Fallstudie: Beurteilung der Zwerchfellfunktion mittels Ultraschall

Zwerchfell-Ultraschall ist eine nicht-invasive Point-of-Care-Ultraschalltechnik (POCUS) zur Beurteilung der Zwerchfellfunktion. Diese Fallstudie untersucht ihre Anwendung bei der Beurteilung von Zwerchfellfunktionsstörungen im klinischen Umfeld.

Falldarstellung

Eine 60-jährige Frau wurde nach einer geplanten Herzoperation auf die Intensivstation verlegt. Ihre Krankengeschichte umfasste chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Bluthochdruck. Zu den postoperativen Komplikationen gehörten eine längere Abhängigkeit vom Beatmungsgerät und Schwierigkeiten bei der Entwöhnung von der künstlichen Beatmung.

Körperliche Untersuchung

Der Patient war wach, zeigte aber Anzeichen von Atemnot, darunter flache Atmung und Einsatz der Hilfsmuskulatur. Die Auskultation ergab reduzierte Atemgeräusche an der Lungenbasis. Es gab keine Hinweise auf eine offensichtliche neuromuskuläre Schwäche, aber es wurde eine Zwerchfellfunktionsstörung vermutet.

Klinische Entscheidung

Da der Verdacht bestand, dass eine Funktionsstörung des Zwerchfells zu den Schwierigkeiten bei der Entwöhnung des Patienten von der künstlichen Beatmung beiträgt, wurde am Krankenbett eine Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Struktur und Funktion des Zwerchfells zu beurteilen.

Indikationen für Zwerchfell-Ultraschall

• Schwierigkeiten bei der Entwöhnung von der künstlichen Beatmung
• Verdacht auf Zwerchfelllähmung oder Funktionsstörung
• Postoperative Beurteilung nach Hochrisikooperationen
• Bewertung neuromuskulärer Erkrankungen, die die Atemfunktion beeinträchtigen

Wichtige Informationen zum Zwerchfell-Ultraschall

• Mithilfe der Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung können Sie die Bewegung und Dicke des Zwerchfells dynamisch in Echtzeit beurteilen.
• Es handelt sich um eine nicht-invasive Technik am Krankenbett, die sofortige Einblicke in die Zwerchfellfunktion bietet.
• Die Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung ergänzt andere Bildgebungsverfahren und ist besonders hilfreich bei der Bestimmung der Zwerchfellfunktion im Zeitverlauf.

Aufbau des Ultraschallgerätes

• Wandler: Kurvilinear oder Phased-Array-SCA; linear für ZOA.
• Preset: Abdominal
• Orientierung: Quer für SCA und in Richtung Kopf für ZOA.
• Tiefe: 12–18 cm für SCA; 1.5–3 cm für ZOA

Patientenpositionierung

• Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit beiden Armen an den Seiten.
• Für einen besseren Zugang zum Zwerchfell kann eine leichte Seitenlage oder eine leicht aufrechte Position gewählt werden, allerdings ist dann die Reproduzierbarkeit geringer.

Sehenswürdigkeiten

• Schlüsselbein: Medioklavikularlinie
• Achselhöhle: Vordere Achsellinie
• Rippenbogen: Identifizieren für die Platzierung des Wandlers
• Schwertfortsatz: Als Referenzpunkt für die subkostalbildgebung

Die Orientierungspunkte auf dem Brustkorb können auch als virtuelle Linien für die Platzierung des Schallkopfs hilfreich sein.

Views

1. Subkostaler Bereich (SCA):
   • Platzieren Sie den Wandler quer im subkostalen Bereich auf der Medioklavikularlinie.
   • Visualisieren Sie das Zwerchfell und verwenden Sie dabei die Leber oder die Milz als akustische Fenster.
2. Appositionszone (ZOA):

• • Platzieren Sie den Wandler parallel zu den Rippen zwischen dem 8. und 10. Interkostalraum entlang der vorderen Achsellinie.
  • Bewerten Sie das Zwerchfell als dreischichtige Struktur unterhalb der Pleuralinie.

Beurteilung 

Zwerchfellexkursion

Normaler Ausflug: Die Zwerchfellbewegung sollte während der Atmung im M-Modus als sinusförmiges Muster erscheinen.

• Messung: Die Exkursion wird in Zentimetern gemessen. Normalwerte für das Zwerchfell Exkursion während flacher Atmung, tiefer Atmung und Schnüffelmanövern sind:

• Ergebnisse: Bei diesem Patienten betrug die Zwerchfellauslenkung bei flacher Atmung 0.5 cm, was auf eine Funktionsstörung des Zwerchfells hindeutet. Beim Einatmen wurde eine paradoxe Schädelbewegung des Zwerchfells beobachtet, die auf eine Zwerchfelllähmung hindeutet.

Zwerchfellverdickung

Normale Verdickung: Das Zwerchfell sollte sich beim Einatmen verdicken, wobei die Dicke von etwa 1.7 mm bei flacher Atmung auf 4.5 mm bei der totalen Lungenkapazität (TLC) zunimmt.

• Verdickungsanteil (TF): Berechnet nach der Formel:
  TF = (Din-Dex)/Dex
  Ein TF von weniger als 20 % deutet auf eine Funktionsstörung des Zwerchfells hin. Bei diesem Patienten wurde ein TF von 15 % berechnet, was die Diagnose einer Funktionsstörung des Zwerchfells bestätigte.

Diagnose

Die Befunde deuten stark darauf hin, dass der Patient an einer Zwerchfellfunktionsstörung leidet, die wahrscheinlich damit zusammenhängt zu einer Zwerchfelllähmung. Dieser Zustand trägt dazu bei, dass es schwierig ist, den Patienten von der künstlichen Beatmung zu entwöhnen. Sofortige Eingriffe zur Behebung dieser Funktionsstörung sollten in Betracht gezogen werden, einschließlich möglicher unterstützender Therapien oder weiterer Untersuchungen, um die zugrunde liegende Ursache der Lähmung zu ermitteln.

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