Prävention, Diagnose und Behandlung von Kopfschmerzen nach einer Duralpunktion – Konsensleitlinien einer internationalen Arbeitsgruppe

Einleitung

Postduralpunktionskopfschmerz (PDPH) ist eine erhebliche Komplikation, die nach Eingriffen auftreten kann, bei denen die Dura mater punktiert wird, wie z. B. bei einer Epiduralanalgesie oder einer Spinalanästhesie. Obwohl die Inzidenz von PDPH sehr unterschiedlich ist – sie reicht von weniger als 2 % bis 40 % – stellt sie sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung eine erhebliche Herausforderung dar. Dieser Artikel soll einen umfassenden Überblick über die evidenzbasierten Richtlinien zu PDPH geben und sich dabei auf Präventions-, Diagnose- und Behandlungsstrategien konzentrieren, wie sie im jüngsten Konsensbericht mehrerer Gesellschaften dargelegt sind.

Was ist ein postduraler Kopfschmerz?

PDPH tritt typischerweise innerhalb der ersten fünf Tage nach einer Durapunktion auf und ist durch Kopfschmerzen gekennzeichnet, die oft haltungsbedingt sind – sie verschlimmern sich, wenn der Patient aufrecht steht, und bessern sich, wenn er liegt. Weitere Symptome können Nackensteifheit, Hörstörungen und manchmal schwerwiegendere Komplikationen wie ein subdurales Hämatom oder eine zerebrale Sinusvenenthrombose sein. Während sich viele Fälle innerhalb von zwei Wochen auflösen, sind die Auswirkungen auf die Die Lebensqualität der Patientin kann insbesondere bei Patientinnen nach der Geburt erheblich beeinträchtigt sein.

Risikofaktoren für PDPH

• Alter: Jüngere Patienten, insbesondere solche unter 40, entwickeln häufiger eine PDPH. Bei Patienten über 60 verringert sich dieses Risiko deutlich.
• Geschlecht: Frauen, insbesondere in der Geburtshilfe, sind einem höheren Risiko ausgesetzt als Männer.
• Body Mass Index (BMI): Ein niedrigerer BMI ist mit einem höheren PDPH-Risiko verbunden, während Fettleibigkeit einen gewissen Schutz zu bieten scheint, möglicherweise weil der erhöhte Epiduraldruck das Austreten von Liquor cerebrospinalis (CSF) verringert.
• Kopfschmerzen in der Vorgeschichte: Das Risiko einer PDPH steigt, wenn in der Vorgeschichte Kopfschmerzen auftraten, insbesondere wenn diese häufig auftraten oder erst kurz zuvor auftraten.
• Rauchen und Depression: Begrenzte Belege deuten darauf hin, dass Rauchen das Risiko einer PDPH verringern könnte, während Depressionen mit einer höheren Inzidenz in Verbindung gebracht wurden. In diesen Bereichen ist jedoch mehr Forschung erforderlich.

Verfahrensfaktoren

• Nadeltyp und -größe: Nicht schneidende Nadeln (atraumatisch oder mit Bleistiftspitze) verringern die Häufigkeit von PDPH im Vergleich zu schneidenden Nadeln (wie der Quincke-Nadel). Nadeln mit schmalerem Durchmesser verringern tendenziell auch das PDPH-Risiko.
• Nadeleinführungstechnik: Der Mittellinienansatz ist vorzuziehen. Durch die Ausrichtung der Abschrägung parallel zur Wirbelsäule kann die PDPH bei Verfahren mit Schneidnadeln verringert werden.
• Mehrere Versuche und Erfahrung des Bedieners: Wiederholte Versuche einer Durapunktion und weniger erfahrene Bediener, die den Eingriff durchführen, erhöhen das Risiko einer PDPH.

Diagnose von PDPH

Die Diagnose einer PDPH erfordert eine sorgfältige Betrachtung der klinischen Präsentation. Die Internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) definiert PDPH als Kopfschmerzen aufgrund von niedrigem Liquordruck, die innerhalb von fünf Tagen nach einer Lumbalpunktion auftreten. Die Diagnose von PDPH kann jedoch aufgrund der Variabilität der Symptome und der Möglichkeit eines verzögerten Auftretens, manchmal über das typische Fünf-Tage-Fenster hinaus, komplex sein.

Managementstrategien

Zur Behandlung der PDPH gehören je nach Schwere der Symptome sowohl konservative Behandlungen als auch invasivere Verfahren:

1. Konservatives Management

• Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr: Diese werden oft empfohlen, obwohl es nur begrenzte Belege für ihre Wirksamkeit gibt.
• Pharmakologische Behandlungen: Zur Linderung der Symptome wurden NSAR und Koffein eingesetzt, ihre Wirksamkeit variiert jedoch.

     2. Epiduraler Blutpatch (EBP)

• Die wirksamste Behandlung für schwere PDPH, EBP, besteht darin, das Blut des Patienten in den Epiduralraum zu injizieren, um die Duralpunktion abzudichten. Dieses Verfahren wird normalerweise Fällen vorbehalten, in denen konservative Maßnahmen keine Linderung bringen.

3. Prophylaktische Maßnahmen

• Nach einer unbeabsichtigten Durapunktion können prophylaktische EBPs in Betracht gezogen werden, die Entscheidung sollte jedoch individuell getroffen werden. Die Belege für die Wirksamkeit prophylaktischer EBPs bei der Vorbeugung von PDPH sind gemischt und ihre routinemäßige Anwendung wird nicht allgemein empfohlen.

4. Follow-up und Monitoring

• Patienten, die sich Eingriffen unterziehen, bei denen ein PDPH-Risiko besteht, sollten engmaschig überwacht werden, insbesondere in den ersten Tagen nach dem Eingriff. Regelmäßige Nachuntersuchungen sind entscheidend, um eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der Symptome zu gewährleisten.

Neueste Empfehlungen

Konsens-Praxisleitlinien zu postduralpunktionsbedingtem Kopfschmerz einer multidisziplinären, internationalen Arbeitsgruppe. EBP, epiduraler Blutpatch; LP, Lumbalpunktion; NSAIDs, nichtsteroidale Antirheumatika; PDPH, postduralpunktionsbedingter Kopfschmerz. Diese Infografik wurde von Uppal et al. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501 adaptiert.

Zukünftige Richtungen 

Es verbleiben weiterhin Unsicherheitsbereiche, die weiterer Forschung bedürfen, darunter die optimalen Techniken zum Einführen der Nadel, die Rolle prophylaktischer EBPs und die besten Vorgehensweisen beim Umgang mit atypischen Erscheinungsformen der PDPH.

Fazit

PDPH bleibt eine erhebliche klinische Herausforderung, aber durch sorgfältige Beachtung der Risikofaktoren, Verfahrenstechniken und Strategien für frühzeitige Interventionen können die Häufigkeit und die Auswirkungen dieser Erkrankung gemildert werden. Angehörige der Gesundheitsberufe müssen über die neuesten Richtlinien informiert bleiben und bereit sein, evidenzbasierte Praktiken umzusetzen, um diese komplexe Erkrankung wirksam zu behandeln.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin.

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV, et al. Evidenzbasierte klinische Praxisleitlinien zum postduralen Punktionskopfschmerz: ein Konsensbericht einer multigesellschaftlichen internationalen Arbeitsgruppe. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

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