Der hämorrhagische Schock ist nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für vermeidbare Todesfälle bei Traumata und erfordert schnelle und effektive Reanimationsstrategien. Der optimale Ansatz zur Volumensubstitution in diesem Zusammenhang bleibt jedoch umstritten. In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich die klinischen Leitlinien deutlich von großzügige Flüssigkeitsverabreichung hin zu restriktiveren Wiederbelebungsstrategien, was die Besorgnis über iatrogene Komplikationen wie Verdünnung widerspiegelt Koagulopathie, Unterkühlung, Azidose, und Organfunktionsstörungen. Die Übersichtsarbeit von Markl-Le Levé et al. aus dem Jahr 2025 bietet eine aktuelle Zusammenfassung der sich entwickelnden Evidenz, physiologischen Gründe und klinischen Kontroversen rund um die Wahl der Reanimationsflüssigkeit. Sie unterstreicht den anhaltenden Übergang vom aggressiven Einsatz von Kristalloiden und Kolloiden hin zu gezielteren, physiologisch fundierten Strategien, die auf den patientenspezifischen Bedürfnissen und dem pathophysiologischen Kontext basieren.

Methoden

Dieser Artikel ist eine narrative Literaturübersicht, die aktuelle Forschungsergebnisse, Leitlinienempfehlungen (insbesondere die Europäischen Trauma-Leitlinien 2023) und wichtige Studien zu Flüssigkeitstherapiemodalitäten bei traumabedingtem hämorrhagischem Schock zusammenfasst. Er bewertet die Wirksamkeits- und Sicherheitsprofile von:

• Kristalloide (ausgeglichen vs. unausgeglichen)
• Synthetische Kolloide (Hydroxyethylstärke, Gelatine)
• Natürliche Kolloide (Albumin)
• Blutprodukte und Plasmaderivate

Die Überprüfung berücksichtigt pathophysiologische Mechanismen wie die „letale Trias des Traumas“ (Hypoperfusion, Azidose, Koagulopathie), endotheliale Dysfunktion und traumabedingte Koagulopathie (TIC), die die Wirksamkeit und Risiken der Wiederbelebung stark beeinflussen.

Die physiologische Grundlage: die letale Triade und die traumainduzierte Koagulopathie

Im Zentrum des hämorrhagischen Schocks steht die tödliche Trias: Hypoperfusion, Azidose und Koagulopathie– was eine Abwärtsspirale aus Gewebeverletzungen, Entzündungen und hämostatischem Versagen aufrechterhält. Die Übersichtsarbeit unterstreicht die zunehmend anerkannte Rolle von Endotheliopathie und systemischer Entzündung bei der Auslösung traumabedingter Koagulopathie (TIC), ein Zustand, der sich einer einfachen Korrektur durch Volumenexpansion allein widersetzt.

TIC wird durch mehrere sich überschneidende Mechanismen gesteuert:

• Hypoperfusionsinduzierte Aktivierung des Protein-C-Signalwegs
• Hyperfibrinolyse und Gerinnungsfaktormangel
• Thrombozytenfunktionsstörung und beeinträchtigte Thrombinbildung
• Störung der Fibrinpolymerisation

Diese Erkenntnisse erfordern eine Abkehr von rein volumetrischen Reanimationszielen hin zu Strategien, die auch Koagulopathie und Mikrozirkulationsintegrität.

Kristalloide: grundlegend, aber begrenzt

Kristalloide, insbesondere balancierte Formulierungen, bleiben aufgrund ihrer Verfügbarkeit, niedrigen Kosten und Vertrautheit die Mittel der ersten Wahl für die initiale Reanimation. Ihre Einschränkungen sind jedoch gut dokumentiert:

• Schlechte intravaskuläre Retention: Nur ~18 % verbleiben 20 Minuten nach der Infusion intravaskulär
• Risiko eines Gewebeödems: Kann Kompartmentsyndrome verschlimmern und die Organdurchblutung beeinträchtigen
• Verdünnung Koagulopathie: Große Mengen verdünnen Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen
• Hyperchlorämische Azidose: Verbunden mit salzhaltigen Flüssigkeiten

Balancierte Kristalloide wie Ringer-Laktat oder Plasma-Lyte werden zunehmend gegenüber normaler Kochsalzlösung bevorzugt. Studien zeigen, dass sie das Säure-Basen-Gleichgewicht und die Schleimhautdurchblutung besser aufrechterhalten, obwohl eindeutige Vorteile hinsichtlich der Mortalität noch nicht feststellbar sind.

Kolloide: Kontroverse und Vorsicht

Hydroxyethylstärke (HES)

HES war einst eine tragende Säule der Trauma-Reanimation, ist jedoch aufgrund von Assoziationen mit Folgendem in Ungnade gefallen:

• Akute Nierenschädigung (AKI)
• Gerinnungsstörungen, insbesondere Fibrinpolymerisation
• Erhöhte Mortalität bei Sepsis

Dennoch deutet die FIRST-Studie darauf hin, dass HES auch beim hämorrhagischen Schock eine Rolle spielen könnte, da es die Nierenfunktion und die Laktat-Clearance im Vergleich zu Kochsalzlösung verbesserte. Diese Vorteile müssen jedoch gegen folgende Faktoren abgewogen werden:

• Gewebeansammlung
• Dosisabhängige Toxizität
• Regulatorische Einschränkungen

Die Überprüfung kommt zu dem Schluss, dass HES aufgrund seines Gesamtrisikoprofils nicht mehr empfohlen wird.

Kolloide auf Gelatinebasis

Gelatinelösungen haben eine lange Geschichte und ein günstigeres Sicherheitsprofil als HES. Zu den Vorteilen gehören:

• Keine Gewebelagerung
• Geringeres Risiko einer Nierentoxizität
• Schnelle Räumung

Pharmakodynamisch bietet succinylierte Gelatine einen anhaltenden Volumeneffekt und einen moderaten Einfluss auf die Gerinnung im Vergleich zu HES. Sie stört jedoch weiterhin die Fibrinvernetzung und kann die Gerinnselintegrität beeinträchtigen. Es besteht zudem ein geringes, aber vorhandenes Anaphylaxierisiko (insbesondere bei harnstoffgebundenen Formulierungen wie Haemaccel, das mittlerweile veraltet ist). Die GENIUS-Studie ergab keine Nierenschäden durch Gelatine bei septischen Patienten, schlüssige traumaspezifische Daten sind jedoch nach wie vor begrenzt.

Albumin: natürliches Kolloid, unnatürliche Passform für Traumata

Albumin, ein natürliches Plasmaprotein mit onkotischen Eigenschaften, bietet Vorteile bei der Aufrechterhaltung des intravaskulären Volumens und der Modulation von Entzündungen. Sein Einsatz bei Traumata wurde jedoch aufgrund mehrerer Bedenken eingeschränkt:

• Erhöhte Sterblichkeit in Schädel-Hirn-Verletzungen
• Verdünnung Koagulopathie ist ähnlich wie synthetische Kolloide
• Hohe Kosten und begrenzte Verfügbarkeit
• Fehlen eines klaren Überlebensvorteils bei Traumata

Aufgrund dieser Faktoren wird Albumin nicht für die routinemäßige Volumenreanimation bei hämorrhagischem Schock empfohlen und kann kontraindiziert sein bei TBI.

Plasma und Blutprodukte: gezielter Einsatz statt routinemäßiger Volumentherapie

Frisch gefrorenes Plasma (FFP) ist bei massiven Transfusionen nützlich, bei denen der Ersatz von Gerinnungsfaktoren entscheidend ist. Allerdings:

• FFP wird nicht ausschließlich zur Volumenreanimation empfohlen
• Zu den Risiken gehören TRALI, TACO und immunologische Komplikationen
• Die Belege für einen Mortalitätsvorteil bei präklinischer Anwendung sind gemischt 

Neue Erkenntnisse sprechen für die Verwendung von Gerinnungsfaktorkonzentraten gegenüber FFP zur gezielten hämostatischen Unterstützung. Faktorkonzentrate bieten:

• Präzise Dosierung
• Reduzierte Volumenbelastung
• Geringeres immunologisches Risiko

Die RETIC-Studie, in der FFP mit Faktorkonzentraten verglichen wurde, wurde aufgrund einer höheren Inzidenz von Multiorganversagen im FFP-Arm vorzeitig abgebrochen.

Zusammenfassung der Wiederbelebungsoptionen

TBI = traumatische Hirnverletzung; FFP = frisch gefrorenes Plasma; HES = Hydroxyethylstärke

Einschränkungen und Wissenslücken

Trotz erheblicher Fortschritte im Verständnis der Flüssigkeitsreanimation bei hämorrhagischem Schock bestehen weiterhin einige Einschränkungen:

1. Fehlen traumaspezifischer RCTs: Viele aktuelle Empfehlungen basieren auf Studien zum septischen Schock.
2. Variable Flüssigkeitszusammensetzung: Nicht alle Kolloide oder Kristalloide sind gleich; in Studien werden oft unterschiedliche Flüssigkeiten zusammengefasst.
3. Heterogenität des Traumas: Stumpfes vs. penetrierendes Trauma, isolierte Blutung vs. Polytrauma und Vorhandensein von TBI erschweren die Generalisierbarkeit.
4. Beurteilung der Gerinnung: Standardlabortests reichen für eine dynamische Beurteilung nicht aus; Point-of-Care-Tools (z. B. ROTEM, TEG) werden nicht ausreichend genutzt.
5. Präklinische vs. innerklinische Strategien: Der Zeitpunkt der Intervention beeinflusst die Ergebnisse, ist aber noch nicht ausreichend erforscht.
6. Regionale Unterschiede in Traumasystemen: Unterschiede in der präklinischen Versorgung, den Transfusionsprotokollen und den Verletzungsmustern erschweren die Interpretation der Befunde.

Zukünftige Ausrichtung

Um die Flüssigkeitsreanimation bei hämorrhagischem Schock zu verbessern, muss die zukünftige Forschung:

1. Führen Sie hochwertige, traumaspezifische RCTs durch, um optimale Flüssigkeitsarten, Zeitpunkte und Mengen zu bestimmen.
2. Entwickeln Sie dynamische Reanimationsendpunkte mithilfe der Echtzeitüberwachung von Hämodynamik und Gerinnung.
3. Personalisieren Sie die Therapie basierend auf der Physiologie des Patienten, der Art der Verletzung und dem Koagulopathiestatus.
4. Entdecken Sie neuartige Plasmaprodukte wie gefriergetrocknetes Plasma oder synthetische Sauerstoffträger für den Einsatz im Feld.
5. Integrieren Sie maschinelles Lernen in Wiederbelebungsalgorithmen, um die Entscheidungsfindung in komplexen Traumaszenarien zu unterstützen.

Fazit

Das Management der Flüssigkeitstherapie bei hämorrhagischem Schock befindet sich in einem kritischen Wandel. Die einst vorherrschende Praxis der aggressiven Flüssigkeitstherapie ist einem differenzierteren, restriktiveren und physiologisch orientierten Ansatz gewichen. Kristalloide bleiben zwar die Grundlage der initialen Reanimation, ihre Einschränkungen erfordern jedoch zusätzliche Strategien bei schweren Hypovolämie. Unter den Kolloiden scheinen Lösungen auf Gelatinebasis einen vernünftigen Kompromiss zwischen Wirksamkeit und Sicherheit zu bieten, obwohl es keine eindeutigen traumabezogenen Daten gibt. Albumin und HES, einst bevorzugte Lösungen, wurden aus Sicherheitsbedenken weitgehend aufgegeben.

Blutprodukte, insbesondere Gerinnungsfaktorkonzentrate, werden zunehmend für ihre Rolle bei der Korrektur von TIC anerkannt, ohne dass die Nachteile einer Plasmaüberladung auftreten. Dennoch beruhen viele klinische Entscheidungen immer noch auf institutionellen Präferenzen und unvollständigen Beweisen.

Diese Studie unterstreicht die Bedeutung eines individualisierten, evidenzbasierten Flüssigkeitsmanagements bei der Behandlung des hämorrhagischen Schocks. Bis aussagekräftigere Daten vorliegen, müssen Kliniker die Vorteile der intravaskulären Volumenwiederherstellung gegen die Risiken einer Verschlimmerung abwägen. Koagulopathie, Organfunktionsstörungen und negative Folgen. Eine vorsichtige, gezielte Wiederbelebungsstrategie – die sich eher an der Physiologie als an festen Volumina orientiert – ist nach wie vor der umsichtigste Weg.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Aktuelle Meinung in der Anästhesie.

Markl-Le Levé A, Haller I, Bachler M. Flüssigkeitsmanagement bei hämorrhagischem Schock. Curr Opin Anaesthesiol. 2025. Juni 1;38(3):316-322.

Lesen Sie mehr zum Thema Flüssigkeitsmanagement in unserem Handbuch zur Anästhesie: Best Practices und Fallmanagement.