Bildgebung in der interventionellen Schmerztherapie

Über weite Strecken des letzten Jahrzehnts war die Fluoroskopie das bevorzugte Bildgebungsinstrument vieler Praktiker interventioneller Schmerz Verfahren. In jüngster Zeit hat sich Ultraschall als „Herausforderer“ für diese etablierte Modalität herausgestellt. Die wachsende Beliebtheit der Ultraschallanwendung in der Regionalanästhesie und Schmerzmedizin spiegelt einen Wandel in den heutigen Ansichten über Bildgebung zur Nervenlokalisierung und zielspezifische Injektionen wider. In der Regionalanästhesie hat der Ultraschall bereits einen deutlichen Einfluss gehabt, indem er die veraltete klinische Praxis in eine moderne Wissenschaft verwandelt hat. Mit keinem Gerät am Krankenbett konnten Ärzte den Vorschub der Nadel in Echtzeit visualisieren und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums um Nervenstrukturen beobachten. Bei interventionellen Schmerzeingriffen wird diese strahlungsfreie Point-of-Care-Technologie auch in der Schmerzmedizin ihre einzigartige Rolle und ihren Nutzen finden und einige der bildgebenden Anforderungen ergänzen, die von Fluoroskopie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie nicht erfüllt werden. Und im Laufe der Zeit werden Ärzte neue Vorteile dieser Technologie entdecken, insbesondere für die dynamische Beurteilung von Schmerzen des Bewegungsapparates und die Verbesserung der Genauigkeit der Nadelinjektion bei kleinen Nerven, Weichteilsehnen und Gelenken.

1. EINFÜHRUNG

Interventionelle Schmerzbehandlungen werden üblicherweise entweder mit bildgeführter Fluoroskopie, Computertomographie (CT) oder Ultraschall (US) oder ohne Bildführung unter Verwendung von Oberflächenmarkierungen durchgeführt. Kürzlich wurden dreidimensionale Rotationsangiographie (3D-RA)-Suiten, die auch als Flachdetektor-Computertomographie (FDCT) oder Kegelstrahl-CT (CBCT) bekannt sind, und digitale Subtraktionsangiographie (DSA) als bildgebende Hilfsmittel eingeführt. Diese Systeme weisen auf einen Trend hin zu einer verstärkten Verwendung spezialisierter Visualisierungstechniken hin. Die Leitlinien der schmerzmedizinischen Praxis legen nahe, dass die meisten Verfahren eine Bildführung erfordern, um die Genauigkeit, Reproduzierbarkeit (Präzision), Sicherheit und diagnostischen Informationen, die aus dem Verfahren abgeleitet werden, zu verbessern [1]. In der Vergangenheit haben Schmerzmediziner bildgeführte Techniken nur langsam angenommen, vor allem, weil das häufigste Fachgebiet der Eltern (Anästhesiologie) eine Kultur der Verwendung von Oberflächenmarkierungen hatte, um die perioperative Leistung verschiedener Nervenblockaden und Platzierungen von Gefäßlinien zu unterstützen [2]. Tatsächlich waren einige Schmerzmediziner in den 1980er und frühen 1990er Jahren der Ansicht, dass Studien, die die Ungenauigkeit von epiduralen Steroidinjektionen befürworteten, die mit Oberflächenmarkern durchgeführt wurden [3], eher für den Zugang zu Fachärzten als zur Erhöhung der Patientensicherheit oder zur Verbesserung der Ergebnisse veröffentlicht wurden.

Die Popularität von Ultraschall für perioperative regionale Blockaden ist in letzter Zeit explodiert, aber die Verwendung anderer bildgebender Modalitäten im perioperativen Bereich, z. B. Fluoroskopie, hinkt hinterher, trotz genauerer Platzierungen im Vergleich zu oberflächlichen Landmarken-gesteuerten Platzierungen [2]. Die Anschaffungskosten für die Technologie und die zum Beherrschen der neuen Technologien erforderliche Ausbildung des Arztes sind erhebliche Hindernisse für die vollständige Implementierung vieler fortschrittlicher Bildgebungssysteme. Der zunehmende nationale Fokus auf Sicherheit in der klinischen Medizin kann jedoch letztendlich die Verwendung einer optimalen Bildführung für ausgewählte Verfahren erforderlich machen. In den meisten Fällen fehlen Studien, um die verschiedenen Arten der Bildführung in Bezug auf Patientenergebnisse, Sicherheit und Kostenwert für bestimmte Verfahren zu vergleichen. Erschwerend kommt hinzu, dass viele Verfahren in der Schmerzmedizin für die zu behandelnden Erkrankungen als wenig validiert gelten [4–6]. Daher spielt es möglicherweise keine Rolle, ob eine bestimmte Bildführungstechnik die Zuverlässigkeit eines bestimmten Verfahrens verbessert, wenn dieses Verfahren letztendlich aufgrund schlechter Beweise oder fehlender Beweise an Gunst verliert. Ob die hochtechnologische Bildgebung Sicherheit und/oder Kosteneinsparungen bei der Durchführung evidenzbasierter Schmerzverfahren bringt, ist daher von größter Bedeutung. Auch die Risiken der Bildführung müssen im Rahmen einer für den Routineeinsatz als notwendig erachteten bildgebenden Technik betrachtet werden. Beispielsweise kann ein Nutzen-Risiko-Verhältnis des CT-Scannens im Vergleich zu einer gleichermaßen geeigneten alternativen Technik Ärzte dazu zwingen, in einigen Fällen die geringere Technologie einzusetzen. Die CT als diagnostisches Instrument ist mit der kürzlichen Veröffentlichung mehrerer Studien, die den kometenhaften Anstieg der jährlichen Leistung von CT-Scans (jetzt über 72 Millionen pro Jahr) und die hohen Strahlendosen, denen Erwachsene und insbesondere Kinder ausgesetzt sind, darstellen [7 ]. Das Krebsrisiko durch CT-Strahlung wurde nach Längsschnittstudien zum Auftreten von Krebs bei Atombombenüberlebenden modelliert [8]. Nun scheint es, dass das Krebsrisiko etwas ist, das aktiver berücksichtigt werden sollte, wenn CT verwendet wird. Strahlenrisiken sind nicht unbedeutend und belaufen sich wahrscheinlich auf etwa 14,000 oder mehr zukünftige Krebstodesfälle als Folge von CT-Scans aus dem Jahr 2007 [7]. Für diejenigen, die Patienten mit chronischen Schmerzen behandeln, muss man sich nur überlegen, wie viele Patienten mit einer schwer fassbaren Diagnose eine fortschrittliche Bildgebung erhalten, um die Ursache dieser Schmerzen zu finden. Daher kann die Wiederholung von Bildgebungsstudien mit einer relativ geringen Ausbeute unseren Patienten tatsächlich schaden. Die Ultraschallberatung, der Schwerpunkt dieses Atlasses, hat viele Befürworter derselben Strahlenschutzprobleme [9]. Die Verwendung von Ultraschall ist jedoch bei vielen übergewichtigen oder größeren Erwachsenen begrenzt [10], und die Kosten einiger fortschrittlicher Systeme, die in der Lage sind, tiefere Strukturen mit hoher Klarheit wiederzugeben, können in einigen Fällen die Kosten für Fluoroskope übersteigen. Die Verwendung von bildgebenden Modalitäten wie 3D-RA und DSA wird von anderen befürwortet. Während eine FDCT-Suite extrem teuer ist, ist DSA tatsächlich eine relativ kostengünstige Ergänzung zu einem herkömmlichen Fluoroskop, das eine wesentliche Rolle bei der sicheren Durchführung von transforaminalen epiduralen Steroidinjektionen spielen kann [11]. (Abb. 1). Letztendlich sind weitere Studien erforderlich, um die sichersten, genauesten und kostengünstigsten Praktiken für bildgeführte Verfahren zu ermitteln.

2. C-ARM-FDCT

Die meisten Schmerzverfahren erfordern eine Querschnitts- oder 3D-Bildgebung des Weichgewebes, um Strukturen in einer komplexen anatomischen Landschaft genau anzuvisieren. Nur sehr wenige Verfahren sind auf knöcherne Strukturen ausgerichtet, mit Ausnahme von Verfahren wie Wirbel- und Kreuzbeinaugmentation, Knochenbiopsien und einigen anderen. Dennoch bleibt die Fluoroskopie trotz ihrer Einschränkungen die beliebteste Bildgebungsmethode für hauptsächlich Weichgewebeziele. Intradiskale Verfahren, Wirbelaugmentation, Neuromodulationsverfahren und tiefe Bauch-Becken- und Kopf-Hals-Blockierungen können Beispiele für einige Verfahren sein, bei denen eine begrenzte CT-Scan-Fähigkeit (FDCT) die Genauigkeit und Sicherheit des Verfahrens im Vergleich zur reinen Fluoroskopie verbessern würde. C-Bogen-FDCT und C-Bogen-CBCT verwenden unterschiedliche Gantries, sind aber nahezu synonyme Begriffe für ein modernes 3D-Bildgebungssystem, das auch 2D-Daten aus der Fluoroskopie, manchmal US, und DSA in einer einzigen Suite integrieren kann. Interventionelle Radiologen und einige Schmerzmediziner verwenden diese fortschrittlichen Bildführungssysteme, um die Verfahrensleistung in bestimmten Fällen mit einer wachsenden Liste möglicher Indikationen zu unterstützen. FDCT wird durch eine einzige Drehung der Fluoroskop-Gantry erreicht, wodurch ein vollständiger volumetrischer Datensatz unter Verwendung eines Flachbilddetektors gerendert wird. Diese Flachdetektoren haben eine deutlich bessere Auflösung als ältere Bildverstärker. Dies steht im Gegensatz zur konventionellen CT, die mehrere Detektoren verwendet und mehrere Drehungen der Gantry erfordert, wobei der Patient in den CT-Scanner bewegt wird [12]. Bei der FDCT ist der Patient während des Bildgebungszyklus stationär. Die Aufnahme von CT-Bildern dauert etwa 5–20 s; somit ist dies kein echtes Echtzeit-CT-Durchleuchtungsverfahren. Bilder von FDCT-Scans haben aufgrund von Streustrahlung eine geringere Auflösung, aber in vielen Fällen sind die Bilder mit niedrigerer Auflösung für das beabsichtigte Verfahren mehr als ausreichend. Experimente haben jedoch gezeigt, dass die Strahlendosen während der 200°-Gantry-Rotation eines FDCT-Systems geringer sind als bei einem Single-Helix-CT [12]. Eine sorgfältige Begrenzung des Scanbereichs verringert die Strahlendosis für den Patienten und verbessert den Bildkontrast. CBCT-Einheiten können eine bedeutende Anwendung für intraoperative minimalinvasive chirurgische Anwendungen haben. Chirurgen, die CBCT für minimal-invasive Eingriffe an der Wirbelsäule verwenden, tendierten dazu, die höhere Technologie des CBCT in ihren Fällen in zunehmendem Maße mit zunehmender Exposition gegenüber der neuen Technologie einsetzen zu wollen [13].

Abb.1 Ein digitales Subtraktionsbild einer thorakalen Spinalganglion-Kontrastinjektion bei T11 vor gepulster Hochfrequenz. Beachten Sie, dass sich das Kontrastmittel medial zum Pedikel ausbreitet. Unten wurde eine zweite Nadel am Pedikel von T12 knapp unterhalb der Sagittalhalbierenden platziert.

Viele kreative Interventionisten passen die FDCT-Fähigkeit an neue Verfahren an, wie z. B. die Diskographie, ohne dass ein postprozeduraler Standard-CT erforderlich ist (Feigen. 2 und 3). In der Diskographie ist es üblich und üblich, Kontrastmittelinjektionen sowohl in die vermutet erkrankte Bandscheibe als auch in eine Kontrollscheibe durchzuführen. Ein postprozedurales verzögertes CT-Bild zur besseren Quantifizierung von ringförmigen Rissen und Kontrastleckage in den Spinalkanal wird als Standard angesehen. Die CBCT-Technologie kann ermöglichen, dass diese CT-Bilder in derselben Suite durchgeführt werden, wodurch Zeit und Kosten gespart werden. Auch dieses „Single-Suite“-Konzept für bestimmte Blöcke kann sowohl für den Patienten als auch für den Arzt Strahlenbelastung einsparen.

Abb. 2 Eine sagittale CT-Ansicht eines zweistufigen Diskogramms. Beachten Sie einen ringförmigen Riss bei L5/S1 mit epiduraler Extravasation.

Abb. 3 Vergleichen Sie ein ähnliches sagittales FDCT/3D-RA-Diskogramm bei demselben Patienten wie oben. Die epidurale Extravasation ist wieder zu sehen.

Tiefe Plexusblöcke wie z. B. Zöliakie- oder obere hypogastrische Plexusblöcke können von der Fähigkeit profitieren, die Ausbreitung des injizierten Kontrastmittels in mehreren Ebenen besser zu quantifizieren. Faktoren wie lokale Tumorlast oder Lymphadenopathie, die die Ausbreitung des Kontrastmittels und der neurolytischen Lösung begrenzen, können mit diesen fortschrittlichen Bildgebungsverfahren möglicherweise früher festgestellt werden. Zum Beispiel Goldschneider et al. [14] führten Plexus coeliacus-Blockaden bei Kindern unter Verwendung von 3D-RA durch, um die Vorteile der Untersuchung der Kontrastausbreitung in drei Dimensionen zu zeigen. Ebenso überlegene hypogastrische Blockaden (Abb. 4a–c) haben Details hinzugefügt, wenn ein 3D-Bild gerendert wird. In einem anderen kürzlich erschienenen Bericht [15] beschreiben Knight et al. durchgeführte Vertebroplastie bei einem Patienten mit einem retropulsierten Knochenfragment im Spinalkanal, normalerweise zumindest eine relative Kontraindikation. Die Autoren nutzten die FDCT-Technologie, um diese Bereiche während der Injektion des Polymethylmethacrylat-Zements sichtbar zu machen und Rückenmarksverletzungen zu vermeiden [15]. Die Neuromodulation, insbesondere die Rückenmarkstimulation, kann in einigen Fällen mit der FDCT-Technologie leichter anvisiert werden. Die anteriore oder laterale Bewegung der Elektroden konnte leichter gesehen werden, wodurch die Notwendigkeit einer mehrfachen Neupositionierung der Elektrode und der Nadel im Epiduralraum eliminiert wurde. Die Nutzung der FDCT/CBCT/3D-RA-Technologie zur besseren Behandlung von Patienten scheint nur durch die eigene Vorstellungskraft begrenzt zu sein.

Abb. 4 (a) AP-Ansicht des fluoroskopischen oberen hypogastrischen Plexusblocks, (b) seitliche Ansicht des oberen hypogastrischen Plexusblocks und (c) 3D-RA-Ansicht des Kontrasts in drei Dimensionen.

3. ULTRASCHALL

Ultraschall ist bei akuten Schmerzblockaden sehr beliebt geworden, und Ärzte für chronische Schmerzen setzen Ultraschall langsam sowohl als diagnostische als auch als bildgeführte Blockadehilfe ein. Chronische Schmerzbehandlungen können Nervenblockaden (wie den Plexus brachialis oder lumbalis) umfassen, die üblicherweise in einer akuten perioperativen Nervenblockade-Suite durchgeführt werden, können aber auch eine bildgeführte Injektion von distaleren Ästen des Plexus oder an weniger häufigen Stellen (proximal zu Stellen) erfordern durch Trauma oder Einklemmung oder Neurombildung). Blockierung verschiedener kleiner sensorischer oder gemischter Nerven, wie z. B. ilioinguinaler [16, 17], lateraler femoraler kutaner [18], supraskapulärer [19], pudendaler [20], interkostaler [21] und verschiedener anderer Stellen, wurde durchgeführt. Darüber hinaus können viele spinale Eingriffe, einschließlich Epiduralanästhesie, selektive Spinalnervenblockaden [22, 23], Facettengelenksblockaden, mediale Astblockaden und Blockaden des N. occipitalis [24, 25] sowie sympathische Blockaden (Ganglion stellatum) [26] durchgeführt werden durchgeführt werden. Schließlich kann eine breite Palette möglicher Anwendungen für die Platzierung von peripheren Neuromodulationselektroden unter Ultraschallführung möglich sein [27].

4. INTRAARTIKULÄRE INJEKTIONEN

Intraartikuläre Injektionen von Medikamenten (hauptsächlich Kortikosteroiden) sind äußerst häufige Verfahren, die von Ärzten aus den Fachbereichen der Primärversorgung sowie von Fachärzten durchgeführt werden. Während nur wenige bestreiten würden, dass diese Verfahren einfach durchzuführen und sehr genau sind, war nicht genau bekannt, ob die Bildführung das Ergebnis intraartikulärer Verfahren verbessern kann. Eine kürzlich durchgeführte Studie zu intraartikulären Injektionen legt nahe, dass dies ein Bereich sein könnte, in dem die Verwendung von Bildführung nützlich ist [28]. Die Studie an 148 schmerzenden Gelenken (Schulter, Knie, Knöchel, Handgelenk, Hüfte) verglich die Verwendung der US-Führung mit einer oberflächlichen, auf Orientierungspunkten basierenden Injektion. Die Autoren fanden heraus, dass die Verwendung von US zu einer 43%igen Abnahme der Schmerzen bei Eingriffen, einer 25.6%igen Erhöhung der Responderrate und einer 62%igen Abnahme der Nonresponderrate führte. Die Sonographie erhöhte auch die Erkennungsrate von Ergüssen um 200 % im Vergleich zur Verwendung von Oberflächenmarkern. Niemand würde bestreiten, dass die Verwendung von Bildführung die Kosten der eigentlichen Verfahren erhöhen würde. Allerdings wären gesundheitsökonomische Studien erforderlich, um festzustellen, ob die verbesserten Ergebnisse langfristig gesehen zu einem besseren Nutzen der Gesundheitsversorgung führen würden.

5. TRIGGERPUNKT UND MUSKELINJEKTIONEN

Die Durchführung der meisten tiefen Muskel- und Triggerpunkt-Injektionen wurde auf ein triviales, in der Praxis durchgeführtes Verfahren verbannt, was in der Gemeinschaft der interventionellen Schmerzpatienten wenig Begeisterung auslöst. Eine Bildführung (Fluoroskopie) für diese Weichteilstrukturen war nicht hilfreich, und viele Ärzte betrachteten die Durchführung der Verfahren als „die Kunst der Medizin“. Die Hinzufügung von Ultraschall kann jedoch die Art und Weise verändern, wie man diese Verfahren betrachtet. Sicherlich ist es leicht zu sehen, wie ein Ziel wie ein Piriformis-Muskel unter Verwendung von US genauer identifiziert werden könnte. Es ist wahrscheinlich, dass fluoroskopische Techniken gelegentlich tatsächlich die Gluteal- oder Quadratus femoris-Muskeln verwechseln. Darüber hinaus machen die anatomische Variabilität und die Nähe neurovaskulärer Strukturen, einschließlich des Ischiasnervs, die Visualisierung wichtig. US erlauben auch die Verwendung einer diagnostischen Untersuchung (Hüftrotation), um bei der richtigen Identifizierung des Muskels zu helfen (Abb. 5). Bisherige Studien deuten darauf hin, dass der Piriformis-Muskel mit dieser Modalität leicht injiziert werden kann [29]. Andere muskuläre Ziele wie Triggerpunkte wurden unter Verwendung der US-Führung angegriffen [30]. Pneumothorax ist eine allzu häufige Komplikation von Triggerpunkten im Brustbereich. Im Rahmen des ASA-Closed-Claims-Projekts 2004 wurden 59 Pneumothorax-Anträge eingereicht. Von diesen 59 wäre wahrscheinlich die Hälfte (23 Interkostalblockaden und 1 costochondrale Injektion) nach US-Richtlinien vermeidbar gewesen. Darüber hinaus handelte es sich bei 15 der Fälle um Triggerpunkt-Muskelinjektionen, die wahrscheinlich ebenfalls vermeidbar wären. Zusammengenommen könnten mindestens 2/3 der Pneumothorax-Schäden (und wahrscheinlich noch mehr) durch eine bessere Bildgebung verhindert werden [31].

Abb. 5 Dargestellt ist eine dynamische Untersuchung, bei der der Musculus piriformis (P) kontrahiert ist

Ob der Einsatz des US oder eines anderen bildgebenden Verfahrens durch die Vermeidung von Komplikationen in allen Fällen gerechtfertigt ist, hängt möglicherweise von einer genaueren Darstellung der wahren Inzidenz von Komplikationen und besseren Outcome-Daten ab. Sicherlich mag es stimmen, dass positive Antworten in einigen Fällen genauer repliziert werden könnten.

6. ZYGAPOPHYSEAL- UND MEDIALZWEIGBLOCKE

Eine der besseren Studien zur Ultraschallführung in der Schmerzmedizin untersuchte Eingriffe zur Blockade des N. occipitalis und weckte bei vielen in der Gemeinschaft der Schmerzmediziner das Interesse am Ultraschall [24]. Der dritte N. occipitalis wurde als therapeutisches Ziel für Erkrankungen, einschließlich hochzervikaler Spondylose und zervikogener Kopfschmerzen, und als Prädiktor für den Erfolg von ablativen Hochfrequenzverfahren vorgeschlagen. In dieser Studie war die Genauigkeit der US-Führung im Vergleich zu der der Fluoroskopie gut, wobei 23 von 28 Nadeln eine genaue röntgenologische Positionierung zeigten [24]. Fluoroskopische Verfahren, die auf den dritten Okzipitalnerv um das Zygapophysengelenk C2/C3 abzielen, wurden unter Verwendung von drei aufeinanderfolgenden Nadelplatzierungen durchgeführt. Diese fluoroskopisch geführten Platzierungen waren sehr genau, leiden jedoch unter der Unfähigkeit, den Zielnerv tatsächlich zu sehen. Ob der US der Standarddurchleuchtung in irgendeiner Weise überlegen ist, muss noch getestet werden.

7. EPIDURALBLÖCKE

Epidurale Techniken, einschließlich interlaminarer, kaudaler und selektiver spinaler Wurzelblöcke, wurden in begrenztem Umfang unter Verwendung von Ultraschallführung untersucht. Durchleuchtungstechniken sind extrem einfach und verwenden im Allgemeinen geringe Strahlungsmengen; daher müssen die Befürworter der USA vergleichende Studien durchführen, um besondere Vorteile aufzuzeigen. Kaudale Verfahren sind in dieser Hinsicht vielleicht am erfolgversprechendsten.

Vorsicht ist geboten, bis die Mechanismen der ischämischen Verletzung bei transforaminalen Epiduralverfahren besser verstanden sind. Das Fehlen einer Kontrastkontrolle im US trotz „extraforaminaler“ Sichtbarkeit der Gefäßstruktur ist der größte Nachteil. Selbst CT-Scans sind für zervikale transforaminale Kortikosteroid-Injektionen nicht narrensicher [11, 22, 23].

8. Sympathische Blöcke

Sympathische Blockaden wurden in begrenztem Umfang unter Ultraschallkontrolle untersucht. Stellater Ganglienblock (SGB) wurde an C6 vor dem Tuberculum Chassaignac basierend auf Oberflächenmarkierungen jahrelang vor modernen Fluoroskopietechniken durchgeführt, die in den meisten Regionen zum Behandlungsstandard geworden sind. Eine kürzlich durchgeführte Analyse von 27 zuvor gemeldeten Fällen von retropharyngealen Hämatomen nach SGB betonte das Potenzial für verzögerte Blutungen und Hämatombildung [32]. Obwohl bildgesteuerte Techniken in diesem Review nicht beschrieben wurden, war die Aspiration von Blut in allen bis auf vier Fälle, die eine Nadelumlenkung erforderten, negativ. Eine der frühesten Arbeiten zur Untersuchung der US-amerikanischen Leitlinien stammt von Kapral et al. [26]. In dieser Studie hatte die Gruppe ohne Ultraschall drei Hämatome. Die Autoren stellten die Theorie auf, dass die A. vertebralis eher bei linksseitigen Injektionen beteiligt sein könnte. Sie und andere Forscher haben die Möglichkeit anderer gefährdeter Arterien angesprochen, insbesondere des aufsteigenden zervikalen Zweigs der unteren Schilddrüsenarterie, der üblicherweise über den vorderen Tuberkel C6 verläuft [33]. Bisher wurden keine direkten Vergleichsstudien von Ultraschall vs. CT oder Fluoroskopie für SGB durchgeführt. Die Vorteile des Ultraschalls scheinen in der Vermeidung von Gefäß- oder Weichteilverletzungen zu liegen. Die Vorteile von Fluoroskopie oder CT scheinen in der einfacheren Interpretation von Kontrastverteilungsmustern und einer besseren Darstellung der 3D-Anatomie im Fall von CT zu liegen.

9. KOMBINIERTER US UND CT/FLUOROSKOPIE

Die Verwendung von Kombinationen dieser Bildgebungsmodalitäten wurde bisher nur begrenzt untersucht, kann jedoch im Laufe der Zeit und der zunehmenden Erfahrung einige Indikationen haben. Beispielsweise kann die periphere Nervenstimulation am besten mit US und FDCT oder US und Fluoroskopie durchgeführt werden [27]. Es ist möglich, dass sich kombinierte bildgebende Verfahren aus US-Fluoroskopie, CT-Fluoroskopie und US/CT und anderen kombinierten Verfahren bei besonders komplizierten Eingriffen normalisieren.

10. FAZIT

Die Zukunft der Bildführung für schmerzmedizinische Eingriffe muss das Risiko für den Patienten und den Arzt durch ionisierende Strahlung, das Risiko von Verfahrenskomplikationen, die Ergebnisse und den relativen Wert abwägen. Obwohl Ultraschallbildgebung in vielen Fällen machbar ist, kann die beste Praxis in einigen Fällen Fluoroskopie oder CT bevorzugen. Ultraschall scheint Vorteile für die muskuloskelettale Diagnose und Therapie bei einigen Gelenk- und Weichteilerkrankungen, Verfahren, bei denen das Peritoneum oder die Pleura punktiert werden kann, tiefe Muskelinjektionen, die meisten peripheren Nervenverfahren, möglicherweise SGB, möglicherweise kaudale Epiduralanästhesie und möglicherweise Äquivalenz für das Iliosakralgelenk zu haben und einige mediale Astblöcke. Andere Anwendungen erfordern einen fortlaufenden Vergleich mit anderen Bildführungstechniken. Die folgende Tabelle vergleicht die relativen Eigenschaften verschiedener bildgebender Verfahren und weist auf Bereiche hin, in denen eine bildgeführte Modalität gegenüber einer anderen einzigartige Vorteile haben kann (Tabelle 1).