodenarterie besteht. Zusätzlich zur Lokalanästhesie können bei chronischen Schmerzen Steroide hinzugefügt werden. Bei Frauen werden 8 ml Lösung in den Leistenkanal eingebracht.
6. PIRIFORMIS-SYNDROM
Das Piriformis-Syndrom ist eine mögliche Ursache für Rücken-, Gesäß- oder Hüftschmerzen [44–47]. Eine klinische Studie berichtete über eine Prävalenz von 17.2 % des Piriformis-Syndroms bei Patienten, die über Kreuzschmerzen klagten [48]. Die charakteristischen Symptome des Piriformis-Syndroms sind Gesäßschmerzen mit Ausstrahlung in den ipsilateralen Ober- und Unterschenkel, die Ischias ähneln können [45, 49]. Der Schmerz wird durch Gehen, Bücken oder Heben verschlimmert [50]. Bei der körperlichen Untersuchung können Gesäßatrophie und Empfindlichkeit beim Abtasten, Schmerzen beim Dehnen des M. piriformis und ein positives Lasegue-Zeichen auftreten [48, 50, 51]. Oft ist es eine Ausschlussdiagnose mit klinischer Beurteilung und Untersuchungen, die zum Ausschluss einer Pathologie der Lendenwirbelsäule, der Hüfte und des Iliosakralgelenks erforderlich sind [50–52].
Häufig bessert sich das Piriformis-Syndrom mit einer konservativen Physiotherapie und einer einfachen analgetischen Pharmakotherapie. Bei Patienten, die nicht darauf ansprechen, kann eine stärker interventionelle Therapie in Form von Muskelinjektionen oder Operationen erforderlich sein [53]. Der Piriformis-Muskel kann mit einem Lokalanästhetikum und Steroid injiziert werden [54], was bei therapeutischem Erfolg auch die Diagnose unterstützt. Darüber hinaus wurde Botulinumtoxin in den Piriformis-Muskel injiziert, mit Hinweisen auf längere Analgesieperioden [55, 56]. Wenn nach drei Injektionen keine Besserung eintritt, kann eine chirurgische Freisetzung des Piriformis-Muskels in Betracht gezogen werden [44].
7. ANATOMIE
Der Ursprung des Piriformis-Muskels erfolgt über fleischige Zehen auf der ventralen Oberfläche der Wirbel S2 bis S4 (Abb.. 6) [47]. Der Musculus piriformis verläuft lateral vor dem Iliosakralgelenk und verlässt das Becken durch das Foramen ischiadicus majus [51]. An diesem Punkt wird der Muskel sehnig und setzt als runde Sehne am oberen Rand des Trochanter major an [52]. Der Piriformis fungiert als Außenrotator der unteren Extremität in aufrechter Position, als Abduktor in Rückenlage und als schwacher Hüftbeuger beim Gehen [52].
Abb.6 Rückansicht des Beckens mit Darstellung des pudendalen neurovaskulären Bündels und des Piriformis-Muskels. Der große Gesäßmuskel wurde geschnitten, um die tieferen Strukturen zu zeigen. Beachten Sie, dass N. pudendus und Arterie in der Interligamentebene zwischen dem Ligamentum sacrospinale und dem sacro-tuberous und anschließend in den Alcock-Kanal verlaufen. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Alle neurovaskulären Strukturen, die das Becken zum Gesäß verlassen, passieren das größere Ischiasforamen [52]. Der obere Gesäßnerv und die Arterie verlaufen oberhalb des Piriformis [52]. Unterhalb des Piriformis liegen die A. glutealis inferior, die Arteria pudendus interna, der N. pudendus, der N. obturator internus, der N. cutaneus femoralis posterior, der N. quadratus lumborum und der N. ischiadicus [52]. Die anatomische Beziehung zwischen M. piriformis und Ischiasnerv ist variabel. Am häufigsten (78–84 %) verläuft der Ischiasnerv unterhalb des Piriformis-Muskels [57, 58]. Weniger häufig (12–21 %) wird der Nerv durchtrennt und verläuft durch und unter dem Muskel [58]. Gelegentlich kann der geteilte Nerv durch und über den Piriformis-Muskel oder sowohl über als auch unter den Muskel verlaufen, oder der ungeteilte Nerv kann über den Piriformis-Muskel oder durch den Muskel verlaufen [57, 58]. Die enge Beziehung des Piriformis-Muskels zum Ischiasnerv erklärt, warum bei Patienten mit Piriformis-Syndrom auch Symptome einer Ischiasnervenreizung auftreten können [46].
8. LITERATURÜBERSICHT ÜBER PIRIFORMIS-MUSKELINJEKTIONEN
Berichtete Techniken zur Injektion des Piriformis-Muskels umfassten Fluoroskopie [54], CT [59] und MRT [60], um die genaue Nadelplatzierung im Muskel zu unterstützen. Elektrophysiologische Führung wurde auch allein und in Verbindung mit den oben genannten Modalitäten verwendet [56, 61, 62]. Unabhängig davon, ob eine EMG-Führung verwendet wird, hängen fluoroskopisch geführte Piriformis-Muskel-Injektionen vom Vorhandensein eines charakteristischen Intrapiriformis-Kontrastmusters ab, um die Nadelplatzierung innerhalb des Piriformis-Muskels zu bestätigen (Abb. 7) [54], die sich als unzuverlässig erwiesen hat [63]. Eine Validierungsstudie mit Leichen deutete darauf hin, dass die fluoroskopisch geführte, kontrastmittelkontrollierte Injektion bei der Führung einer intrapiriformis-Injektion in nur 30 % der Injektionen genau war [63]. Wenn die Nadel falsch platziert wurde, befand sich die übliche Endposition der Nadel im Musculus gluteus maximus, der über dem Piriformis liegt.
Abb.7 Röntgenkontrast (Linienpfeile), der den Piriformis-Muskel umreißt. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Ultraschall wird als attraktives Bildgebungsverfahren angesehen, da es eine Visualisierung des Weichgewebes und der neurovaskulären Strukturen ermöglicht und eine Echtzeit-Bildgebung der Nadeleinführung in Richtung des Ziels ermöglicht [64]. Die Verwendung von Ultraschall zur Injektion in den Piriformis-Muskel wurde erstmals 2004 beschrieben [65]. Seitdem wurden mehrere Berichte über ultraschallgeführte Piriformis-Muskelinjektionen mit ähnlichen beschriebenen Techniken veröffentlicht [4, 5, 63, 66]. Die Genauigkeit der Nadelplatzierung mit Ultraschall wurde kürzlich in einer Leichenstudie validiert, die eine Genauigkeit von 95 % vorschlug [63]. In der klinischen Praxis wurde die Genauigkeit der ultraschallgeführten Nadelplatzierung innerhalb des Piriformis-Muskels mit Elektromyographie bestätigt [67].
9. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK ZUR PIRIFORMIS-MUSKELINJEKTION
Der Patient wird in Bauchlage gelagert. Eine niederfrequente (2–5 Hz) krummlinige Sonde wird in der Querebene gehalten und zunächst über der Spina iliaca posterior superior (PSIS) positioniert. Der Schallkopf wird dann seitlich bewegt, um das Ilium sichtbar zu machen, das als echoreiche Linie erkennbar ist, die diagonal über den Bildschirm von den superomedialen zu den inferolateralen Ecken abfällt (Abb. 8a). Sobald das Darmbein sichtbar ist, wird die Sonde in Richtung des Musculus piriformis ausgerichtet und in kaudaler Richtung bewegt, bis die Ischiaskerbe gefunden wird (Abb. 8b). Auf der Höhe der Ischiaskerbe verschwindet der echoreiche Schatten des Knochens von der medialen Seite, und zwei Muskelschichten werden sichtbar: der Gluteus maximus und der Piriformis (Abb. 8c). Der Piriformis-Muskel kann bestätigt werden, indem ein Assistent die Hüfte bei gebeugtem Knie nach außen und innen dreht. Diese Bewegung zeigt das seitliche Gleiten des Piriformis-Muskels im Ultraschall. Es ist wichtig, die Ischiaskerbe zu identifizieren, da der Praktiker andernfalls fälschlicherweise einen der anderen externen Hüftrotatoren (z. B. die Gemelli-Muskeln) als Piriformis identifizieren könnte.
Abb.8 Ultraschallbild des M. piriformis und des N. pudendus. (a) Drei verschiedene Positionen der Ultraschallsonde. (b) Ultraschallbild an Sondenposition A. (c) Ultraschallbild an Sondenposition B. (d) Ultraschallbild an Sondenposition C. (e) Farbdoppler zur Darstellung der Schamarterie. GM Musculus gluteus maximus, Pudendusarterie Pu A, Pudendusnerv Pu N, Ischiasnerv Sc N, Lig. sacrospinosa SSL. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Darstellung der umgekehrten Ultraschallanatomie in Abbildung 8b. PSIS, Spina iliaca posterior superior.
Aufgrund der Tiefe des Muskels wird eine 22-mm-Nervenstimulationsnadel mit 120 Gauge verwendet. Für den weniger erfahrenen Arzt empfehlen wir die gleichzeitige Anwendung eines Nervenstimulators, um eine unbeabsichtigte Injektion des Ischiasnervs zu vermeiden, da die Passage des Ischiasnervs in diesem Bereich, wie oben beschrieben, unterschiedlich ist. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung eines Nervenstimulators auch die Identifizierung der Nadelspitze innerhalb des Piriformis-Muskels durch die Visualisierung von Piriformis-Muskelzuckungen auf dem Monitor.
Es wird eine In-Plane-Technik verwendet, wobei die Nadel auf der medialen Seite der Sonde eingeführt wird und seitlich in den Muskelbauch des Piriformis in der Ischiaskerbe eingeführt wird. Wenn eine intramuskuläre Injektion angestrebt wird, sollte die Nadel langsam weiter vorgeschoben werden, bis auf dem Monitor starke Kontraktionen des Musculus piriformis zu erkennen sind. Eine kleine Menge normaler Kochsalzlösung (0.5 ml) kann injiziert werden, um die Position innerhalb des Muskels zu bestätigen. Sobald Sie mit der Nadelposition zufrieden sind, kann ein kleines Volumen (1–2 ml) des Medikaments (entweder eine Mischung aus 1 ml 0.5 % Bupivacain und 40 mg Depo-Medrol oder 50 Einheiten Botulinumtoxin A, verdünnt in 1 ml normaler Kochsalzlösung) verabreicht werden in den Muskel injiziert werden.
10. Pudendale Neuralgie
Der N. pudendus versorgt die vorderen und hinteren Urogenitalbereiche (Klitoris, Penis, Vulva und Perianalbereich) [68–70]. Pudendusneuralgie bezieht sich auf CPP, bei dem Schmerzen in den vom Pudendusnerv innervierten Regionen auftreten [68]. Typischerweise werden die Schmerzen durch Sitzen verstärkt und können durch Liegen auf der schmerzfreien Seite, Stehen oder Sitzen auf einem Toilettensitz reduziert werden [71]. Bei der körperlichen Untersuchung kann es Hinweise auf Hypästhesie, Hyperalgesie oder Allodynie im Dammbereich geben [71]. Der Schmerz kann reproduziert oder verstärkt werden, wenn während einer vaginalen oder rektalen Untersuchung Druck auf die Sitzwirbelsäule ausgeübt wird. Die Pudendusnervenblockade ist ein wichtiges Hilfsmittel bei der Diagnose dieser Erkrankung [72].
Häufig ist die Ursache der Symptome bei Patienten mit Pudendusneuralgie nicht ohne Weiteres identifizierbar, aber anerkannte Risikofaktoren für die Entstehung einer Pudendusneuralgie sind Fahrradfahren [73], vaginale Entbindung [74, 75], Gegenzugvorrichtungen in der orthopädischen Chirurgie [76 , 77], Beckentrauma [76] und intensive sportliche Aktivität [78].
Der Pudendusnerv ist anfällig für Einklemmungen in zwei anatomischen Regionen entlang seines Weges: der interligamentären Ebene, die zwischen den sacrotuberösen und sacrospinösen Bändern auf Höhe der Ischiaswirbelsäule liegt [79], und dem Alcock-Kanal [80] (Abb. 9).
Abb.9 Der Pudendusnerv entspringt von S2 nach S4 und verlässt das Becken, um durch das Foramen ischiadicus majus in die Gesäßregion einzudringen. Aus dem Nerv entstehen der untere Rektalnerv, der Perinealnerv und der Dorsalnerv des Penis oder der Klitoris. Der N. rectalis inferior zweigt vor dem Alcock-Kanal vom N. pudendus ab. N, Nerv. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIE
Der Pudendusnerv enthält sowohl motorische als auch sensorische Fasern [81]. Der N. pudendus ist im Vergleich zu den großen Nerven der Extremitäten dünn (0.6–6.8 mm) und liegt tief im Körper, umgeben von Fettgewebe [82]. Er entspringt aus den vorderen Ästen des zweiten, dritten und vierten Sakralnerven (S2, S3 und S4) [81] und verläuft durch die große Ischiaskerbe [82]. Sobald er das Becken verlassen hat, wandert der N. pudendus nach ventral in der Interligamentebene zwischen dem Lig.Abb. 6) [68, 83]. Auf dieser Ebene haben 30–40 % der Pudendusnerven zwei oder drei Stämme [68, 84, 85]. Innerhalb der Interligamentebene liegt die A. pudendus in den allermeisten Fällen (90 %) lateral des N. pudendus [82]. Diese Region ist von klinischer Bedeutung, da der Nerv zwischen den sacrospinalen und sacrotuberösen Bändern komprimiert werden kann [79]. Darüber hinaus stellt die Dehnung der Ischiaswirbelsäule aufgrund repetitiver Muskelkräfte eine potenzielle Quelle für Mikrotraumen dar, die den N. pudendus betreffen [78].
Abb.6 Rückansicht des Beckens mit Darstellung des pudendalen neurovaskulären Bündels und des Piriformis-Muskels. Der große Gesäßmuskel wurde geschnitten, um die tieferen Strukturen zu zeigen. Beachten Sie, dass N. pudendus und Arterie in der Interligamentebene zwischen dem Ligamentum sacrospinale und dem sacro-tuberous und anschließend in den Alcock-Kanal verlaufen. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Nach seiner Passage zwischen den beiden Bändern schwingt der Pudendusnerv nach anterior, um durch den Alcock-Kanal der lateralen Ischiorektalgrube in das Becken einzudringen [84–86]. Der Alcock-Kanal ist eine Faszienhülle, die durch die Duplikation des M. obturator internus gebildet wird und unter der Ebene des M. levator ani liegt [84]. An dieser Stelle ist der N. pudendus auch anfällig für Einklemmungen entweder durch die Faszie des Obturator internus oder den Processus falciforme des Ligamentum sacrotuberous [80].
Wenn der Pudendusnerv durch die Ischiorektalgrube wandert, gibt er drei Endäste ab: den Dorsalnerv des Penis, den unteren Rektalnerv und den Perinealnerv. Der Nervus dorsalis des Penis verläuft lateral der Arteria dorsalis und der tiefen Dorsalvene des Penis und endet in der Glans penis [83, 87, 88]. Der Verlauf des Nervs unter dem subpubischen Bogen macht ihn anfällig für Kompression durch die Sattelnase eines Fahrrads [89]. Der N. rectalis inferior versorgt den äußeren Analsphinkter [83, 87, 88]. Der verbleibende Teil des Pudendusnervenstamms wird zum Perinealnerv, der weiterhin die Empfindung der Haut des Penis oder der Klitoris, des perianalen Bereichs und der hinteren Oberfläche des Hodensacks oder der großen Schamlippen liefert [88]. Der N. perineus versorgt auch die tiefen Muskeln des Urogenitaldreiecks motorisch [87, 88].
12. LITERATURÜBERSICHT ZU INJEKTIONEN DES PUDENDALEN NERVEN
Die Blockade des N. pudendus kann in zwei anatomischen Regionen durchgeführt werden: in der Interligamentebene [79] und im Alcock-Kanal [80]. Der Pudendusnerv wurde in der Literatur auf verschiedenen Wegen blockiert. Dazu gehören der transvaginale [90], der transperineale [91, 92] und der transgluteale Zugang [93]. Der transgluteale Zugang ist beliebt und ermöglicht eine Blockade an der Ischiaswirbelsäule und am Alcock-Kanal. Traditionell wurde die Fluoroskopie verwendet, um die Nadelplatzierung zu steuern, wobei die Ischiaswirbelsäule als Surrogat-Orientierungspunkt verwendet wurde [68]. Die Kanüle wird medial der Spina ischiadicum platziert, was dem Verlauf des N. pudendus auf dieser Höhe entspricht [93, 94]. Die größte Einschränkung der Fluoroskopie besteht darin, dass sie die interligamentäre Ebene nicht genau darstellen kann [5, 8]. Auf Höhe der Spina ischiadicum liegt der N. pudendus in den meisten Fällen (76–100 %) medial der A. pudendus [7, 82]. Daher kann sich das Injektat unter Verwendung dieses Orientierungspunkts nicht zum Pudendusnerv ausbreiten. Darüber hinaus macht die potenzielle Nähe des Ischiasnervs auf dieser Ebene ihn anfällig für das Anästhetikum, wenn die Ausbreitung des Injektats nicht in Echtzeit visualisiert wird. Außerdem kann die Einstichtiefe der Nadel nicht mit Fluoroskopie beurteilt werden.
Sowohl Ultraschall als auch CT-Scan sind ideal für die Visualisierung der Interligamentebene, da sie alle wichtigen Orientierungspunkte identifizieren: Ischiaswirbelsäule, Ligamentum sacrotuberale, Ligamentum sacrospinale, Pudendusarterie und Pudendusnerv (8). Sie ermöglichen auch die Visualisierung des Ischiasnervs und anderer Gefäßstrukturen, sodass eine selektivere Platzierung und Blockierung der Nadel erfolgen kann. Ultraschall hat den Vorteil, dass der Patient keiner Strahlung ausgesetzt wird, und er ist für Ärzte besser zugänglich. Frühe Berichte beschrieben nur die Ultraschall-Visualisierung des N. pudendus [82, 95], aber die eigentliche Technik der Blockade wurde später ausführlicher beschrieben [5, 7, 8]. Ein konsistentes Merkmal der veröffentlichten Techniken zur ultraschallgeführten Pudendusnervenblockade ist die Identifizierung der Ischiaswirbelsäule und ihres medialen Aspekts, der die sacrotuberösen und sacrospinösen Bänder, die A. pudendus interna und den N. pudendus enthält [5–8]. In einer neueren Studie konnte der N. pudendus selbst nur in 57 % der Fälle genau identifiziert werden, sonographisch jedoch die Ischias (96 %), das Ligamentum sacrospinale (100 %), das Ligamentum sacrospinale (96 %) und die Arteria pudendus (100 %) war sehr genau [96].
Diese Studie verglich auch die unter Ultraschallführung durchgeführte Pudendusnervenblockade mit der fluoroskopischen Führung [96]. Die Forscher fanden heraus, dass es keinen Unterschied in der Wirksamkeit der Pudendusnervenblockade (gemessen an Nadelstich und Kältegefühl) zwischen den ultraschallgeführten und den fluoroskopisch geführten Techniken gab [96]. Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in der Nebenwirkungsrate zwischen den beiden Arten der neuralen Blockade [96].
Auf der Ebene des Alcock-Kanals kann Ultraschall die Nadelplatzierung nicht genau identifizieren oder leiten. CT ist die einzige Form der Bildgebung, die die Nadel genau in den Kanal führen kann [97].
13. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK ZUR PUDENDALENNERVENINJEKTION
Die Pudendusnervenblockade auf Höhe der Ischiaswirbelsäule wird unter Ultraschallkontrolle über den transglutealen Zugang in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Das Ziel des Scannens ist es, die Ischiaswirbelsäule zu identifizieren und somit zuverlässig die interligamentäre Ebene zu identifizieren, die auf ihrer medialen Seite erscheinen wird. Aufgrund der Tiefe des Nervs wird zum Scannen eine gekrümmte Sonde (2–5 Hz) empfohlen. Das Scannen beginnt mit der Sonde, die in der Querebene über dem PSIS gehalten wird, eine Technik, die der Technik zum Scannen des Piriformis-Muskels ähnelt (Abb. 8c). Die Sonde wird dann nach kaudal bewegt, bis der Piriformis-Muskel identifiziert ist, wie oben für die Piriformis-Muskel-Injektion beschrieben. Auf dieser Höhe ist das Sitzbein als gekrümmte, echoreiche Linie zu erkennen. Die Sonde wird dann weiter nach kaudal bewegt, um die Sitzbeinwirbelsäule zu identifizieren. Vier Merkmale helfen bei der Bestimmung der Höhe der Sitzbeinwirbelsäule (Abb. 8d):
1. Die Sitzbeinwirbelsäule erscheint als gerade, echoreiche Linie, im Gegensatz zum Sitzbein, das eine gekrümmte, echoreiche Linie ist.
2. Das Lig. sacrospinale wird als echoreiche Linie dargestellt, die medial und in Kontakt mit der Ischiaswirbelsäule liegt. Im Gegensatz zu knöchernen Strukturen wirft das Lig. sacrospinale jedoch keinen echofreien Schatten tief auf sein Bild.
3. Der Piriformis-Muskel verschwindet. Tief unter dem großen Gesäßmuskel liegt das Ligamentum sacrotuberale. Obwohl es schwierig ist, zwischen diesem Band und der Faszienebene des großen Gesäßmuskels zu unterscheiden, kann das Ligamentum sacrotuberous leicht gefühlt werden, wenn die Nadel durch dieses dicke Band vordringt.
4. Man sieht die Arteria pudendus interna, die sich normalerweise auf dem medialen Teil der Spina ischiadicum befindet. Diese Arterie kann mit Farbdoppler bestätigt werden (Abb. 8e).
Abb.8 Ultraschallbild des M. piriformis und des N. pudendus. (a) Drei verschiedene Positionen der Ultraschallsonde. (b) Ultraschallbild an Sondenposition A. (c) Ultraschallbild an Sondenposition B. (d) Ultraschallbild an Sondenposition C. (e) Farbdoppler zur Darstellung der Schamarterie. GM Musculus gluteus maximus, Pudendusarterie Pu A, Pudendusnerv Pu N, Ischiasnerv Sc N, Lig. sacrospinosa SSL. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung der Philip Peng Educational Series)
Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Illustration von Abbildung 8d. PN, Pudendusnerv; PA, Schamarterie; IS, Sitzbeinwirbelsäule; ScN, Ischiasnerv.
Der N. pudendus liegt auf dieser Höhe medial der A. pudendus, kann aber aufgrund seiner Tiefe und seines geringen Durchmessers schwer sichtbar sein. Beim dynamischen Scan sind der Ischiasnerv und die A. glutea inferior seitlich der Spitze der Ischiaswirbelsäule zu sehen. Die Visualisierung dieser Strukturen ist wichtig, denn wenn sie mit der Arteria pudendus interna verwechselt werden, führt dies zu einer Blockade des Ischiasnervs.
Wenn Sie mit der Identifizierung der Ischiaswirbelsäule, der Schamarterie und der Interligamentebene zufrieden sind, wird eine 22-Gauge-120-mm-isolierte periphere Nervenstimulationsnadel von der medialen Seite der Sonde eingeführt. Ziel ist es, dass die Nadelspitze zwischen Lig. sacrotuberale und Lig. sacrospinale liegt. Aufgrund der Tiefe des N. pudendus ist es hilfreich, die Nadel mehrere Zentimeter medial zum medialen Rand der Sonde einzuführen, um die Steilheit des Nadelwegs zu verringern und somit die Visualisierung der Nadelspitze zu unterstützen, wenn sie zur Zielstelle gelangt . Die Nadel wird so vorgeschoben, dass sie durch das Ligamentum sacrotuberale auf der medialen Seite der A. pudendus verläuft. Wenn die Nadel durch das Ligamentum sacrotuberale sticht, ist ein erhöhter Widerstand zu spüren. Sobald die Nadel durch ist, lässt der Widerstand nach. Eine kleine Menge physiologischer Kochsalzlösung wird injiziert, um die Position innerhalb der Interligamentebene zu bestätigen. Der Pudendusnerv selbst ist aufgrund seiner Tiefe [7, 82], seines geringen Durchmessers [68, 82, 85] und der Möglichkeit einer anatomischen Teilung in zwei oder drei Stämme [68, 84, 85] schwer darstellbar ].
Wenn die Hydrodissektion eine ausreichende Ausbreitung innerhalb der interligamentären Ebene und keine intravaskuläre Ausbreitung bestätigt, kann eine Mischung aus Lokalanästhetikum und Steroid injiziert werden. Unserer Erfahrung nach wird üblicherweise eine Mischung aus 4 ml 0.5 % Bupivacain und 40 mg Steroid (Depo-Medrol) injiziert, und kurz danach treten klinische Anzeichen einer Pudendusnervenblockade auf. Während der Injektion sollte der Kliniker sicherstellen, dass sich das Injektat medial zur Schamarterie ausbreitet und dass das Injektat nicht zu weit lateral an der Arterie vorbeigeht. Eine übermäßige seitliche Ausbreitung kann zu einer unbeabsichtigten Blockade des Ischiasnervs führen. Der Patient sollte nach dem Eingriff auf Anzeichen einer erfolgreichen Blockade untersucht werden. Dies kann einfach erreicht werden, indem das Gefühl für Nadelstiche und Alkoholtupfer im perinealen Bereich ipsilateral zur Stelle der Blockade beurteilt wird. Eine erfolgreiche Blockierung führt zu einer reduzierten Empfindung für beide Stimuli in dieser Region.
14. FAZIT
Ultraschall ist ein wertvolles Instrument zur Abbildung peripherer Strukturen, zur Führung des Nadelvorschubs und zur Bestätigung der Ausbreitung von Injektat im Zielgewebe, ohne dass Gesundheitsdienstleister und Patienten den Strahlenrisiken ausgesetzt werden. Bei Patienten mit chronischen Unterbauchschmerzen können die Zielstrukturen für interventionelle Eingriffe mithilfe von Ultraschall gut dargestellt werden. Die meisten von den ultraschallgeführt Interventionelle Verfahren bei chronischen Beckenschmerzen sind validiert und können daher genau durchgeführt werden.
Atlas ultraschallgeführter Verfahren in der interventionellen Schmerztherapie
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