Das Atlantoaxialgelenk macht bis zu 16 % der Patienten mit okzipitalen Kopfschmerzen aus. Bei freiwilligen Probanden führt das Aufweiten des lateralen Atlanto-Axial-Gelenks mit Kontrastmittel zu okzipitalen Schmerzen, und die Injektion eines Lokalanästhetikums in das Gelenk lindert die Kopfschmerzen [1, 2]. Das klinische Erscheinungsbild des Atlantoaxialgelenkschmerzes ist nicht spezifisch und kann daher nicht allein zur Diagnosestellung verwendet werden. Die einzige Möglichkeit, eine sichere Diagnose zu stellen, ist eine diagnostische Blockade mit intraartikulärer Injektion eines Lokalanästhetikums [1]. Intraartikuläre Steroide sind wirksam bei der kurzfristigen Linderung von Schmerzen, die vom lateralen Atlantoaxialgelenk ausgehen [3].
1. ANATOMIE DER ATLANTO-AXIALEN UND ATLANTOOCCIPITAL-GELENKE
Intraartikuläre Injektionen in das Atlanto-Axial- und Atlanto-Occipital-Gelenk können schwerwiegende Komplikationen verursachen, daher ist es unerlässlich, mit der Anatomie dieser Gelenke in Bezug auf die umgebenden Gefäß- und Nervenstrukturen vertraut zu sein. Die A. vertebralis liegt lateral des Atlanto-Axial-Gelenks, während sie durch die Foramina C2 und C1 verläuft. Dann krümmt es sich nach medial, um durch das Foramen magnum zu gehen und den medialen posterioren Aspekt des Atlanto-Occipital-Gelenks zu kreuzen.
Das Spinalganglion C2 und die Nervenwurzel mit der sie umgebenden Duralmanschette kreuzen die hintere Seite der Gelenkmitte. Daher sollte die Nadel während der atlantoaxialen Gelenkinjektion auf die posterolaterale Seite des Gelenks gerichtet werden. Dadurch wird eine Verletzung der C2-Nervenwurzel medial oder der A. vertebralis lateral vermieden. Andererseits sollte das Atlanto-Occipital-Gelenk von der am weitesten überlegenen posterioren lateralen Seite erreicht werden, um die A. vertebralis medial zu vermeiden. Es sollte sorgfältig darauf geachtet werden, eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden, da die Anatomie variabel sein kann. Bei atlantoaxialer Gelenkinjektion kann es zu einer unbeabsichtigten Punktion der Duralhülse C2 mit Liquorleck oder zu einer starken spinalen Ausbreitung des Lokalanästhetikums kommen, wenn die Nadel nur wenige Millimeter nach medial gerichtet ist [4].
Ultraschall ermöglicht die Visualisierung von Weichteilen, Nerven und Gefäßen (abnormale Anatomie), was das Potenzial hat, die Sicherheit von Injektionen in das atlantoaxiale und atlantookzipitale Gelenk zu verbessern, indem die Inzidenz verringert oder eine Verletzung benachbarter Strukturen vermieden wird [5]
2. ULTRASCHALLGESTÜTZTE ATLANTO-AXIAL- UND ATLANTO-OCCIPITAL-GELENKSPRITZTECHNIK
Das Verfahren wird in Bauchlage des Patienten mit einem Hochfrequenz-Ultraschallkopf durchgeführt (je nach Körperbau kann ein Niederfrequenz-Schallkopf verwendet werden). Eine transversale Kurzachsenansicht wird erhalten, indem der Schallkopf in der Mittellinie über dem Okziput angebracht und dann kaudal gescannt wird, um die Höhe von C1–C2 zu identifizieren. C1 fehlt ein Dornfortsatz, und der erste zweigeteilte Dornfortsatz, der angetroffen wird, ist C2.
Dann wird der Schallkopf seitlich bewegt, bis die C2-Nervenwurzel und das Spinalganglion (DRG) zu sehen sind; weiter lateral erscheint das C1-C2-Gelenk (AA-Gelenk) im Bild zwischen dem C2 DRG medial und der A. vertebralis lateral (Feigen. 1, 2 und 3). Der Wandler wird so eingestellt, dass sich das AA-Gelenk in der Mitte des Bildes befindet, und eine 22-Gauge-Nadel mit stumpfer Spitze wird normalerweise unter Echtzeit-Ultraschallführung außerhalb der Ebene vorgeschoben, um das AA-Gelenk direkt medial der Vertebralarterie anzuvisieren (Abb. 4). Der Schallkopf wird dann verschoben, um einen Längsscan am C1-C2-Gelenk zu erhalten, und die Nadelspitze muss möglicherweise leicht angepasst werden, um unter Sicht in die Gelenkhöhle einzudringen [6].
Abb.1 Darstellung des Ultraschallwandlers in der Querebene über dem Atlanto-Axial-Gelenk, um eine Kurzachsenansicht zu erhalten. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Cleveland Clinic)
Abb.2 Kurzachsen-Sonogramm auf Höhe des AA-Gelenks. VA Vertebralarterie, C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, AA Gelenk Atlantoaxialgelenk, SC Rückenmark. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb. 3 Kurzachsen-Sonogramm mit Doppler zur Darstellung der A. vertebralis (VA) direkt lateral des Atlanto-Axial-Gelenks (AA-Gelenk). C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, SC Rückenmark. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb.4 Kurzachsen-Sonogramm, das die Nadel (außerhalb der Ebene) im Atlantoaxialgelenk zeigt (Pfeilspitzen). VA A. vertebralis, C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, AA Gelenk Atlanto-Axial-Gelenk.
(Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
Alternativ kann ein longitudinaler Mittellinienscan erhalten werden, indem der Schallkopf vertikal in der Mittellinie über dem Okziput und den zervikalen Dornfortsätzen angebracht wird und die C1–C2-Ebene wie oben identifiziert wird. Dann wird der Schallkopf seitlich bewegt, bis das C1-C2-Gelenk (AA-Gelenk) im Bild erscheint; leicht lateral erkennt man die A. vertebralis. Die Nadel wird direkt kaudal des Schallkopfs eingeführt und unter Echtzeit-Ultraschallführung in der Ebene vorgeschoben, um das AA-Gelenk direkt medial der Vertebralarterie anzuvisieren (derselbe Ansatz, der für die intraartikuläre Injektion der zervikalen Facette beschrieben wurde, Kap. 7).
Der Autor bevorzugt die Kurzachsenansicht (obwohl es sich um einen Out-of-Plan-Ansatz handelt), da man im selben Bild den Nadelvorschub – mit Echtzeit-Ultraschall – in das Gelenk zwischen dem C2 DRG medial und dem sehen kann A. vertebralis seitlich.
Um das Atlanto-Occipital-Gelenk (AO) in der Kurzachsenansicht abzubilden, wird die A. vertebralis kranial verfolgt, während sie sich nach medial krümmt, um in das Foramen magnum einzutreten. Die Arterie krümmt sich posterior und medial des AO-Gelenks, sodass das Gelenk an dieser Stelle direkt lateral der A. vertebralis zugänglich ist (Abb. 5). Bei manchen Patienten kreuzt jedoch die A. vertebralis entlang der gesamten Ausdehnung des hinteren Aspekts des AO-Gelenks von lateral nach medial, was es extrem schwierig und unsicher macht, auf das Gelenk zuzugreifen. Ist dies der Fall, wird das Verfahren in der Regel abgebrochen (Feigen. 6 und 7).
Abb.5 Abbildung zeigt den Ultraschallwandler in der Querebene über dem Atlanto-Occipital-Gelenk, um eine Kurzachsenansicht zu erhalten. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Cleveland Clinic)
Abb.6 Kurzachsen-Sonogramm, das die A. vertebralis zeigt, wie sie auf ihrem Weg zum Fora-men magnum medial posterior der lateralen Masse C1 kreuzt. Beachten Sie die Änderung der Flussrichtung, wenn sich die Arterie krümmt. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb.7 Längsachsen-Sonogramm, das einen Querschnitt der A. vertebralis (Pfeil) zeigt, wie sie medial posterior zur Höhe des lateralen Massums C1/Atlanto-Occipital (AO)-Gelenk kreuzt. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
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GENIKULÄRE BLOCKIERUNGEN, SPINALER ULTRASCHALL UND NEURAXIALE INTERVENTIONEN
3. LITERATUR
1. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Okzipitale Kopfschmerzen, die vom lateralen Atlanto-Axial-Gelenk (C1-2) ausgehen. Kopfschmerz. 2002;22(1):15–22.
2. Busch E, Wilson PR. Atlanto-occipitale und atlanto-axiale Injektionen zur Behandlung von Kopf- und Nackenschmerzen. Reg. Anesth. 1989;14(Ergänzung 2):45.
3. Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. Die longitudinale Wirksamkeit der lateralen atlantoaxialen intraartikulären Steroidinjektion bei der Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen. Schmerz Med. 2007;8:184–8.
4. Narouze S. Komplikationen bei Kopf-Hals-Eingriffen. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:171–7.
5. Narouze S. Ultraschall in der Schmerzmedizin: zukünftige Richtungen. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13:198–202.
6. Narouze S. Ultraschallgeführte laterale atlantoaxiale Gelenkinjektion zur Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen (Zusammenfassung). Schmerz Med. 2009;10:222.
