Chirurgische Eingriffe bei Patienten mit chronische Nierenerkrankung (CKD) stellen besondere Herausforderungen dar, insbesondere im Hinblick auf das Narkosemanagement. Neuromuskuläre Blocker (NMBAs) sind in der modernen Anästhesie unverzichtbar, ihre Pharmakokinetik kann jedoch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion drastisch verändert sein.
Eine Studie, die in der Mai-Ausgabe 2025 von Anästhesie & Analgesie Georgakis et al. analysierten die vergleichenden Sicherheitsprofile zweier weit verbreiteter NMBAs, Rocuronium und Cisatracurium, bei Patienten mit CKD. Diese Studie ist die erste groß angelegte retrospektive Analyse zu diesem Thema und bietet wichtige Erkenntnisse für Anästhesisten und perioperative Behandlungsteams.
Die Rolle von NMBAs in der Anästhesie
Neuromuskuläre Blocker sind wichtig für:
- Ermöglichung einer reibungslosen endotrachealen Intubation
- Verbesserung der mechanischen Beatmung
- Gewährleistung einer Muskelentspannung für optimale Operationsbedingungen
Es gibt zwei Hauptkategorien von NMBAs:
- Depolarisierende Mittel (z. B. Succinylcholin)
- Nicht-depolarisierende Mittel (z. B. Rocuronium, Cisatracurium)
Nicht-depolarisierende NMBAs werden aufgrund geringerer Nebenwirkungen bevorzugt. Sie unterscheiden sich jedoch in der Art und Weise, wie der Körper sie verstoffwechselt und ausscheidet, was bei CKD ein wichtiger Aspekt ist.
Studienziele und -design
Ziel
Um festzustellen, ob Rocuronium (mit Sugammadex) im Vergleich zu Cisatracurium (mit Neostigmin) ein höheres Risiko für akute Komplikationen bei CKD-Patienten birgt.
Methoden
- Datenquelle: TriNetX-Datenbank (über 93 Millionen Patienten)
- Studiendauer: 2004. April – 2024. April
- Studientyp: Retrospektive Beobachtungsstudie
- Einwohnerzahl: CKD-Patienten im Alter von 18–80 Jahren
- Kohorten:
- Kohorte A: Rocuronium + Sugammadex
- Kohorte B: Cisatracurium + Neostigmin
Übereinstimmungskriterien
- Demografie: Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Rasse
- Komorbiditäten: Arteriosklerose, COPD, Lungenfibrose, Kardiomyopathie, periphere Gefäßerkrankung
- CKD-Stadien 1–5 und terminale Niereninsuffizienz (ESRD)
Die wichtigsten Ergebnisse
Nach dem Propensity Matching:
- Jede Kohorte umfasste 10,675 Patienten
- Kohorte A (Rocuronium-Gruppe) zeigte ein signifikant höheres Risiko für mehrere unerwünschte Ergebnisse:
- Atemstillstand
- Akutes Atemnotsyndrom
- Hypertensive Krise
- Herzfehler
- Pleuraerguss
- 30-Tage-Mortalität
- Bei anderen Ergebnissen, wie Herzrhythmusstörungen und akutem Nierenversagen, gab es keine signifikanten Unterschiede.
Pharmakologischer Vergleich: Rocuronium vs. Cisatracurium
Rocuronium
- Stoffwechsel: Leber und Nieren
- Ausscheidung: Teilweise renal
- Umkehrmittel: Sugammadex
- Dosieren: 0.6–1.2 mg/kg; kurze Wirkdauer
- Bedenken bei CKD: Akkumulationspotenzial, entzündliche Wirkungen
Cisatracurium
- Stoffwechsel: Enzymatische Hydrolyse und Hofmann-Elimination (unabhängig von der Nierenfunktion)
- Umkehrmittel: Neostigmin
- Dosieren: 0.15–0.2 mg/kg; längere Wirkungsdauer
- Vorteile bei CKD: Sichererer Stoffwechselweg, weniger entzündungsfördernde Effekte
Das Risiko verstehen: Wie Rocuronium bei CKD Schaden anrichten kann
Sobald Rocuronium an Sugammadex gebunden ist, bildet es einen Komplex, der renal ausgeschieden werden muss. Bei CKD-Patienten kann dies zu Folgendem führen:
- Verspätete Freigabe
- Höhere systemische Exposition
- Verlängerte Arzneimittelwirkung
Rocuronium kann auch Immunreaktionen auslösen, das C-reaktive Protein erhöhen und die Degranulation von Mastzellen fördern. Cisatracurium hingegen wirkt entzündungshemmend und muss nicht über die Nieren ausgeschieden werden.
Praktische Schritte zur Anästhesieversorgung bei CKD-Patienten
- Beurteilen Sie präoperativ das CKD-Stadium und die allgemeine Nierenfunktion.
- Berücksichtigen Sie bei der Auswahl von NMBAs nicht-renale Wege des Arzneimittelstoffwechsels.
- Achten Sie auf eine verzögerte Erholung von der neuromuskulären Blockade.
- Bei Hochrisikopatienten sollte die Notwendigkeit einer postoperativen Atemunterstützung sorgfältiger beurteilt werden.
- Bleiben Sie über laufende Studien zum Vergleich von NMBAs in speziellen Populationen auf dem Laufenden.
Fazit
Diese wegweisende Studie zeigt, dass CKD-Patienten, die Rocuronium mit Sugammadex als Gegentherapie erhalten, häufiger an kardiopulmonalen Komplikationen leiden als Patienten, die Cisatracurium mit Neostigmin erhalten. Die Unterschiede sind wahrscheinlich auf metabolische und entzündliche Effekte zurückzuführen, verbunden mit einer verzögerten Arzneimittelclearance bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Obwohl Cisatracurium die sicherere Option sein kann, müssen klinische Entscheidungen individuell getroffen werden. Weitere Forschung, insbesondere randomisierte Studien, ist notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen und optimale Vorgehensweisen in der Anästhesie bei CKD-Patienten zu entwickeln.
Referenz:Georgakis NA et al. Risiko akuter Komplikationen mit Rocuronium im Vergleich zu Cisatracurium bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Eine Propensity-Matched-Studie. Anesth Analg. 2025; 140: 1004-1011.
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KI auf Abruf: Fall der Woche
Bei einer 66-jährigen Frau mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 ist ein elektiver Eingriff im Bauchraum unter Vollnarkose geplant. Ihre Krankengeschichte umfasst Bluthochdruck und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.
Die App „Anästhesiehandbuch“ empfiehlt Folgendes:
