Einführung

Die zunehmende Verbreitung der Klasse III Fettleibigkeit Ein Body-Mass-Index (BMI) ≥ 40 kg/m² verändert die perioperative Versorgung weltweit. Patienten mit Adipositas stellen besondere respiratorische und kardiovaskuläre Herausforderungen dar, insbesondere während der Allgemeinanästhesie und maschinellen Beatmung. Ein narrativer Review von Boesing et al. (BJA) aus dem Jahr 2026 unterstreicht die entscheidende Rolle des positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) für die Optimierung der Behandlungsergebnisse dieser Hochrisikopatienten.

Verständnis der mit Fettleibigkeit verbundenen Atemphysiologie

Wichtige physiologische Veränderungen

Übergewicht verändert die Lungenmechanik erheblich und erhöht dadurch das Risiko von Komplikationen während einer Operation.

• reduzierte funktionelle Residualkapazität (FRC)
• erhöhter Pleuradruck
• verminderte Lungencompliance
• erhöhter Atemwegswiderstand
• Ventilations-Perfusions-Mismatch

Laut der Studie von Boesing et al. sinkt die funktionelle Residualkapazität (FRC) um 5–15 % für jeden Anstieg des BMI um 5 kg/m², was zu einem frühzeitigen Verschluss der Atemwege und einem Kollaps der Alveolen führt.

Warum PEEP bei adipösen chirurgischen Patienten wichtig ist

Die Rolle von PEEP beim Lungenschutz

PEEP ist ein Eckpfeiler von lungenschonende Beatmung. Es funktioniert durch:

• Verhinderung des Alveolarkollapses (Atelektase)
• Erhöhung des endexspiratorischen Lungenvolumens (EELV)
• Verbesserung der Sauerstoffversorgung
• Verbesserung der Ventilations-Perfusions-Anpassung

Bei korrekter Anwendung wirkt PEEP dem erhöhten Pleuradruck entgegen, der bei Adipositas auftritt.

Risiken einer unsachgemäßen PEEP-Einstellung

Unangemessene PEEP-Werte können jedoch zu Folgendem führen:

• Alveoläre Überdehnung
• erhöhte Lungenbelastung
• verminderter venöser Rückfluss
• Herz-Kreislauf-Instabilität

Atelektase: ein bedeutendes perioperatives Risiko

Warum übergewichtige Patienten anfällig sind

Bei bis zu 90 % der Patienten unter Vollnarkose kommt es zu einer Atelektase, wobei die Rate bei Übergewicht höher ist.

Zu den beitragenden Faktoren gehören:

• erhöhter Bauchdruck drückt das Zwerchfell nach oben
• reduzierte Lungenvolumina
• beeinträchtigte Surfactantfunktion
• hoher Pleuradruck

Klinische Konsequenzen

• Hypoxämie
• Lungenentzündung
• Atemstillstand
• verlängerter Krankenhausaufenthalt
• erhöhte Sterblichkeit (bis zu 5-fach)

Personalisierter PEEP: der aufkommende Standard

Warum ein fixer PEEP-Wert nicht ausreicht

Traditionelle, fixe PEEP-Strategien (z. B. 4–12 cm H₂O) werden der individuellen Variabilität oft nicht gerecht.

Studien zeigen:

• viele übergewichtige Patienten benötigen PEEP > 15 cm H₂O
• In einigen Fällen (BMI > 50) kann dies erforderlich sein 20–25 cm H₂O

Vorteile des personalisierten PEEP

• verbesserte Atemwegscompliance
• reduzierter Fahrdruck
• bessere Sauerstoffversorgung
• verminderte Atelektase

Schrittweise PEEP-Optimierungsstrategie

Klinische Indikatoren für die PEEP-Anpassung

• Antriebsdruck > 14 cm H₂O
• abnehmende Lungencompliance
• Verschlechterung der Sauerstoffversorgung
• steigende FiO₂-Anforderungen

Kardiovaskuläre Auswirkungen von PEEP

positive Effekte

• reduzierte linksventrikuläre Nachlast
• verbesserte Sauerstoffversorgung
• Verminderter pulmonaler Gefäßwiderstand (bei sachgemäßer Anwendung)

Mögliche Nebenwirkungen

• verminderter venöser Rückfluss
• Unterdruck
• Bradykardie (insbesondere während Rekrutierungsmanövern)

Interessanterweise gilt dies auch für übergewichtige Patienten:

• erhöhter Pleuradruck kann Schutz vor hämodynamischer Beeinträchtigung
• Das Herzzeitvolumen bleibt oft auch bei höheren PEEP-Werten stabil.

Zusammenspiel zwischen Lunge und Herz

PEEP-Einflüsse:

• kardiale Vorlast
• Nachlast des rechten Ventrikels
• Lungenkreislauf

Key zum Mitnehmen:

• Ausgewogenheit ist wichtigOptimierung der Lungenfunktion ohne Beeinträchtigung der Durchblutung

Postoperative Herausforderungen

Selbst bei optimalem intraoperativem PEEP:

• Die Vorteile können innerhalb weniger Stunden nach der Extubation verschwinden.
• Eine Atelektase kann schnell wieder auftreten

Dies unterstreicht die Notwendigkeit von:

• postoperative Atemunterstützung
• fortgesetzte Strategien zur Lungenrekrutierung

Praktische Empfehlungen

Klinische Grundprinzipien

• physiologische Veränderungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit vorhersehen
• Atelektaserisiko frühzeitig erkennen
• Rekrutierungsmanöver mit Vorsicht einsetzen
• PEEP-Einstellungen personalisieren
• Kontinuierliche Überwachung auf Komplikationen

Fazit

Die PEEP-Optimierung bei adipösen Patienten unter Allgemeinanästhesie ist komplex, aber unerlässlich. Ein personalisierter, physiologisch basierter Ansatz bietet das beste Gleichgewicht zwischen der Verbesserung der Atemfunktion und der Aufrechterhaltung der kardiovaskulären Stabilität.

Während die derzeitigen Erkenntnisse individualisierte Strategien unterstützen, sind weitere groß angelegte Studien erforderlich, um deren Auswirkungen auf patientenorientierte Ergebnisse zu bestätigen.

Referenz: Boesing C et al. Optimierung des positiven endexspiratorischen Drucks während der Allgemeinanästhesie bei adipösen Patienten: ein narrativer Überblick über respiratorische und kardiovaskuläre Ergebnisse. Br J Anaesth. 2026;136:970-982.

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