Nervenblockaden für die postoperative Analgesie: Entscheidungen nach gemeinsamen Eingriffen an den unteren Extremitäten

Ein großer Teil der Patienten, die sich einer Operation unterziehen, erhält keine angemessene postoperative Analgesie. Postoperative Schmerzen sind die häufigste Ursache für ungeplante Krankenhauseinweisungen nach ambulanten Operationen und eine Hauptursache für Unzufriedenheit mit dem perioperativen Ergebnis. Die Einrichtung von Akutschmerzdiensten in großen Einrichtungen sowohl in den Vereinigten Staaten als auch im Ausland hatte einen großen Einfluss auf den postoperativen Komfort und die Patientenzufriedenheit. Die meisten Dienste für akute Schmerzen verwenden in erster Linie patientengesteuerte intravenöse Analgesie (PCA) und/oder epidurale Infusion (PCEA), jedoch bieten Fortschritte bei der neuronalen Blockade eine beispiellose Bandbreite an wirksamen und ortsspezifischen analgetischen Optionen. Unter Verwendung von langwirksamen Lokalanästhetika können periphere Nervenblockaden verwendet werden, um eine hervorragende Anästhesie und postoperative Analgesie bereitzustellen. Zusätzlich kann ein Katheter zur kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika perineural eingeführt werden, um die Analgesie über die Dauer der Single-Shot-Blöcke hinaus zu verlängern. In diesem Review werden die Vorteile und Grenzen verschiedener Nervenblockadetechniken diskutiert, wenn sie zur postoperativen Schmerzbehandlung bei mehreren gängigen chirurgischen Indikationen eingesetzt werden.

Die Reparation eines Leistenbruchs, ein sehr häufiger ambulanter Eingriff, ist mit einer relativ hohen Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt und postoperativen Schmerzen verbunden. Diese Probleme treten häufig nach Vollnarkose und Spinalanästhesie auf und können zu starken postoperativen Beschwerden und ungeplanten Krankenhauseinweisungen führen. Klein et al. berichteten jedoch, dass mit thorakolumbalen paravertebralen Blockaden eine hervorragende chirurgische Anästhesie und postoperative Analgesie bei Patienten erzielt werden kann, die sich einer Leistenhernienoperation unterziehen. Unter Verwendung von 5 ml 0.5 % Bupivacain (mit 1:400 000 Epinephrin) erzielten die Autoren einen Beginn der Anästhesie nach 15–30 Minuten und eine langanhaltende postoperative Analgesie. Die mittlere Zeit bis zum Auftreten von Beschwerden und bis zur ersten Opioidanforderung in ihrer Studie betrug 14 Stunden bzw. 22 Stunden.

Bemerkenswerterweise ist diese Technik leicht zu beherrschen und birgt ein relativ geringes Risiko für schwerwiegende Komplikationen. Bei sitzendem Patienten (oder Seitenlage) werden die Dornfortsätze beginnend von T9 bis L1 identifiziert. Nadeleinstichpunkte werden 2.5 cm lateral des oberen Randes der Dornfortsätze markiert. Nach subkutaner Infiltration des Lokalanästhetikums wird eine 10 cm lange 22G-Spinalnadel (Quincke- oder Tuohy-Typ), die über einen Verlängerungsschlauch mit einer Spritze mit Lokalanästhetikum verbunden ist, eingeführt, um den Querfortsatz zu kontaktieren. Bei Kontakt mit dem Querfortsatz wird die Nadel vom Fortsatz „abgezogen“ und 0.5 cm bis 1 cm tiefer vorgeschoben, um 5 ml Lokalanästhetikum auf jeder Ebene zu injizieren (Abbildung 1). In unserer Praxis verwenden wir für diese Indikation routinemäßig 0.75 % Ropivacain mit 1:300,000 Epinephrin 5 ml/Stufe. Bei den meisten Patienten reicht dies als alleiniges Anästhesie-/Analgesieverfahren mit vollständiger Analgesie aus, die sich typischerweise über 10 Stunden postoperativ erstreckt. Dies stimmt mit der Studie von Klein et al. überein, in der 65 % der Patienten für 10 Stunden oder länger keinen Schnittschmerz hatten, obwohl alle Patienten nach 12 ± 6 Stunden eine vollständige Rückkehr der Empfindung hatten.

Weitere Vorteile der paravertebralen Blockaden sind die Vermeidung einer Allgemeinanästhesie und eine langanhaltende Analgesie, ohne die Fähigkeit zu entleeren oder zu gehen. Während bei einigen Patienten eine epidurale Ausbreitung auftreten kann, ist sie normalerweise begrenzt und von kurzer Dauer.

Abbildung 1. Thorakolumbale paravertebrale Blockaden sind eine ausgezeichnete Anästhesietechnik bei Patienten, die sich einer Leistenhernienoperation unterziehen. Injektionen von 5 ml/Spiegel von 0.5 %–0.75 % Ropivacain (T9–L1) führen zu langanhaltender postoperativer Analgesie.

Abbildung 2. Kontinuierliche femorale oder „Drei-in-Eins“-Nervenblockade kann zur Behandlung von Schmerzen nach Oberschenkel- und Knieoperationen eingesetzt werden. Nach der anfänglichen Injektion des Lokalanästhetikums wird eine Infusion von 8 ml/h 0.2 % Ropivacain eingeleitet.

Analgesie nach Hüftoperation

Unter Verwendung eines mehr distalen Ansatzes haben Singelyn et al. kürzlich auch über die Verwendung einer kontinuierlichen Femoralnervenblockade („Drei-in-Eins“-Blockade) zur Schmerzbehandlung nach einer totalen Hüftendoprothetik berichtet. Die Autoren verglichen die kontinuierliche Infusion eines Lokalanästhetikums (0.125 % Bupivacain mit 1 µg/ml Clonidin und 0.1 µg/ml Sufentanyl) mit zwei Dosierungsschemata nur mit PCA unter Verwendung derselben Lösung. Sie berichteten, dass PCA-Boli allein (5 ml/30 min) mit dem geringsten Verbrauch an Lokalanästhetika, den niedrigsten VAS-Werten und der besten Patientenzufriedenheit assoziiert waren. Bemerkenswert ist, dass die Autoren in dieser Studie die Blockaden der N. cutaneus femoralis und laterales femoralis bei weit über zwei Dritteln der Patienten erreichten, jedoch versagten Blockaden des N. obturatorius bei vielen Patienten.

Während die „Drei-in-Eins“-Blocktechnik den Vorteil hat, dass sie oberflächlich und für die Blockade leicht zugänglich ist, ist die Analgesie, die bei Patienten nach einer Hüftoperation unter Verwendung dieser Techniken erzielt wird, bestenfalls begrenzt. Daher bevorzugen wir, wann immer indiziert, Plexus lumbalis oder paravertebrale Blockaden zur Analgesie nach Hüftoperationen.

Der Plexus-Lumbar-Block, Femur-Block, Ischias-Block oder ihre Kombination können verwendet werden, um eine vollständige Anästhesie und eine hervorragende postoperative Analgesie für Operationen am Oberschenkel zu erreichen. Die allgemeine Verwendung dieser Techniken als alleiniges Anästhetikum oder postoperative Analgesie umfasst eine Oberschenkelbiopsie, ein Stripping der langen Saphena-Vene, eine Oberschenkeloperation und eine Operation an der Patella und der Sehne des Quadrizepsmuskels. Bei den letzten beiden Indikationen ist die femorale Blockade allein eine elegante Anästhesietechnik, die eine sofortige Entlassung nach Hause und eine Analgesie für weit über 12-16 Stunden ermöglicht, wenn lang wirkende Lokalanästhetika verwendet werden.

Die durchgehenden Femur- oder 3-in-1-Nervenblockaden können erfolgreich zur postoperativen Schmerzlinderung nach Oberschenkelschaftoperationen eingesetzt werden. Die Technik der kontinuierlichen Femoralnervenblockade ist der Single-Shot-Femoralnervenblockade ziemlich ähnlich, mit der Ausnahme, dass nach der Injektion ein Katheter eingeführt wird und eine kontinuierliche Infusion verwendet wird, um eine Analgesie des vorderen Oberschenkels bereitzustellen (Abbildung 2). Das Ziel der „Drei-in-Eins“-Technik ist es jedoch, nach einer einzigen Injektion eines größeren Volumens des Lokalanästhetikums eine Blockade der femoralen, lateralen Haut- und Obturatornerven zu erreichen. Die Möglichkeit, mit dieser Technik eine Blockade aller drei Nerven zu erreichen, war jedoch Gegenstand beträchtlicher Kontroversen. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass eine Blockade der Fascia iliaca, bei der eine doppelte „Pop“-Technik zum Eindringen in die Fascia iliaca 1.5 cm lateral der Arterie zu einer höheren Erfolgsrate führen könnte. Diese Technik beruht sowohl auf dem Einführen der Katheterspitze in die L4- oder L5-Wirbel als auch auf einer angemessenen Menge Lokalanästhetikum. Leider erreichen bis zu 40 % der Katheter nicht die gewünschte Position, und es scheint, dass die Blockade des Plexus lumbalis die Technik der Wahl ist, wenn eine Anästhesie oder Analgesie des gesamten Oberschenkels angestrebt wird.

Schließlich ist es interessant, dass die Verwendung dieser Blöcke weit über die Dauer der Anästhesie hinaus analgetische Vorteile bieten kann. Zum Beispiel berichteten Vloka et al. bei der Verwendung eines kurz wirkenden Lokalanästhetikums, Chloroprocain 3 %, in der N. femoralis-Blockade bei ambulanten Patienten, die sich einer langen Saphenus-Striping-Operation unterziehen, über eine signifikant bessere postoperative Analgesie und einen geringeren Bedarf an Analgetika bei Patienten, die Blockaden erhielten, im Vergleich zu Patienten, die eine Wirbelsäulenbehandlung hatten Anästhesie.

Je nach Umfang und Art des Eingriffs können zur Anästhesie und perioperativen Analgesie nach Knieoperationen die Plexus-Lumbal-Blockade, die Femur-Blockade, die Fascia-Iliaca-Blockade oder die „Drei-in-Eins“-Technik eingesetzt werden. Diese Techniken sind nicht nur gute Alternativen zur zentralen Neuralblockade für Patienten, die nach der Operation antikoaguliert werden, sondern bieten auch eine unilaterale Analgesie mit weit weniger Nebenwirkungen als die Epiduralanalgesie.

Die femorale Nervenblockade mit 25 ml entweder 0.25 % oder 0.5 % Bupivacain (als Teil eines multimodalen analgetischen Regimes) führte in den ersten 24 Stunden nach ambulanter arthroskopischer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zu einer besseren Analgesie und anschließender Spinalanästhesie. Die Anforderungen an eine analgetische Therapie und Schmerzscores waren in der Gruppe, die eine femorale Blockade erhielt, signifikant niedriger. Der femorale Block ist im ambulanten Bereich besonders attraktiv, da sein Einsatz mit einer längeren Analgesiedauer und weniger Komplikationen verbunden ist als die neuraxiale Anästhesie.

Schmerzen nach Knietotalendoprothese (TKR) sind oft nur mit IV-Opioiden schwer zu kontrollieren. Allen et al. führten femorale, kombinierte femorale Ischias- und Scheinblockaden bei Patienten nach Knietotalendoprothese durch und stellten fest, dass die Schmerzwerte in Ruhe und der Morphinverbrauch für mindestens 8 Stunden nach der Verlegung auf die Station in den Gruppen, die periphere Nervenblockaden erhielten, signifikant niedriger waren. Das Hinzufügen der Ischiasnervenblockade zur Oberschenkelnervenblockade brachte keine zusätzlichen analgetischen Vorteile. Im Gegensatz dazu fanden Ganapathy et al. und andere heraus, dass die Blockierung von S1 sowie des femoralen, lateralen femoralen Haut- und Obturatornervs zur Verbesserung der Analgesie nach TKR von Vorteil war. McNamee et al. verglichen die postoperative Analgesie durch Spinalanästhesie allein oder in Kombination mit Femur- und Ischiasblockaden bei 75 Patienten, die sich einer TKR unterzogen, und kamen zu dem Schluss, dass diese Blockaden wirksam waren, um eine verlängerte postoperative Analgesie nach einer einseitigen TKR bereitzustellen, ohne die postoperative Mobilisierung zu behindern.

Leider lösen sich Single-Shot-Blockaden schließlich am Morgen nach der Operation auf, was zu einer Rückkehr der Schmerzen führt. Daher scheinen die Fähigkeit, die Analgesie über die ersten 12–24 Stunden hinaus auszudehnen, sowie die Fähigkeit, den Katheter vor der physikalischen Therapie erneut mit Bolus zu versorgen, signifikante Vorteile zu haben. Beispielsweise schlugen Singelyn und Gouverner in einer prospektiven, doppelblinden, randomisierten Studie vor, dass sowohl der „3-in-1“-Block als auch die Epiduralanalgesie eine bessere Schmerzkontrolle nach Knietotalendoprothetik bieten als IV PCA. Dieselben Autoren haben vorgeschlagen, dass die PCA-Technik den Verbrauch von Lokalanästhetika reduzieren kann. In dieser Studie wurde festgestellt, dass Boli von 10 ml 0.125 % Bupivacain mit 1 µg/ml Clonidin mit einer Sperrzeit von 60 Minuten einer kontinuierlichen Infusion derselben Lösung mit 5 ml/h mit kleineren PCA-Boli (2.5 ml/30 Minuten) vorzuziehen waren. . In ähnlicher Weise verwenden Ganapathy et al. erreichten eine signifikant bessere Analgesie unter Verwendung von 0.2 % Bupivacain als eine Lösung von 0.1 % Bupivacain. Bemerkenswerterweise schlugen die Autoren vor, dass zur Erzielung einer adäquaten Analgesie nach einer Knieoperation die Spitze des Katheters auf Höhe der Querfortsätze der L4- und L5-Wirbel liegen sollte und eine angemessene Menge und Konzentration des Lokalanästhetikums zugeführt werden sollte Stellen Sie sicher, dass mindestens zwei Nervenwurzeln über und unter der Höhe der Katheterspitze blockiert sind. Mit dieser Technik, die darauf abzielt, die Nadel unter der Fascia iliaca, wo der Nerv in der Rinne zwischen M. iliacus und Psoas verläuft, einzuführen, wurden jedoch nur 40 % der Katheter erfolgreich platziert, wie die CT-Studien belegen.

Zusätzlich zu ihrem Wert bei der Behandlung postoperativer Schmerzen nach einem Kniegelenkersatz können kombinierte Blockaden des Lumbal- und Kreuzbeingeflechts als alleiniges Anästhetikum für die Operation verwendet werden. Unsere Erfahrung ist, dass die Plexus-Lumbal-Blockade bei ausreichendem Volumen zu einer sehr effizienten chirurgischen Anästhesie bei der Verteilung des Plexus lumbalis führt. Folglich wird erwartet, dass diese Techniken eine vollständigere Analgesie nach der Operation bereitstellen.

Fuß- und Knöcheloperationen führen häufig zu starken postoperativen Schmerzen, die große Dosen von Opioiden erfordern und die frühe Mobilisierung beeinträchtigen. Kontinuierliche Ischias- oder Kniekehlennervenblockaden sind jedoch sehr wirksame und relativ einfache Techniken, die parenteralen Opioiden zur Schmerzkontrolle nach Operationen an den unteren Extremitäten weit überlegen sind.

Eine Unterschenkelamputation ist ein üblicher Eingriff, der ausnahmslos zu schweren postoperativen Schmerzen, erheblichem psychischen Leiden und einer relativ hohen Inzidenz von Phantomschmerzen führt. Diese Patienten weisen mehrere medizinische Probleme wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, unkontrollierten Diabetes mellitus, verminderte Lungenreserve, Sepsis und systemische Antikoagulation auf. Es ist diese Patientenpopulation, die zu den größten Nutznießern von Nervenblockaden gehört, und eine einzelne Injektion oder kontinuierliche Ischias- oder Kniekehlenblockaden stellen in vielen klinischen Situationen ein ideales Anästhesie-/Analgetikapaket dar (Abbildung 3). Mansours sakrale Plexusblockade ist eine effektive Technik zur kontinuierlichen Blockade. Souron et al. berichteten über die Verwendung dieser Technik, um nach einer onkologischen orthopädischen Beinoperation eine qualitativ hochwertige postoperative Analgesie bereitzustellen. In ihrer Serie war eine adäquate Analgesie und ein geringer parenteraler Opioidbedarf bei diesen Patienten fast überall vorhanden.

Abbildung 3. Die kontinuierliche Blockade des Ischiasnervs ist eine hervorragende Analgesietechnik bei Patienten nach umfangreichen Fußoperationen oder Amputationen der unteren Extremitäten. Nach Erhalt von Fußzuckungen wird der Katheter 3-5 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt und an der Haut befestigt.

Von besonderem Interesse ist, dass die Analgesie mit Blockaden der unteren Extremitäten auch mit den Single-Shot-Techniken signifikant länger anhält als mit Knöchelblockaden. Beispielsweise fanden McLeod et al. heraus, dass die laterale Kniekehlenblockade mit 0.5 % Bupivacain 18 Stunden anhielt, im Vergleich zu den Knöchelblockaden – 6.2 Stunden. Die Kniekehlenblockade kann auch als analgetische Technik bei Kindern eingesetzt werden. In einer Studie zur Wirksamkeit der Kniekehlenblockade (0.75 ml/kg von 0.2 % Ropivacain) nach Fuß- und Knöcheloperationen. Neunzehn von 20 Kindern benötigten während der ersten postoperativen 8 Stunden (Bereich 8 bis 12 Stunden) keine Analgetika. Die Blockierung des Ischiasnervs in der Kniekehle ist eine ausgezeichnete Wahl für Fuß- und Sprunggelenksoperationen. Wenn es als einzige Technik bei ambulanten Patienten verwendet wird, bietet es Anästhesie und postoperative Analgesie, ermöglicht die Verwendung eines Waden-Tourniquets und verursacht keine systemischen Komplikationen, die bei der neuroaxialen Blockade beobachtet werden. Es sollte beachtet werden, dass eine Blockade ein größeres Volumen (40-50 ml) des Lokalanästhetikums erfordert, um beide Abschnitte des Ischiasnervs zu blockieren.

Die Schienbeinblockade kann auch zur Behandlung postoperativer Schmerzen bei Patienten nach einer Hallux-valgus-Operation eingesetzt werden. Dies kann mit einer perineuralen Katheterinfusion des Schienbeinnervs unter Verwendung von 0.25 % Bupivacain mit einer Rate von 2.5 ml/h kombiniert werden. Mit dieser Technik erzielten Levecque et al. eine hervorragende Analgesie, wobei keiner der postoperativen Schmerzwerte über 1 auf der visuellen Analogskala (VAS) nach 4, 8, 12, 24, 36 und 48 Stunden lag. In ähnlicher Weise ist die Knöchelblockade sicher, einfach durchzuführen und bei verschiedenen Fußoperationen fast einheitlich erfolgreich.

Die ambulante Chirurgie wächst weiter und macht derzeit über 70 % aller elektiven Operationen aus, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden. Eines der wichtigsten einschränkenden Kriterien für die Durchführung ambulanter Operationen sind postoperative Schmerzen. Da wir den Übergang zu noch mehr ambulanten und früh entlassenen Verfahren fortsetzen, ist die Erweiterung unserer analgetischen Optionen für Patienten im ambulanten Bereich eine Notwendigkeit. Auch periphere Einzelschuss-Nervenblockaden können in dieser Situation besonders nützlich sein. Während die Dauer der Blockade durch die Art und Dauer der Wirkung des verwendeten Lokalanästhetikums begrenzt ist, verlängert die Analgesie typischerweise die erwartete Dauer der Blockade. Bis vor kurzem war die Anwendung der kontinuierlichen regionalen Analgesie auf die stationäre Versorgung beschränkt, was ziemlich unpraktische Infusionspumpen und einen Krankenhausaufenthalt erforderte. Die jüngsten Entwicklungen von besseren Nadeln für kontinuierliche periphere Nervenblockaden und tragbare batteriebetriebene Infusionspumpen haben jedoch die Einführung dieser Techniken bei ambulanten Patienten in mehreren medizinischen Zentren erleichtert. Während es wenig Literatur über die Sicherheit und Wirksamkeit der kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika bei Patienten zu Hause gibt, deuten neuere Berichte darauf hin, dass diese Methoden der Analgesie mit einem hohen Maß an Patientenzufriedenheit angewendet werden können. Diese Techniken erfordern jedoch ein beträchtliches Maß an Fachwissen, eine gute Patientenaufklärung und eine enge Nachsorge. Angesichts dieser Einschränkungen bleibt die breitere Implementierung dieser Schmerzbehandlungstechniken bei ambulanten Patienten ein Gegenstand der Debatte. Alternativ können periphere Nervenblockadekatheter verwendet werden, um die Blockade kurz vor der Entlassung des Patienten einfach mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum „aufzufüllen“.

Trotz unseres zunehmenden Verständnisses und Interesses an Schmerzmechanismen und Schmerzmanagement leidet eine große Anzahl von Patienten nach der Operation weiterhin unter inakzeptablen Schmerzen. Die Fähigkeit, Schmerzwege auf mehreren anatomischen Ebenen zu unterbrechen und hervorragende Operationsbedingungen ohne übermäßige Sedierung oder Betäubung zu bieten, macht periphere Nervenblockaden ideal geeignet für Operationen und postoperative Analgesie. Wenn langwirksame Lokalanästhetika verwendet werden, können periphere Nervenblockaden verwendet werden, um eine hervorragende Anästhesie und postoperative Analgesie bei Patienten bereitzustellen, die sich einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen unterziehen. Zusätzlich kann ein Katheter zur kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika perineural eingeführt werden, um die Analgesie über die Dauer der Single-Shot-Blöcke hinaus zu verlängern. Da in naher Zukunft Depot-Lokalanästhetika mit Langzeitwirkung verfügbar sein werden, werden periphere Nervenblockaden wahrscheinlich eine entscheidende Rolle in der routinemäßigen postoperativen Schmerzbehandlung bei der Mehrheit der Patienten spielen, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen