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Das Atlantoaxialgelenk ist bei bis zu 16 % der Patienten mit okzipitalen Kopfschmerzen die Ursache. Bei Probanden löst die Dehnung des lateralen Atlantoaxialgelenks mit Kontrastmittel okzipitale Schmerzen aus, und die Injektion eines Lokalanästhetikums in das Gelenk lindert die Kopfschmerzen. Die klinische Präsentation von Schmerzen im Atlantoaxialgelenk ist unspezifisch und reicht daher allein nicht für die Diagnosestellung aus. Die einzige Möglichkeit zur definitiven Diagnose ist eine diagnostische Blockade mit intraartikulärer Injektion eines Lokalanästhetikums. Intraartikuläre Steroide sind wirksam zur kurzfristigen Linderung von Schmerzen, die vom lateralen Atlantoaxialgelenk ausgehen.
1. ANATOMIE DER ATLANTO-AXIALEN UND ATLANTOOCCIPITAL-GELENKE
Intraartikuläre Injektionen in das Atlanto-Axial- und Atlanto-Occipital-Gelenk können schwerwiegende Komplikationen verursachen, daher ist es unerlässlich, mit der Anatomie dieser Gelenke in Bezug auf die umgebenden Gefäß- und Nervenstrukturen vertraut zu sein. Die A. vertebralis liegt lateral des Atlanto-Axial-Gelenks, während sie durch die Foramina C2 und C1 verläuft. Dann krümmt es sich nach medial, um durch das Foramen magnum zu gehen und den medialen posterioren Aspekt des Atlanto-Occipital-Gelenks zu kreuzen.
Das dorsale Wurzelganglion C2 und die Nervenwurzel mit ihrer umgebenden Dura mater verlaufen im hinteren Bereich der Gelenkmitte. Daher sollte die Nadel bei einer Injektion in das Atlantoaxialgelenk posterolateral zum Gelenk ausgerichtet werden. Dadurch wird eine Verletzung der medialen C2-Nervenwurzel oder der Arteria vertebralis lateral vermieden. Das Atlantookzipitalgelenk hingegen sollte von seinem höchsten posterolateralen Punkt aus punktiert werden, um die Arteria vertebralis medial zu schonen. Aufgrund der variablen Anatomie ist sorgfältig darauf zu achten, eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Eine versehentliche Punktion der C2-Dura mater mit Liquorverlust oder eine hohe spinale Ausbreitung des Lokalanästhetikums kann bei einer Injektion in das Atlantoaxialgelenk auftreten, wenn die Nadel nur wenige Millimeter medial vorgeschoben wird.
Ultraschall ermöglicht die Visualisierung von Weichteilen, Nerven und Gefäßen (abnorme Anatomie), was das Potenzial hat, die Sicherheit von atlantoaxialen und atlanto-okzipitalen Gelenkinjektionen zu verbessern, indem die Häufigkeit von Verletzungen verringert oder Verletzungen benachbarter Strukturen vermieden werden.
2. ULTRASCHALLGESTÜTZTE ATLANTO-AXIAL- UND ATLANTO-OCCIPITAL-GELENKSPRITZTECHNIK
Das Verfahren wird in Bauchlage des Patienten mit einem Hochfrequenz-Ultraschallkopf durchgeführt (je nach Körperbau kann ein Niederfrequenz-Schallkopf verwendet werden). Eine transversale Kurzachsenansicht wird erhalten, indem der Schallkopf in der Mittellinie über dem Okziput angebracht und dann kaudal gescannt wird, um die Höhe von C1–C2 zu identifizieren. C1 fehlt ein Dornfortsatz, und der erste zweigeteilte Dornfortsatz, der angetroffen wird, ist C2.
Dann wird der Schallkopf seitlich bewegt, bis die C2-Nervenwurzel und das Spinalganglion (DRG) zu sehen sind; weiter lateral erscheint das C1-C2-Gelenk (AA-Gelenk) im Bild zwischen dem C2 DRG medial und der A. vertebralis lateral (Feigen. 1, 2 und 3). Der Wandler wird so eingestellt, dass sich das AA-Gelenk in der Mitte des Bildes befindet, und eine 22-Gauge-Nadel mit stumpfer Spitze wird normalerweise unter Echtzeit-Ultraschallführung außerhalb der Ebene vorgeschoben, um das AA-Gelenk direkt medial der Vertebralarterie anzuvisieren (Abb. 4Anschließend wird der Schallkopf verschoben, um einen Längsschnitt am C1–C2-Gelenk zu erhalten, und die Nadelspitze muss gegebenenfalls leicht nachjustiert werden, um unter Sicht in die Gelenkhöhle einzuführen.
Abb.1 Darstellung des Ultraschallwandlers in der Querebene über dem Atlanto-Axial-Gelenk, um eine Kurzachsenansicht zu erhalten. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Cleveland Clinic)
Abb.2 Kurzachsen-Sonogramm auf Höhe des AA-Gelenks. VA Vertebralarterie, C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, AA Gelenk Atlantoaxialgelenk, SC Rückenmark. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb. 3 Kurzachsen-Sonogramm mit Doppler zur Darstellung der A. vertebralis (VA) direkt lateral des Atlanto-Axial-Gelenks (AA-Gelenk). C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, SC Rückenmark. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb.4 Kurzachsen-Sonogramm, das die Nadel (außerhalb der Ebene) im Atlantoaxialgelenk zeigt (Pfeilspitzen). VA A. vertebralis, C2 C2 Nervenwurzel, DRG C2 Hinterwurzelganglion, AA Gelenk Atlanto-Axial-Gelenk.
(Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
Alternativ kann ein longitudinaler Mittellinienscan erhalten werden, indem der Schallkopf vertikal in der Mittellinie über dem Okziput und den zervikalen Dornfortsätzen angebracht wird und die C1–C2-Ebene wie oben identifiziert wird. Dann wird der Schallkopf seitlich bewegt, bis das C1-C2-Gelenk (AA-Gelenk) im Bild erscheint; leicht lateral erkennt man die A. vertebralis. Die Nadel wird direkt kaudal des Schallkopfs eingeführt und unter Echtzeit-Ultraschallführung in der Ebene vorgeschoben, um das AA-Gelenk direkt medial der Vertebralarterie anzuvisieren (derselbe Ansatz, der für die intraartikuläre Injektion der zervikalen Facette beschrieben wurde, Kap. 7).
Der Autor bevorzugt die Kurzachsenansicht (obwohl es sich um einen Out-of-Plan-Ansatz handelt), da man im selben Bild den Nadelvorschub – mit Echtzeit-Ultraschall – in das Gelenk zwischen dem C2 DRG medial und dem sehen kann A. vertebralis seitlich.
Um das Atlanto-Occipital-Gelenk (AO) in der Kurzachsenansicht abzubilden, wird die A. vertebralis kranial verfolgt, während sie sich nach medial krümmt, um in das Foramen magnum einzutreten. Die Arterie krümmt sich posterior und medial des AO-Gelenks, sodass das Gelenk an dieser Stelle direkt lateral der A. vertebralis zugänglich ist (Abb. 5). Bei manchen Patienten kreuzt jedoch die A. vertebralis entlang der gesamten Ausdehnung des hinteren Aspekts des AO-Gelenks von lateral nach medial, was es extrem schwierig und unsicher macht, auf das Gelenk zuzugreifen. Ist dies der Fall, wird das Verfahren in der Regel abgebrochen (Feigen. 6 und 7).
Abb.5 Abbildung zeigt den Ultraschallwandler in der Querebene über dem Atlanto-Occipital-Gelenk, um eine Kurzachsenansicht zu erhalten. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Cleveland Clinic)
Abb.6 Kurzachsen-Sonogramm, das die A. vertebralis zeigt, wie sie auf ihrem Weg zum Fora-men magnum medial posterior der lateralen Masse C1 kreuzt. Beachten Sie die Änderung der Flussrichtung, wenn sich die Arterie krümmt. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
Abb.7 Längsachsen-Sonogramm, das einen Querschnitt der A. vertebralis (Pfeil) zeigt, wie sie medial posterior zur Höhe des lateralen Massums C1/Atlanto-Occipital (AO)-Gelenk kreuzt. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)
