Das Atemwegsmanagement bei Neugeborenen und Säuglingen ist ein entscheidender Aspekt der pädiatrischen Anästhesie und Notfallmedizin. Aufgrund ihrer besonderen anatomischen und physiologischen Merkmale besteht bei Neugeborenen und Säuglingen ein höheres Risiko für Atemwegsprobleme, insbesondere während Operationen, Reanimationen und auf der Intensivstation.

Um diesem Problem zu begegnen, haben ESAIC und BJA die ersten evidenzbasierten, konsensorientierten Leitlinien veröffentlicht, die sich speziell auf diese gefährdete Altersgruppe konzentrieren (BJA, 2024). Diese Leitlinien sind das Ergebnis einer Zusammenarbeit von 23 internationalen Experten für pädiatrisches Atemwegsmanagement und sollen strukturierte, klinisch anwendbare Empfehlungen liefern.

Warum sind diese Richtlinien wichtig?

• Hohe Komplikationsraten: Neugeborene und Säuglinge weisen eine deutlich höhere Inzidenz von schwieriger Atemweg Ereignisse im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen.
• Mangel an pädiatrischer Ausrüstung und Ausbildung: Die meisten Atemwegsinstrumente und -protokolle wurden für Erwachsene entwickelt.
• Anatomische Komplexität: Große Zungen, ein hoher Kehlkopf, ein kurzer Hals und enge Atemwege erschweren sowohl die Visualisierung als auch die Intubation.

Schwerpunkte

Die Leitlinien behandeln sieben kritische Bereiche des Atemwegsmanagements bei Neugeborenen und Säuglingen:

1. Präoperative Beurteilung und Vorbereitung
2. Medikamente verwenden
3. Intubationstechniken und Algorithmen
4. Schwierige Identifizierung und Behandlung der Atemwege
5. Bestätigung der Trachealintubation
6. Sichere Trachealextubation
7. Menschliche Faktoren und Training

Empfehlungen auf einen Blick

Top 10 der klinischen Empfehlungen:

• Wasser Anamnese und körperliche Untersuchung um schwierige Atemwege zu identifizieren.
• Sorgen Sie für eine ausreichende Sedierung oder Vollnarkose.
• Verwalten neuromuskuläre Blocker wenn keine Spontanatmung erforderlich ist.
• Verwenden Videolaryngoskop mit altersangepasstem Spatel als Intubationstechnik der ersten Wahl.
• Bewerben apnoeische Sauerstoffversorgung während der Trachealintubation.
• Geht davon supraglottische Atemwegsgeräte (SGAs) für Szenarien mit fehlgeschlagener Intubation.
• Begrenzen Sie die Versuche einer endotrachealen Intubation um Traumata und Hypoxie zu reduzieren.
• Verwenden Stilett für hyperangulierte Klingen oder vordere Kehlkopfpositionen.
• Bestätigen Sie die Intubation mit einer klinischen Beurteilung und endtidale CO₂-Überwachung.
• Wenden Sie nach der Extubation bei Bedarf HFNO, CPAP oder NIPPV an.

Schritt-für-Schritt

Präoperative Phase

Präoperative Beurteilung der Atemwege

• Empfehlung: Nutzen Sie die Krankengeschichte des Patienten und eine körperliche Untersuchung, um schwierige Atemwege vorherzusagen.
• Bewerten Sie für:
  • Kraniofaziale Anomalien
  • Eingeschränkte Mundöffnung
  • Probleme mit der Halswirbelsäule
• Seien Sie besonders wachsam bei Patienten mit Atemwegsbeschwerden wie:
  • Pierre-Robin-Sequenz
  • Treacher-Collins-Syndrom
  • Down-Syndrom

Pharmakologische Vorbereitung

• Eine ausreichende Sedierung oder Vollnarkose ist unerlässlich.
• Sofern keine Spontanatmung erforderlich ist, werden neuromuskuläre Blocker (NMBAs) empfohlen.
  • Diese verbessern den Intubationserfolg und verringern das Risiko eines Laryngospasmus.
  • Rocuronium ist in einer Dosis von ca. 0.2 mg/kg wirksam bei der Verbesserung des First-Pass-Erfolgs.

Intraoperativ Phase

Tracheale Intubationstechniken

• Videolaryngoskopie (VL) ist die bevorzugte Technik der ersten Wahl:
  • Verbessert die Stimmritzensicht und die Erfolgsrate.
  • Ideal für Schulungen und den Einsatz im OP, auf der Intensivstation oder in der Notaufnahme.
• Apnoeische Sauerstoffversorgung wird während der Intubation empfohlen, um eine Entsättigung zu verhindern.

Schwieriges Atemwegsmanagement

Erwarteter schwieriger Atemweg:

• Halten Sie Folgendes bereit:
  • Videolaryngoskop (VL)
  • Flexibles Bronchoskop
  • Supraglottischer Atemweg (SGA)
• Begrenzen Sie die Anzahl der Intubationsversuche.
• Wenn ein Fehler auftritt, ändern Sie die Technik oder wechseln Sie den Bediener.

Unvorhergesehene Schwierigkeiten:

• Verwenden Sie einen standardisierten Algorithmus oder eine kognitive Hilfe zur Steuerung des Managements.

Sauerstoffversorgung zur Rettung:

• Wir empfehlen dringend die Verwendung von SGAs wenn die Maskenbeatmung oder Intubation fehlschlägt.

Bestätigung der Trachealintubation

Primäre Methoden:

• Bilaterale Brustauskultation
• Endtidale CO₂-Wellenform

Ergänzende Werkzeuge:

• Videolaryngoskopie oder Ultraschall zur Bestätigung

Bestätigung der Röhrchenplatzierung:

• Röntgen der Brust ist der Goldstandard.
• Ultraschall wird für die Echtzeitüberprüfung immer beliebter.

Postoperative Phase

Strategien nach der Extubation

Optionen zur Atemunterstützung:

• High-Flow-Nasensauerstoff (HFNO)
• Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP)
• Nasale intermittierende Überdruckbeatmung (NIPPV)

Zeitpunkt der Extubation

• Wachextubation: Bevorzugt bei Hochrisikopatienten, um Komplikationen wie Laryngospasmus zu minimieren.
• Tiefe Extubation: Sollte nur von erfahrenen Ärzten mit sofortiger Reintubationsmöglichkeit durchgeführt werden.

Menschliche Faktoren und Training

Effektives Atemwegsmanagement ist nicht nur eine technische Angelegenheit – es ist kognitiv und kollaborativ. Fehler sind oft verknüpft mit:

• Unerfahrenheit
• Kommunikationsstörungen
• Fixationsfehler (z. B. Konzentration ausschließlich auf die Intubation statt auf die Sauerstoffversorgung)

Trainingsempfehlungen:

• Einrichtung einer Lehrplan für pädiatrische Atemwege
• Nutzen Sie regelmäßig simulationsbasiertes Training
• Wirkt Nachbesprechungen multidisziplinärer Teams nach komplexen Fällen.

Besondere Überlegungen

Checkliste für die Ausrüstung bei schwierigen Atemwegen:

• Mehrere Videolaryngoskop-Typen
• Supraglottische Atemwegsgeräte (SGA)
• Flexibel und starre Bronchoskope
• Mandrins und Bougies

Notfallchirurgischer Zugang:

• Eine Koniotomie ist kontraindiziert bei Neugeborenen.
• Die chirurgische Tracheotomie ist der bevorzugte lebensrettende Atemwegszugang.
• In extremen Fällen kann ECMO in Betracht gezogen werden.

Fazit

Die Leitlinien von 2024 stellen einen bedeutenden Fortschritt im Bereich des pädiatrischen Atemwegsmanagements dar. Durch die Anpassung der Strategien an Neugeborene und Säuglinge sowie die Betonung von Training, Sicherheit und multidisziplinärer Teamarbeit bieten diese Leitlinien eine robuste Grundlage für verbesserte klinische Ergebnisse.

Krankenhäuser, Ausbildungsprogramme und Kliniker werden ermutigt, diese Richtlinien in ihre lokalen Protokolle und Lehrpläne zu integrieren. Die Gesundheit und Sicherheit unserer kleinsten Patienten hängen davon ab.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in BJA.

Disma N et al. Atemwegsmanagement bei Neugeborenen und Säuglingen: Gemeinsame Leitlinien der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care und des British Journal of Anaesthesia. Br J Anaesth. 2024; 132: 124-144.

Erfahren Sie mehr über das Atemwegsmanagement bei Neugeborenen in NYSORAs Updates zum Atemwegsmanagement!