Angesichts der fortschreitenden chirurgischen Techniken und der zunehmenden Bedeutung neurologischer Ergebnisse ist das intraoperative Monitoring (IOM) des zentralen und peripheren Nervensystems heute unerlässlich. Ein umfassender Review aus dem Jahr 2024 in der Zeitschrift Britische Zeitschrift für AnästhesieRyalino et al. erläutern die neuesten Modalitäten, vom Roh-EEG bis zur transkraniellen Doppler-Sonographie (TCD), und helfen Anästhesisten so, neurophysiologische Echtzeitdaten zu interpretieren, um das Gehirn und das Rückenmark der Patienten zu schützen.

Warum intraoperatives Monitoring wichtig ist

• Schützt vor irreversiblen neurologischen Schäden
  
• Ermöglicht die Früherkennung von Ischämie oder Nervenschädigung
  
• Unterstützt die Titration der Narkosetiefe und Analgesie
  
• Informiert über die Shuntplatzierung bei Karotisoperationen
  
• Hilft dabei, postoperative Komplikationen wie Delir zu reduzieren

1. Elektroenzephalographie (EEG)

Roh-EEG: die Grundlagen

Das EEG zeichnet die elektrische Aktivität der Hirnrinde mittels Elektroden auf der Kopfhaut auf und erfasst Spannungsänderungen durch synchronisierte neuronale Aktivität, insbesondere durch Pyramidenzellen.

Wichtige Frequenzbänder:

• Delta (0.5–4 Hz): tiefe Narkose, Koma
  
• Theta (4–8 Hz): Sedierung, Schlafstadien
  
• Alpha (8–13 Hz): entspannte Wachheit, wie sie bei der Propofol-Sedierung beobachtet wird
  
• Beta (13–30 Hz): Wachsamkeit; kann sich bei nozizeptiver Erregung erhöhen
  

Burst-Unterdrückung:

• Wechselnde isoelektrische Perioden und Aktivitätsausbrüche
  
• Zeigt an tiefgreifende Hirninaktivierung
  
• Verknüpft mit Überdosierung, tief Unterkühlung oder Gehirnverletzung

Klinische Anwendungen:

• Anfallserkennung (insbesondere im Wachzustand) Kraniotomien)
  
• Erkennung einer zerebralen Ischämie (z. B. während der Karotisabklemmung)
  
• Titration von Hypnotika
  

Verarbeitetes EEG (pEEG): Werkzeuge und Grenzen

Zu den häufig verwendeten pEEG-Geräten gehören:

• BIS
  
• SedLine
  
• qCON/qNOX (Fresenius-Kabi)
  

Indizes dienen als Richtwerte für die Narkosetiefe. Aber:

• Sind Arzneimittel- und altersempfindlich
  
• Mai Fehlstoßunterdrückung
  
• Sollte Die Interpretation des EEGs muss stets auf Basis der Rohdaten erfolgen.

2. Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM)

IONM beurteilt die Integrität der spinalen und kranialen Bahnen während der Operation.

Gängige Modalitäten:

• Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEPs): Aufsteigender Hinterstrangweg
  
• Motorisch evozierte Potenziale (MEPs): Absteigender Tractus corticospinalis
  
• Hirnstammauditorisch evozierte Potenziale (BAEPs): Hirnstamm und Hirnnerven
  
• Freilaufendes EMG: Muskelaktivität in Echtzeit

Anästhesietipps für IONM

1. Nutzen Sie TIVA mit Propofol—es erhält hervorgerufene Reaktionen besser als flüchtige Substanzen.
   
2. Vermeiden Sie neuromuskuläre Blocker nach der Intubation – insbesondere bei MEPs.
   
3. Vermeiden Sie Bolusdosierungen. Bei Hypnotika oder Opioiden verhindern gleichbleibende Plasmaspiegel die Signalunterdrückung.
   
4. Zielgesteuerte Infusionen (TCI) anwenden um die Narkosetiefe zu stabilisieren.
   
5. Beißblöcke platzieren MEPs werden eingesetzt, um Verletzungen bei Kieferkontraktionen vorzubeugen.

3. Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)

NIRS misst die regionale zerebrale Sauerstoffsättigung (ScO₂) nicht-invasiv.

Wie es funktioniert:

• Erkennt Unterschiede in der Absorption zwischen Oxy- und Desoxyhämoglobin
  
• Verwendet Annahmen (z. B. ein venöses zu arterielles Verhältnis von 70:30)
  

Übliche Interventionsschwellen:

• Absoluter ScO₂-Wert <55 %
  
• 20 % Rückgang gegenüber dem Ausgangswert

Klinische Anwendungen:

• Herzchirugie (insbesondere bei Aortenbogenerkrankungen oder pädiatrischen Fällen)
  
• Carotis-Endarteriektomie
• Sitzend Strandkorbposition Operationen
  

Vorteile:

• Einfach aufzutragen
  
• Echtzeitdaten
  
• Kein Spezialist erforderlich
  

Einschränkungen:

• Beeinflusst von extrakraniellen Geweben
  
• Beeinflusst durch Hautfarbe, Hämatome, Farbstoffe und COHb
  
• Geräteabhängig; keine Standardisierung der Schwellenwerte

4. Transkranieller Doppler (TCD)

TCD nutzt Ultraschall zur Messung zerebrale Blutflussgeschwindigkeit (CBFV) in großen Arterien.

Anwendungen:

• Karotisabklemmung: >90% Abfall der zerebralen Blutflussgeschwindigkeit = hohes Schlaganfallrisiko
  
• Erkennung des Hyperperfusionssyndroms nach Endarteriektomie
  
• Emboli Erkennung bei Herz-/Aortenoperationen
  
• Perfusionsüberwachung während des Bypasses
  

Interpretationstipps:

• MCA-Flussgeschwindigkeit 35–90 cm/s = Normalbereich
  
• Der Lindegaard-Index Das Verhältnis der Flussgeschwindigkeiten in der Arteria cerebri media (MCA) und der Arteria carotis interna (ICA) hilft, Hyperämie von Vasospasmus zu unterscheiden.

Einschränkungen:

• Betreiberabhängig
  
• Der Schallwinkel ist wichtig
  
• Nicht alle Patienten verfügen über nutzbare Schallfenster.
  
• Ermöglicht nur die Durchblutung großer Gefäße – keine Mikrozirkulation.

Wichtigste Erkenntnisse für Anästhesisten

• Die Anästhesie sorgfältig auswählen für IONM—TIVA Mit TCI ist es am besten.
  
• Multimodale Überwachung einsetzen in Hochrisikofällen (EEG + NIRS oder TCD).
  
• Schulung in EEG-Interpretation—Das Roh-EEG enthüllt, was Indizes nicht zeigen können.
  
• NIRS und TCD bieten einen Mehrwert, weisen aber technische und physiologische Einschränkungen auf.
  
• Signale im Kontext interpretieren—Vor einer Reaktion sollten chirurgische Eingriffe, Medikamente und physiologische Gegebenheiten berücksichtigt werden.

Abschließende Gedanken

Neuromonitoring ist längst kein Nischeninstrument mehr – es ist ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen Anästhesie. Angesichts der sich stetig weiterentwickelnden Evidenz und des technologischen Fortschritts müssen Anästhesisten sich kontinuierlich weiterbilden, um diese Systeme für sicherere und intelligentere Operationen optimal zu nutzen.

Referenz: Ryalino C et al. Intraoperative Überwachung des zentralen und peripheren Nervensystems: ein narrativer Überblick. Br J Anaesth. 2024; 132: 285-299. 

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