Postoperative Schmerzen nach Herzoperationen bleiben eine anhaltende klinische Herausforderung, insbesondere nach Eingriffen, die eine mediane Sternotomie erfordern. Dieser chirurgische Zugang ist zwar für Eingriffe wie Herzklappenersatz und Koronararterien-Bypass-Operationen (CABG) unerlässlich, führt aber zu erheblichen nozizeptiven Reizen sowohl vom Knochen als auch vom umgebenden Weichteilgewebe. Eine effektive Schmerzkontrolle in den ersten 48 Stunden ist nicht nur für den Patientenkomfort entscheidend, sondern auch für die Extubation, die Atemarbeit, die Mobilisierung und die Minimierung des Risikos von Komplikationen wie Atelektasen und Lungenentzündung.

Historisch Opioid-basierte Behandlungsschemata bilden den Eckpfeiler der Analgesie nach Herzoperationen. Diese Schemata sind zwar wirksam, gehen aber mit erheblichen Nebenwirkungen einher, darunter Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Harnverhalt und verzögerte Genesung. Daher steigt das Interesse an Regionalanästhesieverfahren, die den Opioidbedarf senken und die Genesungsprofile verbessern können.

Der Serratus-anterior-Plane-(SAP-)Blockade, ein Faszienblock, der traditionell bei Eingriffen an der lateralen Thoraxwand eingesetzt wird, hat aufgrund seiner potenziellen Rolle in der Sternotomie-Analgesie an Bedeutung gewonnen. Die Studie von Bailey et al. untersuchte die Verwendung eines kontinuierlichen SAP-Blocks Katheter im postoperativen kardiovaskulären Intensivbereich, um die Durchführbarkeit einer größeren, endgültigen Studie zu ermitteln.

Studienziel und Methoden

Das primäre Ziel bestand darin, die Durchführbarkeit einer placebokontrollierten Studie zur Bewertung kontinuierlicher SAP-Blockaden bei Schmerzen nach Sternotomie in der Herzchirurgie bei Erwachsenen zu prüfen. Sekundäre Ziele umfassten den Vergleich postoperativer Schmerzen, Opioidkonsum und der Qualität der Genesung.

• Design: Prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Machbarkeitsstudie, die an einem einzigen kanadischen akademischen Zentrum durchgeführt wurde.
• Teilnehmer: 52 Patienten, die sich einer elektiven oder dringenden Herzoperation mittels medianer Sternotomie unterzogen, wurden in die Studie aufgenommen. Zu den Eingriffen gehörten isolierte Klappenoperationen, CABG oder kombinierte Eingriffe.
• Intervention: Bei allen Teilnehmern wurden postoperativ bilaterale SAP-Katheter auf der kardiovaskulären Intensivstation platziert. Ultraschallführung.
  • Aktive Gruppe: Habe 0.2 % Ropivacain erhalten.
  • Placebogruppe: Habe normale Kochsalzlösung erhalten.
  • Dosierungsprotokoll: Über die SAP-Katheter wurden bis zu 10 Stunden lang programmierte intermittierende Boli von 2 ml alle 72 Stunden pro Seite verabreicht.
• Machbarkeitskriterien:
  • Mindestrekrutierungsrate von 4 Patienten/Monat.
  • Protokolleinhaltung > 90 %.
  • Abschlussrate des QoR-15-Fragebogens > 90 %.
  • Kombinierte katheterbedingte Komplikationsrate ≤ 2 %.
• Gemessene Ergebnisse:
  • Schmerzwerte (NRS) nach 24, 48 und 72 Stunden.
  • Gesamter Opioidkonsum ausgedrückt in oralen Morphinäquivalenten (OME).
  • Qualität der Genesung mithilfe des QoR-15 nach 48 und 72 Stunden.
  • Langfristige Schmerzergebnisse nach 3 und 6 Monaten mithilfe des Brief Pain Inventory.
  • Komplikationsraten einschließlich katheterbedingter Ereignisse.

Die wichtigsten Ergebnisse

• Machbarkeitsergebnisse:

• • Die Studie erfüllte mehrere wichtige Durchführbarkeitskriterien nicht. Die durchschnittliche Rekrutierungsrate lag bei nur 2.4 Patienten pro Monat, was die statistische Aussagekraft und Generalisierbarkeit einschränkte.
  • Die Protokolleinhaltung war hoch, blieb jedoch hinter dem Zielwert von 90 % zurück und erreichte aufgrund geringfügiger Abweichungen nur 88 %.
  • Die Abschlussquote von QoR-15 übertraf mit 96 % die Erwartungen und deutet auf ein gutes Engagement der Teilnehmer hin.
  • Besonders bemerkenswert ist die Häufigkeit schwerer katheterbedingter Komplikationen, die mit 12 % deutlich über dem akzeptablen Grenzwert lag. Sechs Patienten entwickelten einen Pneumothorax, was Sicherheitsbedenken aufwarf und eine Ausweitung der Studie ausschloss.

• Analgetische Ergebnisse:

• • Die Schmerzwerte waren in beiden Gruppen niedrig, wobei die mittleren NRS-Werte zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen 1.5 und 4.0 lagen und es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab.
  • Der Opioidkonsum war insgesamt moderat. Nach 72 Stunden lag der Gesamtopioidverbrauch (OME) zwischen 0 und 32 mg in der Ropivacain-Gruppe und 4 und 40 mg in der Placebo-Gruppe, wobei auch hier keine statistisch signifikanten Unterschiede vorlagen. Der relativ niedrige Opioidbedarf könnte durch die gleichzeitige Anwendung von Spinalmorphin, postoperative Sedierungsprotokolle und ein standardisiertes multimodales Analgetika-Regime beeinflusst worden sein.

• Qualität der Wiederherstellung:

• • Die QoR-15-Werte nach 48 und 72 Stunden unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Dies deutet darauf hin, dass SAP-Blockaden trotz des Potenzials einer besseren anterioren Thoraxanalgesie nicht zu messbaren Verbesserungen der allgemeinen Genesung führten.

• Sicherheit und technische Leistung:

  • Die hohe Pneumothoraxrate war unerwartet und kann auf die Technik oder die Katheterausrüstung, wie beispielsweise Stilettkatheter, zurückgeführt werden. Obwohl keiner der Katheter gewaltsam vorgeschoben und die Stilette teilweise zurückgezogen wurden, stellte die anatomische Nähe zu pleuralen Strukturen ein anhaltendes Risiko dar.
  • Zu den weiteren katheterbedingten Komplikationen zählten das Lösen und Abknicken des Katheters, die in beiden Gruppen in gleichem Maße berichtet wurden.
  • Das Einführen der SAP-Katheter verlief ansonsten unkompliziert, die mittlere Gesamteinführzeit betrug für beide Katheter 34 Minuten.

Fazit

Diese Machbarkeitsstudie kam zu dem Schluss, dass eine groß angelegte Studie zur Evaluierung kontinuierlicher SAP-Blockaden bei Sternotomieschmerzen im bestehenden Zentrum aufgrund geringer Rekrutierung und einer unerwartet hohen Pneumothoraxrate nicht durchführbar ist. Es wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich postoperativer Schmerzen, Opioidkonsum oder Genesungsqualität zwischen der Ropivacain- und der Placebogruppe festgestellt.

Zukunftsforschung

Zukünftige Studien sollten sich auf alternative regionale Techniken konzentrieren, die die vordere Brustwand besser erreichen, wie z. B. parasternale Interkostalflächenblockaden (PIP) oder Blockadenkombinationen für eine umfassendere Abdeckung. Die Untersuchung katheterbasierter PIP-Techniken und die Einbeziehung umfassenderer multimodaler Analgesieprotokolle könnten zu besseren Ergebnissen führen. Darüber hinaus kann die Zusammenarbeit mehrerer Zentren dazu beitragen, Rekrutierungsprobleme zu überwinden und aussagekräftigere Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit zu liefern.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in BJA.

Bailey JG et al. Kontinuierliche Serratus-anterior-Blockade zur Sternotomie-Analgesie nach Herzoperationen: eine Machbarkeitsstudie mit einem Zentrum. Br J Anaesth. 2025;134:1161-1169.

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