Einleitung: Neue Überlegungen zur Behandlung von Hüftfrakturen bei gebrechlichen älteren Menschen

Hüftfrakturen sind ein schwerwiegendes, oft tödliches Ereignis im Leben gebrechlicher älterer Menschen. Traditionell tendiert der medizinische Standard stark zu chirurgischen Eingriffen. Für institutionalisierte Patienten mit begrenzter Lebenserwartung ist dieses Einheitsmodell jedoch möglicherweise nicht optimal. Eine zentrale Studie aus dem Jahr 2022, veröffentlicht in JAMA Chirurgie, die FRAIL-HIP-Studie, stellt diese Konvention in Frage, indem sie nichtoperative und operative Behandlungen in einer einzigartigen Patientengruppe rigoros vergleicht.

Die FRAIL-HIP-Studie verstehen

Was war der Zweck der Studie?

Ziel der FRAIL-HIP-Studie war es zu untersuchen, ob nichtoperative Behandlung von proximalen Femurfrakturen bei gebrechlichen, institutionalisierten älteren Patienten war ein nicht unterlegen Alternative zur Operation in Bezug auf gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL).

Wer war dabei?

An der Studie nahmen 172 institutionalisierte Patienten im Alter von 70 Jahren und älter teil, die unter folgenden Symptomen litten:

• Proximale Femurfrakturen (Femurhals oder pertrochantäre).
• Anzeichen von Gebrechlichkeit, darunter:
  • Unterernährung (BMI < 18.5).
  • Schwere Komorbiditäten (ASA-Klasse IV oder V).
  • Erhebliche Mobilitätseinschränkungen (FAC ≤ 2).

Highlights des Studiendesigns:

• Multizentrische prospektive Kohorte in 25 niederländischen Krankenhäusern.
• Behandlung ausgewählt über strukturierte gemeinsame Entscheidungsfindung (SDM).
• Primäres Ergebnis: EQ-5D-Nutzenwert gemessen durch Stellvertreter/Betreuer.
• Nachuntersuchungen nach 1, 2, 4 Wochen sowie 3 und 6 Monaten.

Gemeinsame Entscheidungsfindung: ein Eckpfeiler der patientenzentrierten Versorgung

Die Studie betonte eine formaler SDM-Prozess, eine gemeinsame Diskussion mit folgenden Teilnehmern:

• Unfallchirurgen.
• Geriater.
• Altenpflegeärzte.
• Bevollmächtigte oder Familienmitglieder.

Dieser Ansatz stellte sicher, dass die Behandlungsentscheidungen mit den Werten des Patienten übereinstimmten, einschließlich der Möglichkeit, eine auf Komfort ausgerichtete Behandlung anstelle aggressiver chirurgischer Eingriffe zu wählen.

Vergleichende Ergebnisse: Operation vs. nichtoperative Behandlung

Lebensqualität (primärer Endpunkt)

• EQ-5D-Nutzwertwerte in der nichtoperativen Gruppe blieb innerhalb der vorab festgelegten Nichtunterlegenheitsgrenze von 0.15 im Vergleich zur operativen Gruppe.
• In Woche 4 waren die Ergebnisse:
  • Nicht operativ: 0.24
  • Operativ: 0.34

Schmerz und Trost

• Die anfänglichen Schmerzen waren in der nichtoperativen Gruppe in der ersten Woche stärker:
  • 88 % hatten Schmerzen, in der Operationsgruppe waren es 67 %.
• In der zweiten Woche waren die Schmerzwerte ähnlich (~2 % in beiden).
• Nichtoperative Patienten erforderlich höhere Morphindosen.

Unerwünschte Ereignisse (UE)

• Weniger Nebenwirkungen bei nichtoperativen Patienten:
  • Nicht operativ: 67 Ereignisse.
  • Operativ: 167 Ereignisse.
• Chirurgische Patienten hatten:
  • Mehr Delirium (32%).
  • Mehr Infektionen und Transfusionen.
  • 6% erforderlich Reoperationen.

Sterblichkeitsraten

• 30-Tage-Mortalität:
  • Nichtoperativ: 83 %
  • Operativ: 25 %
• 6-Monats-Mortalität:
  • Nichtoperativ: 94 %
  • Operativ: 48 %
• Mittlere Zeit bis zum Tod:
  • 7 Tage für nichtoperative Eingriffe.
  • 29 Tage für die operative Gruppe.

Funktionelle Ergebnisse

• Nur 29% der chirurgischen Patienten erlangten ihre Mobilität vor der Verletzung zurück.
• 89% der nicht operierten Patienten blieben bettlägerig.
• Die Abhängigkeit von den Alltagshandlungen blieb in beiden Gruppen hoch.

Behandlungszufriedenheit

• Proxys bewerteten die Zufriedenheit Highs in beiden Gruppen.
  • Mittlere Punktzahl: 8/10. 
• Qualität des Sterbens bewertet „gut – fast perfekt“ durch:
  • 51 % in der nichtoperativen Gruppe.
  • Nur 4 % bewerteten es mit „mangelhaft“. 

Interpretation der Ergebnisse

Bedeutet eine nichtoperative Behandlung eine geringere Lebensqualität?

Nein. Trotz höherer früher Sterblichkeitsraten führte die nichtoperative Behandlung zu ähnlichen HRQoL-Werten und einer hohen Zufriedenheit und entsprach somit besser den Zielen der Palliativversorgung.

Wie steht es um Mobilität und Erholung?

Bei den chirurgischen Patienten war die Chance, die Mobilität wiederzuerlangen, etwas höher, die allgemeine funktionelle Erholung war jedoch in beiden Gruppen eingeschränkt, was den Schweregrad der Gebrechlichkeit widerspiegelt.

Wie sollten Kliniker die hohe Sterblichkeit interpretieren?

Diese Bevölkerung hatte bereits eine begrenzte Lebenserwartung. Der Bruch war oft ein Zeichen des Niedergangs, nicht die einzige Todesursache.

Wann ist eine nichtoperative Behandlung in Betracht zu ziehen?

Verwenden Sie diese 5 klinischen Schritte:

1. Gebrechlichkeit beurteilen: Identifizieren Sie Marker wie BMI < 18.5, ASA IV/V oder schweren Mobilitätsverlust.
   
2. Gemeinsame Entscheidungsfindung einleiten durch die Einbindung von Beauftragten und interdisziplinären Teams.
   
3. Besprechen Sie realistische Ergebnisse durch die Verwendung von Daten von FRAIL-HIP zur Festlegung von Erwartungen
   
4. Implementieren Sie eine auf Komfort ausgerichtete Pflege durch die Gewährleistung einer robusten Schmerzkontrolle und palliativer Protokolle.
   
5. Ergebnisse auswerten: Überwachen Sie die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die Linderung der Symptome und die Zufriedenheit der Familie.

Auswirkungen auf Politik und klinische Praxis

• Die Studie empfiehlt die Integration von SDM-Tools in Leitlinien zur Behandlung von Hüftfrakturen.
  
• Schulung von Klinikern bei der Entscheidungsfindung im Palliativbereich und bei der Kommunikation ist dies von wesentlicher Bedeutung.
  
• Langzeitpflegeeinrichtungen sollten Protokolle zur vorausschauenden Versorgungsplanung für Bewohner mit hohem Frakturrisiko.

Abschließende Gedanken

Die FRAIL-HIP-Studie führt eine Paradigmenwechsel: Die nichtoperative Behandlung von proximalen Femurfrakturen kann eine rationale, mitfühlende und evidenzbasierte Wahl bei bestimmten gebrechlichen Bevölkerungsgruppen. Eine Operation sollte nicht die Standardmaßnahme sein, insbesondere wenn Lebensqualität und Sterbewürde im Vordergrund stehen.

Klinikärzte, Pflegekräfte und Gesundheitssysteme müssen eine individualisierte Pflege einführen, die auf den Werten der Patienten basiert und lebensverlängernde Eingriffe mit Komfort, Autonomie und realistischen Ergebnissen in Einklang bringt.

Referenz: Loggers SAI et al. Bewertung der Lebensqualität nach nichtoperativer oder operativer Behandlung proximaler Femurfrakturen bei gebrechlichen Heimpatienten: Die FRAIL-HIP-Studie. JAMA Surg. 2022; 157: 424-434. 

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KI auf Abruf: Fall der Woche

Patientin: Weiblich, 89 Jahre alt
Anamnese: Fortgeschrittene Demenz, nicht sprechend, bettlägerig in einer Langzeitpflegeeinrichtung
Komorbiditäten: Schwere Gebrechlichkeit, chronische Nierenerkrankung im Stadium 4, Unterernährung
Ereignis: Leichter Sturz, Diagnose: verschobene proximale Femurfraktur

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