Die zielgerichtete Hämodynamiktherapie (GDHT) ist ein maßgeschneiderter Ansatz zur Steuerung des Blutflusses und der Sauerstoffzufuhr während chirurgischer Eingriffe. Trotz ihrer starken physiologischen Gründe stellen neuere Erkenntnisse ihre breite Anwendung in Frage und erfordern aktualisierte klinische Leitlinien.

Auf dem 11. Treffen der Perioperative Quality Initiative (POQI-11) in London, Großbritannien, kamen Experten zusammen, um den Konsens zur GDHT auf der Grundlage neuer Erkenntnisse, einschließlich der Ergebnisse der großen OPTIMISE II-Studie, zu überprüfen und zu aktualisieren. 

Was ist eine zielgerichtete hämodynamische Therapie?

GDHT ist eine protokollierte Strategie zur Optimierung der kardiovaskulären Leistung während der perioperativen Phase. Sie umfasst eine kontinuierliche Überwachung und den gezielten Einsatz von:

• Intravenöse Flüssigkeiten
  
• Vasopressoren (zur Erhöhung des Gefäßtonus und des Blutdrucks)
  
• Inotrope (zur Verbesserung der Herzkontraktilität)
  

Wichtige Ziele:

• Verbessern Sie die Sauerstoffversorgung des Gewebes (DO₂)
  
• Aufrechterhaltung eines angemessenen mittleren arteriellen Drucks (MAP)
  
• Reduzieren Sie postoperative Komplikationen

Komponenten von GDHT-Protokollen

Ein GDHT-Protokoll muss klar definieren:

• Überwachungswerkzeuge: zB Ösophagus-Doppler, Pulskonturanalyse, Pulmonalarterienkatheter
  
• Physiologische Ziele: zB Schlagvolumen (SV), Herzzeitvolumen (CO), MAP
  
• Behandlungsinterventionen: zB Flüssigkeitsbolus, Vasopressoren, Inotropika
  
• Timing: intraoperativ, postoperativ oder beides
  

Häufig überwachte Variablen

• Schlagvolumen (SV)
  
• Herzzeitvolumen (CO)
  
• Systemischer Gefäßwiderstand
  
• Zentralvenöse Sauerstoffsättigung
  
• Urinausscheidung
  
• Serumlaktat

Wichtige Empfehlungen aus POQI-11

1. Vermeiden Sie eine routinemäßige GDHT bei elektiven größeren Bauchoperationen
   
   • Starke Empfehlung, hochwertige Evidenz
     
2. Erwägen Sie GDHT bei risikoreichen nicht-kardialen Operationen
   
   • Schwache Empfehlung, mäßige Evidenz
     
3. Vermeiden Sie Infusionen mit fester Dosis inotroper Substanzen in GDHT-Protokollen
   
   • Starke Empfehlung, hochwertige Evidenz
     
4. Verwenden Sie dynamische Tests, um die Reaktionsfähigkeit von Flüssigkeiten zu beurteilen
   
   • zB Schlagvolumenvariation (SVV), passives Beinheben (PLR)
     
5. Verwenden Sie DO₂ und MAP als Ziele, nicht nur die Flüssigkeitsbeladung

Wann ist GDHT in Betracht zu ziehen?

POQI-11 schlägt vor, GDHT in diesen klinischen Kontexten in Betracht zu ziehen:

• Herzchirugie: postoperativ zur Reduzierung von Komplikationen
  
• Während des kardiopulmonalen Bypasses (CPB): zur Vorbeugung eines akuten Nierenversagens (AKI)
  
• Operation einer Hüftfraktur: insbesondere bei älteren Patienten
  
• Ausgewählte nicht-kardiale Operationen: wenn der Patient ein hohes Risiko hat oder instabil ist

Schritt für Schritt: GDHT implementieren

1. Bewerten Sie das Basisrisiko
   Bewerten Sie das Operationsrisiko des Patienten (ASA-Status, Komorbiditäten).
   
2. Wählen Sie die passende Überwachung
   Wählen Sie nach Möglichkeit minimalinvasive Instrumente (z. B. Doppler, Pulsanalyse).
   
3. Zielwerte festlegen
   
   • KARTE > 65 mmHg
   • SVV < 13 %
   • DO₂ > 600 ml/min/m²
     
4. Fluidoptimierung starten
   Verabreichen Sie einen 250-ml-Bolus. Messen Sie die SV-Reaktion.
   
5. Bestimmen Sie die Reaktionsfähigkeit
   
   • Wenn der SV um >10 % steigt, reagiert der Patient auf Flüssigkeit
   • Wenn nicht, überprüfen Sie die Situation oder ziehen Sie Vasopressoren/Inotropika in Betracht.
     
6. Fügen Sie bei Bedarf pharmakologische Unterstützung hinzu
   Titrieren Sie Vasopressoren/Inotropika nur, um hämodynamische Ziele zu erreichen
   
7. Regelmäßig überwachen und neu bewerten

Setzen Sie die Trendüberwachung intra- und postoperativ fort

Neue Richtungen für GDHT

POQI-11 skizziert zukünftige Forschungsprioritäten:

• Individualisierte Protokolle

Erkunden Sie patientenspezifische Endotypen und hämodynamische Muster.

• KI und prädiktive Algorithmen
  Untersuchen Sie maschinelles Lernen, um Instabilität vorherzusagen und die Therapie zu optimieren.

• Closed-Loop-Systeme
  Bewerten Sie automatisierte, reaktionsschnelle GDHT-Systeme für eine verbesserte Zielerfüllung.

Klinische Szenarien und Beweisstärke

Herausforderungen bei der GDHT-Implementierung

• Heterogenität in Protokollen, Überwachungstools und Ergebnissen
  
• Variabilität bei der Einhaltung physiologischer Ziele durch den Kliniker
  
• Fehlende direkte Maßnahmen der Gewebedurchblutung
  
• Schadensrisiko durch unangemessenen Gebrauch von Inotropika

Zusammenfassung

Der aktualisierte POQI-Konsens für 2025 spiegelt eine nuanciert und individuell Ansatz für GDHT. Obwohl die theoretischen Vorteile weiterhin überzeugend sind, stellen aktuelle hochwertige Studien den routinemäßigen Einsatz in breiten Bevölkerungsgruppen in Frage. Der selektive Einsatz bei Hochrisikopatienten, insbesondere in kardiologischen Kontexten oder in Notfallsituationen, könnte den größten Nutzen bringen.

Referenz: Edwards MR et al. Mitglieder der PeriOperative Quality Initiative 11 (POQI-11). Konsenserklärung der Perioperative Quality Initiative zur zielgerichteten hämodynamischen Therapie. Br J Anaesth. 2025; 135: 547-560.

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F: Sollte die zielgerichtete hämodynamische Therapie (GDHT) nur den schwerstkranken Patienten vorbehalten sein?