Herzoperationen, insbesondere solche, die einen kardiopulmonalen Bypass (CPB) erfordern, bleiben eine der Hauptursachen für im Krankenhaus erworbene akutes Nierenversagen (AKI), eine Komplikation, die die Morbidität und Mortalität deutlich erhöht. Kliniker suchen seit Jahren nach pharmakologischen Strategien zum Schutz der Nieren während und nach Operationen. Eine neue Sekundäranalyse der PROTECTION-Studie beleuchtet einen vielversprechenden Ansatz: intravenöse Aminosäureinfusionen.
Diese groß angelegte, multinationale, randomisierte, kontrollierte Studie zeigt, dass die Verabreichung von Aminosäureinfusionen an Patienten mit chronische Nierenerkrankung (CKD) Herzoperationen reduzieren die Häufigkeit von AKI, selbst bei einer Population, von der bekannt ist, dass sie eine verminderte Nierenfunktionsreserve aufweist
Hintergrund
Ein erheblicher Teil der Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, insbesondere bei Patienten mit zentralnervöser Herzerkrankung (CPB), erkrankt an einem akuten Nierenversagen (ANK). Die Pathophysiologie ist multifaktoriell: Hämodynamische Instabilität, Ischämie-Reperfusionsschäden, Entzündungen und die Exposition gegenüber nephrotoxischen Substanzen tragen zu Nierenschäden bei. CKD Patienten mit vorbestehenden Nierenfunktionsstörungen haben ein noch höheres Risiko für AKI, was zu einer langfristigen Dialyseabhängigkeit oder zum Tod führen kann.
Die renale Funktionsreserve (RFR) – die Fähigkeit der Nieren, die glomeruläre Filtration als Reaktion auf Stress zu erhöhen – ist von zentraler Bedeutung für diese Diskussion. In CKD Bei Patienten wird die RFR reduziert, was theoretisch die Schutzwirkung von Interventionen wie der Aminosäuretherapie einschränkt, die über die Rekrutierung von RFR wirken.
Die PROTECTION-Studie und Sekundäranalyse
Die PROTECTION-Studie (NCT03709264) war eine multinationale, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 3,511 erwachsenen Patienten, die sich einer elektiven Herzoperation unter Herz-Lungen-Maschine unterzogen. Die Patienten erhielten entweder:
- Eine kontinuierliche Infusion intravenöser Aminosäuren (Isopuramin 10 %, 2 g/kg/Tag, max. 100 g/Tag)
- Oder ein Placebo (Ringer-Lösung)
Die Infusion begann bei der Aufnahme in den Operationssaal und wurde bis zu 72 Stunden, bis zur Entlassung aus der Intensivstation oder bis zum Beginn der Nierenersatztherapie fortgesetzt.
Diese Sekundäranalyse konzentrierte sich speziell auf die Untergruppe von 812 Patienten mit präoperativen CKD, definiert als eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min/1.73 m². Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von AKI nach KDIGO-Kriterien.
Die wichtigsten Ergebnisse
- Deutliche Reduzierung des akuten Nierenversagens
Unter CKD Patienten, die Aminosäure-Gruppe hatte eine 43.1% Inzidenz von postoperativen AKI, verglichen mit 50.3 % in der Placebogruppe. Dies entspricht:
- Relative Risikoreduktion: 14 %
- Absolute Risikoreduktion: 7 %
- Anzahl der zu behandelnden Patienten (NNT): 14
Im Vergleich dazu Patienten ohne CKD sah einen geringeren Nutzen mit einem NNT von 26, betonte, dass CKD Die Patienten zogen aus derselben Intervention einen größeren absoluten Nutzen.
- Reduktion schwerer akuter Niereninsuffizienz
Aminosäureninfusion halbierte die Häufigkeit von Stadium 3 AKI in CKD Patienten:
- 2.7 % in der Aminosäuregruppe vs. 5.6 % in der Placebogruppe
- Relatives Risiko: 0.48 (P = 0.038)
Dieses Ergebnis ist besonders bedeutsam, da Stadium 3 AKI ist eng mit der Notwendigkeit einer Dialyse und schlechten Langzeitergebnissen verbunden.
- Verbesserte Wiederherstellung der Nierenfunktion
Bis zum dritten postoperativen Tag CKD Bei Patienten, die Aminosäureinfusionen erhielten, war ein signifikant stärkerer Anstieg der eGFR gegenüber dem Ausgangswert zu verzeichnen:
- Mittlerer Anstieg: 12.7 % in der Aminosäuregruppe vs. 6.5 % in der Placebogruppe (P = 0.002)
- Durchschnittlicher Anstieg: 12.7 % vs. 6.1 % (P = 0.005)
Diese Verbesserung war in allen CKD Untergruppen (eGFR 30–39, 40–49, 50–59 ml/min/1.73 m²), was auf einen robusten Effekt hindeutet.
- Trends in der Nierenersatztherapie und Mortalität
Obwohl statistisch nicht signifikant, sprachen die Trends für die Aminosäuregruppe:
- Einsatz einer Nierenersatztherapie: 2.2 % (Aminosäuren) vs. 3.7 % (Placebo)
- 30-Tage-Mortalität: 5.2 % in beiden Gruppen
- 180-Tage-Mortalität: Etwas höher in der Aminosäuregruppe, aber nicht statistisch signifikant
Diese Ergebnisse legen nahe, dass Aminosäuren reduzieren AKI, aber ihre Auswirkung auf die Sterblichkeit bleibt unklar.
Klinische Implikationen
Diese Analyse markiert einen Wendepunkt im perioperativen Nierenschutz für Herzchirurgiepatienten, insbesondere für Patienten mit vorbestehender CKD.
Die zentralen Thesen:
- Eine Aminosäureninfusion sollte bei allen CKD Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterziehen.
- Der Eingriff ist einfach, kostengünstig und biologisch plausibel. Er wirkt sowohl durch die Rekrutierung von RFR als auch durch eine verbesserte Nierendurchblutung.
- Mit einer NNT von 14 ist es eine hocheffiziente Strategie, insbesondere bei Hochrisikopopulationen.
Die Ergebnisse sprechen für die Integration einer Aminosäuretherapie in perioperative Protokolle, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.
Physiologische Begründung
Der vorgeschlagene Mechanismus konzentriert sich auf die Rekrutierung der Nierenfunktionsreserve, was zu Folgendem führt:
- Erhöhter Nierenblutfluss
- Verbesserte glomeruläre Filtration
- Verbesserte Sauerstoffversorgung des kortikalen und medullären Gewebes
Diese Effekte können Verletzungen vorbeugen und eine frühe postoperative Nierenerholung fördern. Wichtig ist, dass der Nutzen auch bei CKD Dies lässt darauf schließen, dass auch andere Mechanismen, wie eine verbesserte Endothelfunktion oder entzündungshemmende Wirkungen, eine Rolle spielen könnten.
Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Stärken:
- Großer, multizentrischer RCT-Datensatz.
- Vordefinierte Sekundäranalyse.
- Klinisch bedeutsame Ergebnisse.
- Robustheit durch mehrere Sensitivitätsanalysen bestätigt.
Einschränkungen:
- Als Sekundäranalyse war die Studie nicht speziell auf die CKD Untergruppe.
- Die Urinausscheidung wurde nicht berücksichtigt AKI Diagnose aufgrund der Katheterentfernung.
- Die langfristigen Auswirkungen auf die Nieren wurden nicht untersucht.
- Zur Beurteilung von Nierenschäden oder Nierenfunktionen wurden außer Kreatinin keine anderen Biomarker verwendet.
Diese Lücken unterstreichen die Notwendigkeit gezielter Studien zur Bewertung folgender Aspekte:
- Langfristige Nierenfunktion nach der Intervention.
- Subklinische Marker für Nierenschäden.
- Kosteneffizienz einer groß angelegten Implementierung.
Fazit
Diese wegweisende Analyse zeigt, dass die intravenöse Aminosäureinfusion signifikant schützt vor AKI bei Herzchirurgie-Patienten mit CKD. Mit bedeutenden Reduktionen sowohl der Gesamt- als auch der schweren AKI Mit seinen hohen Raten, der verbesserten eGFR-Erholung und der geringen Anzahl an notwendigen Behandlungen ist diese Strategie vielversprechend als Standardkomponente der perioperativen Versorgung von Hochrisikopatienten. Da die klinischen Leitlinien diese Erkenntnisse berücksichtigen, besteht der nächste Schritt darin, die konsequente Umsetzung sicherzustellen und die Forschung auf andere chirurgische Populationen mit Risiko für AKIBis dahin ist dieses einfache Infusionsprotokoll ein wichtiges Hilfsmittel für Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmediziner, die daran arbeiten, die Nierenfunktion bei gefährdeten Herzchirurgiepatienten zu schützen.
Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesiologie.
Baiardo Redaelli M, Monaco F, Bradic N, Scandroglio AM, Ti LK, Belletti A, Viscido C, Licheri M, Guarracino F, Pruna A, Pisano A, Pontillo D, Federici F, Losiggio R, Serena G, Tomasi E, Silvetti S, Ranucci M, Brazzi L, Cortegiani A, Landoni G, Mastroroberto P, Paternoster G, Gaudino MFL, Zangrillo A, Bellomo R; für die Mitarbeiter der PROTECTION-Studiengruppe. Aminosäureinfusion zum Nierenschutz bei herzchirurgischen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Eine Sekundäranalyse der PROTECTION-Studie. Anästhesiologie. 2025 1. Mai;142(5):818-828.
Lesen Sie mehr über Nierenschäden in unserem Handbuch zur Anästhesie: Best Practices und Fallmanagement.
