Spinal- oder Allgemeinmedizin bei Hüftfrakturen?

Klinische Studien haben einen Wandel in der Anästhesiepraxis bei Hüftfrakturoperationen ausgelöst und eine Debatte darüber ausgelöst, ob die neuroaxiale Anästhesie im Zeitalter der fortgeschrittenen Allgemeinanästhesie noch relevant ist. Ein überzeugender Vortrag von Dr. Alexander B. Stone und Kollegen argumentiert nachdrücklich, dass neuroaxiale Anästhesie (NA) bleibt trotz der Ergebnisse von viel beachteten Studien wie REGAIN und RAGA ein wichtiges Instrument.

Hintergrund: Die REGAIN- und RAGA-Studien

In zwei großen Studien wurde die neuroaxiale Anästhesie einer genauen Prüfung unterzogen:

1. REGAIN-Studie (NEJM, 2021)

• Vergleich von Spinalanästhesie und Allgemeinanästhesie bei 1,600 Patienten ≥ 50 Jahre.
• Primäres Ergebnis: Tod oder Unfähigkeit, nach 10 Tagen 60 Fuß zu gehen.
• Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppen.
  

2. RAGA-Studie (JAMA, 2022)

• Eingeschlossen wurden 950 Patienten ≥65 Jahre.
• Konzentrierte sich auf das postoperative Delir innerhalb von 7 Tagen.
• Wiederum keine Überlegenheit wurde für neuroaxiale Narkose gegenüber Allgemeinanästhesie gezeigt.

Hauptprobleme bei der Prozessauslegung

Stone et al. äußern mehrere Bedenken:

1. Zusammengesetzte Endpunkte

• Ergebnisse wie „Tod oder Gehunfähigkeit“ sind nicht direkt verknüpft zur Anästhesieart.
• Diese Endpunkte können die Wirkung der Anästhesie auf die perioperative Morbidität abschwächen.
  

2. Probleme mit Stichprobengröße und Aussagekraft

• Beide Versuche waren untermotorisiert aufgrund niedrigerer als erwarteter Ereignisraten.
  • REGAIN: Erwartet 34.2 %, beobachtet 18–18.5 %.
  • RAGA: Erwartet 11.1–23.3 %, beobachtet 5.1–6.2 %.

3. Generalisierbarkeit

• 15 % der neuroaxialen Fälle in REGAIN waren auf Vollnarkose umgestellt, und stellt die Standardisierung über Standorte hinweg in Frage.
  

Dokumentierte Vorteile der neuroaxialen Anästhesie

Trotz neuerer Daten sind mehrere klinisch relevante Vorteile der neuroaxialen Anästhesie bleiben:

Vorteile für die Lunge

• Reduzierte Inzidenz von Lungenentzündung und Lungenkomplikationen.
• Vermeidet Manipulationen der Atemwege und erhält die Lungendynamik.

Kardiovaskuläre und hämodynamische Stabilität

• Fördert stabiler Blutdruck durch sympathische Blockade.
• Verminderte systemische Entzündungsreaktion.

Reduzierter Blutverlust

• Verknüpft mit weniger intraoperativer Blutverlust und weniger Transfusionen.

Geringeres Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE)

• Eine durch NA induzierte Vasodilatation kann das VTE-Risiko verringern.

Geringere Inzidenz von Übelkeit und Delir

• Ein reduzierter Opioidkonsum trägt dazu bei weniger postoperative Übelkeit.
• Eine minimale Sedierung kann insbesondere bei älteren Erwachsenen zur Verringerung des Deliriums beitragen.
  

Klinische Entscheidungsfindung in der realen Welt

Trotz eindeutiger Beweise Die Aufnahme der neuroaxialen Anästhesie ist langsamer als in der klinischen Praxis erwartet. Warum?

Beeinflussende Faktoren:

• Erfahrungen eines Anästhesisten mit NA.
• Institutionelle Ressourcen und Verfügbarkeit regionaler Blöcke.
• Komorbiditäten, Präferenzen und Risikoprofil des Patienten.
• Bevorzugter Chirurg, insbesondere wenn die Zeit begrenzt ist.
  

Schlüssel zum Mitnehmen

Obwohl aufsehenerregende Studien keine klare Überlegenheit der neuroaxialen Anästhesie zeigten, Stone et al. argumentieren, dass ein Verzicht auf die Verwendung verfrüht und potenziell schädlich wäreEs gibt keine Beweise dafür, dass eine Vollnarkose besser ist, und bei ausgewählten Patientengruppen bietet die neuroaxiale Anästhesie erhebliche Vorteile.

Die Diskussion um neuroaxiale vs. Allgemeinanästhesie ist noch lange nicht abgeschlossen. Kliniker müssen pauschale Interpretationen von Studiendaten vermeiden und stattdessen differenzierte, patientenzentrierte Versorgung basiert sowohl auf Beweisen als auch auf klinischem Urteil.

Da die Bevölkerung altert und Hüftfrakturen häufiger werden, Maßgeschneiderte Anästhesieansätze werden wichtiger denn je.

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