Interventionelle Schmerztherapien werden üblicherweise entweder bildgesteuert mittels Fluoroskopie, Computertomographie (CT) oder Ultraschall (US) oder ohne Bildführung anhand von Oberflächenmarkierungen durchgeführt. In jüngster Zeit wurden dreidimensionale Rotationsangiographie-Systeme (3D-RA), auch bekannt als Flachdetektor-Computertomographie (FDCT) oder Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT), sowie die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) als ergänzende Bildgebungsverfahren eingeführt. Diese Systeme deuten auf einen Trend zu vermehrtem Einsatz spezialisierter Visualisierungstechniken hin. Leitlinien der Schmerzmedizin empfehlen, dass die meisten Eingriffe eine Bildführung erfordern, um die Genauigkeit, Reproduzierbarkeit (Präzision), Sicherheit und die diagnostische Aussagekraft des Eingriffs zu verbessern. In der Vergangenheit zögerten Schmerztherapeuten, bildgesteuerte Verfahren anzuwenden, vor allem weil in der Anästhesiologie, dem häufigsten Fachgebiet, die Verwendung von Oberflächenmarkierungen zur Unterstützung der perioperativen Durchführung verschiedener Nervenblockaden und der Anlage von Gefäßzugängen weit verbreitet war. Tatsächlich waren einige Schmerzmediziner in den 1980er und frühen 1990er Jahren der Ansicht, dass Studien, die die Ungenauigkeit von epiduralen Steroidinjektionen unter Verwendung von Oberflächenmerkmalen befürworteten, eher aus Gründen des Fachzugangs als zur Erhöhung der Patientensicherheit oder zur Verbesserung der Ergebnisse veröffentlicht wurden.

Ultraschall hat in letzter Zeit bei der perioperativen Regionalanästhesie enorm an Popularität gewonnen, die Nutzung anderer bildgebender Verfahren im perioperativen Bereich, z. B. der Durchleuchtung, hinkt jedoch hinterher, obwohl die Platzierung im Vergleich zur Platzierung anhand von Oberflächenmerkmalen genauer ist. Die Anschaffungskosten für die Technologie und die zum Beherrschen der neuen Technologien erforderliche Ausbildung des Arztes sind erhebliche Hindernisse für die vollständige Implementierung vieler fortschrittlicher Bildgebungssysteme. Der zunehmende nationale Fokus auf Sicherheit in der klinischen Medizin könnte jedoch letztendlich den Einsatz optimaler Bildführung für ausgewählte Eingriffe erforderlich machen. In den meisten Fällen fehlen Studien, um die verschiedenen Arten der Bildführung in Bezug auf Patientenergebnisse, Sicherheit und Kostenwert für bestimmte Verfahren zu vergleichen. Erschwerend kommt hinzu, dass viele Verfahren in der Schmerzmedizin für die zu behandelnden Erkrankungen als schlecht validiert gelten. Daher spielt es möglicherweise keine Rolle, ob eine bestimmte Bildführungstechnik die Zuverlässigkeit eines bestimmten Verfahrens verbessert, wenn dieses Verfahren letztendlich aufgrund schlechter Beweise oder fehlender Beweise an Gunst verliert. Ob die hochtechnologische Bildgebung Sicherheit und/oder Kosteneinsparungen bei der Durchführung evidenzbasierter Schmerzverfahren bringt, ist daher von größter Bedeutung. Auch die Risiken der Bildführung müssen im Rahmen einer für den Routineeinsatz als notwendig erachteten bildgebenden Technik betrachtet werden. Beispielsweise kann ein Nutzen-Risiko-Verhältnis des CT-Scannens im Vergleich zu einer gleichermaßen geeigneten alternativen Technik Ärzte dazu zwingen, in einigen Fällen die geringere Technologie einzusetzen. Die Computertomographie als Diagnoseinstrument ist mit der kürzlich erfolgten Veröffentlichung mehrerer Studien, die den rasanten Anstieg der jährlichen Anzahl von CT-Untersuchungen (mittlerweile über 72 Millionen pro Jahr) und die hohen Strahlendosen, denen Erwachsene und insbesondere Kinder ausgesetzt sind, aufzeigen, verstärkt in die Kritik geraten. Das Krebsrisiko durch CT-Strahlung wurde anhand von Längsschnittstudien über das Auftreten von Krebs bei Überlebenden der Atombombenabwürfe modelliert. Nun scheint es, dass das Krebsrisiko etwas ist, das aktiver berücksichtigt werden sollte, wenn CT verwendet wird. Die Strahlenrisiken sind nicht zu vernachlässigen und dürften in Zukunft etwa 14,000 oder mehr Krebstodesfälle als Folge der CT-Scans des Jahres 2007 zur Folge haben. Für diejenigen, die Patienten mit chronischen Schmerzen behandeln, muss man sich nur überlegen, wie viele Patienten mit einer schwer fassbaren Diagnose eine fortschrittliche Bildgebung erhalten, um die Ursache dieser Schmerzen zu finden. Daher kann die Wiederholung von Bildgebungsstudien mit einer relativ geringen Ausbeute unseren Patienten tatsächlich schaden. Die Ultraschallführung, die im Mittelpunkt dieses Atlas steht, hat viele Befürworter, die sich mit denselben Fragen der Strahlensicherheit auseinandersetzen. Allerdings ist der Einsatz von Ultraschall bei vielen übergewichtigen oder größeren Erwachsenen eingeschränkt, und die Kosten einiger fortschrittlicher Systeme, die in der Lage sind, tiefer liegende Strukturen mit hoher Klarheit darzustellen, können in manchen Fällen die Kosten für Durchleuchtungsgeräte übersteigen. Die Verwendung von bildgebenden Modalitäten wie 3D-RA und DSA wird von anderen befürwortet. Während ein FDCT-Raum extrem teuer ist, stellt die DSA eine vergleichsweise kostengünstige Ergänzung zu einem herkömmlichen Fluoroskop dar, die eine wesentliche Rolle bei der sicheren Durchführung transforaminaler epiduraler Steroidinjektionen spielen kann. Bei Injektionen oder anderen Eingriffen in kritischen Bereichen, wie etwa im Versorgungsgebiet der großen segmentalen Medulla oblongata links (T11 und T12 nach Adamkiewicz), kann beispielsweise die digitale Subtraktionsangiographie die Gefäßaufnahme deutlicher darstellen.(Abb. 1). Letztendlich sind weitere Studien erforderlich, um die sichersten, genauesten und kostengünstigsten Praktiken für bildgeführte Verfahren zu ermitteln.

 

Die meisten Schmerzbehandlungen erfordern Schnittbild- oder 3D-Weichteilbildgebung, um Strukturen in komplexen anatomischen Gegebenheiten präzise darzustellen. Nur wenige Eingriffe zielen auf Knochenstrukturen ab, mit Ausnahme von Verfahren wie der Wirbelsäulen- und Sakrumaugmentation, Knochenbiopsien und einigen anderen. Trotz ihrer Einschränkungen ist die Durchleuchtung nach wie vor die beliebteste Bildgebungsmethode, insbesondere für Weichteilgewebe. Intradiskale Eingriffe, Wirbelsäulenaugmentation, Neuromodulationsverfahren sowie tiefe abdominopelvine und Kopf-Hals-Blockaden sind Beispiele für Verfahren, bei denen eine eingeschränkte Computertomographie (FDCT) die Genauigkeit und Sicherheit im Vergleich zur herkömmlichen Durchleuchtung verbessern kann. C-Bogen-FDCT und C-Bogen-CBCT verwenden zwar unterschiedliche Gantry-Systeme, sind aber nahezu synonyme Bezeichnungen für ein modernes 3D-Bildgebungssystem, das auch 2D-Daten aus der Durchleuchtung, teilweise auch aus dem Ultraschall, und der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) in einem einzigen Untersuchungsraum integrieren kann. Interventionelle Radiologen und einige Schmerztherapeuten nutzen diese fortschrittlichen bildgestützten Systeme zur Unterstützung von Eingriffen in bestimmten Fällen, wobei sich das Indikationsspektrum stetig erweitert. Die FDCT (Fluoroskopie-Computertomographie) wird durch eine einzige Umdrehung des Durchleuchtungsgeräts (Gantry) durchgeführt und erzeugt mithilfe eines Flachbilddetektors einen vollständigen volumetrischen Datensatz. Diese Flachbilddetektoren bieten eine deutlich höhere Auflösung als ältere Bildverstärker. Im Gegensatz dazu verwendet die konventionelle CT mehrere Detektoren und erfordert mehrere Umdrehungen des Gantry, wobei der Patient in den CT-Scanner positioniert wird. Bei der FDCT bleibt der Patient während des gesamten Bildgebungszyklus stationär. Die Aufnahme von CT-Bildern dauert etwa 5–20 Sekunden; es handelt sich also nicht um eine echte Echtzeit-CT-Fluoroskopie. FDCT-Bilder weisen aufgrund der Streustrahlung eine geringere Auflösung auf, die jedoch in vielen Fällen für den geplanten Eingriff völlig ausreichend ist. Experimente haben gezeigt, dass die Strahlendosis bei der 200°-Gantry-Rotation eines FDCT-Systems geringer ist als bei einer herkömmlichen Spiral-CT. Durch die sorgfältige Begrenzung des Scanbereichs lässt sich die Strahlenbelastung für den Patienten verringern und der Bildkontrast verbessern. CBCT-Geräte bieten ein erhebliches Anwendungspotenzial für minimalinvasive intraoperative Eingriffe. Chirurgen, die CBCT für minimalinvasive Wirbelsäuleneingriffe einsetzen, neigen dazu, die fortschrittlichere Technologie des CBCT-Geräts mit zunehmender Erfahrung mit der neuen Technologie immer häufiger zu nutzen.

Viele kreative Interventionisten passen die FDCT-Fähigkeit an neue Verfahren an, wie z. B. die Diskographie, ohne dass ein postprozeduraler Standard-CT erforderlich ist (Feigen. 2 und 3). In der Diskographie ist es üblich und üblich, Kontrastmittelinjektionen sowohl in die vermutet erkrankte Bandscheibe als auch in eine Kontrollscheibe durchzuführen. Ein postprozedurales verzögertes CT-Bild zur besseren Quantifizierung von ringförmigen Rissen und Kontrastleckage in den Spinalkanal wird als Standard angesehen. Die CBCT-Technologie kann ermöglichen, dass diese CT-Bilder in derselben Suite durchgeführt werden, wodurch Zeit und Kosten gespart werden. Auch dieses „Single-Suite“-Konzept für bestimmte Blöcke kann sowohl für den Patienten als auch für den Arzt Strahlenbelastung einsparen.

Tiefe Plexusblockaden wie die Zöliakus- oder die Plexus-hypogastricus-superior-Blockade könnten von der Möglichkeit profitieren, die Ausbreitung des injizierten Kontrastmittels in mehreren Ebenen besser zu quantifizieren. Potenziell lassen sich Faktoren wie die lokale Tumorlast oder Lymphadenopathie, die die Ausbreitung des Kontrastmittels und der neurolytischen Lösung einschränken, mithilfe dieser fortschrittlichen Bildgebungsverfahren früher erkennen. So führten beispielsweise Goldschneider et al. Zöliakusblockaden bei Kindern mithilfe der 3D-Angiographie durch, um die Vorteile der dreidimensionalen Untersuchung der Kontrastmittelausbreitung aufzuzeigen. Ähnliches gilt für Plexus-hypogastricus-superior-Blockaden (Abb. 4a–cDie Darstellung von 3D-Bildern bietet zusätzliche Details. In einem weiteren aktuellen Bericht führten Knight et al. eine Vertebroplastie bei einem Patienten mit einem retropulsierten Knochenfragment im Spinalkanal durch, was normalerweise eine relative Kontraindikation darstellt. Die Autoren nutzten die FDCT-Technologie, um diese Bereiche während der Injektion des Polymethylmethacrylat-Zements zu visualisieren und eine Rückenmarksverletzung zu vermeiden. Die Neuromodulation, insbesondere die Rückenmarkstimulation, kann in manchen Fällen mit der FDCT-Technologie gezielter durchgeführt werden. Die anteriore oder laterale Bewegung der Elektroden ist besser erkennbar, wodurch die Notwendigkeit mehrfacher Repositionierungen von Elektrode und Nadel im Epiduralraum entfällt. Die Anwendungsmöglichkeiten der FDCT/CBCT/3D-RA-Technologie zur Verbesserung der Patientenbehandlung scheinen nur durch die eigene Vorstellungskraft begrenzt zu sein.