Die autologe Brustrekonstruktion mit dem Latissimus-dorsi-Lappen ist nach wie vor eine weit verbreitete und effektive Technik, insbesondere bei Patientinnen nach Strahlentherapie. Der Eingriff ist jedoch aufgrund der umfangreichen Gewebedissektion mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbunden, was zu längeren Krankenhausaufenthalten führt. Traditionelle analgetische Ansätze wie die lokale Infiltration durch den Chirurgen und systemische Opioide, reichen bei der Optimierung der Wiederherstellung oft nicht aus.

In letzter Zeit wird die Regionalanästhesie – insbesondere die paravertebrale Blockade (PVB) und Ebene des Rückenstreckers (ESP)-Blockaden – erfreuen sich in der Brustchirurgie zunehmender Beliebtheit. Diese Techniken versprechen eine verbesserte Analgesie, einen reduzierten Opioidkonsum und eine verbesserte Genesung. Während frühere Studien ihren Nutzen bei der implantatbasierten Rekonstruktion untersuchten, liegen nur begrenzte Daten zur Wirksamkeit bei der autologen Brustrekonstruktion vor. Ziel dieser Studie war es, diese Lücke zu schließen.

Studienziel und Methoden

In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde der Einfluss von PVB- und ESP-Blockaden im Vergleich zur lokalen Infiltrationsanalgesie auf die postoperativen Ergebnisse bei Frauen untersucht, die sich einer Mastektomie mit Latissimus-dorsi-Lappenrekonstruktion unterzogen.

Teilnehmer:

122 Patienten, die zwischen Januar 2018 und Februar 2022 operiert wurden, wurden eingeschlossen. Die Patienten wurden wie folgt gruppiert:

• Keine Blockade (lokale Infiltration): n = 72
• Paravertebrale Blockade (PVB): n = 26
• Erector Spinae Plane Block (ESP): n = 24

Patienten, die andere Blockadetypen erhalten (z. B. serratus, Brustmuskel, or Epidural) oder Kombinationen aus Blöcken und lokaler Infiltration wurden ausgeschlossen.

Techniken:

• PVB: Wird präoperativ bei T4, T7 und T10 mit einem hochfrequenten linearen Ultraschallwandler durchgeführt, wobei pro Ebene 10 ml Bupivacain oder Ropivacain injiziert werden.
• ESP: Injektionen auf ähnlicher Ebene tief in den Musculus erector spinae und oberhalb des Querfortsatzes.
• Beide Blöcke enthalten Hilfsstoffe (Dexamethason und Clonidin) zur Verlängerung der schmerzstillenden Wirkung.

Ergebnisse:

• Grundschule: Postoperative Aufenthaltsdauer (LOS) vom Eintritt in die PACU bis zur Entlassung.
• Sekundär: Postoperative Schmerzwerte, intra- und postoperativer Opioidgebrauch (gemessen in Morphin-Milligramm-Äquivalenten, MMEs), Zeit bis zum ersten Analgetikum und Bedarf an postoperativen Antiemetika.

Die wichtigsten Ergebnisse

• Aufenthaltsdauer (LOS): Patienten, die entweder eine PVB- oder eine ESP-Blockade erhielten, hatten einen signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt. Die mediane Verweildauer betrug in beiden Gruppen 26 Stunden, verglichen mit 48 Stunden in der Gruppe mit lokaler Infiltration. Nach Korrektur von Störfaktoren war PVB mit einer 20-stündigen Verkürzung der Verweildauer verbunden (p < 0.001), während ESP die Verweildauer um 24 Stunden verkürzte (p < 0.001).
• Intraoperativer Opioidgebrauch: Beide regionalen Blockaden führten zu einer ähnlichen und signifikanten Reduktion des intraoperativen Opioidbedarfs. Patienten in den PVB- und ESP-Gruppen erhielten im Durchschnitt 23 mg weniger MME als Patienten mit nur lokaler Infiltration (p < 0.001).
• Postoperativer Opioidgebrauch und Schmerzen: Obwohl die Unterschiede nicht statistisch signifikant waren, zeigten sich klinisch relevante Trends. In der ESP-Gruppe benötigten nur 12 % der Patienten postoperativ hochdosierte Opioide (> 40 MME), verglichen mit 31 % in der Gruppe mit lokaler Infiltration. Zudem hatten Patienten, die eine PVB erhielten, eine um 30 % geringere Wahrscheinlichkeit, starke Schmerzen zu verspüren (NRS-Werte von 9–10).
• Anwendung und Sicherheit von Antiemetika: Preise von postoperativ Übelkeit und Erbrechen waren in allen Gruppen ähnlich und es wurden keine blockierungsbedingten Komplikationen gemeldet, was die Sicherheit beider Techniken bestätigt.

Fazit

Der Ersatz der lokalen Infiltration durch PVB- oder ESP-Blöcke reduzierte den Krankenhausaufenthalt und den intraoperativen Opioidverbrauch bei Patientinnen mit autologer Brustrekonstruktion signifikant. Beide Techniken waren ähnlich effektiv bei der Verkürzung der Aufenthaltsdauer, ESP-Blöcke bieten jedoch eine technisch einfachere und potenziell sicherere Alternative zu PVB, insbesondere in Situationen, in denen ambulant chirurgische Genesung.

Diese Erkenntnisse unterstützen die Integration der Regionalanästhesie in multimodale Analgesieprotokolle für die Brustrekonstruktion und legen nahe, dass ESP-Blockaden in geeigneten klinischen Szenarien ein geeigneter Ersatz für PVB sein könnten.

Zukunftsforschung

Zukünftige Forschung sollte sich auf die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien konzentrieren, um ESP und PVB bei der autologen Brustrekonstruktion direkt zu vergleichen und so die Wirksamkeit im Vergleich zu belegen. Studien, die patientenberichtete Ergebnisse wie Zufriedenheit, Rückkehr zu Alltagsaktivitäten und das Auftreten chronischer Schmerzen bewerten, würden zudem einen umfassenderen Überblick über den langfristigen Nutzen bieten. Die Bewertung der Kosteneffizienz von ESP, PVB und lokaler Infiltration, insbesondere im Rahmen ambulanter Operationen, könnte die klinische Entscheidungsfindung und die Ressourcenallokation unterstützen. Schließlich sind weitere Untersuchungen zu Einzelinjektions- im Vergleich zu katheterbasierten ESP-Techniken erforderlich, insbesondere bei Patientinnen mit höherer Schmerzempfindlichkeit oder solchen, die sich bilateralen Eingriffen unterziehen, um den optimalen Ansatz für eine anhaltende Analgesie zu bestimmen.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.

Ayyala HS et al. Paravertebrale und Erector-Spinae-Plane-Blockaden verkürzen die Verweildauer im Vergleich zur lokalen Infiltrationsanalgesie bei der autologen Brustrekonstruktion. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:339-344.

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