Als die Last von chronische Nierenerkrankung (CKD) Da die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESKD) weltweit weiter zunimmt, steigt auch die Zahl der Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen. Erhaltungshämodialyse. Dank des verbesserten Zugangs zu Nierenersatztherapien leben diese Patienten länger; diese Langlebigkeit geht jedoch mit einer verstärkten Inanspruchnahme des Gesundheitssystems einher, einschließlich der Operationssaal. Chirurgische Eingriffe bei Patienten unter Hämodialyse werden immer häufiger und sind mit einem signifikanten perioperativen Risiko verbunden.

Dieser Nachrichtenbeitrag beleuchtet evidenzbasierte, multidisziplinäre Ansätze zur Betreuung von Patienten unter Erhaltungs-Hämodialyse während der perioperativen Phase. Wir stellen klinische Strategien, Risikominimierungsmaßnahmen und zukünftige Entwicklungen vor, die darauf abzielen, die Sicherheit und die Behandlungsergebnisse für diese Hochrisikopatientin mit zunehmender Verbreitung zu verbessern.

Die epidemiologische Lage: Warum das Operationsrisiko bei Dialysepatienten steigt

Die terminale Niereninsuffizienz betrifft allein in den Vereinigten Staaten über 800,000 Menschen, und ihre globale Verbreitung nimmt aufgrund steigender Erkrankungsraten zu. Diabetes, Hypertonie und Fettleibigkeit. Aktuellen Daten zufolge:

• Sterblichkeit durch CKD Es wird erwartet, dass sie bis 2040 die fünft häufigste Ursache für verlorene Lebensjahre sein wird.
• Die altersstandardisierte Prävalenz von CKD Weltweit liegt der Anteil bei Männern bei 10.4 % und bei Frauen bei 11.8 %.
• Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz müssen sich 13-mal häufiger einer Operation unterziehen als Patienten mit normaler Nierenfunktion.

Höhere Einsätze, höhere Risiken

Die perioperative Situation von Patienten unter Hämodialyse stellt eine besondere Herausforderung dar:

• Kardiovaskuläre Komplikationen sind die häufigste Ursache für perioperative Mortalität.
• Infektion, Schlaganfall, und die Blutungsraten sind deutlich erhöht.
• Die postoperative Wiedereinweisungsrate und die Verweildauer im Krankenhaus sind bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zu Patienten ohne terminale Niereninsuffizienz höher.

Präoperative Bewertung

Multidisziplinäre Koordination ist der Schlüssel

Eine erfolgreiche perioperative Versorgung beginnt mit der Zusammenarbeit zwischen:

• Nephrologen
• Anästhesisten
• Chirurgen
• Internisten
• Apotheker
• Kardiologen oder Spezialisten für pulmonale Hypertonie, falls angezeigt

Kardiovaskuläre Risikostratifizierung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen betreffen bis zu 77 % der Hämodialysepatienten. Zu den häufigsten Erkrankungen zählen:

• Erkrankung der Herzkranzgefäße
• Herzfehler
• Periphere arterielle Erkrankung
• Herzklappenerkrankungen

Trotz der hohen Prävalenz sind die Symptome bei Dialysepatienten oft atypisch oder maskiert. Daher:

• Ein Basis-Elektrokardiogramm (EKG) und eine transthorakale Echokardiographie (TTE) werden empfohlen – sogar bei asymptomatischen Patienten.
• Patienten, die seit mehr als 2 Jahren dialysepflichtig sind, sollten sich einer routinemäßigen echokardiographischen Überwachung unterziehen. Aortenstenose.
• Bei unklaren TTE-Befunden sollte eine kardiale MRT oder CT in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Vorliegen einer AV-Fistel, die die Beurteilung des Blutflusses beeinträchtigen kann.

Adressierung Aortenstenose kombiniert mit einem nachhaltigen Materialprofil. Lungenhochdruck

• Aortenstenose Bei Dialysepatienten schreitet die Erkrankung rasch voran und kann vor nicht-kardialen Eingriffen eine chirurgische Korrektur erforderlich machen.
• Pulmonale HypertonieBei einer geschätzten Prävalenz von 16–47 % ist daher eine frühzeitige Einbeziehung von Spezialisten zur Optimierung und Stratifizierung des Operationsrisikos erforderlich.

Hämatologisches Management

Die Anämie bei terminaler Niereninsuffizienz ist multifaktoriell bedingt.

• Verminderte Erythropoietinproduktion
• Eisenmangel
• ESA-Resistenz aufgrund von Entzündungen

Präoperative Strategien

• Optimieren Sie Ihre Eisenspeicher durch intravenöse Eiseninfusionen.
• Erwägen Sie, die ESA-Dosis einige Wochen vor der Operation zu erhöhen.
• Zielwert für den Hämoglobinwert liegt zwischen 10 und 11 g/dL – niedriger als bei der Allgemeinbevölkerung, aber sicherer für diese Gruppe.

Blutungsrisiken

Bei Dialysepatienten kommt es häufig zu einer Funktionsstörung der Blutplättchen, die oft als urämische Thrombozytopathie bezeichnet wird. Strategien zur Reduzierung von Blutungen umfassen:

• Die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern/Antikoagulanzien ist nur dann erforderlich, wenn sie zur Minderung des kardiovaskulären Risikos unbedingt notwendig ist.
• Anwendung von Desmopressin oder Tranexamsäure perioperativ (bei Herzoperationen mit Vorsicht aufgrund des Risikos von Krampfanfällen).
• Unnötige Bluttransfusionen sollten vermieden werden, insbesondere bei Transplantationskandidaten, um eine Alloimmunisierung zu verhindern.

Dialysespezifische Überlegungen

Hämodialysedosis

• Eine präoperative Reduzierung der Dialysedosis (niedrigeres Kt/V) wurde mit einer höheren postoperativen Mortalität in Verbindung gebracht.
• Auch wenn der Kausalzusammenhang unklar ist, ist es ratsam, die Dosis vor der Operation beizubehalten oder zu optimieren.

Flüssigkeitsmanagement

Volumenüberlastung verschlechtert die Ergebnisse:

• Achten Sie auf interdialytische Gewichtszunahme, Dyspnoe, Halsvenenstauung und Lungenödem.
• Die Expertise der Nephrologie ist entscheidend für die Bestimmung des Trockengewichts und die Optimierung der Ultrafiltration vor der Operation.

Idealer Zeitpunkt der Dialyse

• Eine Hämodialyse am Tag vor der Operation ist mit besseren Behandlungsergebnissen verbunden.
• Die Dialyse am selben Tag kann das Risiko intraoperativer Komplikationen erhöhen. Unterdruckinsbesondere wenn der Eingriff innerhalb von 7 Stunden nach der Narkose durchgeführt wird.

Antikoagulation während der Dialyse

• Heparin (entweder niedermolekular oder unfraktioniert) ist der Standard.
• Besprechen Sie die Antikoagulationsstrategie mit dem Nephrologie-Team, wenn im Anschluss an die Dialyse eine Operation erfolgt.
• Heparinfreie Spülungen oder Spülungen mit Kochsalzlösung können angebracht sein, wenn ein hohes Blutungsrisiko besteht.

Gefäßzugang

Präoperative Zugangsprüfung

• Überprüfen Sie die Durchgängigkeit der AV-Fistel mit der Methode „Sehen, Hören, Fühlen“.
• Vermeiden Sie Druck, Abknicken oder Traumata während der Operation.
• Häufige Nachuntersuchungen gewährleisten die frühzeitige Erkennung von Thrombosen oder Gefäßzugangsverlusten.

Richtlinien zur Platzierung zentraler Venenkatheter

• Vermeiden Sie den Zugang über die Vena subclavia – dieser ist mit einer zentralen Venenstenose verbunden.
• Bei der Handhabung von getunnelten Kathetern ist aseptisch vorzugehen.
• Dialysekatheter dürfen nur dann verwendet werden, wenn dies unbedingt erforderlich ist.

Intraoperative Strategien

Anästhesietechnik

• Regionalanästhesie verbessert die Durchgängigkeit von AV-Fisteln und kann die hämodynamische Variabilität verringern.
• Es gibt keinen eindeutigen Überlebensvorteil durch Allgemeinanästhesie gegenüber Regionalanästhesie; die Entscheidung sollte patientenspezifisch getroffen werden.
• Beachten Sie die Leitlinien der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) für antikoagulierte Patienten.

Elektrolytmanagement

Hyperkaliämie

• Äußerst häufig perioperativ.
• Achten Sie auf: Succinylcholin-Anwendung, Gewebenekrose, Azidose.
• Zu den Behandlungsmethoden gehören Kalzium, Insulin, Beta-Agonisten, Bicarbonat und Dialyse.

Hyponatriämie

• Häufig aufgrund von freier Wasseraufnahme und Flüssigkeitsretention.
• Eine zu schnelle Korrektur sollte vermieden werden, da diese eine osmotische Demyelinisierung verursachen kann.

Pharmakologische Überlegungen

Neuromuskuläre Blockade

• Cisatracurium wird aufgrund seiner organunabhängigen Clearance bevorzugt.
• Rocuronium + Sugammadex wird zunehmend eingesetzt, aber:
  • Die Sicherheit von Sugammadex bei terminaler Niereninsuffizienz ist unklar.
  • Rekurarisierung ist ein Problem.
  • Bei Bedarf dialysierbar.

Antibiotika

• Vancomycin, Cefepim und Piperacillin-Tazobactam erfordern eine Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen.
• Bei der Anwendung nephrotoxischer Substanzen sollten die Talspiegel überwacht werden.

Postoperative Versorgung: Überwachung, Genesung und Wiederaufnahme der Dialyse

Schmerzmanagement

• Vermeiden Sie renal eliminierte Opioide wie Tramadol und Oxycodon.
• Fentanyl und Hydromorphon (mit Dosisanpassung) sind zu bevorzugen.
• Die Anwendung von Gabapentinoiden sollte aufgrund des Risikos einer Enzephalopathie minimiert werden.
• Baclofen ist kontraindiziert.

Dialyse nach der Operation

• Frequenz und Modalität individuell anpassen:
  • Flüssigkeitshaushalt
  • Elektrolytstatus
  • Hämodynamische Stabilität
• Eine frühzeitige nephrologische Konsultation ist entscheidend für die Dialyseplanung und die Verlegung auf die Intensivstation oder eine Überwachungsstation.

Quantifizierung des Operationsrisikos

Trotz höherer relativer Risiken bleiben die absoluten Risiken beherrschbar:

• Intraabdominale Operationen: 30-Tage-Mortalität von ca. 11.7 %
• Gefäßchirurgie: ~12.6 %
• Orthopädie/Muskuloskelettal: ~12.2 %

Die wichtigste Erkenntnis: Dialysepatienten können und sollten sich notwendigen Operationen unterziehen, vorausgesetzt, die Risiken werden durch eine optimierte perioperative Versorgung proaktiv angegangen.

Zukünftige Ausrichtung

1. Standardisierung der perioperativen Dialyseprotokolle.
2. Entwicklung maßgeschneiderter Richtlinien für die neuromuskuläre Aufhebung, die antimikrobielle Dosierung und die Transfusionsziele.
3. Ausweitung der Forschung zu intraoperativer Dialyse und pharmakologischer Sicherheit bei terminaler Niereninsuffizienz.
4. Förderung der breiten Anwendung multidisziplinärer perioperativer Teams.

Fazit

Patienten unter Erhaltungs-Hämodialyse stellen eine der komplexesten Patientengruppen in der modernen Medizin dar. Doch mit sorgfältiger Planung, interdisziplinärer Zusammenarbeit und evidenzbasierten Anpassungen entlang des gesamten perioperativen Verlaufs können auch diese Patienten hervorragende Operationsergebnisse erzielen. Die Herausforderung besteht nicht mehr darin, ob diese Patienten sicher operiert werden können, sondern darin, wie wir als Behandlungsteams uns weiterentwickeln, um ihren Bedürfnissen sicher und effektiv gerecht zu werden.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesiologie. 

Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. Perioperatives Management von Patienten unter Erhaltungs-Hämodialyse. Anesthesiology. 2025 Okt 1;143(4):1030-1048.

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