Intraoperativ Unterdruck (IOH), ein häufiges Ereignis bei größeren Operationen unter Vollnarkose (GA), ist mehr als nur ein vorübergehender Blutdruckabfall; es ist ein potenzieller Vorbote für erhebliche postoperative Komplikationen. Eine neu veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit von Lee et al. (A&A, 2025) bietet eine umfassende Untersuchung klinischer Strategien zur Linderung des IOH bei Patienten, die sich unter Vollnarkose einer größeren nichtkardialen Operation unterziehen. Die Ergebnisse aus 48 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit über 46,000 Patienten bieten eine differenzierte Untersuchung dessen, was funktioniert, was nicht und wo weiterer Forschungsbedarf besteht.

Was ist intraoperative Hypotonie?

Intraoperative Hypotonie ist typischerweise durch einen anhaltenden Abfall des mittleren arteriellen Drucks (MAP) gekennzeichnet, oft unter 60–70 mmHg. Dieser Zustand kann, wenn er länger anhält oder schwerwiegend ist, die Durchblutung lebenswichtiger Organe, einschließlich Gehirn, Herz und Nieren, beeinträchtigen.

• MAP <65 mmHg für ≥ 5 Minuten: Mittleres Risiko für Organschäden
  
• MAP <65 mmHg für ≥ 20 Minuten: Hohes Risiko schwerer Organschäden
  
• MAP <60 mmHg: Starke Verbindung mit akutes Nierenversagen (AKI), Myokardinfarkt (MI) und erhöhte Mortalität

Angesichts der Auswirkungen sind eine rechtzeitige Erkennung und Intervention für die Verbesserung der Operationsergebnisse von entscheidender Bedeutung.

Wichtige Strategien zur Blutdruckoptimierung

Lee et al. klassifizierten Strategien zur Blutdruckoptimierung in zehn Kategorien (plus eine kombinierte Strategie). Hier ist eine Übersicht der effektivsten Ansätze:

1. Protokolliertes hämodynamisches Management (± Alarme)

• Verwendete Geräte: Arterielle Wellenformanalyse, Ösophagus-Doppler
• Befund: 8 von 12 Studien zeigten reduziertes IOH
• Auswirkungen auf die Ergebnisse: Keine konsistente Reduktion der postoperativen Mortalität, des Herzinfarkts oder des Schlaganfalls
• Fazit: Vorteilhaft für die intraoperative Kontrolle, aber es fehlen Belege für langfristige Ergebnisvorteile

2. Vordefinierte intraoperative Blutdruckziele

• Ansatz: Halten Sie den MAP ≥ 80 mmHg oder innerhalb von 10 % des Ausgangswerts
• Befund:
  • Geringeres Risiko für AKI und Delir in 3 von 6 Studien
  • Kein Unterschied in der 30-Tage-Mortalität in anderen Studien
• Fazit: Maßgeschneiderte Blutdruckziele können die Patientensicherheit erhöhen, insbesondere bei Patienten mit höherem Risiko
  

3. Kontinuierliche versus intermittierende Blutdrucküberwachung

• Technologie: Nichtinvasive Fingermanschetten-Monitore
• Befund: Alle 4 Studien zeigten eine reduzierte IOH-Exposition
• Ergebniseffekt: Keine Veränderung der Sterblichkeitsraten
• Fazit: Wertvoll für die Früherkennung, insbesondere während der Induktion
  

4. Präoperatives Absetzen von Antihypertensiva

• Betroffene Medikamente: ACE-Hemmer und ARBs
• Befund:
  • 3 von 4 Studien zeigten einen reduzierten IOH, wenn 12–36 Stunden vor der Operation keine Medikamente verabreicht wurden
  • Eine große Studie, die Medikamentenentzug und gezielte MAP-Strategie kombinierte (n = 7490), zeigte eine Verringerung des IOH, aber keine signifikanten Auswirkungen auf die kardiovaskulären Ergebnisse
• Fazit: Das Absetzen bestimmter Antihypertensiva vor der Operation ist vielversprechend, muss aber individuell angepasst werden
  

5. Vasopressoren und Adjuvanzien

• Vasopressoren: Noradrenalin, Ephedrin, Phenylephrin
• Sonstiges: Atropin, Glycopyrronium, Gabapentin, Methylenblau
• Befund:
  • Norepinephrin senkte den IOH konstant
  • Gabapentin und Atropin zeigten einen leichten Nutzen
  • Methylenblau zeigte Nutzen, erfordert aber umfangreichere Studien
• Fazit: Pharmakologische Unterstützung ist unerlässlich, wobei sich Noradrenalin als erste Wahl herauskristallisiert
  

6. Automatisiertes Blutdruckmanagement

• Tools: Geschlossene Vasopressorsysteme
• Befund: Signifikante Reduzierung der IOH-Exposition im Vergleich zur manuellen Titration
• Fazit: Automatisierung kann Konsistenz und Präzision verbessern, bedarf aber einer umfassenderen Validierung
  

7. Intraoperative Hypotonie-Warnmeldungen

• Analysierte Systeme: SBP-Alarme, „Double-Low“- und „Triple-Low“-Warnmeldungen
• • „Double-low“ (MAP <75 + tiefe Anästhesie) verbesserte Ergebnisse
  • „Triple-Low“- und Standard-SBP-Alarme hatten vernachlässigbare AuswirkungenBefund:
• Fazit: Fortschrittliche Warnsysteme können die Reaktionszeiten verbessern, sind aber nicht universell wirksam 

8. Präoperative Flüssigkeitsoptimierung

• Methoden: IV-Hydratation, ultraschallgeführte Protokolle
• Befund:
  • Alle 5 Studien zeigten eine Verringerung des IOH bei Flüssigkeitszufuhr
  • Geringere MAP-Reduktionen während der Induktion und weniger hypotensive Episoden
• Fazit: Einfach und dennoch effektiv, insbesondere bei flüssigkeitsempfindlichen Patienten
  

9. Vorwärmen

• Methodik: Wärmedecken vor der Narkose
• Befund: Eine kleine Studie zeigte keinen Nutzen und möglichen Schaden
• Fazit: Aufgrund der aktuellen Erkenntnisse nicht empfohlen

Abschließende Gedanken

Die von Lee et al. (2025) vorgelegten Belege bestätigen, dass mehrere Interventionen die intraoperative Hypotonie reduzieren können. Die Umsetzung dieser Reduktionen in verbesserte klinische Ergebnisse bleibt jedoch eine Herausforderung. Strategien wie individualisierte Blutdruckziele, kontinuierliche Überwachung und protokolliertes Management sind vielversprechend, erfordern jedoch eine breitere Umsetzung und robustere Belege.

Zukünftige Studien müssen sich auf Folgendes konzentrieren:

• Standardisierung der Definitionen von Hypotonie
  
• Zielgruppen mit hohem Risiko
  
• Bewertung zusammengesetzter klinischer Ergebnisse über IOH hinaus

In der Zwischenzeit sollten Anästhesisten einen multimodalen, evidenzbasierten Ansatz verfolgen, um den intraoperativen Blutdruck wirksam zu kontrollieren.

Referenz: Lee S et al. Anesth Analg. 2025; 141: 38-60.

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