Am 13. Mai 2025 gab die CDC eine landesweite Warnung über Blutstrominfektionen heraus, die auf kontaminierte, unsteriles, mehrfach verwendbares Ultraschallgel, eine Sicherheitslücke in der realen Welt, die alltägliche Abläufe gefährdet.
Warum ist das wichtig
Der CDC hat inzwischen über 40 Fälle von Blutstrominfektionen bestätigt, verursacht durch Paraburkholderia fungorum, die genetisch mit zwei kontaminierten Chargen von unsteriles Ultraschallgel (MediChoice® und ClearImage®). Diese Isolate wurden in vier US-Bundesstaaten und zwei weiteren Ländern identifiziert und führten zu erheblichen Patientenschäden. Ultraschallgestützte Verfahren sind in der modernen Medizin zum Standard geworden, insbesondere in der Regionalanästhesie und bei peripheren Gefäßzugängen. Sie sind jedoch nur so sicher wie die von uns befolgten Infektionskontrollprotokolle.
Wie die CDC das Problem aufspürte
Genomsequenzierungen verbanden die Infektionsausbrüche mit Mehrwegflaschen mit unsterilem Ultraschallgel, die trotz langjähriger Empfehlungen immer noch zu häufig für ultraschallgeführte Verfahren verwendet werden, bei denen die Hautintegrität verletzt wird (z. B. Nervenblockaden, intravenöser Zugang, arterielle Leitungen). Die aktualisierten Leitlinien der CDC sind nun glasklar: Verwenden Sie nur Einweggel, das als „steril“ gekennzeichnet ist. für für perkutane Verfahren, einschließlich ultraschallgeführter Nervenblockaden und peripherer intravenöser Zugänge. Diese Anleitung entspricht den bestehenden ACEP (American College of Emergency Physicians), AIUM (Amerikanisches Institut für Ultraschallmedizin) und ASRA (Amerikanische Gesellschaft für Regionalanästhesie) Richtlinien, die auch vorschreiben, sterile Sondenhüllen zum Einmalgebrauch für ultraschallgeführte Eingriffe, bei denen die Hautintegrität verletzt wird.
Steriles Gel reicht nicht
Steriles Gel bekämpft zwar eine Kontaminationsquelle, einen anderen wichtigen Vektor jedoch nicht: der Ultraschallwandler selbst. Sonden übertragen leicht Krankheitserreger von einem Patienten auf den nächsten oder zurück auf die Hände des Bedieners. Leider scheint es, basierend auf Social-Media-Posts, dass Einhaltung der Verwendung von Sondenabdeckungen bleibt variabel, und Kliniker improvisieren weiterhin mit transparenten Verbänden wie Tegaderm®. Diese sind nicht als Sondenabdeckungen zugelassen, werden in den ASRA-Richtlinien nicht empfohlen und können Rückstände hinterlassen, die die Sonde mit der Zeit sogar beschädigen können.
Was wir bei NYSORA verwenden: Die EZCOVER®-Sondenhüllen.
Die EZCOVER®-Sondenabdeckungen sind mit einem STOP-Aufkleber versehen, der den Bediener zu einer kurzen 3-Punkte-Sicherheitskontrolle zwingt.
„STOP Before You BLOCK“: integriertes Sicherheits-Timeout
Die EZCOVER® Sondenabdeckungen, die wir in den NYSORA-Zentren verwenden, verfügen außerdem über eine STOP-Aufkleber das die Sondenoberfläche physisch blockiert. Vor dem Scannen muss der Bediener es abziehen, was eine kurze 3-Punkte-Sicherheitscheck:
- Schichtannahme Patientenidentität
- Schichtannahme Prozedurtyp
- Schichtannahme Standort und Seite
Diese automatische Pause unterstützt die Einhaltung des Timeout-Protokolls am Behandlungsort und verringert das Risiko von Blockaden an der falschen Stelle und Verfahrensfehler.
Die EZCOVER®-Sondenabdeckungen sind mit einem STOP-Aufkleber versehen, der den Bediener zu einer kurzen 3-Punkte-Sicherheitskontrolle zwingt.
Das Essen zum Mitnehmen
Die Botschaft der CDC ist dringend und eindeutig: Zur sterilen Technik müssen sowohl steriles Gel als auch eine sterile Sondenhülle zum Einmalgebrauch gehören. Sich auf Notlösungen wie wiederverwendete Verbände oder Gelflaschen zur Mehrfachverwendung zu verlassen, ist keine akzeptable Vorgehensweise mehr und hätte es auch nie sein dürfen.
Empfehlungen für die klinische Praxis
- Entfernen alle unsterilen, wiederverwendbaren Ultraschallgele aus Behandlungsbereichen heute.
- Wechseln Sie zu sterilem Einmalgel Pakete für alle perkutanen Verfahren, einschließlich routinemäßiger intravenöser Platzierungen.
- Verwenden Sie eine validierte, sterile Sondenhülle für jeden invasiven ultraschallgeführten Eingriff. Ja, sogar für eine „schnelle Infusion“.
- Vermeiden Sie transparente Verbände wie Tegaderm® zum Sondenschutz. Diese sind von der FDA nicht für diesen Zweck zugelassen und können die Sondenintegrität und Patientensicherheit beeinträchtigen.
- Upgrade auf EZCOVER®: Erwägen Sie die Integration dieses Sondenabdeckungssystems, um die Infektionskontrolle zu optimieren und eine Point-of-Care-Sicherheitskontrolle zu integrieren, ohne den Arbeitsablauf zu unterbrechen. (EZCOVER® | B. Braun)
Für Muster, Preise oder um eine Live-Demo anzufordern von „STOPPEN, bevor Sie BLOCKIEREN“ Arbeitsablauf, wenden Sie sich an Ihren B. Braun-Vertreter vor Ort.
Bleiben Sie wachsam und sicher
Dr. Hadzic und das NYSORA-Team
References:
- CDC Health Alert Network (HAN) Nr. 503 – Paraburkholderia fungorum-Infektionen im Zusammenhang mit kontaminierten Ultraschallgelprodukten, Mai 13, 2025.
- ACEP- und AIUM-Richtlinien zur Infektionskontrolle bei ultraschallgeführten Verfahren.
- Provenzano DA. et al. ASRA Pain Medicine Konsensrichtlinien zur Infektionskontrolle bei Regionalanästhesie und Schmerzmedizin. Regionalanästhesie & Schmerzmedizin; Online veröffentlicht: 20. Januar 2025.
- CIVCO Medical Solutions, Sondenpflegedokumentation.
- EZCOVER®
