Vergleich der Barizität von spinalem Bupivacain: Verständnis der Auswirkungen auf Hypotonie bei nicht-geburtshilflichen Operationen

Die Spinalanästhesie ist nach wie vor ein Eckpfeiler der Anästhesiepraxis, insbesondere bei Operationen an den unteren Extremitäten und im Bauchraum. Unter den Lokalanästhetika wird Bupivacain aufgrund seiner Wirksamkeit und langen Wirkdauer häufig verwendet. Die Barizität von Bupivacain – seine Dichte im Verhältnis zur Zerebrospinalflüssigkeit – kann jedoch sowohl seine klinischen Wirkungen als auch Komplikationen wie Hypotonie beeinflussen. Daher Van Herreweghe et al. 2025 untersuchten die Auswirkungen von isobarem im Vergleich zu hyperbarem Bupivacain auf Hypotonie bei nicht geburtshilflichen Operationen.

Was ist Barizität?

• Unter Barizität versteht man die relative Dichte einer Lösung im Vergleich zur Zerebrospinalflüssigkeit (CSF).
  • Isobare Lösungen: Ähnliche Dichte wie CSF; Ausbreitung weniger vorhersehbar, oft auf die Injektionsstelle beschränkt.
  • Hyperbare Lösungen: Dichtere Lösungen aufgrund von Zusätzen wie Glukose neigen dazu, sich in abhängigen Bereichen des Wirbelkanals abzusetzen, insbesondere in bestimmten Patientenpositionen.

Wichtige Erkenntnisse aus der Überprüfung

Die systematische Überprüfung analysierte 10 randomisierte kontrollierte Studien mit 586 Patienten, um isobares und hyperbares Bupivacain zu vergleichen. Während sich Trends abzeichneten, wurden endgültige Schlussfolgerungen durch Unterschiede bei Methoden, Dosierungen und Definitionen von Hypotonie erschwert.

1. Hypotonie-Inzidenz:
   • In den meisten Studien wurde eine höhere Inzidenz von Hypotonie bei hyperbarem Bupivacain festgestellt.
   • Insgesamt konnte jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden.
   • Aufgrund der verstärkten sympathischen Blockade infolge der kopfwärts gerichteten Ausbreitung der hyperbaren Lösungen kam es zu Hypotonie.
2. Dosisabhängigkeit:
   • In Studien wurden überwiegend Dosen von 15 mg und mehr verwendet. Dadurch können Effekte verstärkt werden, die bei niedrigeren, klinisch relevanten Dosen nicht zu beobachten sind.
   • In nur einer Studie wurde eine niedrige Dosis (5 mg) verwendet und ein möglicher Zusammenhang zwischen Hyperbarie und Hypotonie festgestellt.
3. Patientenpositionierung:
   • Bei Verwendung hyperbarer Lösungen trat in der sitzenden Position während der Verabreichung häufiger Hypotonie auf.
   • In Studien kam es häufig zu sofortigen Änderungen der Rückenlage nach der Verabreichung, was sich auf die Verteilung des Arzneimittels auswirkte.
4. Sensorische Blockadeebenen:
   • Hyperbares Bupivacain führte zu höheren sensorischen Blockadeniveaus (z. B. T4–T5) als isobare Lösungen (z. B. T6–T8).
   • Höhere Blockaden führten zu einer stärkeren sympathischen Blockade und hämodynamischen Veränderungen.

Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen

1. Barizität und Verbreitung:
   • Hyperbare Lösungen weisen in kontrollierten Positionen eine vorhersehbare Ausbreitung auf, es besteht jedoch das Risiko einer stärkeren sympathischen Blockade.
   • Isobare Lösungen sind weniger vorhersehbar, können aber aufgrund der begrenzten kranialen Ausbreitung die Hypotonie minimieren.
2. Standardisierungsprobleme:
   • Die Definitionen von Hypotonie variierten (z. B. systolischer Blutdruckabfall ≥ 20 % oder unter 90 mmHg), was Vergleiche erschwerte.
   • Unterschiede in der Technik (z. B. Höhe der Spinalpunktion) und das Fehlen einer Ultraschallführung führten zu Inkonsistenzen.
3. Klinische Relevanz:
   • In den meisten Studien wurden hohe Dosen verwendet, die nicht repräsentativ für moderne Methoden zur schnelleren Genesung waren.
   • Das Fehlen von Studien mit Dosierungen zwischen 10 und 14 mg unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Forschung.

Implikationen für die Praxis

Angesichts der Ergebnisse können mehrere Empfehlungen ausgesprochen werden:

• Patientenauswahl:
  • Hyperbares Bupivacain ist möglicherweise ideal für Eingriffe, die hohe Thoraxwerte erfordern, während isobare Lösungen für Operationen im Unterleib geeignet sein können.
• Hinweise zur Dosierung:
  • Niedrigere Dosen (<15 mg) sollten in der aktuellen klinischen Praxis auf Sicherheit und Wirksamkeit geprüft werden.
• Technikoptimierung:
  • Stellen Sie mithilfe der Ultraschallkontrolle eine genaue Punktionsstelle sicher und minimieren Sie die Variabilität.
• Monitoring:
  • Es sollten standardisierte Definitionen von Hypotonie übernommen werden, wie etwa ein mittlerer arterieller Druck von < 65 mmHg oder ein Abfall von > 20 % vom Ausgangswert.

Zukünftige Richtungen

Dieser Bericht unterstreicht die Heterogenität der Methoden und den veralteten Charakter vieler Studien. Um die Beziehung zwischen Barizität und Hypotonie besser zu verstehen, sollte sich die zukünftige Forschung auf Folgendes konzentrieren:

1. Standardisierte Hypotoniekriterien.
2. Die Auswirkungen niedrigerer, klinisch relevanter Bupivacain-Dosen.
3. Die Rolle der Patientenpositionierung während und nach der Verabreichung.
4. Der Einsatz von Ultraschall zur präzisen Verabreichung einer Spinalanästhesie.

Schlussfolgerung

Während Trends darauf hinweisen, dass hyperbares Bupivacain zu einer höheren Inzidenz von Hypotonie führen kann, bleiben statistisch signifikante Unterschiede aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns schwer fassbar. Dennoch sollten Patientenpositionierung, Dosierung und barizitätsspezifische Anwendungen sorgfältig abgewogen werden, um die Ergebnisse zu optimieren. 

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel im Europäisches Journal für Anästhesiologie und Intensivmedizin.

Van Herreweghe, Imré; Ghysels, Eline∗; Gielen, Jens; Buck, Robbert; Flesher, Elizabeth; Cops, Jirka; Saldien, Vera; Mesotten, Dieter; Hadzic, Admir. Barizität von spinalem Bupivacain und die Häufigkeit von Hypotonie bei nicht-geburtshilflichen Eingriffen: Eine systematische Übersicht. European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care 4(1):p e0064, Februar 2025.

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