Beherrschung des ultraschallgesteuerten Rektusscheidenblocks

Der Rektusscheidenblock sorgt für postoperative Schmerzlinderung bei Schnitten in der Mittellinie des Abdomens. Während die Technik aufgrund des Risikos von Gefäßverletzungen zunächst nur sparsam eingesetzt wurde, hat die Einführung von Ultraschall die Technik sicherer und beliebter gemacht. Bei beidseitiger Durchführung betäubt es effektiv die anteromediale Bauchwand und den periumbilikalen Bereich und zielt auf die spinalen Dermatome T9, T10 und T11 ab.

Obwohl der Rektusscheidenblock wirksam ist und als sicher gilt, sind, wie bei jedem medizinischen Eingriff, Risiken damit verbunden. Daher ist die Untersuchung von Kwon et al. 2023 Ziel war es, die Häufigkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit Rektusscheidenblockaden zu ermitteln und optimale Vorgehensweisen zur Minimierung dieser Risiken darzulegen.

Studiendesign

• In der Studie wurden retrospektiv Daten von 4,033 Patienten analysiert, die zwischen Februar 2017 und Februar 2021 einer ultraschallgesteuerten Rektusscheidenblockade in Echtzeit unterzogen wurden. 
• Die Verfahren wurden primär zur perioperativen Schmerzkontrolle bei laparoskopischen Operationen mit einem Nabelport durchgeführt. 

Hauptergebnisse

• Die in der Studie beobachtete Gesamtkomplikationsrate betrug 2.4 %. Dies mag zwar niedrig erscheinen, die Studie zeigt jedoch, dass selbst als grundlegend geltende Verfahren wie ein Rektusscheidenblock zu erheblichen Komplikationen führen können.
• Die häufigste Komplikation, die in 2.2 % der Fälle auftrat, war die Injektion in die extrarektale Scheide. Dazu gehörten präperitoneale (0.9 %) und intraperitoneale (1.3 %) Injektionen. Diese Fehler können die Wirksamkeit der Blockade verringern und in schweren Fällen zu Organschäden führen.
• Gefäßverletzungen waren selten, aber schwerwiegend; die Inzidenz betrug 0.2 %. In allen Fällen kam es zu Hämatomen, vor allem durch Verletzungen der A. epigastrica inferior. In einem Fall war auch die A. mesenterica inferior betroffen, was zu einem retroperitonealen Hämatom führte.
• Bemerkenswerterweise wurden in der Studie keine Fälle von Darmverletzungen oder systemischer Toxizität durch Lokalanästhetika (LAST) gemeldet, die potenzielle Risiken dieses Verfahrens darstellen.

Sternchen (*) zeigt eine Ablagerung von Lokalanästhetika an. A) Genaue Position von Lokalanästhetika in einem Rektusscheidenblock. B) Unzureichende Ablagerung von Lokalanästhetika bei einer präperitonealen Injektion in einem Rektusscheidenblock. C) Unzureichende Ablagerung von Lokalanästhetika bei einer intraperitonealen Injektion in einem Rektusscheidenblock. Sowohl (B) als auch (C) stellen Injektionen in die extrarektale Scheide in einem Rektusscheidenblock dar. RA steht für den Musculus rectus abdominis; RSB für den Rektusscheidenblock.
Bildquelle: Kwon et al. Anesthesia & Analgesia. 2023. 136(2):365-372.

Technische Überlegungen

Die Studie hebt mehrere technische Überlegungen hervor, die dazu beitragen können, das Komplikationsrisiko während eines Rektusscheidenblocks zu verringern:

1. Nadelspitzenverfolgung: Eine genaue Visualisierung der Nadelspitze ist entscheidend, insbesondere in der Nähe der hinteren Rektusscheide. Die Studie legt nahe, dass das Vorschieben der Nadel in kleinen Schritten und die Gewährleistung einer klaren Hydrodissektion die Sicherheit erhöhen können.
2. Präprozedurale Ultraschalluntersuchung: Es wird dringend empfohlen, vor dem Eingriff einen Farbdoppler-Scan durchzuführen, um die Gefäße zu identifizieren. Dieser Schritt ist wichtig, um unbeabsichtigte Gefäßverletzungen zu vermeiden, insbesondere in Bereichen, in denen sich die Gefäße in der Nähe der Rektusscheide befinden.
3. Wahl der Nadel und Vorgehensweise: In der Studie wurde eine 23-Gauge-Quincke-Nadel mit einem medial-lateralen In-Plane-Ansatz verwendet. Während diese Methode sicherstellt, dass das Lokalanästhetikum den lateralen Rand der Rektusscheide erreicht, wird in der Studie anerkannt, dass unterschiedliche Ansätze zu unterschiedlichen Ergebnissen führen können.
4. Zeitlicher Ablauf des Eingriffs: Präoperative Rektusscheidenblockaden sind postoperativen Blockaden vorzuziehen. Die präoperative Verabreichung ermöglicht eine frühzeitige Erkennung etwaiger Nebenwirkungen und reduziert nachweislich den postoperativen Opioidverbrauch.
5. Patientenauswahl: An der Studie nahmen vorwiegend Patienten mit niedrigem Body-Mass-Index (BMI) teil, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Populationen mit höherem BMI einschränken könnte. Dennoch sind die beschriebenen technischen Prinzipien allgemein anwendbar.

Schlussfolgerung

Obwohl ultraschallgesteuerte Rektusscheidenblockaden im Allgemeinen sicher sind, sind sie nicht ohne Risiken. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer sorgfältigen Technik und einer gründlichen Planung vor dem Eingriff, um Komplikationen zu minimieren. 

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesie & Analgesie.

Kwon HJ, Kim YJ, Kim Y, et al. Komplikationen und technische Überlegungen bei ultraschallgesteuerten Rektusscheidenblockaden: Eine retrospektive Analyse von 4033 Patienten. Anesth Analg. 2023;136(2):365-372.

Für eine erfolgreiche Rektusscheidenblockade befolgen Sie die folgenden 4 Schritte

1. Platzieren Sie den Schallkopf quer knapp über dem Nabel, 1 cm seitlich der Mittellinie.
2. Identifizieren Sie den M. rectus abdominis und die hintere Rektusscheide.
3. Führen Sie die Nadel in der Ebene durch den M. rectus abdominis ein, bis die Spitze den Raum zwischen dem Muskel und der hinteren Rektusscheide erreicht, und injizieren Sie 10-15 ml Lokalanästhetikum.
4. Wiederholen Sie den Vorgang auf der kontralateralen Seite für einen bilateralen Block.

Hinweis: Für optimale Ergebnisse ist es wichtig, den Block auf beiden Seiten durchzuführen. 

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