Brustoperationen sind häufig, schmerzhaft und werden oft im Schnelldurchgang durchgeführt, wobei eine vorhersehbare regionale Analgesie über den Erfolg oder Misserfolg einer frühen Genesung entscheiden kann. Seit Jahrzehnten Thorakale paravertebrale Blockade (PVB) Die PVB ist die Referenztechnik für onkologische Brustoperationen, da sie zuverlässig die ventralen Rami (T2–T6) und die Achselhöhle abdeckt. Allerdings wird die PVB in der Nähe von Pleura und Neuraxis durchgeführt, was echte – wenn auch seltene – Bedenken hinsichtlich eines Pneumothorax oder einer neuraxialen Ausbreitung aufwirft. Die Erector-Spinae-Plane-Block (ESPB) Die ESPB erfreut sich zunehmender Beliebtheit als technisch einfache Alternative zur oberflächlichen Faszienebene mit einem vermeintlich größeren Sicherheitsrand und einfachen Ultraschallfenstern. Mechanistisch erfasst die ESPB durchgehend die dorsalen Rami; die Abdeckung der ventralen Rami – und damit der sternalen, vorderen Brustwand und der Achselfelder – bleibt variabel.

Kleine monozentrische Studien und Metaanalysen berichteten von gemischten Ergebnissen, die oft nicht aussagekräftig genug für patientenzentrierte Ergebnisse waren und durch heterogene chirurgische Kombinationen und offene Studiendesigns erschwert wurden. Die Frage, die sich viele von uns in der täglichen Praxis stellen, ist einfach: Kann ESPB bei größeren onkologischen Brustoperationen gleichwertig mit PVB eingesetzt werden, wenn Verblindung, Zuteilung und Ergebnisse streng gehandhabt werden? Eine neue multizentrische, randomisierte Doppelblindstudie beantwortet diese Frage direkt, indem sie die Nichtunterlegenheit von ESPB gegenüber PVB bei Frauen testet, die sich einer größeren Brustkrebsoperation (vorwiegend Mastektomie ± Achseloperation) unterziehen. 

Studienziel und Methoden

Das primäre Ziel bestand darin, festzustellen, ob ESPB bei der akuten Analgesie nach größeren onkologischen Brustoperationen PVB nicht unterlegen ist. Als primäres Kriterium diente der „Morphinbedarf in den ersten beiden postoperativen Stunden“. Nichtunterlegenheitsgrenze: 20 % absolute Differenz.

• Studiendesign: Prospektive, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, parallelgruppenkontrollierte Studie (fünf französische Zentren).
• Teilnehmer: 292 Frauen (ASA I–III), einseitige größere Brustoperationen (totale Mastektomie ± Axilladissektion oder SLNB; ausgewählte brusterhaltende Operation mit Axilladissektion). Wichtige Ausschlüsse: Jüngster Opioidkonsum, vorherige ipsilaterale Operation, bilaterale Fälle.
• Randomisierung: 1:1 ESPB vs. PVB, stratifiziert nach Zentrum und Operationstyp. Die Blockaden wurden von einem unabhängigen Anästhesisten durchgeführt; sensorische Tests und Ergebnisbewertung erfolgten verblindet.

Technische Besonderheiten

• ESPB: Einzelschuss am Querfortsatz T3; 0.5 % Ropivacain, 0.6 ml/kg (max. 30 ml) zwischen Musculus erector spinae und Querfortsatz.
• PVB: Einzelschuss im T2–T3-Zwischenraum über einen interkostalen (costotransversalen) Zugang; gleiche Dosis/Konzentration von Ropivacain.
• Die Hydrodissektion bestätigte die Nadelposition in beiden Gruppen. Sensorische Untersuchung (Eis) entlang der Brustwarzenlinie nach ca. 15 Minuten. Keine chirurgische Infiltration.
• Standardisierte Allgemeinanästhesie mit Remifentanil/Propofol; multimodale nicht-opioide Prophylaxe; PACU-protokollierte Morphintitration für VAS > 3. Postoperativ Paracetamol + Ketoprofen; Notfall-Tramadol.

Ergebnisse:

• Grundschule: % der Personen, die Morphium in der PACU benötigen (0–2 h).
• Sekundär: Schmerzwerte (Ruhe/Mobilisierung) nach 0–4 Stunden und nach 24 Stunden; Morphinmenge in der PACU; Dermatombedeckung (T2–T6 und Achselhöhle); PONV; QoR-15 nach 24 Stunden; Nebenwirkungen; Zufriedenheit (Patient und Anästhesist). Analysen nach Intention-to-Treat-Prinzip; vorab festgelegte Nichtunterlegenheit; explorative Überlegenheit post hoc.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Primärer Endpunkt: Nichtunterlegenheitstest für ESPB fehlgeschlagen

PACU-Morphinbedarf bei 75.2 % (ESPB) vs. 50.3 % (PVB); absoluter Unterschied 24.8 %. ESPB erreichte nicht die Nichtunterlegenheitskriterien; explorative Analyse favorisierte PVB (P < 0.001).

2. Schmerzwerte: PVB leicht besser, insbesondere bei Bewegung

Die Mobilisierungs-VAS war bei ESPB bei Ankunft in der PACU sowie nach 30 und 60 Minuten höher. Auch der Ruheschmerz nahm zu mehreren Zeitpunkten tendenziell zu. Die Unterschiede waren statistisch signifikant, aber numerisch gering (≈ 0.6–0.8 VAS-Einheiten).

3. Morphinmengen ähnlich: Trotz häufigerem Bedarf bei ESPB

• Bei den Patienten, die Opioide benötigten, gab es keinen Unterschied im Gesamtmorphinverbrauch in der PACU (≈ 4.5–4.8 mg über 2 Stunden; P = 0.4). 
• Interpretation: PVB reduzierte den Anteil derjenigen, die Opioide benötigten; sobald Opioide benötigt wurden, war die Dosis vergleichbar.

4. Versorgungssicherheit: Klarer Sieg für PVB

• Vollständige T2–T6-Abdeckung: 23.8 % (PVB) vs. 4.1 % (ESPB). 
• Teilabdeckung (alle T2–T6): 55.8 % (PVB) vs. 40.0 % (ESPB). 
• Keine Abdeckung: 20.4 % (PVB) vs. 55.9 % (ESPB). 
• PVB erreichte eine vollständige oder teilweise Abdeckung in ca. 80 % gegenüber ca. 44 % bei ESPB (P < 0.001). Dies steht im Einklang mit der bekannten Einschränkung von ESPB hinsichtlich der ventralen Rami/vorderen Brustwand.

5. Zufriedenheit hoch und ähnlich

Patienten und Anästhesisten bewerteten beide Techniken hoch (Mittelwert ≈ 8.4–8.5/10). Die Versuchsteams waren erfahren, was die oft bei ESPB angepriesenen Unterschiede in der wahrgenommenen Benutzerfreundlichkeit verringern könnte.

6. Sicherheit: Keine größeren Komplikationen; geringe Signalunterschiede

Komplikationen traten insgesamt selten und ähnlich auf. Bemerkenswerterweise gab es in keiner der beiden Gruppen dieser Stichprobe übermäßig viele schwerwiegende Ereignisse. Frühere Befürchtungen hinsichtlich einer Pneumothorax-/neuraxialen Ausbreitung bei PVB sind weiterhin relevant, wurden hier jedoch nicht berücksichtigt.

Fazit

In einem rigorosen, multizentrischen, doppelblinden Vergleich bei großen onkologischen Brustoperationen erreichte die ESPB keine Nichtunterlegenheit gegenüber der PVB für die frühe PACU-Analgesie und führte zu einer weniger zuverlässigen dermatomalen Abdeckung der vorderen Brustwand und der Achselhöhle. Obwohl die absoluten Schmerzunterschiede gering waren, benötigten mehr ESPB-Patienten Opioide, und Abdeckungsfehler waren häufig. Im Rahmen eines standardisierten, nicht-infiltrierenden Behandlungsschemas bleibt die PVB die bevorzugte Technik, wenn eine konsistente, verfahrensweite Analgesie erforderlich ist.

Zukunftsforschung

• Technikoptimierung für ESPB: Mehrstufige oder zweistufige ESPB, Volumenanpassungen oder Ergänzungen zur Verbesserung der Reichweite der ventralen Rami; Bildgebungs-/Leichenkorrelation zur Definition einer reproduzierbaren Ausbreitung auf T2–T6.
• Kombinationsstrategien: Hybridpläne (z. B. gezielte Brust-/Serratus- oder Interkostalzusätze) zum „Ausbessern“ von Lücken in der vorderen Brustwand nach ESPB.
• Patientenzentrierte Ergebnisse jenseits der Schmerzen: Chronische Schmerzen nach 3–6 Monaten, QoR-Verläufe, Rückkehr zur Ausgangsaktivität; Untergruppenanalysen nach chirurgischem Ausmaß und Achselverfahren.
• Sicherheit im Maßstab: Umfangreiche, registerbasierte Vergleiche zur Quantifizierung von Pneumothorax-/neuraxialen Ereignissen mit modernem Ultraschall-PVB und realen ESPB-Versagens-/Rettungsraten.

Klinische Implikationen

Wenn Ihr Ziel eine vorhersehbare, umfassende Abdeckung einer unilateralen Mastektomie ± Axillaoperation ohne chirurgische Infiltration ist, ist die thorakale PVB die derzeit am besten unterstützte Single-Shot-Option. Erwarten Sie weniger PACU-Opioidauslöser und eine zuverlässigere T2–T6/axilläre Analgesie als bei ESPB, bei ähnlicher Patientenzufriedenheit unter fachkundigen Händen. ESPB bleibt aufgrund seines oberflächlichen Ansatzes und der wahrgenommenen Sicherheitsmarge attraktiv, aber seine Reichweite der ventralen Rami ist inkonsistent, was in diesem Zusammenhang zu einem höheren frühen Opioidbedarf und mehr unvollständigen Blockaden führt. In Zentren oder Szenarien, in denen PVB-Risikotoleranz, Qualifikationsmix oder Ressourcen gegen eine routinemäßige PVB sprechen, kann ESPB dennoch sinnvoll sein – unter Berücksichtigung häufiger Rettungsanforderungen oder der Notwendigkeit zusätzlicher Blockaden, die auf die vordere Brustwand oder die Achselhöhle abzielen.

Klinische Perlen

• ESPB scheiterte bei der Nichtunterlegenheit; mehr Patienten benötigten Morphin aus der PACU.
• PVB lieferte eine hervorragende T2–T6/Achsel-Abdeckung.
• Die VAS zur Mobilisierung begünstigte PVB frühzeitig; die Unterschiede waren gering.
• Die Gesamtmorphinmenge (falls erforderlich) war in beiden Gruppen ähnlich.
• Zufriedenheit und Sicherheit waren unter fachmännischen Händen vergleichbar.

Praktischer Tipp: Bei einer einseitigen Mastektomie ± Axilladissektion ohne Infiltration verwenden Sie Single-Shot-PVB bei T2–T3 für die zuverlässigste Abdeckung.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in BJA.

Raft J. et al. Erector-spinae-plane-Blockade versus paravertebrale Blockade bei großen onkologischen Brustoperationen: eine multizentrische randomisierte Kontrollstudie. Br J Anaesth. 2025;135:772-778.

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