Die offene Sublay-Netzhernienreparation ist mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbunden, die in den ersten 48–72 Stunden nach der Operation häufig eine erhebliche Opioidgabe erfordern. Eine effektive Schmerzkontrolle ist unerlässlich – nicht nur für den Patientenkomfort, sondern auch, um eine frühe Mobilisierung zu ermöglichen, pulmonale Komplikationen zu reduzieren und optimierte Genesungsprotokolle zu unterstützen. Die Gewährleistung einer konsistenten Schmerzlinderung bei komplexen Bauchwandrekonstruktionen stellt jedoch weiterhin eine Herausforderung dar. Systemische Analgetika allein verursachen häufig Nebenwirkungen wie Übelkeit, Sedierung und Obstipation, während Epiduralanästhesieverfahren durch Kontraindikationen oder institutionelle Präferenzen eingeschränkt sein können.

Regionalanästhesie der Bauchwand – insbesondere Transversale Abdominis-Ebene Die transabdominale Angioplastie (TAP) hat sich als wichtige Ergänzung bei Operationen unterhalb des Nabels etabliert. Der schräge subkostale TAP-Block (OSTAP) dehnt die Abdeckung nach kranial in Richtung Epigastrium und oberer Bauchwand aus und ist daher theoretisch attraktiv für die Sublay-Netzhernienreparation, bei der Schmerzen sowohl durch den Schnitt als auch durch die ausgedehnte subfasziale Präparation entstehen. Frühere Studien legten nahe, dass OSTAP den Opioidverbrauch bei laparoskopischer Cholezystektomie, Hysterektomie und Leberresektion reduzieren kann, jedoch fehlten bisher entsprechende Belege für die offene Netzhernienreparation.

Diese randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie sollte diese Lücke schließen, indem sie untersuchte, ob ein präoperativer bilateraler OSTAP-Block mit Ropivacain im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die sich einer offenen Sublay-Netzhernienreparatur unterziehen, eine anhaltende opioidsparende Analgesie bietet.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel war die Feststellung, ob präoperative bilaterale schräge subkostale TAP-Blockaden (OSTAP) mit Ropivacain den patientenkontrollierten Gesamtmorphinverbrauch um 8:00 Uhr am postoperativen Tag (POD) 2 bei Patienten, die sich einer offenen Sublay-Netzhernienreparatur unterziehen, reduzieren.

• Design: Prospektive, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie (Einzelzentrum, Deutschland).
• Teilnehmer: 36 erwachsene Patienten (Ropivacain n = 19; Placebo n = 17), die sich einer elektiven offenen Sublay-Netzhernienplastik unterziehen.
• Ropivacain-Gruppe: Bilaterale OSTAP mit 60 ml 0.375%igem Ropivacain (30 ml/Seite).
• Placebogruppe: Gleiches Verfahren mit 60 ml isotonischer Kochsalzlösung.
• Analgesie: Alle Patienten erhielten eine standardisierte Allgemeinanästhesie, Morphin-PCA im Aufwachraum und postoperativ regelmäßig Metamizol oder Paracetamol.
• Primäres Ergebnis: Gesamter PCA-Morphinverbrauch um 8:00 Uhr am POD2.
• Sekundäre Ergebnisse: Morphinverbrauch zu früheren postoperativen Zeitpunkten, NRS-Schmerzwerte, Aufenthaltsdauer im Aufwachraum und im Krankenhaus, unerwünschte Ereignisse und Patientenzufriedenheit.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Keine Reduktion des Morphinverbrauchs an Tag 2 nach der Operation (primärer Endpunkt).

Patienten, die Ropivacain erhielten, benötigten am zweiten postoperativen Tag bis 20:00 Uhr mehr Morphin als die Placebo-Gruppe (39 mg vs. 24 mg; p = 0.04). Das Ausbleiben eines opioidsparenden Effekts zum primären Messzeitpunkt deutet darauf hin, dass eine einmalige OSTAP-Blockade keine anhaltende Analgesie für die Sublay-Netzrekonstruktion bietet.

2. Der Opioidverbrauch in der frühen postoperativen Phase war bei OSTAP geringer.

Während des Aufenthalts im Aufwachraum benötigte die Ropivacain-Gruppe 2 mg weniger Morphin (4 mg vs. 2 mg; p = 0.04), was die kurzfristige analgetische Wirkung der Blockade bestätigte. Dieser anfängliche Nutzen ließ jedoch innerhalb des ersten postoperativen Tages nach.

3. Hinweise auf Rebound-Schmerzen nach Auflösung der Blockade

Ab dem ersten postoperativen Tag (8 Uhr) benötigten die mit Ropivacain behandelten Patienten signifikant mehr Morphin in mehreren Intervallen und berichteten am Morgen des zweiten postoperativen Tages über höhere maximale Schmerzwerte (NRS 5 vs. 4; p = 0.03). Dieses Muster deutet stark auf einen Rebound-Schmerz hin, sobald die Blockade nachließ und möglicherweise einen anfänglichen Nutzen zunichtemachte.

4. Die Schmerzen in Ruhe unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.

Über alle Messzeitpunkte hinweg war der NRS-Schmerz in Ruhe in beiden Gruppen ähnlich, was verdeutlicht, dass OSTAP über die unmittelbare postoperative Phase hinaus keine anhaltende Schmerzlinderung bewirkte.

5. Die Sicherheitsergebnisse, PONV und die Zufriedenheit waren ähnlich.

Es zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich unerwünschter Ereignisse, Aufenthaltsdauer im Aufwachraum, Krankenhausverweildauer oder Patientenzufriedenheit. OSTAP war sicher und gut verträglich, hatte aber keinen signifikanten Einfluss auf die Genesungsparameter.

Fazit

Eine präoperative bilaterale OSTAP-Blockade reduzierte den Gesamtmorphinverbrauch 48 Stunden nach offener Sublay-Netzhernienreparation nicht. Patienten, die Ropivacain erhielten, erfuhren zwar nur in der unmittelbaren postoperativen Phase eine verbesserte Analgesie, dieser Vorteil kehrte sich jedoch nach Abklingen der Blockade um, was zu einem erhöhten Opioidbedarf und einem höheren Morphinverbrauch führte. Die maximalen Schmerzwerte deuten auf einen Rebound-Schmerz hin. Eine einmalige Gabe von OSTAP scheint als alleinige Strategie zur anhaltenden postoperativen Schmerzlinderung bei dieser Patientengruppe unzureichend zu sein.

Zukunftsforschung

• Evaluierung von katheterbasierten kontinuierlichen OSTAP-Techniken zur Vermeidung von Rebound-Phänomenen.
• Beurteilung des Einsatzes von Zusatzmitteln wie Dexmedetomidin oder Dexamethason zur Verlängerung der Blockadedauer und zur Reduzierung von Rebound-Schmerzen.
• Vergleichende Studien zwischen OSTAP, TAP und Rektusscheidenblockaden zur offenen Hernienreparatur.
• Größere, multizentrische Studien zur Bestätigung von Schmerzlinderungsmustern und Sicherheitssignalen.

Klinische Implikationen

Für Kliniker, die Patienten mit komplexen offenen Hernienoperationen betreuen, legt diese Studie nahe, dass eine einmalige OSTAP-Blockade zwar kurzfristig hilfreich sein kann, jedoch keine nachhaltige Opioidreduktion oder verbesserte Schmerzkontrolle zu späteren postoperativen Zeitpunkten ermöglicht. Aufgrund des Auftretens von Rebound-Schmerzen kann es erforderlich sein, die OSTAP-Blockade durch eine umfassende multimodale Analgesie zu ergänzen, den Zeitpunkt der Blockade nach Wundverschluss zu wählen oder kontinuierliche Kathetertechniken anzuwenden, um ein abruptes Abklingen der Analgesie zu verhindern. Obwohl die OSTAP-Blockade sicher und durchführbar ist, ist nicht zu erwarten, dass sie den Opioidverbrauch über das unmittelbare postoperative Zeitfenster hinaus wesentlich beeinflusst.

Klinische Perlen

• Eine frühzeitige Opioidreduktion mit OSTAP ist nur von kurzer Dauer; der Nutzen hält bis zum zweiten postoperativen Tag (POD2) nicht an.
• Nach Abklingen der Blockade traten Rebound-Schmerzen auf, die später zu einem höheren Morphinverbrauch führten.
• Der Schmerz in Ruhe war unabhängig von der Blockade zu jeder Zeit ähnlich.
• OSTAP war sicher, verkürzte aber weder den Aufenthalt im Aufwachraum noch den Krankenhausaufenthalt.

Praktischer Tipp: OSTAP sollte mit Vorsicht angewendet und mit einer starken multimodalen Schmerztherapie kombiniert werden, um Rebound-Schmerzen zu minimieren.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.

Keller M. et al. Schräger subkostaler Transversalblock zur postoperativen Schmerzkontrolle bei Patienten nach offener Sublay-Netzhernienreparation: eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:786-793.

Maximieren Sie Ihren Lernerfolg mit dem NYSORA Nervenblockade-App—Über 60 Techniken, Profi-Tipps, Videos und Updates immer griffbereit.