Die Radiofrequenzablation (RFA) der Knienerven hat sich in den letzten 15 Jahren als wertvolle interventionelle Behandlungsmethode bei chronischen Knieschmerzen, insbesondere bei Patienten mit Osteoarthritis (OA), etabliert. Dieses minimalinvasive Verfahren zielt auf die sensorischen Nervenäste im Bereich des Kniegelenks ab und bietet eine deutliche und in vielen Fällen anhaltende Schmerzlinderung.

Trotz der anfänglichen Erfolge, die in frühen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) berichtet wurden, haben laufende Studien widersprüchliche Daten, die eine Debatte innerhalb der Schmerzmedizin-Gemeinschaft entfachen. Ein kürzlich veröffentlichter Diskurs in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin von Ferreira-Silva et al. analysiert diese Kontroversen systematisch und schlägt Strategien für personalisierte und anatomisch gesteuerte Eingriffe vor.

Hintergrund: Verständnis der RFA bei Kniearthrose

Chronische Knieschmerzen, insbesondere aufgrund von Arthrose, sind weltweit eine der häufigsten Ursachen für Behinderungen. Physiotherapie, NSAR und intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen gehören zwar zu den Standardbehandlungen, ihre langfristige Wirksamkeit ist jedoch oft begrenzt. Wiederholte Injektionen können sogar die Gelenkdegeneration beschleunigen und die Knochenmineraldichte verringern.

Die RFA bietet einen gezielteren Ansatz durch thermische Unterbrechung der kleinen Knienerven, die Schmerzsignale von der Kniekapsel übertragen. Je nach Technik und Patientenauswahl kann dies zu einer deutlichen Schmerzlinderung für 6 bis 12 Monate oder länger führen.

Zentrale Kontroversen und sich entwickelnde Praktiken bei der RFA des Nervus geniicularis

1. Prognostische Blockaden vor der RFA: unerlässlich oder übertrieben?

Bei prognostischen Blockaden wird ein Lokalanästhetikum in die Nähe der Knienerven injiziert, um den Erfolg einer nachfolgenden RFA vorherzusagen.

Argumente dafür:

• Helfen Sie dabei, Patienten zu identifizieren, die am meisten von RFA profitieren.
• Verbessern Sie die klinische Wirksamkeit und Kosteneffizienz.
• Reduzieren Sie unnötige Eingriffe und Komplikationen.

Argumente gegen:

• Arthroseschmerzen sind typischerweise gut lokalisierbar, was den diagnostischen Nutzen verringert.
• Hohe Falsch-Positiv-Raten aufgrund der Ausbreitung des Narkosemittels.
• Einige Studien zeigen, dass es mit oder ohne Blockaden keinen Unterschied im Ergebnis gibt.

Wann zu verwenden:

• Schmerzen nach einer Arthroplastik.
• Atypische Erscheinungen (neuropathische Merkmale, signifikante Synovitis).
• Patienten mit psychischen Komorbiditäten.

Mitnehmen: Prognoseblöcke sollten personalisiert werden und es bedarf weiterer qualitativ hochwertiger Studien, um ihre Rolle zu verfeinern.

2. Wo die Kanüle platziert werden soll: klassische vs. überarbeitete Ziele

Das Original Choiet al. Das Protokoll definierte Ziele an der Diaphysen-Epiphysen-Verbindung von Femur und Tibia. Neuere anatomische Studien legen jedoch nahe, dass eine distalere und posteriore Platzierung ein breiteres Spektrum an Nervenästen erfassen könnte, insbesondere die tiefen und oberflächlichen Äste der superomedialen und superolateralen Knienerven. 

Warum das wichtig ist:

• Bei klassischen Zielen können wichtige Zweige fehlen.
• Überarbeitete Stellen stimmen besser mit der aktuellen anatomischen Kartierung überein.

Empfohlene Technik:

• Bipolare RFA mit zwei Läsionen pro Nerv (mittlerer und hinterer Femur), um die Abdeckung zu maximieren.
• Das Anvisieren sowohl klassischer als auch überarbeiteter Orientierungspunkte verbessert die Ergebnisse.

3. Mehr als drei Nerven im Visier: Auf dem Weg zu maßgeschneiderten Protokollen

Historisch gesehen konzentrierte sich RFA auf drei Nerven:

• Nervus geniculi superior medialis (SMGN)
• Nervus geniculatus lateralis superior (SLGN)
• Nervus geniculi inferior medialis (IMGN)

Neue Erkenntnisse legen nahe, dass dies nicht ausreicht, da die vordere Kniekapsel von bis zu 10 Gelenkästen innerviert wird.

Weitere Ziele können sein:

• Mediale/laterale Äste des Nervs zum vastus intermedius (NVI)
• Nerv zum vastus lateralis (NVL)
• Nerv zum Vastus medialis (NVM)
• Infrapatellarer Ast des Nervus saphenus (IPBSN)
• Nervus fibularis recurrens (RFN)

Empfohlene Erweiterungen:

• Für mediale + patellofemorale OA: 5-Nerven-Protokoll (NVI-Äste hinzufügen)
• Bei lateraler Kompartiment-OA: RFN in Betracht ziehen
• Bei Schmerzen im vorderen Patellabereich: NVL und NVM gezielt behandeln

Vorsicht: Vermeiden Sie eine vollständige Denervierung, um einer Charcot-Arthropathie vorzubeugen. Verwenden Sie eine gezielte Expansion basierend auf Bildgebung und Schmerzkartierung.

4. Ultraschall vs. Fluoroskopie: Welche Führungstechnik ist besser?

Durchleuchtung:

• Am häufigsten verwendet (85 % der Praktiker).
• Präzise für knöcherne Orientierungspunkte.
• Besser bei adipösen Patienten oder nach einer Knie-TKA.

Ultraschall (USA):

• Hervorragend geeignet für Weichteil-Landmarken (NVM, NVL).
• Stellt Gefäße dar – wichtig bei gefäßreichen Knien.
• Bürobasiert und kostengünstiger.

Bester Ansatz:

• Bei Weichteilnervenzielen (NVL, IPBSN) wird der Ultraschall bevorzugt.
• Bei tiefen Periostläsionen ist die Durchleuchtung besser geeignet.
• Eine kombinierte Technik bietet möglicherweise eine höhere Präzision, muss jedoch durch Forschung validiert werden.

5. Gepulste Radiofrequenz (pRF): Eine Rolle bei der Behandlung des Knienervs?

pRF vs. RFA:

• pRF moduliert die Nervenfunktion, ohne sie zu zerstören.
• Reduziertes Risiko für Neuritis und Neurom.
• Weniger wirksam bei tiefen intraartikulären Schmerzquellen.

Wo pRF helfen könnte:

• Behandlung neuropathischer Schmerzen (z. B. Saphena- oder Infrapatellareuralgie).
• Hochrisikopatienten, bei denen die Ablation Komplikationen verursachen kann.

Aktueller Konsens: Verwenden Sie RFA bei primären Arthroseschmerzen. pRF sollte nur bei oberflächlichen Nervenerkrankungen oder als Zweitlinientherapie eingesetzt werden.

6. Schmerzen nach einer Knie-TKA: Kann RFA helfen?

Bis zu 20 % der Patienten mit einer Knietotalendoprothese (TKA) leiden unter anhaltenden Schmerzen. Die Ursachen sind komplex und werden durch die RFA nicht immer behoben.

Challenges:

• Schmerzen können durch Entzündungen, Neuropathie oder zentrale Sensibilisierung verursacht werden.
• Subchondrale Nerven können auch nach einer Gelenkerneuerung bestehen bleiben.

Beweis:

• Gemischte Ergebnisse in RCTs.
• Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn die Patienten positiv auf prognostische Blockaden reagieren.

Hinweis:

• Mechanische Ursachen (Fehlstellungen, Infektionen) sorgfältig ausschließen.
• Verwenden Sie RFA nur bei ausgewählten Patienten mit intraartikulären Schmerzen, die durch eine Nervenblockade bestätigt wurden.

Schritt-für-Schritt-Anleitung: optimales RFA-Protokoll

• Diagnostizieren: Bestätigen Sie OA mit Bildgebung und klinischer Untersuchung.
• Auswerten: Erwägen Sie in unsicheren Fällen eine Prognoseblockade.
• Planziele: Verwenden Sie die anatomische Zuordnung, um zwischen 3, 5 oder einem erweiterten Nervensatz zu entscheiden.
• Wählen Sie eine Anleitung: Fluoroskopie für Knochenziele, US für Weichteilnerven.
• RFA anwenden: Führen Sie bei Bedarf bipolare Läsionen auf mehreren Ebenen durch.
• Monitor: Beurteilen Sie nach dem Eingriff die Schmerzlinderung und funktionellen Verbesserungen.

Abschließende Gedanken

Mit der Weiterentwicklung der Schmerzmedizin erweist sich die RFA des Knienervs als bahnbrechendes Instrument zur Behandlung chronischer Knieschmerzen. Ein einheitlicher Ansatz reicht jedoch nicht mehr aus. Durch anatomische Präzision, evidenzbasierte Erweiterung der Nervenziele und maßgeschneiderte Verfahrensstrategien können Ärzte ihren Patienten bessere Ergebnisse liefern.

Weitere Forschung, insbesondere hochwertige, vergleichende randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), wird entscheidend sein, um bewährte Verfahren zu etablieren. Bis dahin bleiben Personalisierung, kombinierte Führungstechniken und eine sorgfältige Patientenauswahl die Eckpfeiler einer erfolgreichen genikulären RFA.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.

Einen ausführlichen praktischen Leitfaden zur ultraschallgeführten Knienervenablation und vielen anderen interventionellen Schmerzverfahren finden Sie in unserer neuesten Veröffentlichung. NYSORAs Handbuch für ultraschallgeführte interventionelle Schmerzbehandlungsverfahren