Verständnis des gestörten Gleichgewichts zwischen Hämostase und Fibrinolyse bei disseminierter intravaskulärer Gerinnung (DIC) - NYSORA

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Verständnis des gestörten Gleichgewichts zwischen Hämostase und Fibrinolyse bei disseminierter intravaskulärer Gerinnung (DIC)

24. Dezember 2024

Die disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) ist eine kritische Erkrankung, die durch ein Ungleichgewicht zwischen Gerinnung (Bildung eines Blutgerinnsels) und Fibrinolyse (Auflösung des Blutgerinnsels) entsteht. Diese komplexe Störung kann zu schweren Blutungen, Thrombosen und Organversagen führen. Daher ist es wichtig, DIC in klinischen Situationen wie Sepsis, Trauma und Geburtshilfe effektiv zu diagnostizieren und zu behandeln.

Was ist DIC und wie entsteht es?

  • Dezember tritt auf, wenn eine abnormale Aktivierung der Gerinnungswege zur Ausbreitung von Mikrothromben (kleinen Blutgerinnseln) im ganzen Körper führt, was letztendlich zur Erschöpfung der Gerinnungsfaktoren und zu schweren Blutungen führt.
  • Pathophysiologie: Die Erkrankung entsteht durch verschiedene Auslöser, wie etwa eine Sepsis oder ein Trauma, die eine übermäßige Aktivierung der Gerinnungskaskade zur Folge haben.
  • Ergebnis: Die abnormale Gerinnung blockiert den Blutfluss zu den Organen und führt zu Gewebeschäden, während die gleichzeitige Erschöpfung der Gerinnungsressourcen das Blutungsrisiko erhöht.

Schlüsselkomponenten der Hämostase und Fibrinolyse

  • Blutstillung umfasst Gerinnungsprozesse, die wichtig sind, um Blutungen zu stoppen und vor Infektionen zu schützen.
  • Fibrinolyse erhält die Gefäßintegrität durch Auflösung von Blutgerinnseln und verhindert so eine übermäßige Gerinnselbildung.
  • Bei DIC ist das Gleichgewicht gestört, was entweder zu einem prokoagulatorischen oder einem fibrinolytischen dominanten Zustand führt, was beides erhebliche klinische Auswirkungen hat.

Klinische Kontexte und Mechanismen, die zu DIC führen

  1. Sepsis
    • Eine durch Sepsis verursachte disseminierte intrazelluläre Infektiöse Störung (DIC) kommt häufig vor und betrifft bis zu 50 % der Patienten mit Sepsis, wodurch sich das Sterberisiko verdoppelt.
    • Zu den Mechanismen gehören die Aktivierung des Gewebefaktors, beeinträchtigte Antikoagulanzienwege und verminderte Fibrinolyse.
    • Mikroorganismen und entzündliche Reaktionen des Wirts (z. B. Freisetzung von Zytokinen) verstärken die Blutgerinnung und verursachen dadurch mikrovaskuläre Obstruktionen, die ein Multiorganversagen verursachen können.
  2. Trauma
    • Bei Traumapatienten kommt es häufig aufgrund systemischer Entzündungsreaktionen und Gewebeverletzungen zu einer DIC.
    • Auf eine anfängliche Blutungsphase kann eine Hyperkoagulabilität folgen, die sich zu einer DIC entwickelt.
    • Die Behandlung umfasst häufig hämostatische Wiederbelebungsstrategien, wobei die Vollblutreanimation und Tranexamsäure (TXA) die wichtigsten Interventionen sind.
  3. Geburtshilfe
    • Schwangerschaftsbedingte hämostatische Anpassungen erhöhen das Gerinnungspotenzial und bergen so das Risiko einer DIC bei geburtshilflichen Notfällen wie einer Plazentalösung oder einer Fruchtwasserembolie.
    • Aufgrund der während der Schwangerschaft normalen Veränderungen der Gerinnungsmarker ist die Diagnose schwierig, was die Notwendigkeit schwangerschaftsspezifischer DIC-Werte und viskoelastischer Tests unterstreicht.

Diagnose von DIC: Labortests und Bewertungssysteme

  1. Labormarker
    • Zu den häufigsten Markern gehören erhöhte D-Dimer-Werte, verringerte Thrombozytenzahlen und verlängerte Gerinnungszeiten.
    • Neu auftretende Biomarker wie Syndecan-1 und Thromboinflammationsindikatoren bieten zwar Einblicke, basieren jedoch in erster Linie auf Forschung.
  2. Bewertungssysteme
    • Die Bewertungssysteme der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) und der Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) unterstützen die Diagnose.
    • Der Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC)-Score ermöglicht eine frühzeitige Erkennung, die bei septischen Patienten besonders wichtig ist.

Behandlungs- und Managementstrategien für DIC

  1. Behandlung der zugrunde liegenden Ursache
    • Die Behandlung der primären Ursache, beispielsweise einer Infektion oder eines Traumas, ist grundlegend für die Stabilisierung einer DIC.
  2. Antikoagulation und Fibrinolysemodulation
    • Japanische Leitlinien empfehlen Therapien wie rekombinantes Thrombomodulin für die Sepsis-bedingte DIC, allerdings fehlt aufgrund gemischter Ergebnisse aus klinischen Studien ein breiterer Konsens.
    • Studien zu Antithrombin und Thrombomodulin zeigen einen potenziellen Nutzen, insbesondere bei einer Verabreichung vor dem offensichtlichen Ausbruch der DIC.
  3. Hämostatische Wiederbelebung und Verwendung von Blutprodukten
    • Bei Traumata helfen Vollbluttransfusionen und TXA bei der Blutstillung, wobei sich der Transfusionsbedarf anhand viskoelastischer Tests ermitteln lässt.
    • In der Geburtshilfe werden bei schweren Blutungen Algorithmen auf Basis der Thrombelastometrie eingesetzt, um unnötige Transfusionen zu reduzieren.

Schlussfolgerung

Bei DIC handelt es sich um eine dynamische Interaktion zwischen Gerinnung und Fibrinolyse, deren Störung lebensbedrohliche Folgen haben kann. Das Verständnis der Pathophysiologie von DIC in verschiedenen klinischen Szenarien hilft Ärzten bei der Früherkennung und Behandlung, mit dem Ziel, die hämostatischen Mechanismen auszugleichen und tödliche Folgen zu verhindern.

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