Perioperatives Schmerzmanagement bei Gaumenspaltenoperationen

Gaumenspalte Die Operation ist ein wichtiger Eingriff zur Korrektur eines der häufigsten angeborenen Geburtsfehler. Allerdings ist sie oft mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbunden. Eine wirksame perioperative Schmerzbehandlungsstrategie ist unerlässlich, um eine optimale Genesung zu gewährleisten, Komplikationen zu minimieren und die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Nachfolgend finden Sie eine ausführliche Übersicht basierend auf den neuesten Erkenntnissen und Empfehlungen eines systematische Übersicht veröffentlicht in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin (RAPM).

Einleitung

Die Gaumenspaltenoperation behebt nicht nur Funktionsstörungen wie Sprache, Gehör und Gebiss, sondern verbessert auch die psychosoziale Entwicklung erheblich. Die postoperative Schmerzbehandlung bleibt jedoch eine Herausforderung, da nur wenige verfahrensspezifische Beweise vorliegen und die Schmerzbewertung bei pädiatrischen Patienten schwierig ist.

Hauptziele der Überprüfung

Ziel der Überprüfung war:

• Bewerten Sie vorhandene Erkenntnisse zu Schmerzbehandlungsstrategien bei Gaumenspaltenoperationen.
• Entwickeln Sie verfahrensspezifische Empfehlungen mithilfe der PROcedure-SPECific postoperative pain management (PROSPECT)-Methode.

Zusammenfassung der Ergebnisse

Die Überprüfung analysierte Daten aus verschiedenen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und systematischen Überprüfungen, die zwischen Juli 2002 und August 2023 veröffentlicht wurden. Von den anfangs 1048 identifizierten Studien erfüllten 23 die Einschlusskriterien und konzentrierten sich ausschließlich auf pädiatrische Populationen. Zu den wichtigsten Ergebnissen gehören:

• Suprazygomatische Oberkiefernervenblockade: Dies erwies sich als wirksam bei der Verringerung postoperativer Schmerzen und des Opioidkonsums, wenn es vor der Inzision durchgeführt wurde.
• Gaumennervenblockade: Eine Alternative, wenn eine Blockade des Nervus maxillaris nicht möglich ist, aber einen höheren Opioidverbrauch mit sich bringt.
• Dexmedetomidin: Empfohlen als Ergänzung zu Lokalanästhetika bei Nervenblockaden, um die Analgesie zu verstärken und zu verlängern.

Empfehlungen zur perioperativen Schmerztherapie

Präoperative und intraoperative Schmerztherapie

• Grundlegende Analgesie: Beinhaltet Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) oder Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer, die präoperativ und intraoperativ verabreicht werden.
• Nervenblockaden: Eine präinzisionale suprazygomatische Oberkiefernervenblockade ist vorzuziehen. Falls diese nicht verfügbar ist, sollte eine Gaumennervenblockade durchgeführt werden.
• Adjuvantien: Dexmedetomidin kann als Zusatz für Nervenblockaden verwendet oder intravenös verabreicht werden, wenn es nicht als Zusatz verwendet wird.

Postoperative Schmerztherapie

• Geplante Analgetika-Dosierung: Fortgesetzte Einnahme von Paracetamol und NSAR oder COX-2-Hemmern postoperativ rund um die Uhr.
• Opioide: Reserviert für die Notfallanalgesie, wenn die anfängliche Schmerzbehandlungsstrategie unzureichend ist.

Spezifische analgetische Techniken erforscht

1. Suprazygomatische Oberkiefernervenblockade:
   • In Kombination mit Dexmedetomidin als wirksam erwiesen.
   • Empfohlen aufgrund der Fähigkeit, postoperative Schmerzen und den Opioidgebrauch deutlich zu reduzieren.
2. Gaumennervenblockade:
   • Obwohl es wirksam ist, ist es im Vergleich zur Oberkiefernervenblockade mit einem höheren Opioidverbrauch verbunden.
   • Wird nur empfohlen, wenn Blockaden des Oberkiefernervs aufgrund anatomischer oder technischer Einschränkungen nicht möglich sind.
3. Dexmedetomidin:
   • Nachweislich wirksam als Adjuvans für suprazygomatische Oberkiefer- und Gaumennervenblockaden.
   • Verlängert die Dauer der Analgesie, muss jedoch auf Nebenwirkungen wie Bradykardie und Hypotonie überwacht werden.
4. Lokale Infiltration:
   • Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Während Ropivacain in einigen Fällen eine wirksame Schmerzlinderung bewirkte, ist seine Wirksamkeit nach wie vor inkonsistent.

Nicht empfohlene Eingriffe

• Blockade des Ganglion sphenopalatinum: Fehlende verfahrensspezifische Nachweise.
• Lokale Infiltration mit Clonidin und Ketamin: Unzureichende Daten zum Beleg ihrer Wirksamkeit.
• IV Lidocain und Propofol: Kein klarer Nutzen einer schmerzspezifischen Behandlung bei Gaumenspaltenoperationen.

Schmerzbeurteilung bei pädiatrischen Patienten

• Instrumente zur Schmerzbeurteilung für kleine Kinder, wie etwa die FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), werden empfohlen, können jedoch durch nicht schmerzbezogene Faktoren wie Angst und Unruhe beeinflusst werden.
• Zur besseren Bewertung in klinischen Studien werden objektive Messungen wie der postoperative Analgetikaverbrauch empfohlen.

Warum diese Leitlinie entwickelt wurde

Gaumenspaltenoperationen sind mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbunden, die, wenn sie nicht effektiv behandelt werden, die Operationsergebnisse beeinträchtigen können, z. B. durch ein erhöhtes Risiko einer Wunddehiszenz und eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer. Die PROSPECT-Leitlinien zielen darauf ab, evidenzbasierte, verfahrensspezifische Empfehlungen zur Verbesserung der Ergebnisse bereitzustellen.

Schritt-für-Schritt-Anleitung zur optimalen Schmerzbehandlung

1. Präoperative Vorbereitung:
   • Verabreichen Sie Paracetamol und nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel als Teil einer grundlegenden Schmerztherapie.
   • Führen Sie nach Möglichkeit eine Blockade des Nervus suprazygomaticus maxillaris durch.
2. Intraoperative Versorgung:
   • Setzen Sie die Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln fort und erwägen Sie zur Verlängerung der Analgesie die Zugabe von Dexmedetomidin zur Nervenblockade.
3. Postoperative Versorgung:
   • Sorgen Sie rund um die Uhr für eine ausreichende Dosierung der Basisanalgetika.
   • Überwachen Sie das Schmerzniveau und verabreichen Sie Opioide nur, wenn es notwendig ist.

Zukünftige Forschung und Einschränkungen

Die Überprüfung unterstreicht die Notwendigkeit weiterer qualitativ hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), um Lücken in verfahrensspezifischen Nachweisen zu schließen, insbesondere bei Eingriffen wie der Infiltration mit Lokalanästhetikum und der Verwendung von Dexamethason. Darüber hinaus ist die Standardisierung von Methoden zur Schmerzbeurteilung von entscheidender Bedeutung, um die Studienergebnisse bei pädiatrischen Patienten zu verbessern.

Schlussfolgerung

Die PROSPECT-Richtlinien bieten einen soliden Rahmen für die Behandlung perioperativer Schmerzen bei Gaumenspaltenoperationen. Durch die Umsetzung dieser evidenzbasierten Empfehlungen können Ärzte die Patientenversorgung optimieren, den Opioidkonsum reduzieren und die allgemeinen Genesungsergebnisse für Kinder verbessern, die sich diesem lebenswichtigen Eingriff unterziehen.

Dieser umfassende, verfahrensspezifische Ansatz stellt einen bedeutenden Fortschritt im Behandlungsstandard bei Gaumenspaltenoperationen dar und gewährleistet, dass Kinder die wirksamste und sicherste verfügbare Schmerzbehandlung erhalten.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.
Suleiman NN, Luedi MM, Joshi G, et al. Perioperative Schmerzbehandlung bei Gaumenspaltenoperationen: eine systematische Überprüfung und Empfehlungen zur verfahrensspezifischen postoperativen Schmerzbehandlung (PROSPECT). Reg Anesth Pain Med. 2024;49(9):635-641. 

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