Ultraschallgeführte Knieinjektionen

Intraartikuläre Knieinjektionen sowie andere periphere Gelenkinjektionen werden seit mehreren Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt [1]. Knieinjektionen kann sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken abgeschlossen werden. In jüngerer Zeit, im Jahr 1997, wurde in den USA von der FDA die exogene hochmolekulare Hyaluronan-Viskosupplementierung zur Behandlung von Knie-Arthrose zugelassen.

1. EINSCHRÄNKUNGEN DER AKTUELLEN OBERFLÄCHEN-LANDMARKS-TECHNIK

Eine falsche Platzierung von Hyaluronsäure kann zu erhöhten Schmerzen und einer verringerten therapeutischen Wirkung führen [2]. Im Gegensatz zu Kortikosteroiden hat Hyaluronsäure wenig Wirkung, wenn sie in periartikuläres Gewebe injiziert wird [3]. Bei der Injektion mehrerer Gelenke und der Verwendung von Kontrastmitteln mit anschließenden Röntgenaufnahmen zur Bestimmung ihrer Genauigkeit zeigten Jones et al., dass 66 % der Kniegelenkinjektionen intraartikulär und fast ein Drittel der Injektionen extraartikulär erfolgten [4]. In einer Studie zur Messung der Genauigkeit intraartikulärer Kniegelenkinjektionen zeigten Jackson et al., dass Blindinjektionen durch das laterale Patellaportal in 93 % der Fälle am genauesten waren, während die anterior medialen und anterior lateralen Zugänge nur zu 75 % genau waren. bzw. 71 % [5]. Bisher gibt es nur einen Artikel, der die Genauigkeit von ultraschallgeführten intraartikulären Knieinjektionen bewertet. Im et al. berichteten von 96 % Genauigkeit mit US-Führung gegenüber 77 % Genauigkeit mit Blindinjektionen [6].

2. TECHNIK ZUR ULTRASCHALLGESTÜTZTEN KNIEGELENK-INJEKTION

Der Patient wird in Rückenlage mit einem Kissen oder einer Stütze unter dem Knie platziert, sodass das Gelenk etwa 30° gebeugt ist. Eine lineare Hochfrequenzsonde wird verwendet, um die suprapatellaren und lateralen Taschen auf einen Erguss zu scannen (Feigen. 1, 2, 3, 4, 5, 6 und 7). Wenn ein Erguss lokalisiert ist, wird diese echoarme Flüssigkeitsansammlung zum Ziel für die Aspiration und Injektion. Typischerweise kann ein subklinischer Erguss unter der Quadrizepssehne unmittelbar proximal der Patella sichtbar gemacht werden. Diese Ergüsse können sichtbar gemacht werden, indem eine lineare Sonde in transversaler Position auf der Patella platziert und sanft nach proximal geschoben wird, bis die Quadrizepssehne sichtbar wird (Abb. 1). Durch Vermeidung einer übermäßigen Sonopalpation (Kompression) können subtile Ergüsse sichtbar gemacht werden, ohne dass die Kapselflüssigkeit ausgelöscht wird. Tief unter der Quadrizepssehne zwischen Quadrizepsfettpolster und präfemoralem Fettpolster kann durch Drehen der Sonde um 90° der kollabierte Gelenkrezess bzw. Gelenkerguss in der kurzen Achse dargestellt werden (Abb. 2). Die Sonde wird in der Transversalebene gehalten, während die Haut lateral der Sonde palpiert wird (Abb. 6). Basierend auf dieser Gewebebewegung mit Palpation lateral der Sonde unter US-Visualisierung wird ein Nadelweg vorbestimmt, um zu vermeiden, dass eine Nadel durch die Quadrizepssehne gestochen werden muss. Dieser Bereich wird dann markiert und steril vorbereitet. Dann werden Vorhänge angebracht. Um die Schmerzen zu minimieren, wird eine 25–27-Gauge-Nadel verwendet, um Lidocain subkutan zu verabreichen. Als nächstes wird eine 22- oder 25-Gauge-Nadel in die Gelenkaussparung oder den Gelenkerguss vorgeschoben.

Abb.1 Längsachsenansicht des proximalen vorderen Knies mit einem subklinischen Erguss (Sternchen). QT Quadrizepssehne, P Patella, QFP Quadrizepsfettpolster, PFP präfemorales Fettpolster, F Femur

Abb.2 Kurzachsenansicht des proximalen vorderen Knies mit einem subklinischen Erguss (Sternchen) in der suprapatellaren Tasche. QT Quadrizepssehne, P Patella, QFP Quadrizepsfettpolster, PFP präfemorales Fettpolster, HC echoarmer hyaliner Knorpel

Abb.3 Querschnitt auf der lateralen Seite der Patella. Pfeilspitzen laterales patellares Retinaculum, P Patella, LC lateraler Femurkondylus, Sternchen kollabierter Gelenkspalt

Abb.4 Queransicht des seitlichen Beutels mit einem gut definierten Erguss

Abb.5 Queransicht der lateralen Patella und einer im medialen Teil der lateralen Tasche platzierten Nadel

Abb.6 Kurzachsiger Zugang zum suprapatellaren Pouch von lateral nach medial

Abb.7 Fluoroskopische Bestätigung des suprapatellaren Pouch-Ansatzes unter US-Führung

Eine Testdosis mit 1–2 ml Lokalanästhetikum kann verwendet werden, um die korrekte Platzierung der intrasynovialen Nadelspitze zu bestätigen. Eine fluoroskopische Bestätigung kann auch mit einer seitlichen Ansicht des Kniegelenks erhalten werden (Abb. 7). Während der Injektion von 2–6 ml Viskosupplementierung oder Kortikosteroid sollte ein minimaler Widerstand vorhanden sein. Ein medialer patellarer Zugang wurde auch bei vollständig gestrecktem Knie beschrieben [6] (Feigen. 8 und 9).

Abb.8 Queransicht der mittleren Patella. Stelle des von Im beschriebenen medialen Patellaportalzugangs. F Femur, H Hoffas Fettpolster, P Patella, Sterngelenkspalt

Abb.9 Fluoroskopisch bestätigter patellofemoraler Zugang mit frei fließendem Kontrastmittel zwischen Patella und Femur

3. FAZIT

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass blinde Knieinjektionen in erfahrenen Händen relativ genau sind. Geführte Injektionen sollten jedoch ernsthaft in Betracht gezogen werden, wenn eine definitive Diagnose erforderlich ist, Synovialflüssigkeit benötigt wird, biologisches Material mit regenerativen Eigenschaften injiziert wird oder eine Viskosupplementierung verwendet wird.